1、输卵管妊娠输卵管妊娠诊治现状评价与展望诊治现状评价与展望 一、与输卵管妊娠相关的危险因一、与输卵管妊娠相关的危险因素素 1 盆腔炎与输卵管妊娠盆腔炎与输卵管妊娠:慢性盆腔炎是最常见干扰受精卵正常运慢性盆腔炎是最常见干扰受精卵正常运行的因素。慢性盆腔炎主要由性传播性行的因素。慢性盆腔炎主要由性传播性疾病病原等所致。近年来衣原体感染已疾病病原等所致。近年来衣原体感染已被认为是盆腔炎的主要病原体，可引起被认为是盆腔炎的主要病原体，可引起输卵管内膜的粘连堵塞、狭窄等瘢痕性输卵管内膜的粘连堵塞、狭窄等瘢痕性输卵管后遗症，阻碍孕卵在输卵管中的输卵管后遗症，阻碍孕卵在输卵管中的正常运行，导致不孕和输卵管妊娠
2、。正常运行，导致不孕和输卵管妊娠。相关的危险因素相关的危险因素 2 腹部手术与输卵管妊娠腹部手术与输卵管妊娠 A 阑尾穿孔是输卵管妊娠发生的危险因素，阑尾穿孔是输卵管妊娠发生的危险因素，阑尾切除术也可使输卵管妊娠发生率增加阑尾切除术也可使输卵管妊娠发生率增加 B 盆腔手术：对输卵管的操作处理将直接盆腔手术：对输卵管的操作处理将直接影响输卵管的解剖结构影响输卵管的解剖结构 C 重复输卵管妊娠重复输卵管妊娠相关的危险因素相关的危险因素 3 3 宫内节育器与输卵管妊娠宫内节育器与输卵管妊娠 经多方面的研究证实：IUD并不增加输卵管妊娠发生的危险，但一旦发生带器妊娠应高度警惕输卵管妊娠。相关的危险因素
3、相关的危险因素 4 4 黄体功能不全黄体功能不全 黄体功能不全导致低血清孕酮水平，黄体功能不全导致低血清孕酮水平，使输卵管功能障碍、输卵管纤毛末使输卵管功能障碍、输卵管纤毛末端向子宫方向活动力降低、推进力端向子宫方向活动力降低、推进力减弱，使受精卵异位植入。减弱，使受精卵异位植入。相关的危险因素相关的危险因素 5 5 人工流产、中期妊娠引产和人工流产、中期妊娠引产和药物流产药物流产 人工流产与输卵管妊娠有肯定相关性，人工流产与输卵管妊娠有肯定相关性，其危险性随人流次数的增多而增加。常其危险性随人流次数的增多而增加。常因消毒不严、术后炎症、子宫内膜损伤因消毒不严、术后炎症、子宫内膜损伤或妊娠物未
4、排净，长时间出血引起炎症或妊娠物未排净，长时间出血引起炎症而后发生输卵管妊娠。而后发生输卵管妊娠。相关的危险因素相关的危险因素 6 6 辅助生育技术辅助生育技术 辅助生育后输卵管妊娠发生率约辅助生育后输卵管妊娠发生率约5%，原因诸多，但引起输卵管妊娠的最主原因诸多，但引起输卵管妊娠的最主要原因仍然是输卵管本身的炎症性病要原因仍然是输卵管本身的炎症性病变变。相关的危险因素相关的危险因素 7 子宫内膜异位症子宫内膜异位症 8 吸烟吸烟 二、诊断二、诊断 1 临床表现及体征临床表现及体征 2 超声诊断：表现为超声诊断：表现为 宫内未见胚囊，宫内未见胚囊，可见增厚的内膜可见增厚的内膜 宫旁一侧见边界不
5、清、宫旁一侧见边界不清、回声不均的混合性包块回声不均的混合性包块 盆腔积液盆腔积液 有些病例在宫旁包块内见胚囊，若胚囊有些病例在宫旁包块内见胚囊，若胚囊中见胚芽及胎心搏动，为超声诊断输卵中见胚芽及胎心搏动，为超声诊断输卵管妊娠的直接证据。管妊娠的直接证据。诊断诊断3 血血-HCG:妊娠妊娠7-10天时为天时为 5.0 IU/L妊娠妊娠30天时为天时为 100 IU/L妊娠妊娠40天时为天时为2000 IU/L妊娠妊娠10周时为周时为50-100 IKU/L妊娠妊娠14周时为周时为10-20 KIU/L临床上可用这个标准作为协助诊断宫内妊娠临床上可用这个标准作为协助诊断宫内妊娠的参考。的参考。诊
