1、肾小球疾病肾小球疾病Glomerular disease中山大学孙逸仙纪念医院肾内科吕军肾小球疾病概述肾小球疾病概述 肾小球疾病是一组有相似的临床表现，但肾小球疾病是一组有相似的临床表现，但病因、发病机制、及病理改变、预后不尽相病因、发病机制、及病理改变、预后不尽相同，病变主要侵犯双肾肾小球的疾病。同，病变主要侵犯双肾肾小球的疾病。分为原发性、继发性及遗传性分为原发性、继发性及遗传性 原发性占大多数，是引起慢性肾衰竭的主原发性占大多数，是引起慢性肾衰竭的主要疾病。要疾病。原发性肾小球疾病临床分型原发性肾小球疾病临床分型 急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎 acute glomerulonephrit
2、is acute glomerulonephritis 急进性肾小球肾炎急进性肾小球肾炎 rapidly progressive rapidly progressive glomerulonephritis glomerulonephritis 慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎 chronic glomerulonephritis chronic glomerulonephritis 隐匿型肾小球肾炎隐匿型肾小球肾炎latent glomerulonephritislatent glomerulonephritis 肾病综合征肾病综合征 nephrotic syndrome nephrotic s
3、yndrome原发性肾小球疾病病理分型原发性肾小球疾病病理分型(一）轻微肾小球病变一）轻微肾小球病变(二）局灶性节段性病变二）局灶性节段性病变(三）弥漫性肾小球肾炎三）弥漫性肾小球肾炎 （1 1）膜型肾病）膜型肾病 (2 (2）增生性肾炎）增生性肾炎 (3)(3)硬化性肾小球肾炎硬化性肾小球肾炎(四）未分类的肾小球肾炎四）未分类的肾小球肾炎系膜增生性肾小球肾炎系膜增生性肾小球肾炎毛细血管内增生性肾小球肾炎毛细血管内增生性肾小球肾炎系膜毛细血管增生性肾小球肾炎系膜毛细血管增生性肾小球肾炎新月体性和坏死性肾小球肾炎新月体性和坏死性肾小球肾炎 发病机制发病机制多数为免疫介导性炎症疾病多数为免疫介导性
4、炎症疾病一、免疫反应一、免疫反应 1 1、体液免疫体液免疫 循环免疫复合物沉积；原位免疫复合物形成；循环免疫复合物沉积；原位免疫复合物形成；自身抗体自身抗体 2 2、细胞免疫、细胞免疫二、炎症反应二、炎症反应 1 1、炎症细胞炎症细胞 单核巨噬细胞、中性粒细胞、单核巨噬细胞、中性粒细胞、嗜酸性粒细胞、血小板嗜酸性粒细胞、血小板 2 2、炎症介质、炎症介质 临床表现临床表现一、蛋白尿一、蛋白尿 蛋白尿：尿蛋白超过蛋白尿：尿蛋白超过150mg/d150mg/d，尿蛋白定性阳，尿蛋白定性阳性性 大量蛋白尿：超过大量蛋白尿：超过3.5g/d3.5g/d 肾小球滤过膜损伤：分子屏障肾小球滤过膜损伤：分子
5、屏障 电荷屏障电荷屏障 二、血尿二、血尿 血尿：离心后尿沉渣血尿：离心后尿沉渣RBC3RBC3个个/Hp/Hp 肉眼血尿：肉眼血尿：1L1L尿含尿含1ml1ml血可呈肉眼血尿。血可呈肉眼血尿。来源：肾小球源性血尿（新鲜尿沉渣相差显微来源：肾小球源性血尿（新鲜尿沉渣相差显微镜检查；尿红细胞分布曲线）镜检查；尿红细胞分布曲线）临床表现临床表现三、水肿三、水肿 基本病理生理改变基本病理生理改变 水钠储留水钠储留 肾病性水肿肾病性水肿 多从下肢开始多从下肢开始 低血浆胶体渗透压低血浆胶体渗透压 肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮活性增加和抗利尿激素分泌增醛固酮活性增加和抗利尿激素分泌增加加 肾炎性
