1、1 腔镜手术的麻醉腔镜手术的麻醉徐州医学院麻醉学院临床麻醉教研室 马万林 副主任医师 2 教学内容及要求教学内容及要求1.了解腹腔镜手术操作对生理的影响2.掌握腹腔镜手术的麻醉及处理3.熟悉并发症及其防治4.了解胸腔镜手术麻醉前的准备与评估、麻醉选择、监测5.熟悉胸腔镜手术麻醉的术中注意问题、并发症及处理6.了解经尿道腔镜手术麻醉的选择，监测7.掌握经尿道腔镜手术麻醉的术中注意问题、并发症及处理3 第一节第一节 腹腔镜手术的麻醉腹腔镜手术的麻醉麻醉特点：1 呼吸、循环影响显著 2 麻醉处理的特殊 3 重视并发症的防治一一.腹腔镜手术对生理的影响腹腔镜手术对生理的影响特点特点：人人工气腹；二氧化
2、碳生理影响因素生理影响因素：人：人工气腹的速度、压力 二氧化碳的吸收 术中体位变化4（一）对心血管的影响（一）对心血管的影响 1.气腹压力的影响气腹压力的影响（1）腹内压）腹内压20mmHg表现表现：CVP ，SVR ，CO ，CI ,MAP 原因原因：下腔静脉及腹腔内脏血管受阻，血液回流：下腔静脉及腹腔内脏血管受阻，血液回流 5（3）胸腔内压改变）胸腔内压改变 原因：腹内压原因：腹内压 胸内压胸内压 结果：回心血量结果：回心血量，肺内分流，肺内分流 心排血量下降，影响心肌舒缩功能心排血量下降，影响心肌舒缩功能（4）腹内压腹内压 原因：原因：迷走神经迷走神经 结果：心律失常结果：心律失常62.
3、体位改变的影响体位改变的影响 1)头高足低位头高足低位：回心血量减少回心血量减少 CVP MAP、CI LVESW 2）头低足高位头低足高位 回心血量回心血量因此：体位改变加重或减轻循环紊乱，对体位的过度倾斜对老年伴心脏疾患的病人是不利3.CO2溶解吸收的影响溶解吸收的影响 CO2 ：PaCO2 高高CO2血症血症 机制机制：1）直接抑制心肌，扩张末梢血管）直接抑制心肌，扩张末梢血管 2）刺激中枢神经系统）刺激中枢神经系统 增加交感活性，增加交感活性，间接兴奋心血管间接兴奋心血管 74.麻醉方式，药物，手术操作，通气技术，内分泌及代谢因素，病人年龄及并存疾病二、对呼吸系统的影响二、对呼吸系统的
4、影响（一）肺容量（一）肺容量 表现：肺容量下降，气道阻力升高：肺容量下降，气道阻力升高 低氧血症，高二氧化碳血症低氧血症，高二氧化碳血症（二）肺动力二）肺动力 表现表现：腹式呼吸运动受限腹式呼吸运动受限 呼吸频率加快呼吸频率加快（三）三）V/Q失调失调 8（四）（四）CO2吸收吸收 表现：表现：持续高二氧化碳血症和呼吸性酸中毒持续高二氧化碳血症和呼吸性酸中毒 注意注意：老年，肥胖及阻塞性呼吸功能障碍的老年，肥胖及阻塞性呼吸功能障碍的 病人影响更显著病人影响更显著三、其他三、其他 肝、肾血流肝、肾血流（P 20 mmHg）胃内压升高胃内压升高 胃液返流胃液返流 内分泌及代谢变化内分泌及代谢变化9
5、二二 腹腔镜手术的麻醉及处理腹腔镜手术的麻醉及处理一、麻醉前准备和评估一、麻醉前准备和评估 麻醉前评估麻醉前评估重点评估重点评估:呼吸循环功能，能否耐受腹呼吸循环功能，能否耐受腹 腔腔镜手术；必要时施行破腹手术镜手术；必要时施行破腹手术 麻醉前准备麻醉前准备术前应对并存疾病治疗；应置胃管和尿管；术前应对并存疾病治疗；应置胃管和尿管；不用使奥的氏括约肌收缩的麻醉性镇痛不用使奥的氏括约肌收缩的麻醉性镇痛药；静脉通路选择上肢静脉药；静脉通路选择上肢静脉。10二、麻醉选择二、麻醉选择 原则原则：快速，短效，安全，解除人工：快速，短效，安全，解除人工 气腹的不适气腹的不适 麻醉方法麻醉方法：全麻：全麻