6、断诊断血血-HCG处理原则：处理原则：若对无腹部症状的可疑输卵若对无腹部症状的可疑输卵管妊娠病例，管妊娠病例，HCG阴性或阴性或 10U/L，可排除输卵，可排除输卵管妊娠，管妊娠，血中血中HCG阳性或测定值阳性或测定值 100IU/L 应收入院观应收入院观察。察。有腹膜刺激症状，有腹膜刺激症状，HCG阳性者按输卵管妊阳性者按输卵管妊娠处理。娠处理。有腹膜刺激症状，有腹膜刺激症状，HCG阴性，应考阴性，应考虑盆腔炎或其他外科急腹症。虑盆腔炎或其他外科急腹症。血血 HCG高的易发生破裂，以血清值高的易发生破裂，以血清值8000U/L为界，为界，其敏感性其敏感性91.7%，特异性差，特异性差23.5
7、%。诊断诊断 4 孕酮孕酮:一般认一般认为血孕酮为血孕酮 41.7nmol/l(15ng/ml)提示输卵管提示输卵管妊娠的敏感性为妊娠的敏感性为64.7%，特异性，特异性88.9%。输。输卵管妊娠破裂型与未破裂型患者血清孕酮卵管妊娠破裂型与未破裂型患者血清孕酮水平存在显著差异，依据孕酮水平的高低水平存在显著差异，依据孕酮水平的高低给予恰当临床处理，能有效降低输卵管妊给予恰当临床处理，能有效降低输卵管妊娠破裂发生。同时以孕酮水平的高低亦可娠破裂发生。同时以孕酮水平的高低亦可预示药物治疗的预后。预示药物治疗的预后。诊断诊断5 CA1256 血管内皮生长因子血管内皮生长因子三三 输卵管妊娠的治疗输卵
8、管妊娠的治疗 输卵管妊娠的治疗以往多主张手术治输卵管妊娠的治疗以往多主张手术治疗为主，近年来由于高敏感度放免测定疗为主，近年来由于高敏感度放免测定 HCG及高分辨及高分辨B超和腹腔镜的开展，输超和腹腔镜的开展，输卵管妊娠早期诊断率显著提高，保守治卵管妊娠早期诊断率显著提高，保守治疗应用越来越广泛，世界发达国家未破疗应用越来越广泛，世界发达国家未破裂输卵管妊娠的早期诊断率已达裂输卵管妊娠的早期诊断率已达88%。药物治疗、内窥镜手术已被彻底接受，药物治疗、内窥镜手术已被彻底接受，剖腹手术已很少应用。剖腹手术已很少应用。治疗治疗治疗治疗1 期待疗法期待疗法适用于：适用于：病情稳定，无明显症状病情稳定
9、，无明显症状 输卵管妊娠包块直径小于输卵管妊娠包块直径小于3 cm，无胎心，无胎心活动，腹腔内无出血或小于活动，腹腔内无出血或小于100 ml 血血 HCG 1000 IU/L且呈下降趋势者。且呈下降趋势者。治疗治疗Carp 标准：标准：临床无输卵管破裂证据临床无输卵管破裂证据 HCG 250 IU/L 病灶小于病灶小于2 cm 输卵管无异常扩张输卵管无异常扩张 伞端无急性出血。伞端无急性出血。治疗治疗2 药物治疗药物治疗 适用于早期输卵管妊娠要求保留生育适用于早期输卵管妊娠要求保留生育能力的患者。国内的中药治疗已取得能力的患者。国内的中药治疗已取得较好的成绩，但对于间质部妊娠，严较好的成绩，
10、但对于间质部妊娠，严重腹腔内出血，保守治疗效果不佳，重腹腔内出血，保守治疗效果不佳，胚胎继续生长者，应及早手术。胚胎继续生长者，应及早手术。MTX为国内外目前最常用的化学药物。为国内外目前最常用的化学药物。药物治疗药物治疗 适应症：适应症：输卵管妊娠未破裂型，输卵管浆输卵管妊娠未破裂型，输卵管浆膜完整，无活动性出血，直径膜完整，无活动性出血，直径 4cm，腹腔，腹腔积血积血 100ml，HCG 4000-6000 IU/L。药物治疗药物治疗 1、全身用药：最常用是、全身用药：最常用是MTX，另外还有，另外还有5-Fu、放线菌素、放线菌素D、天花粉、米非司酮等。、天花粉、米非司酮等。2、局部用药