6、水肿肾炎性水肿 多从眼睑颜面部开始多从眼睑颜面部开始 球管失衡球管失衡 肾小球滤过分数下降肾小球滤过分数下降 当体内水潴留当体内水潴留5kg5kg可出现皮下凹陷水肿可出现皮下凹陷水肿 四、高血压四、高血压 多为容量依赖性多为容量依赖性 肾性高血压发生机制肾性高血压发生机制 水钠潴留水钠潴留 肾素增加肾素增加 肾内降压物质分泌下降肾内降压物质分泌下降 PGI2PGI2、PGE2 PGE2 下降下降 激肽下降激肽下降五、肾功能损害五、肾功能损害临床表现临床表现急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎acute glomerulonephritis,AGN 以急性肾炎综合征为主要表现的一组疾病 起病较急，病程一
7、般在三个月以内，病情轻重不一 一般有血尿（镜下及肉眼血尿），蛋白尿，可有管型尿（如红细胞管型、颗粒管型）。常有高血压及水钠潴留症状（如水肿等），有时有短暂的氮质血症。B超双肾无缩小。部分病例有急性链球菌或其它病原微生物的前驱感染史，多在感染后14周发病 大多数预后良好，一般在数月内自趋痊愈，但也有镜下血尿迁延半年或更久急进性肾小球急进性肾小球rapidly progressive glomrulonephris,RPGNrapidly progressive glomrulonephris,RPGN 起病急，病情发展急骤起病急，病情发展急骤 急性肾炎综合征急性肾炎综合征:蛋白尿、血尿、浮肿、高
8、血压蛋白尿、血尿、浮肿、高血压 数周至数月发展至少尿或无尿性急性肾衰数周至数月发展至少尿或无尿性急性肾衰 病理特征为新月体肾炎病理特征为新月体肾炎 预后恶劣的一组疾病预后恶劣的一组疾病病 因原发性原发性 可能有些与病毒或细菌感染有关可能有些与病毒或细菌感染有关 型型 抗肾小球基底膜抗体型抗肾小球基底膜抗体型 型型 免疫复合物型免疫复合物型 型型 微量免疫球蛋白沉积微量免疫球蛋白沉积继发性继发性 狼疮性肾炎狼疮性肾炎 紫癜性肾炎紫癜性肾炎 肺出血肾炎综合征肺出血肾炎综合征 继发于其他原发性肾小球疾病继发于其他原发性肾小球疾病 病病 理理50%50%以上肾小球囊中有大新月体形成以上肾小球囊中有大新
9、月体形成早期为细胞新月体早期为细胞新月体后期为纤维素新月体。后期为纤维素新月体。临床表现与实验室检查临床表现与实验室检查 类似急性肾炎的起病，数周至半年发展为尿毒症 以少尿、无尿为特征，常有中度贫血 免疫学检查：肾小球基底膜抗体阳性（型），抗 中性粒细胞胞浆抗体阳性（型）影象学检查双肾增大 诊诊 断断 根据临床表现，及时进行肾活检，若根据临床表现，及时进行肾活检，若为新月体肾炎，除外继发性疾病所致，即为新月体肾炎，除外继发性疾病所致，即可诊断。可诊断。鉴鉴 别别 诊诊 断断非肾小球病非肾小球病急性肾小管坏死急性肾小管坏死肾后性尿毒症肾后性尿毒症急性间质性肾炎急性间质性肾炎鉴鉴 别别 诊诊 断断
