1、编辑课件解放军福州总医院心内科 罗助荣编辑课件“-blockers were the greatest breakthrough when it comes to pharmaceuticals against heart illness since the discovery of digitalis 200 years ago”“自从自从200200年前发现洋地黄以来，年前发现洋地黄以来，-受体阻滞剂是药物防治心脏疾病的最受体阻滞剂是药物防治心脏疾病的最伟大的突破伟大的突破”编辑课件The Nobel Price 编辑课件动脉粥样硬动脉粥样硬化和化和LVHLVH心梗心梗心肌重塑心肌重塑左室
2、扩张左室扩张CHF心脏疾病心脏疾病终末期终末期编辑课件受体阻滞剂作用贯穿心血管疾病进展Brent M.Egan,et al.J Clin Hypertens.2005;7:40916 危险因素危险因素吸烟吸烟 血脂障碍血脂障碍 糖尿病糖尿病高血压高血压肥胖肥胖 糖尿病糖尿病D B CCB ACEI ARB靶器官受靶器官受累累心肌梗死心肌梗死左室肥大左室肥大AA B ACEID B ACEI ARB病理生理表现病理生理表现收缩功能收缩功能障碍障碍舒张功能舒张功能障碍障碍临床结局临床结局AA B ACEI ARB心力衰竭心力衰竭ARB入院治疗入院治疗死亡死亡 入院治疗入院治疗编辑课件u高血压u冠心
3、病u心力衰竭u快速性心律失常u肥厚性心肌病u扩张型心肌病u夹层动脉瘤编辑课件目目 录录 编辑课件(Partial Agonist activity)-受体阻滞剂作用模式图受体阻滞剂作用模式图-受体接受刺激受体接受刺激-受体被阻断受体被阻断内在拟交感作用内在拟交感作用儿茶酚胺受体阻滞剂编辑课件器官器官主要受体主要受体生理学效应生理学效应骨骼肌骨骼肌 2糖原分解糖原分解肝肝 1糖原分解糖原分解 2糖原分解，糖原异生糖原分解，糖原异生胰胰 2抑制胰岛素释放抑制胰岛素释放 2刺激胰岛素释放刺激胰岛素释放肾肾 1肾素释放肾素释放血管平滑肌血管平滑肌 1 2 1 2血管收缩血管收缩冠状血管舒张冠状血管舒张
4、外周血管舒张外周血管舒张交感神经末稍交感神经末稍 2抑制去甲肾上腺素释放抑制去甲肾上腺素释放 2刺激去甲肾上腺素释放刺激去甲肾上腺素释放心肌心肌 1 2收缩力加强收缩力加强 编辑课件 主要分三大类主要分三大类 -高度心脏选择性的高度心脏选择性的 1 1-受体阻滞剂受体阻滞剂（metoprolol metoprolol bisoprolol atenolol bisoprolol atenolol）选择性为剂量依赖，大剂量使用选择性为剂量依赖，大剂量使用将使选择性减弱或消失。但有些将使选择性减弱或消失。但有些阻滞剂具有微弱的激阻滞剂具有微弱的激活反应称之为内在拟交感活性，能同时刺激和阻断活反应称
5、之为内在拟交感活性，能同时刺激和阻断肾肾上腺素能受体上腺素能受体 -非心脏选择性的非心脏选择性的 -受体阻滞受体阻滞(propranolol sotalol)(propranolol sotalol)竞竞争性阻断争性阻断11和和22肾上腺素能受体肾上腺素能受体-兼有兼有 、-受体阻滞剂受体阻滞剂 (carvedilol labetalol)(carvedilol labetalol)具有外周具有外周扩血管活性，介导机制为阻断扩血管活性，介导机制为阻断11肾上腺素能受体或激肾上腺素能受体或激活活22肾上腺素能受体或与肾上腺素能受体无关的机制肾上腺素能受体或与肾上腺素能受体无关的机制（如（如布新洛
