1、1子痫前期诊断子痫前期诊断及子痫处理流程及子痫处理流程妇产科 于辉2妊娠期高血压疾病妊娠期高血压疾病n发生率5%-12%，是孕产妇及围产儿死亡的主要原因之一n妊娠与高血压并存的一组疾病n多因素疾病，有母体的基础病理，也有环境因素n病理生理变化：全身小血管痉挛，内皮损伤及局部缺血n主要临床表现：高血压、蛋白尿等，严重时发生抽搐3分分 类类 临临 床床 表表 现现Gestational hypertension（妊娠期高血压）妊娠期高血压）4分分 类类 临临 床床 表表 现现Pre-eclampsia（子痫前期）子痫前期）Mild(轻度轻度)Severe(重度重度)子痫子痫孕孕20周后出现，周后出
2、现，BP140/90mmHg；尿蛋白尿蛋白300300mg/24hmg/24h或（或（+）。可伴有上腹部不适及头疼等症状。）。可伴有上腹部不适及头疼等症状。BP 160/110mmHg；尿蛋白尿蛋白2.0g/24h或或（+）；）；肾功能损害：血肌酐水平大于肾功能损害：血肌酐水平大于1.1mg/dl；血小板；血小板100109/L;微血管病性溶血（血微血管病性溶血（血LDH升高）升高）；血清血清ALT AST升高；升高；持续性头疼或其它脑神经或视持续性头疼或其它脑神经或视 觉障碍；觉障碍；持续性上腹部不适。持续性上腹部不适。孕产妇出现不能用其他原因解释抽搐孕产妇出现不能用其他原因解释抽搐5分分
3、类类 临临 床床 表表 现现Chronic hypertension with superimposed preeclampsiaChronic hypertension preceding pregnancy高血压孕妇妊娠前无蛋白高血压孕妇妊娠前无蛋白尿，妊娠尿，妊娠2020周后出现尿蛋周后出现尿蛋白，或妊娠前有蛋白尿，白，或妊娠前有蛋白尿，妊娠后尿蛋白尿明显增加妊娠后尿蛋白尿明显增加或血压进一步升高或出现或血压进一步升高或出现血小板血小板10010010109 9/L L，或，或出现其他肝肾功能损害、出现其他肝肾功能损害、肺水肿、神经系统异常或肺水肿、神经系统异常或视觉障碍等表现。视觉障碍
4、等表现。BP140/90mmHgBP140/90mmHg，孕前或孕前或孕孕2020周前或孕周前或孕2020周后首次周后首次诊断并持续至产后诊断并持续至产后1212周后周后6n收缩压收缩压160160mmHgmmHg，或舒张压或舒张压110110mmHgmmHgn2424小时尿蛋白小时尿蛋白2g2g或或+n血清肌酐升高血清肌酐升高1.1mg/dl1.1mg/dln少尿，少尿，2424小时尿小时尿500500mlmln肺水肿肺水肿n微血管性溶血微血管性溶血n血小板减少血小板减少10010010109/l9/ln肝细胞功能障碍（血清转氨酶肝细胞功能障碍（血清转氨酶ASTAST、ALTALT升高升高,
5、LDH,LDH升高）升高）n胎儿生长受限或羊水过少胎儿生长受限或羊水过少n症状提示显著的末梢器官受累（头痛、视觉障碍、上腹部或右上腹部痛）症状提示显著的末梢器官受累（头痛、视觉障碍、上腹部或右上腹部痛）n凝血功能障碍凝血功能障碍7子痫前期发病机制子痫前期发病机制遗传因素遗传因素子宫螺旋小动脉重子宫螺旋小动脉重铸不足铸不足炎症免疫过度炎症免疫过度激活激活血管内皮细胞血管内皮细胞受损受损营养营养缺乏缺乏胎盘浅着床胎盘浅着床8病理生理变化病理生理变化n全身小动脉痉挛和血管内皮损伤全身小动脉痉挛和血管内皮损伤 小动脉痉挛小动脉痉挛外周阻力外周阻力 高血压高血压 小动脉痉挛小动脉痉挛血管内皮细胞损伤血管
6、内皮细胞损伤 血管紧张素敏感性血管紧张素敏感性 血管内皮细胞血管内皮细胞收缩收缩渗漏渗漏9n损伤及渗漏损伤及渗漏血液成分包括血小板和纤血液成分包括血小板和纤维蛋白原沉积于内皮下维蛋白原沉积于内皮下n脑、心、肺、肝、肾等重要脏器严重缺脑、心、肺、肝、肾等重要脏器严重缺血可导致一系列并发症出现血可导致一系列并发症出现10子痫的临床症状及诊断子痫的临床症状及诊断n除外神经系统疾病，在先兆子痫的基础上出现的一次或多次全身抽搐和昏迷n抽搐是自限性的，每次持续时间通常不超过34分钟，脑电图没有特异性n75%发生在足月、产时及产后48小时内.n子痫抽搐在产后数小时到数天可自然缓解11 子痫的临床表现子痫的临
