1、急性缺血性脑血管病的 识别和急救流程急性脑血管病概念急性脑血管病概念o 脑血管病又称脑血管意外、脑中风、脑卒中，意思是脑血管发生了非常急的损伤。o 是指脑部血管或支配脑的颈部动脉发生病变，从而引起颅内血液循环障碍，脑组织受损的一组疾病。急性脑血管病分类脑血栓形成 脑栓塞 脑出血 蛛网膜下腔出血o 言语不清或理解语言障碍。o 头晕伴呕吐o 既往少见的严重头痛或呕吐o 意识障碍或抽搐急性脑血管病的主要症状 偏盲偏身感觉 障碍构音障碍 失语症半恻空间忽视 偏瘫平衡障碍四肢不协调 复视失用卒中病人识别卒中病人识别一侧面瘫一侧面瘫卒中病人识别卒中病人识别一侧或双侧一侧或双侧 上肢下肢的麻木、上肢下肢的麻
2、木、无力、瘫痪。无力、瘫痪。FAST时间就是大脑时间就是大脑 TIME IS BRAIN脑梗死动、静脉溶栓总适应症o 发病4.5（3h）内（选择全身静脉内溶栓）,发病在4.5h-6h以内者（如怀疑为进展性卒中可延至 12,基底动脉血栓可延至24）选择动脉内局部介入溶栓o 年龄18-80岁o 脑功能损害的体征持续o 无明显意识障碍,但椎基底动脉血栓形成有意识障碍者,也可采用溶栓治 疗o 脑无脑出血o 家属同意。且患者或家属签署知情同意书。动、静脉溶栓总禁忌症o 年龄80岁o 血压200/120;经治疗后，血压能降低到160/90mmHg左右者除外o 活动性内出血、颅内肿瘤、脑动脉瘤、脑血管畸形或
3、近期发生脑出血者；体检发现有活动 性出血或外伤（如骨折）的证据，近两周进行过大的外科手术。o 口服抗凝药或出血素质者（INR1.5，血小板计数100，000/mm3 ）o 严重心、肝、肾等实质脏器疾病o意识障碍oCT显示早期大面积病灶o2月内进行过颅内和脊髓内手术o过去3个月患有卒中或头部外伤o前21天有消化道和泌尿系出血o血糖22.2mmol/Lo卒中发作时有癫痫o以往有脑出血史o妊娠中国急性期缺血性脑卒中诊治指南2014（静脉溶栓）o 对缺血性脑卒中发病3h内（级推荐，A级证据）和3-4.5h（级推荐，B级证据）的患者，应根据适应证和禁忌证严格筛选患者，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗。o 如
4、没有条件使用rtPA，且发病在6h内（级推荐，B级证据）可以尿激酶o 不推荐在临床试验以外使用其他溶栓药物（级推荐，C级证据）。o 溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗者，应推迟到溶栓24h后开始（级推荐，B级证据）中国急性期缺血性脑卒中诊治指南2014（血管内介入治疗）o 发病6h内由大脑中动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓（级推荐，B级证据）。o 由后循环大动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓，虽目前有在发病24h内使用的经验，但也应尽早进行避免时间延误（级推荐，C级证据）
5、。o 对静脉溶栓禁忌的部分患者使用机械取栓可能是合理的（级推荐，C级证据）。o 对于静脉溶栓无效的大动脉闭塞患者，进行补救性动脉溶栓或机械取栓（发病8h内）可能是合理的（级推荐，B级证据）。中国急性期缺血性脑卒中诊治指南2014（血压管理）o 准备溶栓者，血压应控制在收缩压180mmHg、舒张压180mmHg。o 缺血性脑卒中后24h内血压升高的患者应谨慎处理。血压持续升高，收缩压200mmHg或舒张压110mmHg，可选用拉贝洛尔等静脉药物，避免使用引起血压急剧下降的药物。中国急性期缺血性脑卒中诊治指南2014（血糖管理）o 血糖超过10mmol/L时可给予胰岛素治疗。应加强血糖监测，血糖值
