1、延长起搏器寿命延长起搏器寿命是患者、医生和起搏器制造商是患者、医生和起搏器制造商共同期盼和追求的目标共同期盼和追求的目标如何延长起搏器寿命？如何延长起搏器寿命？增加电池容量增加电池容量/增加电池与电路的容积比增加电池与电路的容积比 受起搏器体积的制约降低起搏器自身功耗降低起搏器自身功耗 各厂家都在努力，但功能越多自身功耗越多，如诊断功能、存储功能使用高阻抗电极导线使用高阻抗电极导线 低起搏阈值 低输出电流（欧姆定律：I=U/R）降低起搏器输出降低起搏器输出 安全问题通常在术后通常在术后12个月以后，将起搏器的输出程控至较低水平个月以后，将起搏器的输出程控至较低水平Weeks after imp
2、lantationThreshold(V)24681012014Chronic ThresholdAcute Threshold过去通常的做法：输出电压=阈值电压2国内外大多数医生将输出电压程控在1.5V2.5V（百多力2.4V）存在的问题：浪费电能存在的问题：浪费电能ThresholdPacing voltagetU问题：可能存在不安全隐患问题：可能存在不安全隐患 ！ThresholdPacing voltagetU省电安全自动输出管理能自动判断夺获与不夺获能自动判断夺获与不夺获 通过ER信号或心内R波斜率能定时自动搜索阈值能定时自动搜索阈值 按照设计的算法，找到病人的起搏阈值能自动调整起搏
3、器的输出能量能自动调整起搏器的输出能量 根据病人的起搏阈值，调整起搏器的输出电压和/或脉宽具有安全保障措施具有安全保障措施 逐跳夺获确认；备用安全脉冲；随时启动阈值搜索起搏阈值起搏阈值 Pacing Threshold 能够引起心脏除极的最小电刺激，它由电压（或电流）和脉宽共同表述安全余量安全余量 Safety Margin 起搏阈值与起搏器输出电压的差值心室起搏后的除极波心室起搏后的除极波 Evoked Response 简称ER信号备用安全脉冲备用安全脉冲 Backup Safety Pulse 在失夺获时发放高能量的起搏脉冲，防止心跳漏搏阈值搜索间隔阈值搜索间隔 Search Inter
4、val 起搏器自动定时搜索起搏阈值的时间间隔极化效应极化效应 Polarization Effect 起搏脉冲产生的极化电位/极化信号低极化电极导线低极化电极导线 Low Polarization Lead 可以获得较低的极化效应AutoCapture(AC)St.Jude MedicalVentricular Capture Management(VCM)MedtronicActive Capture Control(ACC)BIOTRONIKAutomatic Capture GuidantAutoThreshold ELAClosed14msER detection open 46 ms
5、ER detection closedProcessing window（20ms）Safety Backup PulseStimulation PulseAuto-programmed AmplitudeLoss of Capture followed by a Backup Safety PulsePulse amplitude=4.5 VPulse width=programmed valueC=CaptureL=Loss of CaptureB=Backup Safety PulseLCCCC 1.5V1.75V1.5V1.5V1.75V1.625V1.75V4.5V4.5V4.5V4
6、.5V4.5V 2.0V+0.25V-0.25V+0.25V+0.125V+0.125VThreshold1.75VLBLBLBLB1.75V1.5V1.625V4.5VLBLBCC 2.0V阈值精度不是阈值精度不是0.10.1V不足：不足：需双极电极导线单极起搏，双极感知备用安全脉冲为4.5V肌肉刺激，高能耗需手动测试ER及极化信号需手动设定ER感知灵敏度安全余量0.25/0.3V，不能程控阈值搜索间隔不能程控固定8小时一次需低极化电极导线优点：优点：Beat-by-beat 逐跳核实夺获失败后有备用安全脉冲连续两次夺获失败可启动一次阈值搜索有融合波避免算法SSSSSSSSSTBTBTBS：
7、Support Cycles Programmed Amplitude and Pulse WidthT：Test Paces Test Amplitude or Pulse WidthB：Backup Paces Programmed Amplitude and 1.0ms Pulse Width110ms一个测试序列A：脉宽从1.0ms、测试电压从上一次测试结果的电压开始；如果上一次阈值搜索没有进行，则从0.75V开始B：测试脉宽从上一次测试结果的脉宽开始；如果上一次阈值搜索没有进行，则从0.34ms开始阈值精度不是阈值精度不是0.1V1.0Loss of captureRheobase