6、尔、萘比洛尔布新洛尔、萘比洛尔）编辑课件 阻滞剂亦可分为脂溶性和水溶性阻滞剂亦可分为脂溶性和水溶性 u 脂溶性脂溶性阻滞剂阻滞剂（如美托洛尔、普萘洛尔、噻吗洛尔）（如美托洛尔、普萘洛尔、噻吗洛尔）可迅速被胃肠道吸收，并在胃肠道和肝脏被广泛代谢（首可迅速被胃肠道吸收，并在胃肠道和肝脏被广泛代谢（首过效应），口服生物利用度低（过效应），口服生物利用度低（10%10%30%30%），半衰期短），半衰期短(1-5h)(1-5h)，当肝血流下降（如老年、，当肝血流下降（如老年、HFHF、肝硬化）时药物容、肝硬化）时药物容易蓄积。脂溶性药物较易进入中枢神经系统，中枢不良反易蓄积。脂溶性药物较易进入中枢神经
7、系统，中枢不良反应多应多,肾功损害不需间量肾功损害不需间量u 水溶性水溶性阻滞剂阻滞剂（如阿替洛尔）胃肠道吸收不完全，以（如阿替洛尔）胃肠道吸收不完全，以原型或活性代谢产物从肾脏排泄；与其他肝代谢药物无相原型或活性代谢产物从肾脏排泄；与其他肝代谢药物无相互作用，甚少穿过血脑屏障中枢不良反应少，当肾小球滤互作用，甚少穿过血脑屏障中枢不良反应少，当肾小球滤过率下降（老年、肾功能障碍）时，半衰期延长过率下降（老年、肾功能障碍）时，半衰期延长 (6-21h)(6-21h)u水酯双溶性水酯双溶性阻滞剂阻滞剂（如比索洛尔）胃肠道吸收率（如比索洛尔）胃肠道吸收率90%90%以以上，首过效应上，首过效应10%
8、10%以下，口服生物利用度高（以下，口服生物利用度高（80%80%90%90%编辑课件非选择性非选择性阻滞剂阻滞剂 普萘洛尔（propranolol）0高040180 mg，2次/d索他洛尔（sotalol）0低040160 mg，2次/d选择性选择性1阻滞剂阻滞剂美托洛尔（美托洛尔（metoprolol）0高050100 mg，12次/d阿替洛尔（阿替洛尔（atenolol）0低025100 mg，1次/d比索洛尔（比索洛尔（bisoprolol）0中02.510 mg，1次/d艾司洛尔（艾司洛尔（esmolol）0低0只能静脉给药1和和阻滞剂阻滞剂卡维地洛（卡维地洛（carvedilol）
9、0中3.12550 mg，2次/d拉贝洛尔（拉贝洛尔（labetalol）低200800 mg，2次/d阿尔马尔（阿尔马尔（almarl）0中515 mg，2次/d编辑课件2007年年AHA治疗高血压防治缺血性心脏病的声明治疗高血压防治缺血性心脏病的声明-不同受体阻滞剂差别很大Clive Rosendorff et al.Circulation.2007;115;2761-2788.编辑课件-受体阻滞剂的药理学差异受体阻滞剂的药理学差异u 三种主要差异三种主要差异 -心脏选择性（心脏选择性（1）-脂溶性脂溶性 -内在拟交感活性（内在拟交感活性（ISA）u 这些差异可表达为这些差异可表达为死亡率
10、的高低死亡率的高低 -亲脂性亲脂性/心脏选择性心脏选择性/无无ISA 编辑课件Bisoprolol编辑课件冠脉窃血：缺血区血流通过侧枝循环倒流至非缺血区Fox K,et al.Eur Heart J.2006;27(11):1341-81.编辑课件 1u心率是公认的心率是公认的 b b1 1u增量方法：从增量方法：从起始剂量每隔起始剂量每隔1212周上调，直到心周上调，直到心率达标（率达标（清晨静息心率减慢到清晨静息心率减慢到55605560次次/分）分）u长期用药后的撤药方法（特别是长期用药后的撤药方法（特别是CHDCHD者）：从者）：从全量减半全量减半后，至少维持后，至少维持1010天天u
11、口服后收缩压迅速降低（几小时口服后收缩压迅速降低（几小时几天），舒张几天），舒张压降低较晚出现，压降低较晚出现，约约 23 23 周后取得稳定效果周后取得稳定效果u通常没有通常没有“逃逸现象逃逸现象”Prichard BNC,et al.Blood Pressure 2001,10:366-386编辑课件1选择性受体阻滞剂的优势 治疗效益更确切 降压/抗心绞痛/心肌梗死/心力衰竭主要靠阻滞1受体 不良反应更少见 不影响糖代谢：安全用于合并糖尿病的患者 不影响脂代谢 不增加气道阻力：合并慢支、肺气肿的患者安全性更高 对外周血管阻力影响小编辑课件目目 录录 编辑课件冠心病使用情况u1998年对全国