10、继发性急进性肾炎继发性急进性肾炎 狼疮性肾炎狼疮性肾炎 紫癜性肾炎紫癜性肾炎 肺出血肾炎综合征肺出血肾炎综合征 继发于其他原发性肾小球疾病继发于其他原发性肾小球疾病 治治 疗疗急性期治疗急性期治疗 强化血浆置换疗法强化血浆置换疗法 每日或隔日每日或隔日1 1次，每次换次，每次换2L2L，一般，一般1010次以上，同时要用强次以上，同时要用强的松及细胞毒药物，适用于各型急进性肾炎，主要对的松及细胞毒药物，适用于各型急进性肾炎，主要对I I型型 甲泼尼松龙冲击联合环磷酰胺冲击治疗甲泼尼松龙冲击联合环磷酰胺冲击治疗 适用于适用于II II、IIIIII型，对型，对I I型无效。注意药物的副作用。型无
11、效。注意药物的副作用。替代治疗替代治疗 预预 后后 影响患者预后的主要因素影响患者预后的主要因素 免疫病理类型免疫病理类型 强化治疗是否及时强化治疗是否及时 老年患者预后相对较差老年患者预后相对较差慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎chronic glomerulonephritis 慢性肾炎是病情迁延，病变缓慢进展，最慢性肾炎是病情迁延，病变缓慢进展，最终发展为尿毒症的一组肾小球病终发展为尿毒症的一组肾小球病 临床以蛋白尿、血尿及水肿、高血压、肾临床以蛋白尿、血尿及水肿、高血压、肾功能损害为基本表现功能损害为基本表现病因、发病机制与病理病因、发病机制与病理 慢性肾炎可由多种病理类型引起，不同的病慢
12、性肾炎可由多种病理类型引起，不同的病理类型其病因与发病机制不同。理类型其病因与发病机制不同。急性肾炎迁延来的只是少数，多数起病就决定急性肾炎迁延来的只是少数，多数起病就决定它是属慢性肾炎。它是属慢性肾炎。起始因素多为免疫介导炎症，但非免疫非炎症起始因素多为免疫介导炎症，但非免疫非炎症因素占重要作用。因素占重要作用。临床表现与实验室检查临床表现与实验室检查 蛋白尿蛋白尿 1-3g/d 1-3g/d 血尿血尿 以增生或局灶硬化者易出现以增生或局灶硬化者易出现 水肿水肿 轻中度凹陷水肿，多无体腔积液轻中度凹陷水肿，多无体腔积液 高血压高血压 肾功能不全时易出现，肾衰者肾功能不全时易出现，肾衰者 90
13、%90%以上有高血压以上有高血压 肾功能损害，常伴有贫血肾功能损害，常伴有贫血诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 尿检异常、伴或不伴水肿及高血压病尿检异常、伴或不伴水肿及高血压病史达三个月以上，无论有无肾功能损害，史达三个月以上，无论有无肾功能损害，排除继发性及遗传性肾炎后，即可诊断。排除继发性及遗传性肾炎后，即可诊断。鉴鉴 别别 继发性肾小球疾病继发性肾小球疾病 Alport Alport综合征综合征 其它原发性肾小球疾病其它原发性肾小球疾病 无症状性血尿和（或）蛋白尿无症状性血尿和（或）蛋白尿 感染后急性肾炎感染后急性肾炎 原发性高血压肾损害原发性高血压肾损害 慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎治疗目的治
14、疗目的主要目的主要目的 防止或延缓肾功能进行性恶化防止或延缓肾功能进行性恶化 改善或缓解临床症状改善或缓解临床症状 防止心脑血管并发症防止心脑血管并发症治治 疗疗一、积极控制高血压和减少蛋白尿一、积极控制高血压和减少蛋白尿 血压控制目标血压控制目标 ：130/80mmHg130/80mmHg 尿蛋白治疗目标：尿蛋白治疗目标：1g/d1g/d 限盐饮食限盐饮食 3g/d 3g/d 利尿剂利尿剂 血管紧张素转化酶抑制剂（血管紧张素转化酶抑制剂（ACEIACEI）及血管）及血管紧张素受体拮抗剂（紧张素受体拮抗剂（ARB)ARB)血流动力学血流动力学(扩出球大于入球小动脉，降扩出球大于入球小动脉，降低
