1、异常产褥发生在急诊室的发生在急诊室的n病史：病史：产妇胎吸助产产后产妇胎吸助产产后1212天，发热及下腹疼痛天，发热及下腹疼痛2 2天，天，一直血性恶露，前来就诊。一直血性恶露，前来就诊。n T T38.9,38.9,Bp140Bp14080mmHg80mmHg，P108P108次次/分，双乳房无红分，双乳房无红肿及压痛，下腹有压痛及反跳痛。肿及压痛，下腹有压痛及反跳痛。n妇检：妇检：阴道粘膜充血，脓血性分泌物，宫颈闭合，子阴道粘膜充血，脓血性分泌物，宫颈闭合，子宫手拳大，质略软，压痛（宫手拳大，质略软，压痛（+），双附件触痛。），双附件触痛。异常产褥问题：问题：n可能的诊断是什么？n造成的原
2、因可能是什么？n应与哪些疾病进行鉴别？n应如何治疗？n将怎样避免？异常产褥 Puerperal infection异常产褥n产褥感染产褥感染:是指分娩时及产褥期生殖道受到病原体感染，引起局部和全身的炎性变化。发病率为6%。n产褥病率产褥病率（puerperal morbidity）：）：分娩2424小时小时以后的1010日内日内口表每日测量4次，体温有2 2次达到次达到或超过3838n产褥病率的大部分原因是产褥感染,但也包括生殖道以外的感染,例如：乳腺炎,上呼吸道感染,泌尿系感染等。异常产褥n诱因：诱因：1.分娩降低或破坏生殖道的防御功能和自净作用，分娩降低或破坏生殖道的防御功能和自净作用，增
3、加病原体侵入生殖道的机会增加病原体侵入生殖道的机会 2.产妇体质虚弱、孕期贫血、胎膜早破、产科手产妇体质虚弱、孕期贫血、胎膜早破、产科手术操作、产程延长、产后出血过多等。术操作、产程延长、产后出血过多等。n病原体种类：病原体种类：以厌氧菌为主以厌氧菌为主 需氧性链球菌、厌氧性链球菌、大肠杆菌、需氧性链球菌、厌氧性链球菌、大肠杆菌、葡萄球菌、厌氧类杆菌葡萄球菌、厌氧类杆菌异常产褥致致 病病 菌菌需氧性链球菌需氧性链球菌:-溶血性链球菌中B族链球菌 是外源性感染的主要致病菌，能产生外毒素和溶组织酶,致病力强,播散快.可引起重症感染，体温超过380C、寒战、心率加快,腹胀,子宫缩复不良,宫旁压痛,菌
4、血症。溶血性链球菌溶血性链球菌异常产褥致致 病病 菌菌 大肠杆菌属大肠杆菌属:是外源性感染的主要菌种,大肠杆菌和相关的革兰氏阴性杆菌产生内毒素,可引起菌血症和感染性休克.正常时寄生在阴道，会阴,尿道口周围,产褥期可迅速繁殖而发病,是菌血症和感染性休克最常见的病原菌.大肠杆菌大肠杆菌异常产褥 葡萄球菌:金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌,金黄色葡萄球菌,多为外源性感染,引起伤口化脓；表皮葡萄球菌,引起感染轻,存在阴道菌丛内,对青霉素可产生耐药.异常产褥 厌氧性链球菌厌氧性链球菌:消化链球菌和消化球菌多存在正常阴道中,常与大肠杆菌混合感染,产生臭味.消化消化 球球 菌菌 消消 化化 链链 球球 菌菌异常
5、产褥厌氧类杆菌厌氧类杆菌:包括脆弱类杆菌,产色素类杆菌等.此菌有加速血液凝固的特点,可引起感染临近部位血栓性静脉炎 产色素类杆菌产色素类杆菌 脆弱类杆菌脆弱类杆菌异常产褥感染来源感染来源内源性感染：内源性感染：正常产妇生殖道或其他部位寄生的病原体，当抵抗力降低时可致病。外源性感染：外源性感染：被污染的衣物、手术器械等均可造成感染。异常产褥三、临床表现三、临床表现发热、疼痛、异常恶露发热、疼痛、异常恶露 急性外阴、阴道、宫颈炎 急性子宫内膜炎、子宫肌炎 急性盆腔结缔组织炎、急性输卵管炎 急性盆腔腹膜炎及弥漫性腹膜炎 血栓静脉炎 脓毒血症及败血症异常产褥（一）急性外阴、阴道、宫颈炎（一）急性外阴、