12、县级和县级以上有代表性医院的问卷调查结果表明，AMI急性期阻滞剂使用率仅43.0%；50.0%医师是在入院后数日，甚至12周后才开始用阻滞剂。15.0%医师认为AMI用阻滞剂无效甚至有害。AMI出院后的二级预防用药中，阻滞剂使用率仅35.3%。u2005年对我国12家3级甲等医院急性冠状动脉综合征（ACS）所做的调查，结果发现在住院的ST段抬高MI患者中，阻滞剂使用为62.7%74.5%，而非ST段抬高MI和不稳定性心绞痛患者中，使用率分别为80%和65.0%70.0。u包括许多社区医院的我国GRACE调查（2001年）中ST段抬高MI患者的阻滞剂使用率为81.0%，在规模较小的社区医院中阻滞
13、剂使用率为62.7%74.5%，显然不及国外的社区医院。编辑课件 心力衰竭u 2000年心功能、级患者阻滞剂使用率仅为26.3%，虽较20世纪80和90年代显著增长，使用仍不够u2002年对上海12家医院1980、1990和2000年3个时间断的住院HF患者作回顾性调查表明，阻滞剂的使用率都很低，分别为6.8%，5.7%和25.0%u2006年对基层医院内科医师的问卷调查显示，慢性HF患者阻滞剂使用率仅40.0%，而达到目标剂量的使用率只有1.0%u 边远地区基层医院目标剂量阻滞剂使用率几乎为零高血压 2004年所做调查情况表明，各级医生最常用的降压药排序，阻滞剂列第5位，作为抗高血压药使用率
14、仅2.0%编辑课件我国现状：与国外同道相比，阻滞剂的临床应用 使用率偏低 剂量偏小 差距明显 编辑课件分析原因u阻滞剂是负性频率药，患者用药后心率会下降，会不会越来越慢，甚至心律失常等更严重问题，造成临床医生的恐惧u阻滞剂对2的阻滞会影响糖脂代谢，用药后血糖升高、胰岛素水平变化，甚至掩盖低血糖反应u医患对阻滞剂的益处没有充分认识编辑课件目目 录录 编辑课件1.Sleight P.Am J Cardiol 2003;92:4N-8N.2.Zheng ZJ.Circulation 2001;104:2158-63.编辑课件冠心病的分类 冠心病可分为稳定性冠心病和急性冠脉综合征（ACS）两大类型：前
15、者包括稳定型劳力性心绞痛和有（或无）前者包括稳定型劳力性心绞痛和有（或无）症状的陈旧性心梗（症状的陈旧性心梗（MIMI）后者包括后者包括STST段抬高的心梗、段抬高的心梗、STST段不抬高的心段不抬高的心梗，以及不稳定型心绞痛梗，以及不稳定型心绞痛编辑课件受体阻滞剂治疗冠心病的机制受体阻滞剂有益于各种类型的冠心病患者：受体阻滞剂有益于各种类型的冠心病患者：通过降低心肌收缩力、心率和血压，使心肌耗氧量通过降低心肌收缩力、心率和血压，使心肌耗氧量减少；同时延长心脏舒张期而增加冠脉及其侧支的减少；同时延长心脏舒张期而增加冠脉及其侧支的血供和灌注，从而减少和缓解日常活动或运动状态血供和灌注，从而减少和
16、缓解日常活动或运动状态的心肌缺血发作，提高生活质量的心肌缺血发作，提高生活质量 可缩小梗死范围，减少致命性心律失常，降低包括可缩小梗死范围，减少致命性心律失常，降低包括心脏性猝死在内的急性期病死率和各种心血管事件心脏性猝死在内的急性期病死率和各种心血管事件发生率发生率 长期应用可改善患者的远期预后，提高生存率，即长期应用可改善患者的远期预后，提高生存率，即有益于冠心病的二级预防有益于冠心病的二级预防编辑课件1.Gibbons RJ,et al.Circulation.2003 Jan 7;107(1):149-58.2.Fox K,et al.Eur Heart J,2006,27:1341-
