1、腰椎穿刺术芜湖市第二人民康复医学科 祝腊香1主要内容n相关基础知识相关基础知识n适应症、禁忌症、并发症适应症、禁忌症、并发症n操作步骤操作步骤n注意事项注意事项n脑脊液检查内容及意义脑脊液检查内容及意义2相关基础知识n脑脊液循环脑脊液循环n脑脊液功能脑脊液功能n脊髓与脊柱的关系脊髓与脊柱的关系3脑脊液循环n产生：产生：70%由脑室的脉络由脑室的脉络丛产生、丛产生、30%由大脑和脊由大脑和脊髓的细胞间隙形成的间质髓的细胞间隙形成的间质液，成人总量约：液，成人总量约：110-200ml，平均，平均130ml，每，每天约产生天约产生500毫升毫升n循环：侧脑室循环：侧脑室-第三脑第三脑室室-第四脑室
2、第四脑室-脑池、脑池、蛛网膜下腔蛛网膜下腔n吸收：通过大脑凸面蛛网吸收：通过大脑凸面蛛网膜颗粒渗入到上矢状窦吸膜颗粒渗入到上矢状窦吸收，小部分从神经根周围收，小部分从神经根周围间隙吸收间隙吸收4脑脊液功能n保护脑和脊髓免受外力震荡保护脑和脊髓免受外力震荡 n调节颅内压力变化调节颅内压力变化 n转运营养物质和代谢产物转运营养物质和代谢产物 n调节神经系统碱储量调节神经系统碱储量n参与神经内分泌调节参与神经内分泌调节 5脊髓末端与脊椎的关系n发育过程中脊髓的增长较脊椎慢发育过程中脊髓的增长较脊椎慢n婴儿和儿童的脊髓末端延伸至婴儿和儿童的脊髓末端延伸至L3-4椎间隙平面椎间隙平面n成人的脊髓末端在腰
3、成人的脊髓末端在腰1椎体的下缘椎体的下缘结束结束67穿刺针依次经过的结构n皮肤、皮下皮肤、皮下n棘上韧带棘上韧带n棘间韧带棘间韧带n黄韧带黄韧带n硬膜外腔硬膜外腔n硬脊膜硬脊膜n硬膜下腔硬膜下腔n蛛网膜蛛网膜8脑脊液检查的意义n中枢神经系统中枢神经系统感染、肿瘤、外伤、水感染、肿瘤、外伤、水肿、脑脊液循环障碍肿、脑脊液循环障碍等均可引起脑脊等均可引起脑脊液成分的改变。液成分的改变。9适应症n测量脑脊液压力和了解椎管有无阻塞及阻塞程度测量脑脊液压力和了解椎管有无阻塞及阻塞程度n化验脑脊液，用以协助神经系统炎性病变、脱髓鞘化验脑脊液，用以协助神经系统炎性病变、脱髓鞘疾病、蛛网膜下腔出血、脑膜癌及某
4、些颅内占位性疾病、蛛网膜下腔出血、脑膜癌及某些颅内占位性病变等的诊断病变等的诊断n动态观察脑脊液变化以助判断病情、预后及指导治动态观察脑脊液变化以助判断病情、预后及指导治疗疗n鞘内注射药物治疗相应疾病；注入液体或放出鞘内注射药物治疗相应疾病；注入液体或放出csf维维持调整颅内平衡；注入麻药进行麻醉、注入放射性持调整颅内平衡；注入麻药进行麻醉、注入放射性核素行脑、脊髓扫描等核素行脑、脊髓扫描等10禁忌症n颅内压明显升高，或已有脑疝迹象，特别怀颅内压明显升高，或已有脑疝迹象，特别怀疑后颅窝占位性病变者；疑后颅窝占位性病变者；n脊髓压迫症的脊髓功能处于即将丧失的临界脊髓压迫症的脊髓功能处于即将丧失的
5、临界状态状态n腰穿部位局部皮肤有创伤、感染、脊柱结核腰穿部位局部皮肤有创伤、感染、脊柱结核者者n有出血倾向者有出血倾向者n处于休克、衰竭或濒危的患者处于休克、衰竭或濒危的患者11准备工作n向患者或家属说明检查的目的、意义、向患者或家属说明检查的目的、意义、术后注意事项等，签知情同意书术后注意事项等，签知情同意书n器械准备器械准备n病人准备病人准备n医师准备医师准备12器械准备n治疗盘：碘酒、胶治疗盘：碘酒、胶布、利多卡因、布、利多卡因、毫升注射器毫升注射器n腰椎穿刺包、消毒腰椎穿刺包、消毒包包n无菌手套无菌手套n需作培养者准备培需作培养者准备培养基养基13病人准备n排空大小便排空大小便n疑明显
