1、 医院评审新标准中医务科（处）医院评审新标准中医务科（处）管管 理理 要要 点点山西省汾阳医院苏体隆新标准的理念新标准中与医务科管理要点体会一一 以病人为中心的管理理念以病人为中心的管理理念以病情为出发点 以质量为核心 检查方法：追踪法全面质量管理的理念全面质量管理的理念全面质量管理活动的全部过程，就是计划的制订和组织实现的过程。这个过程按照PDCA循环，周而复始地运转。PDCA循环主要包括四个阶段：计划（Plan）、实施（Do）、检查（Check）和处理（Action）。表述表述-优秀 （有持续改进，成效良好）-良好良好 （有监管有结果）（有监管有结果）-合格 （有机制且能有效执行）-不合格
2、 （仅有制度或规章或流程但未执行）-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目体现分工、合作的整体管理理念标准的内容很难分开、撕开。融合式设计，避免条块式，避免管理上相互分割的管理（割裂式管理）医务科体现的最明显，几乎每个章节都有相关内容。且与相关职能科室有交叉。二 新标准中与医务科管理要点 （按章节表述）单项否决项目P3 一（二）在本院的实习生、进修人员等不具备独立执业资格的人员独立执业。方法：抽查科室排班表、查看住院病历中的的医生和护士签名；查看各种检查报告单等。P3 一（六）违反医疗技术临床应用管理办法，未经卫生行政部门审核准入，擅自开展第二、三类医疗技术项
3、目。第二类医疗技术第二类医疗技术:（1 1）心血管疾病介入诊）心血管疾病介入诊疗技术；（疗技术；（2 2）四级妇科内镜技术；（）四级妇科内镜技术；（3 3）血液透析等。血液透析等。第三类医疗技术第三类医疗技术:（1 1）克隆治疗技术；（）克隆治疗技术；（2 2）自体干细胞）自体干细胞和免疫细胞治疗技术；（和免疫细胞治疗技术；（3 3）基因治疗技术；（）基因治疗技术；（4 4）中枢神）中枢神经系统手术戒毒；（经系统手术戒毒；（5 5）立体定向手术治疗精神病技术；）立体定向手术治疗精神病技术；（6 6）异基因干细胞移植技术；（）异基因干细胞移植技术；（7 7）瘤苗治疗技术；（）瘤苗治疗技术；（8
4、8）同种器官移植技术；（同种器官移植技术；（9 9）变性手术；（）变性手术；（1010）利用粒子发）利用粒子发生装置等大型仪器设备实施毁损式治疗技术；（生装置等大型仪器设备实施毁损式治疗技术；（1111）放射）放射性粒子植入治疗技术；（性粒子植入治疗技术；（1212）肿瘤热疗治疗技术；（）肿瘤热疗治疗技术；（1313）肿瘤冷冻治疗技术；（肿瘤冷冻治疗技术；（1414）组织、细胞移植技术；（）组织、细胞移植技术；（1515）人工心脏植入技术；（人工心脏植入技术；（1616）人工智能辅助诊断治疗技术；）人工智能辅助诊断治疗技术；（1717）基因芯片诊断和治疗技术；（）基因芯片诊断和治疗技术；（18
5、18）断骨增高手术治）断骨增高手术治疗技术；（疗技术；（1919）异种器官移植技术等。）异种器官移植技术等。P4 二 医疗事故1.医院在评审期内有负完全或主要责任1起或次要责任3起的一级医疗事故（以定性年为准）。2.医疗事故争议补偿（含减免、法院判决），每年超过业务收入的2。3.3.重大、特大医疗质量安全事件未及时重大、特大医疗质量安全事件未及时上报或在评审周期内被省、市卫生行上报或在评审周期内被省、市卫生行政部门通报、处理的。政部门通报、处理的。医疗质量安全不良事件暂行规定卫医管发20114号 2011-1-14 医疗质量安全事件是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，由于诊疗过错、医药产品缺
6、陷等原因，造成患者死亡、残疾、器官组织损伤导致功能障碍等明显人身损害的事件。一般医疗质量安全事件：造成2人以下轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍或其他人身损害后果。15日内，上报有关信息 重大医疗质量安全事件：(一)造成2人以下死亡或中度以上残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍;(二)造成3人以上中度以下残疾、器官组织损伤或其他人身损害后果。12小时内，上报有关信息特大医疗质量安全事件：造成3人以上死亡或重度残疾。2小时内，上报有关信息P4 四 指令性任务 1.完成卫生行政部门下达的卫生下乡、救灾、征兵、体检、重大突发事件处理等指令性任务达不到100%。2.不按要求完成医药卫生体制改革和公立