17、813.Anderson JL,et al.J Am Coll Cardiol 2007;50:e11574.Bassand JP,et al.Eur Heart J,2007;28:1598-1660 编辑课件1.中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志.2007;35(3):195-20.2.中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志.2007;35(4):295-304.编辑课件2009中国受体阻滞剂在心血管疾病中应用的专家共识-稳定性冠心病患者应用受体阻滞剂为类推荐、B级证据,伴陈旧性MI、心力衰竭或高血压者应优先使用(类推荐、
18、A级证据),首选1受体阻滞剂,口服从小剂量开始,逐渐递增。急性冠脉综合征患者应口服1受体阻滞剂如美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔(类推荐、B及证据)。静脉制剂(主要为美托洛尔注射剂)适用于较紧急或严重的情况,如急性前壁MI伴剧烈胸痛或高血压患者(a类推荐、B级证据),以及不稳定型心绞痛和非ST抬高型MI伴难以控制的胸痛或高血压患者。所有的冠心病患者均应长期口服受体阻滞剂(类推荐、A级证据);早期因禁忌证未能使用者,出院前应再评估,以便应用受体阻滞剂进行二级预防(类推荐、C级证据)。编辑课件循证医学证据受体阻滞剂是治疗稳定性冠心病的基石临床研究表明，受体阻滞剂控制运动引起的心绞痛极为有效，可改善运动
19、耐受性，减少或抑制有症状和无症状的心肌缺血事件受体阻滞剂和钙拮抗剂控制心肌缺血的疗效相仿受体阻滞剂和硝酸酯类药物联用的效果优于两者单用受体阻滞剂可以和二氢吡啶类药物合用，但与维拉帕米或地尔硫卓合用会增加心动过缓和房室阻滞的风险编辑课件循证医学证据受体阻滞剂资料汇总项目对有心绞痛病史的亚组所做的分析表明1，受体阻滞剂使死亡率明显降低；一些随机对照研究的结果也肯定了受体阻滞剂对无心梗史或高血压的稳定型心绞痛患者的有益作用因此有理由推论：该药具有预防死亡、特别是预防心源性猝死和心梗的作用，既往无心梗情况下也是如此1、The beta-blocker pooling project research
20、group.Eur Heart J 1988;9:816.编辑课件美托洛尔有效降低稳定性心绞痛发作 Bongers V,Sabin GV.Clin Drug Invest.1999;17(12):103-110.121086420稳定性心绞痛：稳定性心绞痛：美托洛尔美托洛尔缓释片缓释片100mg/天天n=52P0.001美托洛尔美托洛尔缓释片缓释片安慰剂安慰剂30天内心绞痛发生次数天内心绞痛发生次数102.14编辑课件受体阻滞剂治疗慢性稳定性冠心病1.适应证（09共识）受体阻滞剂是治疗稳定性冠心病的基石，所有的此类患者均应长期使用，以控制心肌缺血、预防心梗和改善生存率，不论既往有无心梗病史（类
21、，B级）慢性心绞痛或心肌缺血伴高血压、既往有心梗或左心室功能低下患者应首选受体阻滞剂（类，A级）编辑课件受体阻滞剂治疗慢性稳定性冠心病2.种类和剂量 临床首选临床首选1 1受体阻滞剂，常用受体阻滞剂，常用美托洛尔美托洛尔、阿替洛、阿替洛尔等尔等非非1 1选择性的选择性的受体阻滞剂副作用多，基本不用受体阻滞剂副作用多，基本不用受体阻滞剂宜从小剂量开始（如受体阻滞剂宜从小剂量开始（如美托洛尔美托洛尔平片平片12.512.525mg 25mg 每日每日2 2次或次或美托洛尔美托洛尔缓释片缓释片50mg50mg每每日日1 1次），次），若能耐受可渐加到目标剂量：若能耐受可渐加到目标剂量：美托洛尔美托洛