6、高颅压者预先脱水降颅压疑明显高颅压者预先脱水降颅压n躁动不安无法合作者予以镇静躁动不安无法合作者予以镇静14医生准备n洗手洗手n戴清洁口罩、帽子戴清洁口罩、帽子15体位摆放n侧卧位，背部和床面垂直，头颈向前屈侧卧位，背部和床面垂直，头颈向前屈曲，屈髋抱膝曲，屈髋抱膝-头膝屈曲位头膝屈曲位16穿刺点的选择n成人首选腰成人首选腰3-4间间隙，两髂棘连线与隙，两髂棘连线与脊柱正中线相交处；脊柱正中线相交处；也可上移或下移一也可上移或下移一个椎体，即腰个椎体，即腰2-3或腰或腰4-5间隙为穿间隙为穿刺点刺点n儿童以腰椎儿童以腰椎4-5间间隙为穿刺点隙为穿刺点17穿刺点的选择18消毒n自穿刺点向周自穿刺
7、点向周围进行常规皮围进行常规皮肤消毒肤消毒15厘米厘米范围范围19步骤1n打开穿刺包，戴无菌打开穿刺包，戴无菌手套，检查包内器械手套，检查包内器械n铺无菌洞巾铺无菌洞巾n穿刺点穿刺点2利多卡因利多卡因2毫升（小儿毫升（小儿1毫升）毫升）逐层局部麻醉逐层局部麻醉n左手固定穿刺点皮肤，左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针刺入皮右手持穿刺针刺入皮下下20步骤2n进针方向：针垂直于脊背平面、进针方向：针垂直于脊背平面、针头略向头端倾斜针头略向头端倾斜n缓慢推进，当感到阻力突然减低缓慢推进，当感到阻力突然减低时，可将针芯缓慢抽出，观察有时，可将针芯缓慢抽出，观察有无脑脊液滴出；若无，可调整进无脑脊液滴出；若
8、无，可调整进针深度；若仍不成功，可将针头针深度；若仍不成功，可将针头退至皮下，调整进针方向；反复退至皮下，调整进针方向；反复穿刺不成功，更换穿刺点穿刺不成功，更换穿刺点n成人的进针深度约成人的进针深度约4-6厘米，儿厘米，儿童的进针深度约童的进针深度约2-4厘米厘米21步骤3n拔出针芯，可见脑拔出针芯，可见脑脊液滴出脊液滴出n接测压管，让病人接测压管，让病人双腿缓慢伸直放松双腿缓慢伸直放松n可见脑脊液在测压可见脑脊液在测压管内的平面随呼吸管内的平面随呼吸波动波动n记录脑脊液压力记录脑脊液压力n取下测压管，用无取下测压管，用无菌试管接取脑脊液菌试管接取脑脊液毫升检验毫升检验22步骤4n插入针芯，
9、快速拔出穿刺针插入针芯，快速拔出穿刺针n穿刺点碘酒消毒后覆盖消毒纱布、胶布穿刺点碘酒消毒后覆盖消毒纱布、胶布固定固定n去枕平卧小时去枕平卧小时n注意观察生命体征以及瞳孔有无变化注意观察生命体征以及瞳孔有无变化23步骤5n检查器械，放置指定地点检查器械，放置指定地点n填写检验申请单，送检填写检验申请单，送检n书写腰穿记录书写腰穿记录24标本的检验顺序第第2瓶：微生物检查瓶：微生物检查第第3瓶：常规和细胞学检查瓶：常规和细胞学检查第第1瓶：生化分析瓶：生化分析25注意事项n严格掌握适应症，凡疑有颅内压升高者必须先严格掌握适应症，凡疑有颅内压升高者必须先做眼底检查，如有明显的视乳头水肿或有脑疝做眼底
10、检查，如有明显的视乳头水肿或有脑疝先兆者，慎重！先兆者，慎重！n高颅压时留取标本时滴速尽量放慢，可以用穿高颅压时留取标本时滴速尽量放慢，可以用穿刺针芯半堵半放刺针芯半堵半放n穿刺时患者如出现呼吸、脉搏、面色异常等症穿刺时患者如出现呼吸、脉搏、面色异常等症状时，应立即停止操作，并做相应处理状时，应立即停止操作，并做相应处理26注意事项n严格无菌操作，否则导致颅内感染严格无菌操作，否则导致颅内感染n鞘内给药时，应先放出等量脑脊液，然鞘内给药时，应先放出等量脑脊液，然后再等量置换注入药液后再等量置换注入药液n针头刺入皮下组织后进针要缓慢，以免针头刺入皮下组织后进针要缓慢，以免用力过猛时刺伤马尾神经或