8、基强度2倍基强度Loss of captureChronaxie 时值Pulse Width(ms)Amplitude(V)Pacing Output 起搏输出优点：优点：无需手动测量心内R波斜率阈值搜索间隔可程控安全倍数可程控无需低极化电极导线不足：不足：无逐跳夺获确认无备用安全脉冲（只有在阈值搜索期间有备用安全脉冲）安全余量采用“倍数”，起不到省电的目的需要双极电极导线慢而复杂的阈值测试算法无融合波避免算法Positive&negative signal amplitudesLocation&polarity of the zero crossingVarious integrals of
9、 the signal at different timesNon-CaptureCaptureEvoked ResponseEvoked Response Detection Window20 ms60 msVentricular BlankingEvoked Response Detection Window20 ms60 msVentricular BlankingPolarization ArtifactPolarization ArtifactACC analyzes signal morphology characteristics to differentiate capture
10、 from non-capture:ER检测窗口检测窗口 60 ms心室空白期心室空白期20 ms计算，调整窗口计算，调整窗口(约约 50 ms)130 ms注：当ACC被设定为ON或ATM时，起搏脉宽被限定为 0.4ms 备用起搏脉冲重置LRT85 ms备用安全脉冲备用安全脉冲当前振幅，当前振幅，1.0 ms脉宽脉宽(capture)心室起搏脉冲心室起搏脉冲当前振幅，当前振幅，0.4 ms 脉宽脉宽(non-capture)Active Capture Control(ACC)O.K.Amplitude Adjustment振幅调整 Capture Confirmation连续夺获确认Act
11、ive Threshold Monitoring(ATM)动态阈值监测Signal Analisis信号分析O.K.Threshold Search阈值搜索 当改变任何一个与ACC相关的参数时，ACC都将重新开始一个SQC-CTS-CCC 序列Beat-to-beat定时地定时地两个阶段均缩短两个阶段均缩短AV间期以保证心室夺获间期以保证心室夺获心房起搏事件后，AV间期为50ms；心房感知事件后，AV间期为15ms5个最大振幅的单个起搏脉冲以最大振幅起搏，确保心室夺获确保每一个事件被定义为夺获5个最大振幅的双起搏脉冲（双脉冲之间的间隔为100ms）基于第2个无效脉冲，最大的人工起搏极化信号被确
12、定.170.9161.0151.1.141.30.9131.51.0.121.71.20.9111.91.41.0102.21.61.2.92.51.81.40.982.92.11.61.073.32.41.81.263.82.82.11.454.33.22.41.644.93.72.71.835.64.23.12.126.44.83.62.41起搏振幅起搏振幅（如果测试期间未发生脱落（如果测试期间未发生脱落）3.62.46.44.8最大最大ACC振振幅幅注：1)1.0 V 以上，递减步长为前一次振幅的1/8 2)1.0 V 以下，递减步长为0.1V最大ACC振幅=2.4 V安全余量=0.5
13、V脉宽=0.4 ms 备用脉冲 0.8 V 1.0 ms2.4 V1.6 V1.8 V2.1 V1.4 V1.2 V1.0 V0.9 V0.8 V1.4 V阈值为0.9V起搏振幅=0.9V+0.5V最大ACC振幅=3.6 V安全余量=0.5 V脉宽=0.4 ms备用脉冲 1.0 V 1.0 ms3.6 V2.4V2.7 V3.1 V2.1 V1.8 V1.6 V1.4 V1.0 V1.2 V1.1 V1.0 V1.6 V1.6 V1.6 V1.6 V阈值为 1.1V起搏振幅=1.1V+0.5V 出现不夺获（NC）时（1个不夺获事件）：释放1.0 ms的备用安全脉冲 用相同的起搏振幅再次起搏 出
14、现失夺获（LOC）时（3个连续不夺获事件）：起搏振幅设定为最大ACC振幅 开始一个新的阈值搜索安全安全省电省电方便使用方便使用 安全安全 逐跳夺获确认 备用脉冲 连续3次不夺获时启动阈值搜索 可程控的安全余量 最小ACC振幅 家庭监护 省电省电 较小的安全余量 方便使用方便使用 自动测量ER 无单双极限制 两种阈值搜索间隔 ATMACC可靠吗？可靠吗？A 2002 multicenter PACC study demonstrated the 100%reliability of ACC and the backup pulse1)1)Philos DR Active Capture Control(PACC)IDE#G010286 Clinical Report,Tab.18,Dec.2002.100%Capture 无需手动测量ER 不夺获后有备用安全脉冲 连续3次夺获失败时即可启动一次阈值搜索 兼容单/双极起搏导线，无起搏/感知极性限制 可程控的安全余量，增加安全系数 可程控的两种阈值搜索间隔：Interval；Time of Day，缓解病人不适 有自动阈值监测模式（ATM）最大ACC输出：6.4V 当阈值变化大于+/-1.0V时，DR-T可触发一个事件报告 可远程监测病人的心室阈值：DR-T可将心室阈值趋势图作为心脏报告的一部分提交，并可通过Internet浏览