22、尔平片平片5050100mg 100mg 每日每日2 2次或次或美托洛尔美托洛尔缓释片缓释片200mg200mg每日每日1 1次，次，阿替洛尔阿替洛尔252550mg50mg每日每日2 2次，次，原则上使原则上使静息心率静息心率降至理想水平降至理想水平(55556060次次/min/min)为宜。给药剂量应个体化，可根据症状、心率及为宜。给药剂量应个体化，可根据症状、心率及血压随时调整血压随时调整编辑课件受体阻滞剂治疗慢性稳定性冠心病3.注意事项 需特别注意的是，若用药后出现有症状的严重的心动过缓（心率低于50次/min），应减量或暂时停用，而非停药,否则易致心率反跳性增加，有引起心肌缺血或心
23、绞痛症状频发的风险编辑课件 中华心血管病杂志中华心血管病杂志 2007,35:195-206编辑课件 理想的UA/NSTEMI的治疗措施需实现2个目标：-迅速使缺血缓解 -预防发生严重的血管事件 治疗措施包括：-抗缺血 -抗血小板和抗凝治疗 -在高危病人中实施侵入性治疗 获益于阻断1-受体而导致心肌作功和氧需求量的下降，舒张期延长后改善冠脉血流和侧枝循环编辑课件循证医学证据 早期的荟萃分析表明，受体阻滞剂可将进展为心梗的风险降低13%1，另一项早期的回顾性研究显示非Q波心梗患者接受受体阻滞剂死亡风险较低2 Ellis等汇总了5项在经皮冠脉介入术时应用阿昔单抗的随机试验数据,包括2894例急性冠
24、脉综合征患者。结果发现，受体阻滞剂可以降低30天、60天，以及6个月的死亡率3 COMMIT/CCS2研究的患者有3%是非ST段抬高的心梗，故其结果在某种程度上也适用41、Yusuf S,et al.JAMA,1988,260(15):2259-22632、Gottlieb SS,et al.N Engl J Med,1998,339(8):489-497.3、Ellis K,et al.J Interv Cardiol,2003,16(4):299-3054、Chen ZM,et al.Lancet.2005;366:162232.编辑课件受体阻滞剂降低非Q波心梗患者的死亡风险Gottlie
25、b SS,et al.New Engl J Med.1998;339(8):489-97.生存概率生存概率无无受体阻滞剂，非受体阻滞剂，非Q波心梗波心梗无无受体阻滞剂，受体阻滞剂，Q波心梗波心梗使用使用受体阻滞剂，非受体阻滞剂，非Q波心梗波心梗使用使用受体阻滞剂，受体阻滞剂，Q波心梗波心梗1.00.80.60.40.200 6 12 18 24时间（月）时间（月）编辑课件受体阻滞剂治疗非ST段抬高的急性冠脉综合征临床应用（09共识）非ST段抬高的急性冠脉综合征在无禁忌证的情况下，受体阻滞剂应及早口服应用(类，B级)急性期后所有患者均应给予受体阻滞剂长期治疗作为二级预防（类，A级）急性期一般不静
26、脉应用受体阻滞剂，但如患者有剧烈的缺血性胸痛，或伴血压显著升高，其他处理未能缓解且无禁忌证的患者可静脉应用受体阻滞剂(a类，B级)受体阻滞剂应用的方法和注意事项参见ST段抬高的心梗编辑课件 UA/NSTEMIUA/NSTEMI 诊治指南诊治指南 （ESC 2007ESC 2007 ）u 编辑课件循证医学证据 1.急性期 早期的两项大样本临床试验（哥德堡美托洛尔研究和MIAMI研究），以及再灌注治疗广泛应用于AMI后的大型临床研究如TIMI-、美国国家MI注册登记2、GUSTO-I、PAM1和CADILLAC等均证实，受体阻滞剂口服或静脉给予可降低AMI急性期病死率，改善长期预后Jose Lop
27、ez-Sendon,et al.European Heart Journal.2004;25:13411362.编辑课件哥德堡美托洛尔研究：美托洛尔显著降低心梗急性期和长期死亡率Herlitz J,et al.Am J Cardiol 1984;53:9D-14D.s哥德堡哥德堡美托洛尔美托洛尔研究：研究：安慰剂安慰剂（n=697）120100806040200累积死亡患者数累积死亡患者数美托洛尔美托洛尔（n=698）P=0.024P=0.017P=0.04331224时间（月）时间（月）编辑课件MIAMI研究：美托洛尔显著减少急性期（15天）高危组的死亡率European Heart Jou