6、硬膜外麻醉及局麻硬膜外麻醉及局麻1.全麻全麻：适宜各种腹腔镜手术的麻醉：适宜各种腹腔镜手术的麻醉2.硬膜外麻醉硬膜外麻醉：适用于非气腹腹腔镜手术：适用于非气腹腹腔镜手术的麻醉及下腹部腹腔镜手术的麻醉的麻醉及下腹部腹腔镜手术的麻醉11注意：1严重呼吸抑制的危险2寒战及肩部放射性疼痛3.全麻复合硬膜外麻醉4.局麻三、术中监测三、术中监测 1.循环和呼吸功能 2.尿量 3.神经肌肉传递功能监测12四、麻醉中注意事项四、麻醉中注意事项 1.避免胃充气避免胃充气 2.注意气腹压力及其影响注意气腹压力及其影响 3.注意体位的改变注意体位的改变 4.加强术中呼吸管理加强术中呼吸管理 5.掌握好肌松药的应用掌
7、握好肌松药的应用 6.手术意外的配合手术意外的配合137.硬膜外麻醉时，注意气腹，体位及麻硬膜外麻醉时，注意气腹，体位及麻 醉范围对呼吸循环的综合影响醉范围对呼吸循环的综合影响8.手术结束后手术结束后注意注意：1腹腔内气体充分排出腹腔内气体充分排出 2病人完全清醒，呼吸循环完全恢病人完全清醒，呼吸循环完全恢 复复 3术后一段时间氧气吸入术后一段时间氧气吸入 4胃内容物返流误吸胃内容物返流误吸14第三节第三节 并发症及其处理并发症及其处理一、心血管系统并发症一、心血管系统并发症 1.高血压高血压 2.低血压低血压 3.心律失常心律失常二、低氧血症、高二、低氧血症、高CO2血症与酸中毒血症与酸中毒
8、三、三、CO2栓塞栓塞四、反流误吸、恶心呕吐四、反流误吸、恶心呕吐五五、其他、其他15第二节第二节 胸腔镜手术的麻醉胸腔镜手术的麻醉麻醉的关键：应用双腔支气管插管在手术过程中进行单肺通气使手术侧的肺完全萎陷是施行胸腔镜手术的关键一.麻醉前的准备与评估麻醉前的准备：吸烟、肥胖、高龄、冠心病、肺功能受损的病人应充分准备与适当的治疗麻醉前的评估 肺功能的测定二.麻醉的选择16麻醉方法的选择1 局麻2 肋间神经阻滞3 全麻麻醉药物的选择1 作用时间短，苏醒快的药物2 HPV的影响：麻醉药物的影响 避免应用扩血管药物3 肌松药的应用 三 手术中的监测17 对呼吸循环的影响较大监测的项目：1.连续有创测压
9、2.监测动脉血氧饱和度，呼气末二氧化碳浓度四 麻醉中注意的问题1 手术前了解胸腔内情况并进行处理2 避免影响HPV3 单肺通气时,吸入高浓度的氧4 手术开始前即行单肺通气5 缓慢分次膨胀萎陷肺,避免复张性肺水肿及术后肺不张18五、并发症及处理一、低氧血症二、复张性肺水肿三、心律紊乱19第三节 经尿道腔镜手术的麻醉一麻醉选择1.局麻2.硬膜外麻醉或联合腰麻硬膜外麻醉 保持清醒3.全身麻醉二 监测三麻醉中应注意的问题1.灌洗液种类的选择2.灌洗液的吸收20TURP综合症1)灌洗压的高低2)手术的时间3)手术中前列腺静脉窦的开放数量4)前列腺包膜或膀胱穿孔的部位与程度3.闭孔神经反射4.体位的影响四并发症及处理一、经尿道前列腺电切综合症21原因:稀释性低钠血症,电切的过程中前列 腺静脉窦破裂,灌洗液大量吸收入血主要因素:手术时间长,灌洗压力高表现:神志改变,循环改变,呼吸改变检查:低血红蛋白,低钠血症,酸中毒紧急处理:1.呼吸支持 2.快速输入高滲生理盐水 3.利尿 4.强心药物的应用 5.利尿药物的应用 6.激素药物的应用22预防:1.低压灌洗,或放置引流管 2.手术时间尽可能的短 3.尽量避免损伤静脉窦和前列腺包 膜 4.密切观察,及早处理二、穿孔