11、：、局部用药：腹腔镜直视下一次性注药腹腔镜直视下一次性注药超声引导下妊娠物内注药超声引导下妊娠物内注药宫腔镜直视宫腔镜直视下输卵管插管注药或宫腔内注药。下输卵管插管注药或宫腔内注药。治疗治疗2 手术治疗手术治疗(1)剖腹手术在输卵管妊娠治疗中剖腹手术在输卵管妊娠治疗中的应用的应用(2)(2)腹腔镜在输卵管妊娠中的应用腹腔镜在输卵管妊娠中的应用 持续性输卵管妊娠持续性输卵管妊娠 特征特征 输卵管妊娠保守性手术后输卵管妊娠保守性手术后 HCG水平缓慢下降或上升水平缓慢下降或上升 手术侧输卵管内残留有存活的手术侧输卵管内残留有存活的滋养细胞滋养细胞 部分患者因腹痛或内出血需药部分患者因腹痛或内出血需
12、药物或手术治疗。物或手术治疗。持续性输卵管妊娠持续性输卵管妊娠 输卵管妊娠保守性手术后是否会发生持续性输卵管妊娠保守性手术后是否会发生持续性输卵管妊娠，与下列因素有关：孕龄、盆输卵管妊娠，与下列因素有关：孕龄、盆腔粘连、术前腔粘连、术前HCG、孕酮水平、滋养细胞、孕酮水平、滋养细胞活性及手术方式有关。活性及手术方式有关。Dautone 对输卵管妊对输卵管妊娠时的抑制素娠时的抑制素A（由胎盘产生、半衰期较（由胎盘产生、半衰期较HCG短）进行观察，认为抑制素短）进行观察，认为抑制素A可作为可作为反映滋养细胞活性的指标，比反映滋养细胞活性的指标，比HCG更有效。更有效。输卵管妊娠治疗后的生殖状态输卵
13、管妊娠治疗后的生殖状态 1 期待疗法后输卵管妊娠的生殖状态期待疗法后输卵管妊娠的生殖状态:最早是最早是1982年年Mashiach提出对部分低危病人采用提出对部分低危病人采用不进行治疗手段干预，只密切随访血不进行治疗手段干预，只密切随访血HCG，观察症状和体征，直至血观察症状和体征，直至血HCG降至正常，降至正常，据报道血据报道血HCG 200；2000u/l情情况下，期待疗法的成功率分别为况下，期待疗法的成功率分别为98%；73%和和25%，其宫内妊娠率可达，其宫内妊娠率可达70-80%，再次异位妊娠率为再次异位妊娠率为4%。看来应谨慎选择适。看来应谨慎选择适合病例进行期待疗法合病例进行期待
14、疗法 输卵管妊娠治疗后的生殖状态输卵管妊娠治疗后的生殖状态2药物治疗输卵管妊娠后生殖状态药物治疗输卵管妊娠后生殖状态:已证实已证实MTX在滋养细胞肿瘤中的大量应用并不增在滋养细胞肿瘤中的大量应用并不增加后来妊娠的自然流产率和胎儿先天畸形加后来妊娠的自然流产率和胎儿先天畸形的发生率，因此输卵管妊娠中相对小得多的发生率，因此输卵管妊娠中相对小得多的剂量是安全的。目前的剂量是安全的。目前MTX通常只用于经通常只用于经过严格选择的早期输卵管妊娠患者，其治过严格选择的早期输卵管妊娠患者，其治疗后的生殖结局与保守手术相近。药物治疗后的生殖结局与保守手术相近。药物治疗的优点在于它的无创伤性和费用低廉，疗的优