6、可控制在7.7-10mmol/L。o 血糖低于3.3mmol/L时，可给予10%-20%葡萄糖口服或注射治疗。目标是达到正常血糖。起病时间判定o对考虑要溶栓的患者，病史非常重要，尤其是起病时间o如果患者有一个较轻的症状随后逐渐加重，起病时间应从症状首发开始算o起病时间应以患者最后一次被发现没有症状为准，所以对睡眠中起病的患者，起病时间应算作没有症状开始休息时卒中卒中发作发作120/EMSDispatchEMS-现场现场院前卒中筛检表院前卒中筛检表确定发病时间确定发病时间ABC 监测监测/Glu院前快速通知卒中小组院前快速通知卒中小组IV溶栓溶栓血管内血管内急诊治疗急诊治疗Call 120 fa
7、st!EMS根据卒中中心根据卒中中心认证分诊认证分诊公众早期公众早期识别症状识别症状患者到院患者到院急诊急诊医生医生目标目标分诊分诊MR检查检查IV通道通道监测体征监测体征实验室检查实验室检查卒中卒中小组小组CT排除排除出血出血NIHSS发病时间发病时间符合溶栓符合溶栓无溶栓禁忌症无溶栓禁忌症不符合不符合符合临床及符合临床及MRI入选标准入选标准IV溶栓溶栓考虑考虑DoorDataIV10minDecision30min10minDoor-IV thrombolysis（DNT）50minIA溶栓溶栓常规治疗常规治疗Drug 1、颅脑CT 2、心电图 3、实验室检查 血常规、凝血功能、电解质、
8、血糖、肝肾生化分析。4、脉搏、血氧测定 院前外院已经行头CT检查怎么办？Rt-pa（阿替普酶）使用方法：rtPA 0.9mg/kg（最大剂量为90mg）静脉滴注，其中10%在最初1分钟内静脉推注，其余持续滴注（泵入）50分钟，用药期间及用药24h内应严密监护患者（级推荐，A级证据）。例：患者体重70kg，70*0.9=63（mg）63*10%=6.3mg(iv)63-6.3=56.7mg(ivgtt或泵入)治疗中心环节o 治疗中心环节抢救缺半暗带 溶栓治疗 神经保护剂 o（1）减少梗死的脑组织的面积。o（2）预防并发症。o（3）降低致死率和致残率。o（4）预防中风的再次发生。确定为脑卒中病人确
9、定为脑卒中病人确定发病时间确定发病时间生命体征评估生命体征评估OCSP分型分型（NIH评分）评分）维持生命体征稳定维持生命体征稳定紧急头颅紧急头颅CT 溶栓治疗溶栓治疗ji血化验，静脉通路血化验，静脉通路o谢谢!谢谢 谢！谢！放映结束 感谢各位的批评指导！让我们共同进步 脑卒中的康复脑卒中的康复 一、概述一、概述 （一）（一）脑卒中的定义脑卒中的定义o 脑卒中脑卒中又称为脑血管意外，是又称为脑血管意外，是由于急性脑血管破裂或闭塞，由于急性脑血管破裂或闭塞，导致局部或全脑神经功能障碍导致局部或全脑神经功能障碍，持续时间大于，持续时间大于2424小时或死亡小时或死亡。o 不足不足2424小时者称为
