1、护理查房概念 是指护理专家、上级护士通过责任护士对病人病情、治疗护理效果的报告、本人对病人的体格检查、与病人及家属的交流、沟通，在掌握病人全面资料的基础上，经过综合整理与分析，对病人的治疗效果、护理质量、护理难点、下一步的护理方案进行讨论、分析、指导、修正，同时检查评价责任护士护理措施、护理效果、整体护理的落实情况，以保证病人安全，改进、提升护理质量的过程称护理查房。护理查房分类 根据接受查房病人病情的不同，根据查房的内容、目的不同，护理查房分为三种形式：临床护理查房、护理个案查房、护理教学查房。临床护理查房 通过责任护士对病人现存护理问题、措施及效果的汇报，护士长对病人的专科查体及交流，了解
2、病人的护理效果、病人的需求，评价责任护士的工作质量及对病人的护理效果，对存在的问题提出修正意见的过程。护理个案查房 护士长根据复杂疑难病人病情及医疗护理特殊状况的需要有计划安排的，由护士长主持，高职称护师参加，根据责任护士的病情报告，查房者对病人的护理查体，与病人及家属的交流，对病人的护理方案、护理问题、护理措施、护理难点进行检查、讨论、修正，制定新的护理措施的过程。是以解决复杂疑难问题为主要目标称护理个案查房。护理教学查房 按教学大纲和目标以临床教学为主，学会正确运用护理程序；培养学生掌握专科疾病的临床表现和护理方法；通过该病人的症状、体征以直观的教学方法让学生了解疾病的特点、发展与转归的动
3、态过程，指导学生理论联系实际，巩固课堂知识。各种查房区别表 名称 时间 病例选择 查房者 目标临床护理查房 20分钟左右 危重、新入、特殊治疗 护士长、高职称护士 解决，督检病人现存问题及护理质量 护理个案查房 40分钟左右 病情复杂疑难。有护理难点 护理专家、专科护士 解决疑难问题、指导护理措施 护理教学查房 40分钟左右 典型的病例、设计专科知识较广的病例 总带教老师 掌握查房程序、护理程序、复习相关知识。肺心病护理临床查房 主查人：小王 内容程序 知识点回顾 介绍疾病 汇报病史 护理诊断 护理措施 讨论查房目的 掌握肺心病的临床表现，诊断等专科知识。检查责任护士对病人提出护理问题是否全面
4、，制定护理措施是否得当。肺心病定义定义 慢性慢性肺肺源性心脏病简称肺心病，是由源性心脏病简称肺心病，是由肺组织、肺血管或胸廓的慢性病变引肺组织、肺血管或胸廓的慢性病变引起肺组织结构和功能异常，导致肺循起肺组织结构和功能异常，导致肺循环阻力增加环阻力增加,肺动脉高压，从而使右心肺动脉高压，从而使右心扩张、肥大，伴或不伴右心衰竭的心扩张、肥大，伴或不伴右心衰竭的心脏病。脏病。本病患病年龄多在本病患病年龄多在4040岁以上，岁以上，随年龄增长患病率增高，存在着一定随年龄增长患病率增高，存在着一定的地区差异。的地区差异。发病原因发病原因 支气管、肺支气管、肺疾病：以疾病：以COPD最为最为多见，约占多
5、见，约占 80 90，其，其次为支气管哮喘、支气管扩张、次为支气管哮喘、支气管扩张、重症肺结核、尘肺等重症肺结核、尘肺等 胸廓运动障碍性疾病胸廓运动障碍性疾病:较少见较少见 肺肺血管疾病及其他血管疾病及其他:甚少见甚少见2022-12-25发发 病病 机机 制制肺功能与结构肺功能与结构的改变是的改变是肺心病发病的先决条件肺心病发病的先决条件右心室肥大右心室肥大 血液粘稠度增加血液粘稠度增加临床表现临床表现1.1.肺、心功能肺、心功能代偿期代偿期：原发病的表现及肺动脉高压表现：原发病的表现及肺动脉高压表现：主要症状主要症状为慢性咳嗽、咳痰、气促。心脏病的体征有为慢性咳嗽、咳痰、气促。心脏病的体征