7、医院改革要求任务。（要求任务有：。（要求任务有：预约诊疗、临床路径、优质护理服务、对口支援等）需配合相关部门做好的工作1.输血科采供血管理 急救用血按有关规定执行。2.医院感染管理科传染病管理 查看门诊和住院诊疗登记。3.药学部 药品管理 有无使用过期、变质失效药品。注：“单项否决项目”为评审评价准入条件，任一项达不到，即不能参加评审。第一章 坚持医院公益性（医务要点）页码项目编号评审标准P61.1.2 承担急危重症和疑难疾病的诊疗。医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。P71.1.3 临床科室的设置等。P81.1.4 医技科室的设置等。P101.2.2 住院医师规范化培训工作。P
8、101.2.3 临床路径管理和单病种质量控制。第一章 坚持医院公益性（医务要点）页码项目编号评审标准P111.2.4提高工作效率，优化医疗服务流程，缩短患者诊疗等候时间和住院天数。P P12121.3.1（）将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）及支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。1.3.2承担政府分配的为社区、农村培养人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。P P14141.3.4建立院前急救与院内急诊“绿色通道”，有效衔接的工作流程。第一章 坚持医院公益性（医务要点）页码项目编号评审标准P151.3.7根据统
9、计法与卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。P201.5.3承担住院医师规范化培训和县级医院骨干医师培养任务。P201.5.4开展继续医学教育工作。P211.5.5指导和培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水平，推广适宜卫生技术。例：1131【】1诊疗科目符合卫生行政部门规定的三级医院设置标准并获得执业许可登记。2一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准，至少保持在上周期三级医院评审时的层次。（提供前一年手术和住院的前十大病种）提示：1.诊疗科目 注册的实际无建制实际有的科目未注册 部分科室名
10、称不规范2.一级科室设置不全或不规范重症医学科 按照重症医学科建设与管理指南设置康复医学科按照康复医学科建设与管理指南设置 疼痛科按照疼痛科建设与管理指南设置3.内科与外科应占总床位比例为内科与外科应占总床位比例为50-55%50-55%比例过大，其他学科的发展滞后或是制约了其他学科的发展。例：1221【】1具备临床住院医师培训基地的资质。2有住院医师规范化培训计划、具体实施方案，包括：师资、经费、培训空间等支持细则。3课程设计、培训内容、考核符合住院医师规范化培训要求。4严格执行住院医师规范化培训计划，定期评估总结。住院医师规范化培训基地认定的文件住院医师轮转科室安排（包括外院派送的住院医师
11、）出科考核及年度考试等 例：1231【】符合“”，并1开展临床路径试点专业和病种数、符合进入临床路径患者入组率、入组后完成率符合要求。2心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、髋、膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术实行单病种规范管理，有完整的管理资料。3有信息化支持临床路径管理、单病种管理。1、临床路径质控指标数据分析2、单病种实施评估报告、质控指标数据分析3、有信息化电子临床路径管理（电子医嘱）和单病种网络上报 1241【】1对医疗服务流程中存在的问题有系统调研。2对影响医院平均住院日的瓶颈问题有系统调研。3有根据调研结果采取缩短患者诊疗等候时间和住院天数的措施。【】符合“”，并医院从系统管理、流程再造
12、等方面通过多部门协作，落实整改措施，优化服务流程，提高工作效率，缩短患者诊疗等候时间和住院时间。解决影响缩短平均住院日的瓶颈环节。加快信息化建设，合理配置和利用医疗资源。减少患者预约检查、院内会诊、检查结果等候时间。如门诊住院病人错时错峰检查 周六日手术室开放 病理检查过程优化需要通过多部门协作才能完成例：1 13 34 4【】1有院前急救与院内急诊“绿色通道”有效衔接的工作流程。2 2有急诊与住院连贯的医疗服务标准与流有急诊与住院连贯的医疗服务标准与流程。程。3医院急诊护士与“120”急救人员、病房间有严格的交接制度、规范患者转接及工作记录。提示：特别要重视两个流程急诊患者转手术室流程急诊患