15、三高低三高)及非血流动力学机制及非血流动力学机制 治治 疗疗二、限制蛋白及磷入量二、限制蛋白及磷入量 氮质血症时，氮质血症时，0.6g/(kg.d)3.5g/d3.5g/d 血浆白蛋白血浆白蛋白30g/L30g/L 高度水肿高度水肿 血脂升高血脂升高 其中其中为必备条件为必备条件分分 类类分类分类儿童儿童青少年青少年中老年中老年原发性原发性微小病变性肾微小病变性肾病病系膜增生性肾系膜增生性肾炎、系膜毛细炎、系膜毛细血管性肾炎、血管性肾炎、局灶节段性肾局灶节段性肾小球硬化小球硬化膜性肾病膜性肾病继发性继发性过敏性紫癜肾过敏性紫癜肾炎、乙肝相关炎、乙肝相关性肾炎、先天性肾炎、先天性肾病综合征性肾病
16、综合征系统性红斑狼系统性红斑狼疮肾炎、过敏疮肾炎、过敏性紫癜肾炎、性紫癜肾炎、乙肝相关性肾乙肝相关性肾炎炎糖尿病肾病、糖尿病肾病、肾淀粉样变性、肾淀粉样变性、肿瘤性（骨髓肿瘤性（骨髓瘤、淋巴瘤、瘤、淋巴瘤、实体瘤）肾病实体瘤）肾病病理类型与临床表现病理类型与临床表现常见病理类型常见病理类型 微小病变型肾病微小病变型肾病 系膜增生性肾小球肾炎系膜增生性肾小球肾炎 系膜毛细血管（膜增生）性肾小球肾炎系膜毛细血管（膜增生）性肾小球肾炎 膜性肾病膜性肾病 局灶性节段性肾小球硬化局灶性节段性肾小球硬化微小病变型肾病微小病变型肾病临床特点临床特点 好发于儿童，好发于儿童，2626岁最多见，男多于女。成岁最
17、多见，男多于女。成人原发性肾综约人原发性肾综约1020%1020%主要是主要是“三高一低三高一低”表现，对激素敏感，表现，对激素敏感，易复发。易复发。病理病理 光镜下肾小球结构基本正常，电镜下见广泛光镜下肾小球结构基本正常，电镜下见广泛肾小球上皮细胞足突融合肾小球上皮细胞足突融合光镜：光镜：肾小球结构基本正常肾小球结构基本正常局灶性节段性肾小球硬化局灶性节段性肾小球硬化临床特点临床特点 好发于青少年，男多于女。占我国原发性肾综好发于青少年，男多于女。占我国原发性肾综510%510%多隐匿起病。以肾综为主要表现，常伴有血尿、多隐匿起病。以肾综为主要表现，常伴有血尿、确诊时约半数有高血压、确诊时约
18、半数有高血压、30%30%伴有肾功能减退。伴有肾功能减退。分为五种亚型：经典型；塌陷型；顶端型；细胞分为五种亚型：经典型；塌陷型；顶端型；细胞型；非特殊型型；非特殊型 顶端型对激素治疗有效，塌陷型效果不佳，进展顶端型对激素治疗有效，塌陷型效果不佳，进展快。余各型介于两者之间。快。余各型介于两者之间。膜性肾病临床特点临床特点 好发于中老年，好发于中老年，80%80%表现为肾综，表现为肾综，30%30%有镜下血尿（一般无有镜下血尿（一般无肉眼血尿）。占我国原发性肾综的肉眼血尿）。占我国原发性肾综的20%20%。进展缓慢，进展缓慢，510 510年后开始出现肾损害。年后开始出现肾损害。易发生血栓栓塞
19、（肾静脉血栓占易发生血栓栓塞（肾静脉血栓占50%50%）。）。可自行缓解，未出现可自行缓解，未出现“钉突钉突”的早期膜性肾病对激素、的早期膜性肾病对激素、细胞毒药物效果好。细胞毒药物效果好。病理病理 毛细血管袢弥漫、均匀一致性增厚，上皮下红色毛细血管袢弥漫、均匀一致性增厚，上皮下红色蛋白物质沉积、蛋白物质沉积、“钉突钉突”形成。形成。系膜增生性肾小球肾炎系膜增生性肾小球肾炎（有（有IgAIgA、IgMIgM、非、非IgAIgA型等）型等）临床特点临床特点 在我国发病率高，占原发在我国发病率高，占原发NS30%NS30%（西方国家（西方国家5%5%）好发青少年，男多于女。好发青少年，男多于女。约