6、有肺动脉瓣区第二心音亢进、三尖瓣区收缩期肺动脉瓣区第二心音亢进、三尖瓣区收缩期杂音或剑突下心脏搏动杂音或剑突下心脏搏动(提示右心室肥大提示右心室肥大)。肺、心功能失代偿期肺、心功能失代偿期 呼吸衰竭呼吸衰竭+心力衰竭心力衰竭 呼吸衰竭呼吸衰竭：急性呼吸道感染为常见诱因。：急性呼吸道感染为常见诱因。心力衰竭心力衰竭：以右心衰竭为主，表现为体：以右心衰竭为主，表现为体循环的淤血。循环的淤血。临床表现临床表现1.1.肺、心功能肺、心功能代偿期代偿期：原发病的表现及肺动脉高压表现：原发病的表现及肺动脉高压表现：主要症主要症状为慢性咳嗽、咳痰、气促。心脏病的体征状为慢性咳嗽、咳痰、气促。心脏病的体征有肺
7、动脉瓣区第二心音亢进、三尖瓣区收缩有肺动脉瓣区第二心音亢进、三尖瓣区收缩期杂音或剑突下心脏搏动期杂音或剑突下心脏搏动(提示右心室肥大提示右心室肥大)。心、肺功能失代偿期：呼心、肺功能失代偿期：呼吸衰竭吸衰竭 症状：呼吸困难加重，紫绀明显，头痛、症状：呼吸困难加重，紫绀明显，头痛、失眠、食欲下降，失眠、食欲下降，“昼睡夜醒昼睡夜醒”。严重。严重者可出现嗜睡、昏迷、抽搐等者可出现嗜睡、昏迷、抽搐等肺性脑病肺性脑病的表现。的表现。体征：明显发绀，球结膜充血、水肿，体征：明显发绀，球结膜充血、水肿，腱反射减弱或消失，出现病理反射。皮腱反射减弱或消失，出现病理反射。皮肤潮红、多汗。肤潮红、多汗。2022
8、-12-2518心、肺功能失代偿期：右心、肺功能失代偿期：右心衰竭心衰竭 症状：消化道症状明显，呼吸困难、紫症状：消化道症状明显，呼吸困难、紫绀、心悸等。绀、心悸等。体征：发绀更明显、颈静脉怒张，肝颈体征：发绀更明显、颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性，肝肿大伴有压痛，下静脉回流征阳性，肝肿大伴有压痛，下肢水肿，晚期可出现腹水；心率增快、肢水肿，晚期可出现腹水；心率增快、可出现心律失常等可出现心律失常等。内科护理技术课件19肺性脑病肺性脑病是指因呼吸衰竭导致缺是指因呼吸衰竭导致缺OO2 2和和COCO2 2潴留而引起的神经、精神障碍的症潴留而引起的神经、精神障碍的症候群，称为肺性脑病。候群，称为肺
9、性脑病。肺心病的体征颈静脉怒张颈静脉怒张2022-12-2521（二）辅助检查1 1、x x线检查线检查:右下肺动脉干扩张，右下肺动脉干扩张，其横径其横径15mm15mm；2 2、心电图检查：肺型、心电图检查：肺型P P波波3 3、血气分析：、血气分析：PaOPaO2 260mmHg60mmHg和（或）和（或）PaCOPaCO2 250mmHg,50mmHg,表表示有呼吸衰竭。示有呼吸衰竭。三三治疗要点治疗要点 急性加重期急性加重期 治肺为主，治心为辅。治肺为主，治心为辅。1 1、控制感染、控制感染 合理使用抗生素；合理使用抗生素；2 2、畅通呼吸道，纠正缺氧和二氧化碳潴留，、畅通呼吸道，纠正
10、缺氧和二氧化碳潴留，合理用氧；合理用氧；3 3、控制心力衰竭；、控制心力衰竭；4 4、缓解期治疗。、缓解期治疗。病人一般资料 姓名：孙光成姓名：孙光成 性别：男性别：男 年龄年龄:72岁岁 民族：汉族民族：汉族 入院时间：入院时间：2013年年12月月3日日06点点07分分 入院诊断：入院诊断：慢性阻塞性肺疾慢性阻塞性肺疾病（急性加重期）病（急性加重期）肺源性心脏病肺源性心脏病（失代偿期）（失代偿期）心功能心功能级级 客观客观评定评定D 型呼衰型呼衰现病史现病史 患者：孙光成患者：孙光成 于于2013-12-3 06:00以以“慢性咳嗽、慢性咳嗽、气喘反复发作气喘反复发作10年，加重年，加重1