28、rnal 1985;6:199-226死亡率（死亡率（%）危险因素个数危险因素个数3 4 5121086420P=0.0333安慰剂安慰剂美托洛尔美托洛尔高危患者高危患者编辑课件心梗5项研究汇总分析：美托洛尔显著降低心梗患者的猝死风险 Olsson G et al.Eur Heart J 1992;13(1):28-32.MERIT-HF Study Group.Lancet 1999;353(9169):2001-7.哥德堡美托洛尔研究、斯德哥尔摩研究、阿姆斯特丹研究、贝尔法斯特研究和Lopressor研究，5474例心梗患者分别接受美托洛尔 200 mg/天或安慰剂治疗相对相对风险性风险性
29、下降下降42%安慰剂安慰剂（n=2721）美托洛尔美托洛尔（n=2753）P=0.002心肌梗死心肌梗死5项研究汇总分析：项研究汇总分析：0123随访（年）随访（年）120100806040200累计猝死病例数累计猝死病例数n=5474编辑课件美托洛尔显著降低急性心肌梗死的再梗风险TIMI-研究：研究：2.718.85.124.1051015202530再梗再梗心绞痛再发心绞痛再发发生率（发生率（%）美托洛尔美托洛尔组（组（n=720）对照组（对照组（n=714）P=0.02P0.02Circulation.1991;83:422-437.编辑课件Chen J et al.Archives o
30、f Internal Medicine 2000,160:947编辑课件 Commit CCS-2编辑课件循证医学证据 3.安全性 有证据显示，受体阻滞剂长期应用降低死亡率和再梗死的益处显著大于风险 即使对于伴2型糖尿病、慢性阻塞性肺病（COPD）、严重外周血管疾病、P-R间期达0.24秒，以及中度心室功能障碍的患者，益处显著大于风险益处显著大于风险编辑课件受体阻滞剂治疗ST段抬高的心梗1.适应证（09共识）ST段抬高的心梗急性期口服受体阻滞剂适用于无禁忌证的所有患者（I类，A级）静脉应用受体阻滞剂适用于较紧急或严重的情况如急性前壁心梗伴剧烈缺血性胸痛或显著的高血压，且其他处理未能缓解的患者（
31、I类，B级）所有的患者急性期后仍应长期口服受体阻滞剂（I类，A级）；早期因禁忌未能使用者，出院前应进行再评估，以便应用受体阻滞剂进行二级预防（I类，C级）编辑课件受体阻滞剂治疗ST段抬高的心梗2.应用方法（1）（09共识）口服：从小剂量开始，逐渐递增，可达到下列剂量并维持应用：美托洛尔平片2550mg,每日2次；美托洛尔缓释片(ZOK)50100mg,每日1次；阿替洛尔2550mg,每日2次；普萘洛尔1080mg,每日23次；编辑课件受体阻滞剂治疗ST段抬高的心梗2.应用方法（2）（09共识）静脉给药：美托洛尔针剂首剂2.5mg缓慢静注（510分钟），如需要，30分钟后可重复一次 其他静脉制剂
32、亦可应用，但经验较少：艾司洛尔首剂0.25mg/kg缓慢静注（510分钟），必要时以0.0250.15mg/kg/min维持 拉贝洛尔510mg静注（35分钟），必要时以13mg/min维持 静脉给药后均应口服受体阻滞剂维持编辑课件受体阻滞剂治疗ST段抬高的心梗3.注意事项 2007年美国ACC/AHA主要根据COMMIT/CCS-2研究的结果，对此前颁布的ST段抬高的心梗指南作了修改，强调了应用受体阻滞剂的禁忌证，具有禁忌证的患者不得静脉静脉应用受体阻滞剂编辑课件受体阻滞剂治疗ST段抬高的心梗 4.禁忌证 有心衰临床表现（如Killip级）伴低心排出量状态如末稍循环灌注不良 伴较高的心源性休