10、小时者称为短暂性脑缺短暂性脑缺血发作血发作o 据我国流行病学调查，每年新据我国流行病学调查，每年新发脑卒中病例近发脑卒中病例近200万，在半万，在半数幸存者中，数幸存者中，3/4的患者将留的患者将留有偏瘫后遗症，所以加强脑血有偏瘫后遗症，所以加强脑血管危险因素如，高血压病、心管危险因素如，高血压病、心脏病、糖尿病、血脂代谢异常脏病、糖尿病、血脂代谢异常的预防以及戒烟、合理饮食等的预防以及戒烟、合理饮食等就可能有效地控制偏瘫的发生就可能有效地控制偏瘫的发生。（二）脑卒中发病原因（二）脑卒中发病原因o 脑内病变：脑血管病变脑内病变：脑血管病变出血性脑卒中出血性脑卒中 约占脑卒中约占脑卒中10102
11、0%20%。包括：包括：脑出血脑出血 蛛网膜下腔出血。蛛网膜下腔出血。是原发性非外伤性脑实质内出血。是原发性非外伤性脑实质内出血。高血压是脑出血的主要原因。高血压是脑出血的主要原因。缺血性脑卒中缺血性脑卒中主要是脑梗死，约占脑卒中主要是脑梗死，约占脑卒中80%80%。包括：脑栓塞包括：脑栓塞 脑血栓形成脑血栓形成 腔隙性脑梗死。腔隙性脑梗死。脑梗死：是由于脑部血液供应障碍，如脑梗死：是由于脑部血液供应障碍，如缺血、缺氧，引起的局限性脑组织缺血、缺氧，引起的局限性脑组织发生缺血性坏死或脑软化改变。发生缺血性坏死或脑软化改变。o 脑血栓形成脑血栓形成是脑梗死中是脑梗死中最常见的类型，通常指最常见的
12、类型，通常指脑动脉的主干或其皮层脑动脉的主干或其皮层支因动脉粥样硬化及各支因动脉粥样硬化及各类动脉炎等血管病变，类动脉炎等血管病变，导致血管的管腔狭窄或导致血管的管腔狭窄或闭塞，进而发生血栓形闭塞，进而发生血栓形成，造成脑局部供血区成，造成脑局部供血区血流中断，发生脑组织血流中断，发生脑组织缺血、缺氧、软化坏死缺血、缺氧、软化坏死，出现相应的神经系统，出现相应的神经系统症状。症状。o 脑栓塞脑栓塞是指各种栓子随是指各种栓子随血流进入颅内动脉系统血流进入颅内动脉系统，使血管腔急性闭塞，使血管腔急性闭塞，引起相应供血区脑组织引起相应供血区脑组织缺血坏死及脑功能障碍缺血坏死及脑功能障碍。约占脑梗死。
13、约占脑梗死15%。o 腔隙性梗死腔隙性梗死是指发生在是指发生在大脑半球深部白质及脑大脑半球深部白质及脑干的缺血性微梗死，因干的缺血性微梗死，因脑组织缺血、坏死、液脑组织缺血、坏死、液化并由吞噬细胞移走而化并由吞噬细胞移走而形成腔隙，约占脑梗死形成腔隙，约占脑梗死的的20%二、康复评定二、康复评定（一）评定的目的（一）评定的目的o 确定患者的障碍类型及程确定患者的障碍类型及程度，以便制定康复治疗目度，以便制定康复治疗目标和治疗方案；标和治疗方案；o 判断治疗效果及进行预后判断治疗效果及进行预后的预测。的预测。（二）评定内容（二）评定内容o 昏迷和脑损伤严重程度的评定昏迷和脑损伤严重程度的评定o
14、运动功能障碍评定运动功能障碍评定o ADL评定评定o 其他功能障碍评定（其他功能障碍评定（感觉、肌感觉、肌张力、平衡、协调性、认知功张力、平衡、协调性、认知功能、语言、步态、心理等能、语言、步态、心理等）昏迷和脑损伤严重程度评定方法昏迷和脑损伤严重程度评定方法 o 格拉斯哥昏迷量表（格拉斯哥昏迷量表（GCS）用以确定患者有无昏迷用以确定患者有无昏迷及昏迷严重程度及昏迷严重程度 GCS分数：分数：8分为昏迷状态分为昏迷状态 是重度脑损是重度脑损伤伤 912分为中度脑损分为中度脑损伤伤 1315分为轻度脑损分为轻度脑损伤伤o 脑卒中患者临床神经功能脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分内容及标准缺损程
