1、四月份护理查房四月份护理查房一、一般资料一、一般资料v 姓名：姓名：XX v 性别：男性别：男 v 床号：床号：29 v 住院号：住院号：00025054v 年龄：年龄：44岁岁v 职业：无职业：无v 婚姻：未婚婚姻：未婚v 文化程度：初中文化程度：初中v 入院时间：入院时间：2011-12-24 17：00v 入院诊断：精神分裂症入院诊断：精神分裂症二、入院原因二、入院原因 患者于20余年前无明显诱因下出现行为异常，把全身衣服脱光，耳边有声音，送瑞安五院治疗，具体不详。出院后自行停药，病情反复，于2009年送本院住院治疗，诊断“精神分裂症”，具体用药不详。出院后自行停药，于2月前病情复发，表
2、现为想去别人家里，不让进就砸门、踢门，别人说他，就打人家。胡言乱语，脾气急躁，冲动，打其母亲。家人无法管理要求住院治疗，门诊诊断“精神分裂症”收住入院。发病以来，患者饮食如常，睡眠浅。大小便正常，日常生活可自理。有冲动打人行为，但未见消极自杀、自伤与外出乱跑等情况。三、身体评估三、身体评估v T36.5 v P96次/分 v R18次/分 vBP120/80mmHg 四、精神检查四、精神检查 意识清晰，接触显被动，对于问话不答。情感意识清晰，接触显被动，对于问话不答。情感反应欠协调、显得易于激惹，有时表现冲动伤反应欠协调、显得易于激惹，有时表现冲动伤人，智能无损，自知力缺乏。人，智能无损，自知
3、力缺乏。五、既往史五、既往史基本健康，无重大疾病史。基本健康，无重大疾病史。六、辅助检查六、辅助检查 v2010-12-31：磷酸肌酸激酶：磷酸肌酸激酶：235U/L 心电图示：窦性心动过缓心电图示：窦性心动过缓v 2011-3-14：前白蛋白：前白蛋白：479mg/Lv 2011-3-28：白细胞计数：白细胞计数：11.2109L 七、入院药物医嘱七、入院药物医嘱 v 2010-12-25：舒必利片舒必利片 0.1g 0-3-1 v 2010-12-27：氯硝西泮片：氯硝西泮片2mg 0-0-1 v 2010-12-28：改舒必利片：改舒必利片 0.1g 0-4-2v 2011-01-19：
4、利培酮片（单克）：利培酮片（单克）2mg 0-0-0.5v 2011-01-22：改利培酮片（单克）：改利培酮片（单克）2mg 0-0-1v 2011-03-21:改舒必利片改舒必利片 0.1g 0-5-3v 2011-03-22：停氯硝西泮片：停氯硝西泮片2mg 0-0-1 v 2011-03-27：改舒必利：改舒必利0.1g0-4-1 停利培酮片（单克）停利培酮片（单克）2mg 0-0-1 5%GNS500ml+维生素维生素C2.0g+10%KCL10mgv 2011-03-28：改舒必利片改舒必利片 0.1g 0-1-1v 2011-03-30：0.9%NS500ml+先锋必针先锋必针4
5、.0g 改半流质饮食改半流质饮食v 2011-04-02：维思通维思通1mg 0-1-1 停舒必利片停舒必利片 0.1g 0-1-1 改普食改普食v 2011-04-05：改维思通改维思通1mg 0-1-2八、住院期间的病情变化及护理过程八、住院期间的病情变化及护理过程 v 2010-12-24 患者入院接触被动，问话不答，不能与之建立有效的患者入院接触被动，问话不答，不能与之建立有效的 沟通，对外界漠不关心。沟通，对外界漠不关心。v 2010-12-26：患者接触被动，问之不答，晚上一整夜未入睡。午药：患者接触被动，问之不答，晚上一整夜未入睡。午药，晚药督促下吐服。，晚药督促下吐服。v 20