6、阴道、宫颈炎 外阴：外阴：局部灼热、疼痛、下坠。局部伤口红肿、发硬、裂开，脓液流出。阴道：阴道：裂伤及挫伤表现为黏膜充血、溃疡、脓性分泌物增多。宫颈：宫颈：裂伤感染向深部蔓延达宫旁组织，引起盆腔结缔组织炎。异常产褥（二）急性子宫内膜炎、子宫肌炎（二）急性子宫内膜炎、子宫肌炎 病原体经胎盘剥离面病原体经胎盘剥离面侵入，扩散到子宫蜕侵入，扩散到子宫蜕膜称膜称子宫内膜炎子宫内膜炎，侵，侵及子宫基层称为及子宫基层称为子宫子宫肌炎肌炎。表现为发热、恶露多表现为发热、恶露多有臭味、下腹痛及压有臭味、下腹痛及压痛、白细胞增高。痛、白细胞增高。异常产褥（三）急性盆（三）急性盆缔组织炎、缔组织炎、急性输卵管炎急
7、性输卵管炎 病原体经宫旁淋巴和血行达宫旁组织，形成炎性包块，波及输卵管系膜、管壁。表现为寒战、高热、下腹痛，甚至“冰冻骨盆”。淋病奈瑟菌感染形成脓肿后，高热不退。异常产褥（四）急性盆腔腹膜炎及弥漫性腹膜炎（四）急性盆腔腹膜炎及弥漫性腹膜炎 症状：高热、恶心、呕吐、腹胀、腹泻、里急后重、排尿困难。体征：下腹部有压痛、反跳痛。炎症发展 盆腔腹膜炎 异常产褥（五）盆腔及下肢血栓静脉炎（五）盆腔及下肢血栓静脉炎n厌氧性细菌侵及子宫静脉、卵巢静脉、髂内静脉及阴道静脉，促成凝血。n症状：症状：寒战高热反复发作，产后12周多见。局部检查部易与盆腔结缔组织炎鉴别。下肢血栓性静脉炎，表现为弛张热、下肢持续性疼痛
8、。n体征：体征：局部静脉压痛，“股白肿”n辅助检查辅助检查：彩超多普勒检查可协助诊断异常产褥股股 白白 肿肿异常产褥（六）脓毒血症及败血症（六）脓毒血症及败血症n脓毒血症：脓毒血症：感染血栓脱落入血循环感染性休克和迁徙性脓肿n败血症：败血症：大量细菌入血循环并繁殖n症状：症状：高热寒战、全身明显中毒症状，可危及生命n辅助检查辅助检查：血细菌培养异常产褥四、诊断（diagnosis）n病史及分娩经过病史及分娩经过:产后发热首先考虑产褥感染n全身及局部检查全身及局部检查:确定病变部位，妇检、B超、CT、MRIn实验室检查实验室检查:确定病原体 1.宫颈分泌物、脓肿穿刺物、后穹隆穿刺物 做涂片镜检；
9、2.血培养和厌氧性细菌培养 3.病原体抗原和特异性抗体检测异常产褥五、五、鉴别诊断鉴别诊断（different diagnosis）上呼吸道感染上呼吸道感染急性乳腺炎急性乳腺炎泌尿系感染泌尿系感染药物热药物热异常产褥六、处理（六、处理（management)n一般治疗：一般治疗：支持疗法，半卧位n抗生素治疗：抗生素治疗：药敏试验选广谱高效抗生素，中毒症状严重者，短期给肾上腺皮质激素n引流通畅：引流通畅：局部切开引流n血栓性静脉炎血栓性静脉炎:应用大量抗生素同时，加用肝素、尿激酶等药异常产褥七、预防七、预防 (prevention)n加强孕期保健及卫生宣教，临产前2个月避免性生活、盆浴，及时治疗
10、妇科炎症n待产室、产室及各种器具定期消毒n提高接产技术，严格无菌操作n产褥期保持会阴清洁n预防应用抗生素 异常产褥 重点：重点：掌握病因和临床表现熟悉处理和预防方法异常产褥 晚期产后出血晚期产后出血n分娩结束分娩结束24小时后，在产褥期内发生的子宫大小时后，在产褥期内发生的子宫大量出血量出血n产后产后1-2周最常见周最常见n持续或间断阴道流血；或突然阴道大量流血，持续或间断阴道流血；或突然阴道大量流血，甚至休克甚至休克n多伴有寒战、低热多伴有寒战、低热异常产褥病因及临床表现病因及临床表现n胎盘、胎膜残留胎盘、胎膜残留n蜕膜残留蜕膜残留n子宫胎盘附着部位感染或复旧不全子宫胎盘附着部位感染或复旧不全n剖宫产术后子宫切口裂开剖宫产术后子宫切口裂开n滋养细胞疾病或子宫黏膜下肌瘤等滋养细胞疾病或子宫黏膜下肌瘤等异常产褥诊断诊断n病史及体征病史及体征：详细询问病史，有抢救条件下细致查体，排除血液系统疾病n辅助检查：血尿常规，彩超，病理等辅助检查：血尿常规，彩超，病理等异常产褥治疗治疗n抗感染抗感染n缩宫剂缩宫剂n支持治疗支持治疗n针对病因处理：刮宫，子宫动脉栓塞，针对病因处理：刮宫，子宫动脉栓塞，子宫切除等子宫切除等