7、床表现12对孕产妇的影响对孕产妇的影响n胎盘早剥n脑溢血n急性肾功能衰竭n心衰n肺水肿n凝血功能障碍nHELLP综合征n产后出血及产后血循环衰竭13对胎儿的影响对胎儿的影响n子宫血管痉挛所引起的胎盘供血不足，胎盘功能减退n致胎儿窘迫、胎儿发育迟缓、死胎、死产或新生儿死亡14子痫处理子痫处理处处理理一般急诊处理一般急诊处理控制抽搐控制抽搐控制血压控制血压适时终止妊娠适时终止妊娠其它治疗其它治疗利尿、抗凝、器官功能支持等利尿、抗凝、器官功能支持等15一般急诊处理一般急诊处理 紧急呼救 做好分工 建立良好液体通路 做好记录和监测 急做到忙而不乱 做好沟通和告知 做好查对16一般急诊处理一般急诊处理
8、保持气道通畅 建立气道：保证充分的氧供，对于肺换气 不足的患者，使用面罩或气管插管给氧 维持呼吸、循环功能稳定 密切观察生命体征、尿量 避免声、光等刺激 预防坠地外伤、唇舌咬伤17严密监护严密监护 密切注意血压、脉搏、呼吸、体温及尿量（留置尿管）、记出入量 及时进行必要的血、尿化验和特殊检查，及早发现脑出血、肺水肿、急性肾衰竭等并发症 加强胎心监护：注意观察有无阴道出血及宫底上升，腹痛等18控控 制制 抽抽 搐搐控制抽搐Text in here地西泮地西泮苯妥英钠苯妥英钠冬眠合剂冬眠合剂呼吸机呼吸机 硫酸镁硫酸镁19硫酸镁硫酸镁-作用机制作用机制 l选择性的扩张脑血管选择性的扩张脑血管 l保护
9、内皮细胞免受自由基的损害保护内皮细胞免受自由基的损害l阻止钙进入缺血细胞阻止钙进入缺血细胞 l竞争性抑制谷氨酸竞争性抑制谷氨酸N-N-甲基甲基-D-D-天冬氨酸受体天冬氨酸受体（具有引起抽搐的作用）（具有引起抽搐的作用）20应用硫酸镁注意事项应用硫酸镁注意事项n血清镁离子有效治疗浓度为1.83.0mmol/L，超过3.5mmol/L即可出现中毒症状n使用硫酸镁必备条件：膝腱反射存在；呼吸16次/分钟；尿量17ml/小时或400ml/天；备有10%葡萄糖酸钙n镁离子中毒时停用硫酸镁并静脉缓慢推注(510分钟)10%葡萄糖酸钙10mln如患者同时合并肾功能不全、心肌病、重症肌无力等，则硫酸镁应慎用
10、或减量使用。条件许可，用药期间可监测血清镁离子浓度21降压治疗降压治疗n降压治疗的目的：预防子痫、心脑血管意外和胎盘早剥等严重母胎并发症n收缩压160mmHg和(或)舒张压110mmHg的高血压孕妇应降压治疗；n收缩压140mmHg和(或)舒张压90mmHg的高血压患者可使用降压治疗22降压治疗降压治疗n目标血压：孕妇无并发脏器功能损伤并发脏器功能损伤，收缩压应控制在130-155 mmHg，舒张压应控制在80-105mmHg；n孕妇并发脏器功能损伤，并发脏器功能损伤，则收缩压应控制在130-139 mmHg，舒张压应控制在80-89mmHg。n降压过程力求下降平稳，不可波动过大，且血血压不可
11、低于压不可低于130/80mmHg130/80mmHg，以保证子宫胎盘血流灌注23降压治疗降压治疗n常用的口服降压药物常用有：拉贝洛尔(-A)、硝苯地平短效(-A)或缓释片(-B)n如口服药物血压控制不理想，可使用静脉用药，常用有：拉贝洛尔(-A)、尼卡地平、酚妥拉明(-3B)n孕期一般不使用利尿剂降压，以防血液浓缩、有效循环血量减少和高凝倾向(-B)。不推荐使用阿替洛尔和哌唑嗪(-D)n硫酸镁不可作为降压药使用硫酸镁不可作为降压药使用(-2D)(-2D)。禁止使用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素受体拮抗剂(ARB)(-2E)24终止妊娠终止妊娠n子痫患者抽搐控制子痫患者抽搐控制
12、2 2小时后可考虑终止妊娠小时后可考虑终止妊娠n子痫抽搐发生时胎心率过缓常见，持续子痫抽搐发生时胎心率过缓常见，持续3-53-5分分钟，无需立即剖宫产，而应使孕妇情况尽快钟，无需立即剖宫产，而应使孕妇情况尽快稳定，宫内复苏稳定，宫内复苏n孕周孕周243434周，病情稳定后尽快终止妊周，病情稳定后尽快终止妊娠，娠，n25-2825-28周根据情况酌情处理，周根据情况酌情处理，28-3228-32周尽量期周尽量期待治疗待治疗n终止妊娠的方式据情况而定。终止妊娠的方式据情况而定。25其他治疗其他治疗n子痫患者抽搐控制子痫患者抽搐控制2 2小时后可考虑小时后可考虑终止妊娠终止妊娠n预防性抗凝治疗预防性抗凝治疗高凝倾向者高凝倾向者n利尿剂：不主张常规应用利尿剂，呋塞米仅利尿剂：不主张常规应用利尿剂，呋塞米仅用于全身性水肿、肺水肿、脑水肿、肾功能用于全身性水肿、肺水肿、脑水肿、肾功能不全、急性心力衰竭时不全、急性心力衰竭时n甘露醇主要用于脑水肿甘露醇主要用于脑水肿n严重低蛋白血症有腹水者应补充白蛋白后再严重低蛋白血症有腹水者应补充白蛋白后再应用利尿剂应用利尿剂26