6、10-12-27：患者于：患者于22点入睡，点入睡，1点就醒来，之后一直安静坐于床点就醒来，之后一直安静坐于床未入睡。未入睡。v 2011-1-1：患者诉有干咳，无痰排出无流涕，医嘱给予阿莫仙胶囊：患者诉有干咳，无痰排出无流涕，医嘱给予阿莫仙胶囊，急支糖浆口服。睡眠好转。，急支糖浆口服。睡眠好转。v 2011-3-11：患者诉多日大便未解，医嘱给予灌肠一次，患者解大：患者诉多日大便未解，医嘱给予灌肠一次，患者解大便一次，质软，量中。便一次，质软，量中。v 2011-3-27：患者流延，反应迟钝，医嘱给予停午药。并给予：患者流延，反应迟钝，医嘱给予停午药。并给予5%GNS500ml+维生素维生素
7、C2.0g+10%KCL10mg静脉滴注。静脉滴注。v 2011-3-28：患者晨起出现口腔，鼻腔出血，咳浓痰，去外医院检患者晨起出现口腔，鼻腔出血，咳浓痰，去外医院检查示查示:：口腔糜烂，医嘱给予：口腔糜烂，医嘱给予0.9%NS500ml+先锋必针先锋必针4.0g静脉静脉滴注。给予呋喃滴鼻液和氯霉素滴眼液外用。滴注。给予呋喃滴鼻液和氯霉素滴眼液外用。v 2011-4-2：患者上述症状有所缓解。：患者上述症状有所缓解。九、该病人的护理诊断及措施九、该病人的护理诊断及措施v沟通障碍：沟通障碍：1.尽可能多地花时间耐心、专心地倾听病尽可能多地花时间耐心、专心地倾听病 人的诉人的诉述。述。2.只要某
8、种感受对病人而言是真实的，就必须加只要某种感受对病人而言是真实的，就必须加以肯定。不能直接给予否定。以肯定。不能直接给予否定。3.搞清楚病人每句话的实际内容和说话的目的及搞清楚病人每句话的实际内容和说话的目的及清楚整个事件的经过，当时的环境以及病人当时清楚整个事件的经过，当时的环境以及病人当时的情绪反应等，有目的的去缓解病人的不安和愤的情绪反应等，有目的的去缓解病人的不安和愤怒。怒。4.对病人说的话用不同的措词、不同的造句加以对病人说的话用不同的措词、不同的造句加以复述，而不改变病人说话的意图和目的，促进谈复述，而不改变病人说话的意图和目的，促进谈话由消极的抱怨变成积极的需要，并用积极的态话由
9、消极的抱怨变成积极的需要，并用积极的态度去满足各种精神上的需要。为沟通打开门户。度去满足各种精神上的需要。为沟通打开门户。九、该病人的护理诊断及措施九、该病人的护理诊断及措施v 有暴力行为及受伤的危险：有暴力行为及受伤的危险：(了解产生暴力行为的原因了解产生暴力行为的原因)妄想，（被害和关系）支配引起；妄想，（被害和关系）支配引起；感知觉异，幻听、幻视引起；感知觉异，幻听、幻视引起；精神运动性兴奋，病人处于兴奋躁动状态引起精神运动性兴奋，病人处于兴奋躁动状态引起 人格障碍，突然冲动引起。人格障碍，突然冲动引起。强制入院治疗、拒服药、拒食引起。强制入院治疗、拒服药、拒食引起。护理方法不当，病人心