13、者入ICU住院流程 第二章 医院服务（医务要点）页码项目编号评审标准P252.1.3建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。(医务科、门诊部)P302.3.3根据重大突发事件应急医疗救援预案，制定大规模抢救工作流程，保障绿色通道畅通。（相关职能部门）P302.4.12.4.4住院、转诊、转科服务流程管理(相关职能部门)P332.6.1-2.6.5（）患者的合法权益 第二章 医院服务（医务要点）页码 项目编号评审标准P362.7.1_ 2.7.4（）投诉管理(医务科参与)例：【】1转诊或转科流程明确，实施患者评估，履行知情同意，做好相关准备，选择适宜时机。2经治医师应向患者或近亲属告知转诊、
14、转科理由以及不适宜的转诊、转科可能导致的后果，获取患者或近亲属的知情同意。3有病情和病历等资料交接制度并落实，保障诊疗的连续性。4相关医务人员熟悉并遵循上述制度与流程。提示：1.要符合首诊医师负责制、会诊制度、双向转诊流程2.要有病情评估记录、医患谈话记录3.患者转科护理交接单、手术患者交接单例：2611【】1有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。2医务人员尊重患者的知情选择权利，对患者进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的同时，能提供不同的诊疗方案。3医务人员熟知并尊重患者的合法权益。参考的制度：医患沟通制度 尊重和维护患者合法权益的管理制度患者知情同意告知制度、鼓励患者参与医疗安全管理
15、的规定 患者健康教育制度 患者坠床与跌倒防范、报告及伤情认定制度压疮风险评估、报告与管理办法患者“腕带”身份识别办法等例：2711【】符合“”，并1实行“首诉负责制”，科室、职能部门处置投诉的职责明确，有完善的投诉协调处置机制。2有配置完善的录音录像设施的投诉接待室。3职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。提示：1、按照医院投诉管理办法（试行）建立投诉管理制度；2、由医患关系办公室根据相关制度规定统一接收患者投诉，严格落实首诉负责制，由医患关系办公室负责转发或调查处理、汇总有关投诉材料，协调有关部门在规定时限内与患者进行沟通、解释。第三章 患者安全（医务要点）页码项目编号评
16、审标准P413.1.2（）在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（医务、护理）P413.2.13.2.3确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤。（医务、护理）P413.3.13.3.3（）确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误。第三章 患者安全（医务要点）页码项目编号评审标准P453.4.13.4.2对手卫生设备和手卫生依从性、规范洗手进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。（医务科、院感科）P473.6.13.6.2（）临床“危急值”报告制度。P503.9.13.9.3（）妥善处理医疗安
17、全（不良）事件。例：例：3 32 23 3【】1有临床危急值报告制度及流程。包括重要的检查（验）结果等报告的范围。2接获非书面危急值报告者应规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后及时向经治或值班医生报告，并做好记录。3医生接获临床危急值后及时追踪与处置。4相关人员知晓上述制度与流程，并正确执行。提示:危急值报告制度和流程影像科、检验科、超声科、心电图室、病理科等危急值报告的范围危急值报告登记本危急值处置情况要在病程中体现科室的危急值制度和流程培训记录和考核第四章 医疗质量安全管理与持续改进（医务要点）页码项目编号评审标准P52-544.1.14.1.2
18、质量与安全管理组织（医疗质量与安全管理委员会、伦理委员会、病案管理委员会等）。P54-594.2.14.2.7 医疗质量管理与持续改进。P59-624.3.14.3.5（）医疗技术管理。第四章 医疗质量安全管理与持续改进（医务要点）页码项目编号评审标准P63-653.4.13.4.2临床路径与单病种质量管理与持续改进。P65-754.5.14.5.8（）住院诊疗管理与持续改进。P75-814.6.14.6.8（）手术治疗管理与持续改进。第四章 医疗质量安全管理与持续改进P82-216 从麻醉管理到病案管理与持续改进（除医院感染和临床营养管理与持续改进外），共十九个专项内容 医务科负责审核制度、