15、度评分内容及标准 见表见表11-1 用以评定脑卒中损伤程度用以评定脑卒中损伤程度 轻型轻型015分分 中型中型1630分分 重型重型3145分分运动功能评定运动功能评定1 1、BrunnstromBrunnstrom 6 6阶段评定阶段评定法：法：偏瘫运动功能恢复的过程偏瘫运动功能恢复的过程阶段阶段 弛缓期，是指脑血管意外发病后，由于锥体束传导弛缓期，是指脑血管意外发病后，由于锥体束传导障碍，患侧上下肢呈弛缓性瘫痪障碍，患侧上下肢呈弛缓性瘫痪阶段阶段 约在发病两周后出现痉挛和共同运动约在发病两周后出现痉挛和共同运动、联合反应、联合反应阶段阶段 共同运动、联合反应达到高峰，痉挛加重共同运动、联合
16、反应达到高峰，痉挛加重 阶段阶段 出现一些脱离共同运动的运动，痉挛开始减弱出现一些脱离共同运动的运动，痉挛开始减弱阶段阶段 以分离运动为主，痉挛明显减弱以分离运动为主，痉挛明显减弱阶段阶段 共同运动及痉挛消失，协调动作大致正常共同运动及痉挛消失，协调动作大致正常Brunnstrom 运动恢复阶段的特点运动恢复阶段的特点阶段阶段 上肢上肢 手手 下肢下肢 弛缓，无任何运动弛缓，无任何运动弛缓，无任何运动弛缓，无任何运动弛缓，无任何运动弛缓，无任何运动开始出现痉挛及共同运开始出现痉挛及共同运动模式、联合反应动模式、联合反应仅有细微的手指屈曲仅有细微的手指屈曲出现极少的随意运动出现极少的随意运动 屈
17、肌异常运动模式达到高峰屈肌异常运动模式达到高峰可做勾状抓握，但不可做勾状抓握，但不能伸指能伸指伸肌异常运动模式达到高峰伸肌异常运动模式达到高峰 异常运动开始减弱，脱离共异常运动开始减弱，脱离共同运动，可做以下活动：同运动，可做以下活动：1.肩前屈肩前屈90，伸肘，伸肘2.肘屈曲肘屈曲90时，前臂旋时，前臂旋前、旋后；前、旋后；3.手背可触及腰后部手背可触及腰后部;能侧方抓握及松开拇能侧方抓握及松开拇指，手指可随意做小指，手指可随意做小范围伸展范围伸展1.坐位时可屈膝坐位时可屈膝90 以上，使脚向后滑动以上，使脚向后滑动2.坐位时膝关节伸展坐位时膝关节伸展3.仰卧位髋伸展仰卧位髋伸展4、坐位时踝
18、背屈、坐位时踝背屈阶段阶段上肢上肢手手下肢下肢 出现分离运动：出现分离运动：1.肘伸直，肩外展肘伸直，肩外展90;2.肘伸直，肩屈曲肘伸直，肩屈曲1803、肘伸位前臂旋前、旋后、肘伸位前臂旋前、旋后；3.肘伸直，前臂中立位，肘伸直，前臂中立位，上肢可上举过头上肢可上举过头能抓握圆柱状或球状物体能抓握圆柱状或球状物体，手指可一起伸开，但不，手指可一起伸开，但不能做单个手指伸开能做单个手指伸开1.坐位膝关节伸展，坐位膝关节伸展，足跟接触地面足跟接触地面,踝关踝关节背屈节背屈2.坐位，髋内旋坐位，髋内旋3.立位，踝背屈立位，踝背屈4.立位，伸髋、屈膝立位，伸髋、屈膝5.立位立位,膝伸展膝伸展,脚稍脚
19、稍向前踏出向前踏出,踝背屈踝背屈运动协调正常或接近正常运动协调正常或接近正常能进行各种抓握动作，但能进行各种抓握动作，但速度和准确性稍差速度和准确性稍差运动速度和协调性接运动速度和协调性接近正常近正常o共同运动共同运动 是指当患者期是指当患者期望活动患侧上肢或下望活动患侧上肢或下肢的某一关节时，不肢的某一关节时，不能做单个关节运动，能做单个关节运动，邻近的关节甚至整个邻近的关节甚至整个肢体都可以出现一种肢体都可以出现一种不可控制的运动，并不可控制的运动，并形成特有的活动模式形成特有的活动模式。屈肌共同运动屈肌共同运动伸肌共同运动伸肌共同运动 肩胛肩胛骨骨上上 肩关节肩关节 肘关肘关节节 前前