10、理需求未满足。护理方法不当，病人心理需求未满足。针对病人的具体情况，制订系统的、有效的干预措施有针对病人的具体情况，制订系统的、有效的干预措施有针对性的与病人交谈，采取多激励、多表扬的形式来转针对性的与病人交谈，采取多激励、多表扬的形式来转移病人的注意力，使病人达到愉悦的心情，消除敌对心移病人的注意力，使病人达到愉悦的心情，消除敌对心理，得到安全感。通常将患者安排在重管室和护士异于理，得到安全感。通常将患者安排在重管室和护士异于观察的床位，保持环境安静，光线柔和，温度，湿度适观察的床位，保持环境安静，光线柔和，温度，湿度适宜，既要防止其他患者的干扰和伤害，也要防止患者突宜，既要防止其他患者的干
11、扰和伤害，也要防止患者突然转为兴奋冲动而出现伤人行为。然转为兴奋冲动而出现伤人行为。九、该病人的护理诊断及措施九、该病人的护理诊断及措施v患者不合作：患者不合作：用简单直接的方式讨论病情，向病人解释配合用简单直接的方式讨论病情，向病人解释配合治疗的重要性。治疗的重要性。向病人解释所患病的发病过程及预后，树立战向病人解释所患病的发病过程及预后，树立战胜疾病的信心。胜疾病的信心。向病人解释治疗中可能发生的副反应。向病人解释治疗中可能发生的副反应。教导病人。家属出现哪些情况需要就医。教导病人。家属出现哪些情况需要就医。保持情绪的稳定，避免诱发因素。保持情绪的稳定，避免诱发因素。必要时使用保护性强制措
12、施，或遵医嘱给予镇必要时使用保护性强制措施，或遵医嘱给予镇静剂。静剂。九、该病人的护理诊断及措施九、该病人的护理诊断及措施v 睡眠障碍：睡眠障碍：睡眠障碍是精神分裂症常见症状之一，其发生率占睡眠障碍是精神分裂症常见症状之一，其发生率占72.4%。它既是精神分裂症发病前驱症状。它既是精神分裂症发病前驱症状,又与该疾病的又与该疾病的轻重程度和康复时间密不可分。因此，对该症状有效的治轻重程度和康复时间密不可分。因此，对该症状有效的治疗与护理，可以改善精神症状和缩短治疗时间。密切观察疗与护理，可以改善精神症状和缩短治疗时间。密切观察病人的睡眠状况并作好记录病人主管护士应全面了解病人病人的睡眠状况并作好
13、记录病人主管护士应全面了解病人病情及睡眠状况，掌握其睡眠障碍类型、性质，重点区分病情及睡眠状况，掌握其睡眠障碍类型、性质，重点区分睡眠障碍是质还是量的问题，分析其睡眠障碍有无规律性睡眠障碍是质还是量的问题，分析其睡眠障碍有无规律性并作好详细记录，特别是不要忽视病人的白天睡眠情况。并作好详细记录，特别是不要忽视病人的白天睡眠情况。对病人的睡眠状况作出准确的判断对病人的睡眠状况作出准确的判断,为医生的治疗方案提供为医生的治疗方案提供帮助帮助,亦为制定下一步护理计划提供依据。亦为制定下一步护理计划提供依据。十、讨论和提问十、讨论和提问v如何对该病人进行生活护理？如何对该病人进行生活护理？v保护性约束
14、的作业及注意事项？保护性约束的作业及注意事项？v对有外逃行为的病人如何护理？对有外逃行为的病人如何护理？v根据病情，该患者存在哪些潜在的护理问题？根据病情，该患者存在哪些潜在的护理问题？十、讨论和提问十、讨论和提问v异物呛息如何护理？异物呛息如何护理？异物呛息如何护理？异物呛息如何护理？基本有推压腹部法，拍打背法，倒立拍背法。基本有推压腹部法，拍打背法，倒立拍背法。异物呛入气管时，首先应清除鼻腔内和口腔内的呕吐异物呛入气管时，首先应清除鼻腔内和口腔内的呕吐物或食物残渣，然后用下列手法诱导异物排除：物或食物残渣，然后用下列手法诱导异物排除：推压腹部法：将患儿仰卧于桌子上，抢救者用手放在推压腹部法