15、点在于它的无创伤性和费用低廉，超声和腹腔镜下注射超声和腹腔镜下注射MTX的成功率和治疗的成功率和治疗后生殖状态并不优于肌肉注射。后生殖状态并不优于肌肉注射。输卵管妊娠治疗后的生殖状态输卵管妊娠治疗后的生殖状态 3 开腹术和腹腔镜术后的比较开腹术和腹腔镜术后的比较:腹腔镜手术虽有许多腹腔镜手术虽有许多优点，但目前仍主张用于生命体征稳定的非休克优点，但目前仍主张用于生命体征稳定的非休克状态的病人。早期报道腹腔镜术后的持续性输卵状态的病人。早期报道腹腔镜术后的持续性输卵管妊娠率高于开腹手术，但近年认为，两者比较管妊娠率高于开腹手术，但近年认为，两者比较其生殖状态没有影响。其生殖状态没有影响。Yao对
16、对1514例保守手术，例保守手术，其中开腹其中开腹811例，腹腔镜例，腹腔镜703例，术后宫内妊娠例，术后宫内妊娠61.7%和和61%，再次异位妊娠率为，再次异位妊娠率为15.4%和和15.5%。同样切除输卵管术后的宫内妊娠率和再次异位妊同样切除输卵管术后的宫内妊娠率和再次异位妊娠也相似，与手术途径无关。娠也相似，与手术途径无关。输卵管妊娠治疗后的生殖状态输卵管妊娠治疗后的生殖状态4 输卵管切除与输卵管保留术后生殖状态比输卵管切除与输卵管保留术后生殖状态比较：保守性手术后的持续性输卵管妊娠发较：保守性手术后的持续性输卵管妊娠发生范围在生范围在3-20%，需术后密切随访并及时处，需术后密切随访并
17、及时处理。但它对长期的生殖状态无明显影响。理。但它对长期的生殖状态无明显影响。Yao对对2635例的输卵管妊娠患者治疗结果发例的输卵管妊娠患者治疗结果发现，保守术后的宫内妊娠至少不低于输卵现，保守术后的宫内妊娠至少不低于输卵管切除术，但再次异位妊娠率稍高。管切除术，但再次异位妊娠率稍高。影响生殖状态的因素影响生殖状态的因素 1 生育史生育史 影响输卵管妊娠术后的生影响输卵管妊娠术后的生殖状态最重要的因素是既往有无生殖状态最重要的因素是既往有无生育力低下或不育史，有此病史者宫育力低下或不育史，有此病史者宫内妊娠率明显下降而再次异位妊娠内妊娠率明显下降而再次异位妊娠率明显升高。率明显升高。影响生殖
18、状态的因素影响生殖状态的因素 2 对侧输卵管情况对侧输卵管情况 患者无生育力低下或不育患者无生育力低下或不育史，对侧输卵管健康时，患侧输卵管切除史，对侧输卵管健康时，患侧输卵管切除或保留术后的生殖状态无差异。对侧输卵或保留术后的生殖状态无差异。对侧输卵管异常时，宫内妊娠率明显降低，再次异管异常时，宫内妊娠率明显降低，再次异位妊娠率上升，但在病人理解可能发生再位妊娠率上升，但在病人理解可能发生再次异位妊娠的情况下，尽可能保留异位妊次异位妊娠的情况下，尽可能保留异位妊娠的输卵管，仍可达到一定宫内妊娠率；娠的输卵管，仍可达到一定宫内妊娠率；术后宫内妊娠率高于输卵管切除术。术后宫内妊娠率高于输卵管切除
19、术。影响生殖状态的因素影响生殖状态的因素 3 再次或多次异位妊娠对生殖状态的影响再次或多次异位妊娠对生殖状态的影响 多次异位妊娠后，自然宫内妊娠率显著下多次异位妊娠后，自然宫内妊娠率显著下降，再次异位妊娠率升高，而采用降，再次异位妊娠率升高，而采用IVF后妊后妊娠与自然妊娠比较，再次异位妊娠率降低，娠与自然妊娠比较，再次异位妊娠率降低，宫内妊娠率可达宫内妊娠率可达30%。因此对于对侧输卵。因此对于对侧输卵管损伤或缺如及多次异位妊娠者，尤其是管损伤或缺如及多次异位妊娠者，尤其是术后术后12-18个月未自然妊娠情况下，应采用个月未自然妊娠情况下，应采用IVF等助孕技术。等助孕技术。思考题1 影响输卵管妊娠后的影响输卵管妊娠后的生殖状态的因素有哪生殖状态的因素有哪些？些？2 持续性输卵管妊娠的持续性输卵管妊娠的概念概念 谢谢 谢谢