20、臂臂肢肢 腕关腕关节节 指关指关节节 拇拇 指指 上提上提 后撤后撤外展外展 外旋外旋屈曲屈曲旋后（旋前）旋后（旋前）屈曲屈曲屈曲屈曲 屈曲屈曲 前伸前伸 内旋内旋 内收内收伸展伸展旋前旋前稍伸展稍伸展屈曲屈曲 屈曲屈曲 骨骨 盆盆下下 髋关髋关节节 膝关膝关节节肢肢 踝关节踝关节 上提上提 后缩后缩外展外展 外旋外旋屈曲屈曲跖屈跖屈 内翻内翻内收、内旋内收、内旋伸展伸展跖屈跖屈 内翻内翻o 联合反应联合反应是指偏瘫患者是指偏瘫患者在进行健侧肢体抗阻练在进行健侧肢体抗阻练习时，可以不同程度地习时，可以不同程度地增加患侧肢体的肌张力增加患侧肢体的肌张力，或患侧肢体出现相应，或患侧肢体出现相应的动
21、作。的动作。2、Fugl-Meyer评定法评定法是是将上下肢、手和手指运将上下肢、手和手指运动功能、平衡能力、关动功能、平衡能力、关节活动度、关节运动时节活动度、关节运动时的痛觉、感觉功能等与的痛觉、感觉功能等与偏瘫后身体运动功能恢偏瘫后身体运动功能恢复有密切关系的内容进复有密切关系的内容进行综合的定量的评定方行综合的定量的评定方法。法。o ADL评定评定主要采用主要采用FIM和和Barthel指数的评定指数的评定o 其他功能障碍评定其他功能障碍评定（感感觉、肌张力、平衡、协觉、肌张力、平衡、协调性、认知功能、语言调性、认知功能、语言、步态、心理等、步态、心理等）（三）（三）偏瘫常见的功能障碍
22、偏瘫常见的功能障碍o运动障碍运动障碍 o感觉障碍感觉障碍 o语言障碍语言障碍 o认知障碍认知障碍 四、康复治疗四、康复治疗o 脑卒中的康复治疗通脑卒中的康复治疗通常分为三期：常分为三期：o 即即急性期（软瘫期）急性期（软瘫期）恢复期（痉挛期）恢复期（痉挛期）后遗症期后遗症期o 针对各期所存在的问针对各期所存在的问题及治疗目的的不同题及治疗目的的不同而采用不同的治疗方而采用不同的治疗方法。法。o 常用的治疗方法有常用的治疗方法有：o 物理疗法物理疗法o 作业疗法作业疗法o 言语治疗言语治疗o 心理治疗心理治疗o 矫形器及辅助器具的使矫形器及辅助器具的使用用o 文娱治疗文娱治疗o 传统康复治疗传统
23、康复治疗o 偏偏 瘫体操瘫体操o 其他文体活动其他文体活动（一）急性期（一）急性期（2-4周内）的康复治疗周内）的康复治疗o 康复目标康复目标o 预防压疮、呼吸道及泌尿道预防压疮、呼吸道及泌尿道感染、深部静脉炎及关节挛感染、深部静脉炎及关节挛缩、肌肉萎缩和肢体变形、缩、肌肉萎缩和肢体变形、肢体水肿；肢体水肿；o 尽快地恢复主动活动；尽快地恢复主动活动；o 尽早开始床上的生活自理；尽早开始床上的生活自理；o 为恢复功能训练作准备。为恢复功能训练作准备。o 康复措施康复措施o 床上良姿位的摆放（仰卧位、健侧卧位、患侧卧位）床上良姿位的摆放（仰卧位、健侧卧位、患侧卧位）o 被动活动关节被动活动关节o 床上活动床上活动o 床上翻身训练床上翻身训练o 推拿按摩推拿按摩o 床上良姿位摆放床上良姿位摆放o 正确体位能预防和减轻正确体位能预防和减轻偏瘫典型的屈肌或伸肌偏瘫典型的屈肌或伸肌痉挛模式的出现和发展痉挛模式的出现和发展。肢体置于抗痉挛体位。肢体置于抗痉挛体位o 仰卧位、健侧卧位、仰卧位、健侧卧位、o 患侧卧位患侧卧位 俯卧位俯卧位o 半俯卧位半俯卧位