20、约50%50%有前驱感染史。仅部分表现为肾综，多数以有前驱感染史。仅部分表现为肾综，多数以慢性肾炎、隐匿性肾炎表现。慢性肾炎、隐匿性肾炎表现。轻者对激素、细胞毒药物有效，重者疗效差。轻者对激素、细胞毒药物有效，重者疗效差。病理病理弥漫性系膜细胞及系膜基质增多。分为轻、中、重度。弥漫性系膜细胞及系膜基质增多。分为轻、中、重度。系膜毛细血管性肾炎系膜毛细血管性肾炎（膜增生性肾炎）（膜增生性肾炎）临床特点临床特点 好发于青壮年，男多于女，多与感染有关。占我国原发性好发于青壮年，男多于女，多与感染有关。占我国原发性肾综肾综1020%1020%以肾综表现者占以肾综表现者占5060%5060%，急性肾炎综
21、合征占，急性肾炎综合征占2030%2030%有有“三高一低三高一低”表现，常伴有血尿、高血压、肾功能减退，表现，常伴有血尿、高血压、肾功能减退，5070%5070%有持续性低补体血症有持续性低补体血症 对激素、细胞毒药物疗效差，对激素、细胞毒药物疗效差，1/5 51/5 5年后、年后、1/2 101/2 10年后年后进入肾衰。进入肾衰。病理病理 弥漫性系膜细胞及系膜基质增多，肾小球呈分叶弥漫性系膜细胞及系膜基质增多，肾小球呈分叶状，毛细血管袢增厚呈状，毛细血管袢增厚呈“双轨征双轨征”。并并 发发 症症 感染感染:呼吸道、泌尿道、皮肤及腹腔呼吸道、泌尿道、皮肤及腹腔（原发性腹膜炎）（原发性腹膜炎
22、）血栓形成血栓形成 急性肾衰急性肾衰 蛋白质、脂肪代谢紊乱蛋白质、脂肪代谢紊乱诊诊 断断 明确是否肾病综合征明确是否肾病综合征 确认病因确认病因 排除继发性疾病和遗传性疾病排除继发性疾病和遗传性疾病 病理类型需靠肾活检确诊病理类型需靠肾活检确诊 判断有无并发症判断有无并发症 鉴鉴 别别 诊诊 断断 过敏性紫癜过敏性紫癜:好发于少年儿童，有皮疹、关节痛、腹痛好发于少年儿童，有皮疹、关节痛、腹痛及黑便及黑便 系统性红斑狼疮肾炎：好发于青中年女性，有系统性红斑狼疮肾炎：好发于青中年女性，有SLESLE临床表临床表现，血现，血IgG IgG ，C3 C3 乙型肝炎病毒性肾炎：多见于儿童及青少年，常见病
23、理乙型肝炎病毒性肾炎：多见于儿童及青少年，常见病理类型为膜性肾病，其次为系膜毛细血管性肾炎类型为膜性肾病，其次为系膜毛细血管性肾炎 糖尿病肾病：糖尿病肾病：1010年以上糖尿病史年以上糖尿病史 肾淀粉样变性：好发于中老年，有原发和继发，有心、肾、肾淀粉样变性：好发于中老年，有原发和继发，有心、肾、肝脾、消化道、皮肤及神经的侵犯肝脾、消化道、皮肤及神经的侵犯 骨髓瘤性肾病：好发于中老年，男多于女，有骨痛，血浆骨髓瘤性肾病：好发于中老年，男多于女，有骨痛，血浆蛋白电泳出现蛋白电泳出现M M带，本周氏蛋白阳性，骨穿有骨髓瘤细胞带，本周氏蛋白阳性，骨穿有骨髓瘤细胞治治 疗疗一般治疗一般治疗 卧床休息卧
24、床休息 提倡正常量优质蛋白饮食提倡正常量优质蛋白饮食(1g/kg/d)(1g/kg/d)高热量，高热量，低盐低盐(3g/d)(3g/d)治治 疗疗 对症治疗对症治疗 利尿消肿利尿消肿 以噻嗪类加保钾利尿剂并用效果好以噻嗪类加保钾利尿剂并用效果好 效果不佳时，改用渗透性利尿剂，并用袢利尿剂，提效果不佳时，改用渗透性利尿剂，并用袢利尿剂，提 高胶体渗透压高胶体渗透压 利尿不宜太猛过快利尿不宜太猛过快，易致血容量不足，形成血栓，易致血容量不足，形成血栓 减少蛋白尿减少蛋白尿 应用应用ACEIACEI或或ARBARB类药物类药物 降脂治疗降脂治疗治治 疗疗主要治疗主要治疗-抑制免疫与炎症抑制免疫与炎症