11、月月”主诉入院。主诉入院。10年前因受凉年前因受凉后出现咳嗽，呈阵发性，咳少量白色粘痰，不易咳出，多后出现咳嗽，呈阵发性，咳少量白色粘痰，不易咳出，多伴喘息伴喘息，并经久不愈。此后每遇天气变化即出现咳嗽，并经久不愈。此后每遇天气变化即出现咳嗽，气喘，咳白色粘痰，且每年反复发作，每次持续气喘，咳白色粘痰，且每年反复发作，每次持续2-3月，月，经治疗或天气转暖后减轻。经治疗或天气转暖后减轻。10年来患者渐不能从事体力年来患者渐不能从事体力劳动，咳嗽、气喘严重时，在家间断自服劳动，咳嗽、气喘严重时，在家间断自服“止咳药止咳药”等药等药物治疗，症状时轻时重。物治疗，症状时轻时重。3年前开始出现心悸、心
12、慌、气年前开始出现心悸、心慌、气短，尤以咳嗽、气喘，伴全身乏力。曾于我院住院治疗，短，尤以咳嗽、气喘，伴全身乏力。曾于我院住院治疗，诊断为诊断为“慢性阻塞性肺疾病，肺源性心脏病慢性阻塞性肺疾病，肺源性心脏病”，经平喘、，经平喘、抗感染及对症治疗后好转出院。一月前再次自觉上述症状抗感染及对症治疗后好转出院。一月前再次自觉上述症状较前明显加重，夜间平卧休息时即觉憋气，端坐时减轻，较前明显加重，夜间平卧休息时即觉憋气，端坐时减轻，伴腹胀，纳差、全身乏力明显，无恶心呕吐，无发热畏寒，伴腹胀，纳差、全身乏力明显，无恶心呕吐，无发热畏寒，无胸痛、咯血等，在当地对症治疗后仍无明显好转。近日无胸痛、咯血等，在
13、当地对症治疗后仍无明显好转。近日较前加重，家属见患者全身青紫，逐于今日送患者来我科较前加重，家属见患者全身青紫，逐于今日送患者来我科住院治疗。住院治疗。/体格检查体格检查 来时测来时测T35 P94 R24 BP110/70 神神志清、精神差。慢性病容志清、精神差。慢性病容，颜面及口唇，颜面及口唇青紫发绀，颈静脉怒张，肝青紫发绀，颈静脉怒张，肝颈静脉回颈静脉回流症阳，听闻及喘鸣及散在少许细湿性流症阳，听闻及喘鸣及散在少许细湿性啰音。平卧位，喘憋貌，胸廓呈桶状，啰音。平卧位，喘憋貌，胸廓呈桶状，双侧呼吸运动及触觉语颤减弱，双肺叩双侧呼吸运动及触觉语颤减弱，双肺叩诊呈过清音，双肺听诊呼吸音低，可闻
14、诊呈过清音，双肺听诊呼吸音低，可闻及少许干湿性啰音。心律齐，未闻及杂及少许干湿性啰音。心律齐，未闻及杂音及心包摩擦音。双下肢水肿。患者自音及心包摩擦音。双下肢水肿。患者自发病以来，精神不振，饮食睡眠欠佳，发病以来，精神不振，饮食睡眠欠佳，夜间睡眠夜间睡眠34h,小便少，大便正常，血小便少，大便正常，血气分析二型呼气衰竭。气分析二型呼气衰竭。患者治疗情况患者治疗情况 入院后即给一级护理，告病危，吸氧入院后即给一级护理，告病危，吸氧2L/分，分，持续心电监护，监测持续心电监护，监测BP、P、R、血氧饱和、血氧饱和度、静推度、静推50%糖糖20ml+西地兰西地兰0.2mg+速尿速尿20mg强心利尿，
15、静推碳酸氢钠强心利尿，静推碳酸氢钠40ml纠正酸中纠正酸中毒，静滴毒，静滴0.9%盐水盐水100ml+头孢哌酮钠舒巴坦头孢哌酮钠舒巴坦纳纳3g+地塞米松地塞米松5 mg 抗炎，抗炎，5%糖糖250+多索多索茶碱茶碱0.4g平喘等。平喘等。患者病程记录 12月4日10时17分患者今晨出现意识不清，二便失禁，心电监护显示：心率80次/分、血氧饱和100%Bp130/85 R26次/分昨日入量950ml,出量1200ml治疗原基础上50%20ml+纳洛酮2mg静推醒脑以促醒。遵医嘱留置导尿，继续观察病情。12月5日今晨患者仍昏迷不醒二便失禁血气分析PH7.22 PCO2115mg pO2 126mg