15、：将患儿仰卧于桌子上，抢救者用手放在其腹部脐与剑突之间，紧贴腹部向上适当加压，另一只手其腹部脐与剑突之间，紧贴腹部向上适当加压，另一只手柔和地放在胸壁上，向上和向胸腔内适当加压，以增加腹柔和地放在胸壁上，向上和向胸腔内适当加压，以增加腹腔和胸腔内压力，反复多次，可使异物咯出。腔和胸腔内压力，反复多次，可使异物咯出。拍打背法：立位急救时，抢救者站在儿童侧后方，一拍打背法：立位急救时，抢救者站在儿童侧后方，一手臂置于儿童胸部，围扶儿童，另一手掌根在肩胛间区脊手臂置于儿童胸部，围扶儿童，另一手掌根在肩胛间区脊柱上给予连续、急促而有力的拍击，以利异物排出。柱上给予连续、急促而有力的拍击，以利异物排出。
16、倒立拍背法：适用于婴幼儿，倒提其两腿，使头向下倒立拍背法：适用于婴幼儿，倒提其两腿，使头向下垂，同时轻拍其背部，这样可以通过异物的自身重力和呛垂，同时轻拍其背部，这样可以通过异物的自身重力和呛咳时胸腔内气体的冲力，迫使异物向外咳出。咳时胸腔内气体的冲力，迫使异物向外咳出。若以上方法无效或情况紧急，应尽快送往医院。若以上方法无效或情况紧急，应尽快送往医院。十、讨论和提问十、讨论和提问v灌肠的方法及注意事项？灌肠的方法及注意事项？灌肠的方法及注意事项？灌肠的方法及注意事项？方法方法 备齐用物，携至病人房间，向病人解释，取得其合作。嘱病人排尿，备齐用物，携至病人房间，向病人解释，取得其合作。嘱病人排
17、尿，关闭门窗，用屏风遮挡，病人左侧卧位，双膝屈曲，褪裤至膝部，臀关闭门窗，用屏风遮挡，病人左侧卧位，双膝屈曲，褪裤至膝部，臀部移至床沿，垫橡胶单及治疗巾于臀下。弯盘置于臀边，挂灌肠筒于部移至床沿，垫橡胶单及治疗巾于臀下。弯盘置于臀边，挂灌肠筒于输液架上，液面高于肛门输液架上，液面高于肛门4060cm，灌肠溶液常用，灌肠溶液常用0.1%0.2%肥皂液或生理盐水。剂量：成人每次肥皂液或生理盐水。剂量：成人每次5001000ml，小儿酌减，溶，小儿酌减，溶液温度为液温度为3941。肛管前端涂润滑剂。排出管内气体及少量液体。肛管前端涂润滑剂。排出管内气体及少量液体。夹紧橡胶管，显露肛门，助病人做排便动
18、作，将肛管轻轻插入直肠。夹紧橡胶管，显露肛门，助病人做排便动作，将肛管轻轻插入直肠710cm，固定肛管，松开夹子，使溶液缓慢流入，如液体流入受阻，固定肛管，松开夹子，使溶液缓慢流入，如液体流入受阻，可稍移动肛管或挤捏肛管，如病人感腹胀或有变异，可适当降低灌，可稍移动肛管或挤捏肛管，如病人感腹胀或有变异，可适当降低灌肠筒高度。如病人出现脉速、现色苍白、出冷汗，应立即停止灌肠，肠筒高度。如病人出现脉速、现色苍白、出冷汗，应立即停止灌肠，溶液将灌完时，夹紧胶管，用卫生纸包住肛管，轻轻拔出，放入弯盘溶液将灌完时，夹紧胶管，用卫生纸包住肛管，轻轻拔出，放入弯盘。擦净肛门，取掉弯盘、橡胶单、治疗巾。协助病人穿好衣服，躺卧。擦净肛门，取掉弯盘、橡胶单、治疗巾。协助病人穿好衣服，躺卧舒适，整理床单位。舒适，整理床单位。注意事项：注意事项：保护病人自尊，少暴露病人，防止受凉。保护病人自尊，少暴露病人，防止受凉。根据医嘱准备灌肠溶液，掌握溶液温度、浓度、压力和量。根据医嘱准备灌肠溶液，掌握溶液温度、浓度、压力和量。急腹症、消化道出血、妊娠、严重心血管疾病等禁忌灌肠。急腹症、消化道出血、妊娠、严重心血管疾病等禁忌灌肠。