25、 糖皮质激素糖皮质激素 原则原则 起始量足起始量足 缓慢减药缓慢减药 长期维持长期维持 细胞毒药物细胞毒药物 用于激素依赖型或激素抵抗型用于激素依赖型或激素抵抗型 CTX CTX 盐酸氮芥盐酸氮芥 环孢素环孢素 他克莫司他克莫司 同属钙调神经蛋白抑制剂，需监测血药浓度同属钙调神经蛋白抑制剂，需监测血药浓度 麦考酚吗乙酯麦考酚吗乙酯 治治 疗疗 中医中药治疗中医中药治疗 并发症治疗并发症治疗 感染感染 通常无需预防性应用抗生素通常无需预防性应用抗生素 血栓及栓塞并发症血栓及栓塞并发症 白蛋白低于白蛋白低于20g/L20g/L时，普遍存在高凝状态，应开始抗时，普遍存在高凝状态，应开始抗凝治疗凝治疗
26、 予低分子肝素或华法林，辅以抗血小板药物予低分子肝素或华法林，辅以抗血小板药物 急性肾损伤急性肾损伤 蛋白质及脂肪代谢紊乱蛋白质及脂肪代谢紊乱 IgA IgA 肾病肾病定义定义 是指肾小球系膜区以是指肾小球系膜区以IgAIgA或或IgAIgA沉积为主的原沉积为主的原发性肾小球疾病，是肾小球源性血尿最常见发性肾小球疾病，是肾小球源性血尿最常见的病因。为亚洲及我国最常见的肾小球疾病。的病因。为亚洲及我国最常见的肾小球疾病。病因及发病机制病因及发病机制 感染及粘膜免疫感染及粘膜免疫 机体免疫功能紊乱机体免疫功能紊乱病理病理 光镜：主要为系膜增生性肾小球肾炎光镜：主要为系膜增生性肾小球肾炎 免疫病理检
27、查：免疫病理检查：IgAIgA及及C3C3沉积于系膜区沉积于系膜区 电镜检查：块状电子致密物主要沉积于系膜区电镜检查：块状电子致密物主要沉积于系膜区IgA IgA 肾病肾病临床表现临床表现 常见于青年男性，起病前多有感染常见于青年男性，起病前多有感染 无症状性血尿或（和）蛋白尿无症状性血尿或（和）蛋白尿 几乎均几乎均有血尿有血尿 占占6070%6070%肾病综合征肾病综合征 10-20%10-20%慢性肾炎慢性肾炎 急进性肾炎急进性肾炎5%5%后期部分患者呈现恶性高血压后期部分患者呈现恶性高血压IgA IgA 肾病肾病诊断诊断 确诊：肾活检免疫病理检查确诊：肾活检免疫病理检查鉴别诊断鉴别诊断
28、链球菌感染后急性肾炎链球菌感染后急性肾炎 薄基底膜肾病薄基底膜肾病 继发性继发性IgAIgA沉积为主的肾小球疾病沉积为主的肾小球疾病 过敏性紫癜性肾炎过敏性紫癜性肾炎 慢性酒精性肝硬化慢性酒精性肝硬化 IgAIgA肾病肾病治疗和预后治疗和预后 单纯性血尿单纯性血尿 与隐匿性肾炎治疗相同与隐匿性肾炎治疗相同 蛋白尿蛋白尿 ACEI ACEI或或ARBARB类药物，必要时糖皮质激素或类药物，必要时糖皮质激素或免疫抑制剂免疫抑制剂 肾病综合征肾病综合征 按原发性肾小球肾炎所致肾综处理按原发性肾小球肾炎所致肾综处理 急进性肾炎急进性肾炎 按急进性肾小球肾炎处理按急进性肾小球肾炎处理 慢性肾炎慢性肾炎 按慢性肾炎处理按慢性肾炎处理IgAIgA肾病肾病2015 Mayo Clninic/Renal Pathology 2015 Mayo Clninic/Renal Pathology Society Society 肾小球肾炎的新分类肾小球肾炎的新分类