11、血管用力过猛时刺伤马尾神经或血管27可能的并发症n腰穿后低颅压头疼，严重者可伴有恶心、呕吐，腰穿后低颅压头疼，严重者可伴有恶心、呕吐，这是因为穿刺术后患者过早起立，导致脑脊液压这是因为穿刺术后患者过早起立，导致脑脊液压力降低，牵动脑内和硬膜的血管所致。可持续力降低，牵动脑内和硬膜的血管所致。可持续2-82-8天，平卧位可缓解。应大量饮水，也可静脉输入天，平卧位可缓解。应大量饮水，也可静脉输入生理盐水生理盐水n蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血n穿刺过程无菌操作不严格，可引起化脓性脑膜炎穿刺过程无菌操作不严格，可引起化脓性脑膜炎和椎间盘感染和椎间盘感染n穿刺中导入的特殊物质（如滑石粉）可引起无菌穿刺中
12、导入的特殊物质（如滑石粉）可引起无菌性炎症性炎症28脑脊液的压力n正常压力：正常压力：70180mmH2On低颅压：低颅压：200mmH2O29脑脊液常规检查n性状：无色、清亮、透明性状：无色、清亮、透明n蛋白质定性试验：潘氏（蛋白质定性试验：潘氏（Pandy）试验阴性试验阴性n白细胞数白细胞数0-8*106/L30脑脊液性状异常红色：穿刺伤或蛛网膜下腔有血红色：穿刺伤或蛛网膜下腔有血黄色：黄色：1.陈旧蛛网膜下腔出血，脑脊液黄变陈旧蛛网膜下腔出血，脑脊液黄变 2.蛋白质含量明显增高时蛋白质含量明显增高时 白色或灰白色：常见化脓性感染白色或灰白色：常见化脓性感染31如何区别穿刺损伤n用三管连续
13、接取脑脊液，如果管中红用三管连续接取脑脊液，如果管中红色依次变淡，最后转清，则为穿刺损色依次变淡，最后转清，则为穿刺损伤出血伤出血n如各管皆为均匀一致的血色，则为出如各管皆为均匀一致的血色，则为出血性病变血性病变32脑脊液细胞计数异常n化脓性感染细胞数多在化脓性感染细胞数多在500*106/L以上，以上，高达数千，分类以中性粒细胞（多核）高达数千，分类以中性粒细胞（多核）为主为主n结核性感染细胞数多在结核性感染细胞数多在250-500*106/L，多为淋巴细胞多为淋巴细胞n病毒性感染细胞数一般不超过病毒性感染细胞数一般不超过200*106/L，多为淋巴细胞；有时正常，多为淋巴细胞；有时正常33
14、脑脊液蛋白测定n正常值：正常值：0.15-0.45g/L n蛋白含量高多见于：炎症、肿瘤、神经蛋白含量高多见于：炎症、肿瘤、神经根病变（吉兰根病变（吉兰-巴雷综合症）、脑脊液循巴雷综合症）、脑脊液循环阻塞环阻塞34脑脊液葡萄糖、氯化物测定n葡萄糖正常值为：葡萄糖正常值为：2.5-4.4mmol/L，为，为血糖的血糖的n氯化物正常值为：氯化物正常值为：120-130mmol/Ln含量降低多见于中枢神经系统化脓性、含量降低多见于中枢神经系统化脓性、真菌性、结核性感染以及脑膜癌病真菌性、结核性感染以及脑膜癌病n病毒性脑（膜）炎时多为正常病毒性脑（膜）炎时多为正常35脑脊液微生物学检查n涂片、革兰氏染
15、色：化脓性脑膜炎时阳涂片、革兰氏染色：化脓性脑膜炎时阳性率性率60-90%；流脑：；流脑：G染色阴性的双染色阴性的双球菌球菌n找结核杆菌找结核杆菌n墨汁染色发现新型隐球菌墨汁染色发现新型隐球菌36压腹试验n目的：了解穿刺针头是否在蛛网膜下腔目的：了解穿刺针头是否在蛛网膜下腔n做法：用手掌深压腹部，可见脑脊液压力做法：用手掌深压腹部，可见脑脊液压力迅速上升；压迫去除后，压力迅速下降迅速上升；压迫去除后，压力迅速下降n压腹时压力不升，表示：压腹时压力不升，表示：1.穿刺针不通畅穿刺针不通畅 2.针头不在蛛网膜下腔针头不在蛛网膜下腔37奎克试验n目的：鉴别有无椎管梗阻目的：鉴别有无椎管梗阻n压迫颈静脉引起脑脊液压力迅速升高压迫颈静脉引起脑脊液压力迅速升高100-200mmH2O，松开后，松开后10秒钟内下降至原水平秒钟内下降至原水平-蛛网膜下腔通畅蛛网膜下腔通畅n若不上升（或上升缓慢）、不降至初压水平若不上升（或上升缓慢）、不降至初压水平-蛛网膜下腔有梗阻蛛网膜下腔有梗阻n颅压明显增高者禁忌此试验颅压明显增高者禁忌此试验38谢谢！39