19、流程及进行检查、反馈。各专业科室具体落实标准要求。医务管理重点1.健全组织重点负责医疗质量与安全管理委员会、伦理委员会、病案管理委员会工作。参与药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会等工作。要求：每年会议不少于2次 研讨本领域内质量相关问题，提出改进方案 各委员会相互协作 定期向医院质量与安全管理委员会做工作汇报2.完善制度建立医疗质量管理和持续改进实施方案 有医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施 有重点部门管理标准与措施。有完善的质量管理制度规章制度，并有明确的核心制度。建立与执行医疗质量管理制度、操作规范、诊疗指南。有各专业、各岗位“三基”培
20、训及考核制度。建立医疗风险防范确保患者安全的机制，按规定报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷，不隐瞒和漏报。有医疗风险管理方案 有手术医师资格分级授权管理制度与程序定期手术医师资格和能力评价与再授权的机制 重大手术报告审批制度 3.进行全员质量与安全教育和培训。4.建立医疗质量控制、安全管理信息数据库。5.医疗技术管理 6.临床路径与单病种质量管理 7.住院诊疗管理 患者病情评估管理制度、操作规范与程序 由高级职称医师负责评价与核准住院诊疗（检查、药物治疗、手术/介入治疗等）计划/方案的适宜性，并记入病历。8.管理院内、外会诊，明确院内会诊任务，对重症与疑难患者实施多学科联合会诊活动。9.制定与
21、更新医院临床诊疗工作的指南/规范，培训相关人员。10.对住院病历质量实施监控与评价。11.对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。12.对住院时间超过30天的患者进行管理与评价。临床科室质量与安全管理小组-制定质量管理计划、完善制度和流程、严格遵守临床诊疗指南和技术操作规范（计划、制度、规范）组织科室人员参加质量与安全培训（培训）对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析（指标）对科室质量与安全进行定期检查，并召开会议，提出改进措施（检查）能够运用质量管理方法与工具进行持续质量改进（改进）科室质量监控指标住院科室住院重点疾病的总例数、死亡例数、两周与一个月内再住院、非预期手术例数患者安全类指
22、标单病种质量监测指标合理用药监测指标医院感染控制质量监测指标甲级病历率平均住院日住院时间超过30天的患者例数手术科室 住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返、再次手术例数手术后并发症例数手术后感染例数围术期预防性抗菌药的使用单病种过程（核心）质量管理的病种住院时间超过30天的患者例数科室质量监控指标科室质量监控指标麻醉与疼痛管理麻醉与疼痛质量数据库（6项指标）急诊科 抢救成功率绿色通道处理时间等重症医学科重返、感染、管道脱出等中医与康复质量与安全指标介入感控、血管造影并发症、术后随访等精神科约束、隔离、联合用药等血液净化维持性血透指标、并发症指标等临床检验室内质控、室间质控、POCTPO
23、CT等输血合理用血、自体输血、血液储存、查对、不良反应等。影像诊断质量等药事管理药品质控、高危药物、特殊药物、急救药物、处方审核等医用氧舱氧浓度控制、应急预案等质量改进质量改进质量指标数据验证改进成效 质量检查结果验证改进成效 运用质量管理工具和方法开展熟读三级医院评审标准实施细则（2012版）至少5遍医务科成立领导小组，有分工、有协作健全管理组织完善制度、流程 按评审细则逐条梳理、落实，并整理好评审材料。不断召开协调会，从系统角度逐一解决问题。（医院层次、职能部门之间、医务科内部、与临床科室之间）重视流程再造重视流程再造参与部门：信息中心 财务处 医务处 护理部后勤保障科 其他部门以项目促管理提高医院管理水平的有力抓手不断填平洼地，使整体水平不断提高广泛接收意见和建议，从系统角度解决问题，降低医院风险满意度调查，直接，成本低新的关注点医院系统管理和整体服务水平，重管理“软件”科室质量管理的作用 质量监控指标数据的应用 持续质量改进的机制