16、治疗上给予沙丁胺醇喷雾吸入，缓解支气管痉挛。加用甘露醇及人血白蛋白脱水降颅压。患者病程记录 12月6日经调整治疗后，患者已逐渐清醒，情深状态极差，反应迟钝继续给强心利尿，扩血管，抗炎，解痉平喘，祛痰等对症治疗。12月7日患者已完全清醒，精神较前好转。12月8日17日患者咳嗽、气短较前好转面色较前红润，双下肢水肿消退。但食纳差，自感腹胀，大便量少，排便困难。考虑长期卧床，肠蠕动减慢，给予多潘立酮以促进胃排空，给予开塞露润肠通便。患者病程记录 12月20日自感腹胀未明显缓解。加用盐酸伊托必利以促进肠蠕动，外购麻仁丸以软化大便。12月23自感腹胀明显缓解，大便已通畅无明显咳嗽，气喘，咳痰。12月27
17、日好转出院手续。辅助检查血常规血气分析728212-1273506613013-1410212312-335-4595-100正常值 Pco2（mmHg）Po2(mmHg)项目时间护理诊断护理诊断 1p、气体交换受损、气体交换受损 与气道阻塞，分泌物与气道阻塞，分泌物过多，呼吸肌疲劳和肺泡呼吸面积减少有关。过多，呼吸肌疲劳和肺泡呼吸面积减少有关。2p、清理呼吸道无效、清理呼吸道无效 与分泌物过多、痰液与分泌物过多、痰液粘稠、及咳嗽无效有关。粘稠、及咳嗽无效有关。3p、自理能力缺陷、自理能力缺陷 与限制性卧床有关与限制性卧床有关 4p、有皮肤完整性受损的危险、有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床，
18、与长期卧床，营养不良有关营养不良有关 5p、焦虑、焦虑 与病程长，疗效差，家庭经济与病程长，疗效差，家庭经济负担重有关负担重有关 6P、潜在并发症、潜在并发症 肺性脑病肺性脑病 便秘便秘气体交换受损气体交换受损一、主要表现：一、主要表现：1、呼吸困难、紫绀、呼吸急促、胸闷、心悸、心率过速。有喘、呼吸困难、紫绀、呼吸急促、胸闷、心悸、心率过速。有喘憋感。憋感。2、动脉血气分析：、动脉血气分析：PaO26.67kPa(50mmHg).二、护理目标二、护理目标 1病人活动耐力增加。病人活动耐力增加。2呼吸平稳，尿量增加，神志清楚。呼吸平稳，尿量增加，神志清楚。3病人的动脉血气值在基础范围内。病人的动
19、脉血气值在基础范围内。4病人主诉喘憋症状减轻。病人主诉喘憋症状减轻。三、护理措施三、护理措施 1、保持病室内空气新鲜，其温度、湿度适宜，每日早晚各通风1次，每次15-30min温度控制在20-22，湿度为50%-70%气体交换受损气体交换受损2、给予舒适的体位，如：抬高床头、半坐位、高枕卧位。3、遵医嘱给予持续低流量吸氧，1-2L/min并保持输氧装置通畅，同时向病人说明其意义和目的。4、鼓励病人积极咳出痰液，指导有效的咳嗽、咳痰，保持呼吸道通畅。5、发生呼吸困难时，陪伴病人以减轻其焦虑紧张情绪。6、嘱病人多饮水，每日1000-1500ml以利于痰液的排出，当心功能不全，双下肢水肿时，适当控制
20、饮水量。7排痰后作好口腔护理评价患者诉胸闷、心悸减轻。患者诉胸闷、心悸减轻。动脉血气分析：动脉血气分析：PaO2大于大于8kPa(60mmHg)PaCO2 小于小于6.67kPa(50mmHg).清理呼吸道无效讨论 1为什么肺心病患者要低流量吸氧？2心功能分几级？心功能状况可根据临床表现分为四级：I级，体力活动不受限制，日常活动不引起乏力、心悸、呼吸困难或心绞痛等症状；II级，体力活动轻度受到限制，休息时无症状，日常活动即可引起上述症状。III级，体力活动明显受限制，休息时无症状，轻于日常的活动即可引起上述症状。IV级，不能从事任何体力活动，休息时也有症状，体力活动后加重。因长期动脉血二氧化碳分压增高，呼吸中枢对二氧化碳刺激的敏感性降低，主要依靠缺氧刺激主动脉动体和颈动脉窦的化学感受器，通过反射维持呼吸。此时如果给患者大流量氧气吸入，使血氧分压骤然增高，而缺氧解除，通过颈动脉体反射性刺激呼吸的作用减弱或消失，致使呼吸暂停或变浅，反而加重二氧化碳潴留和呼吸性酸中毒，所以要持续低流量给氧。总结