33、克风险（包括年龄70岁、基础收缩压110mmHg、心率110次/min等）、度房室阻滞 对于伴严重的慢性阻塞性肺病（COPD）或哮喘、基础心率60次/min的患者,受体阻滞剂亦须慎用编辑课件ST段抬高的心梗应用受体阻滞剂的基本原则（09共识）对患者有益，也有风险，但利显著大于弊 既积极又慎重积极：无禁忌证的患者均可应用慎重：主要应用口服制剂，只有少数急重患者伴难以控制的剧烈胸痛和高血压才适用静脉制剂 应用前必须评估是否有上述禁忌证编辑课件1.Antman EM,et al.Circulation.2004;110:588-636.2.Van de Werf F,et al.Eur Heart
34、J.2003;24(1):28-66.3Smith SC Jr,et al.Circulation 2006;113;2363-2372编辑课件u-阻滞剂限制梗死面积、减少威胁生命的心律失常、缓解疼痛、降低死亡率（包括心脏猝死）u心肌梗死急性期中，所有无禁忌证患者都有口服-阻滞剂指征u以下患者应考虑给予-阻滞剂静脉治疗 胸痛（给予吗啡后仍未缓解）反复发作缺血 需要控制高血压、心动过速或心律失常（持续室速或室上性心动过速）编辑课件(AHA/ACC 2006)n -阻滞剂的作用：减少室性心律失常、复发性缺血、再梗死，尽早应用可减少梗死范围和短期死亡率。n 无禁忌证的患者应立即给予-阻滞剂口服治疗，
35、不管是否同时接受溶栓治疗或直接PCI 治疗（A级证据）n 持续胸痛患者如无禁忌症，-阻滞剂应首剂静脉应用，然后口服维持。编辑课件 发病头发病头1212小时小时 Killip I Killip I 级级 STEMI STEMI 患者，患者，如无心动过缓和低血压，如无心动过缓和低血压，-阻滞剂应立即静脉阻滞剂应立即静脉或口服应用。或口服应用。超过超过1212小时的小时的AMIAMI患者应继续维持患者应继续维持-阻滞剂治阻滞剂治疗。疗。编辑课件目目 录录 编辑课件亲脂性-阻滞剂与长期心脏保护（一级预防试验）（一级预防试验）试验名称试验名称药物药物亲脂性亲脂性心脏保护心脏保护Coope&Warrend
36、er阿替洛尔低无HAPPHY阿替洛尔低无IPPPSH氧烯洛尔中不肯定MRC普萘洛尔高有MRC-Elderly阿替洛尔低无MAPHY美托洛尔美托洛尔中中有有Kendall MJ.Am J Cardiol 1997,80(9B):15J-19J编辑课件亲脂性亲脂性-阻滞剂与长期心脏保护阻滞剂与长期心脏保护（二级预防试验）（二级预防试验）试验名称试验名称药物药物亲脂性亲脂性心脏保护心脏保护BHAT普萘洛尔高有Hjalmarson et al美托洛尔中有Julian et al索他洛尔低无Norwegian Study Group噻吗洛尔中有Olsson et al(五项试验汇总五项试验汇总)美托洛尔
37、中有Kendall MJ.Am J Cardiol 1997,80(9B):15J-19J编辑课件无无ISA活性活性-阻滞剂与后心脏保护-阻滞剂组阻滞剂组安慰剂组安慰剂组P值值无无ISA活性药活性药469/6204（7.6%）604/5753（10.5%）0.0001有有ISA活性药活性药358/4248（8.4%）382/4107（9.3%）NS编辑课件应用的要点 所有的稳定型冠心病所有的稳定型冠心病尤其劳力性心绞痛患者需应用受体阻滞剂；伴陈旧性心梗、心衰或高血压者应优先使用 首选1受体阻滞剂，口服从小剂量开始，逐渐递增*目标：使静息心率降至目标：使静息心率降至55556060次次/min/
38、min编辑课件受体阻滞剂抗心绞痛的目标剂量 美托洛尔平片25100mg，每日2次 美托洛尔缓释片(ZOK)50200mg，每日1次 阿替洛尔12.550 mg，每日2次 普萘洛尔2080mg，每日23次 比索洛尔510 mg，每日1次编辑课件ST段抬高的心梗急性期 口服受体阻滞剂适用于无禁忌证的所有患者 口服方法同稳定型冠心病 静脉应用受体阻滞剂适用于较紧急或严重状况如急性前壁心梗伴剧烈的缺血性胸痛或显著的高血压，其他处理未能缓解且无禁忌证的患者 静脉给药多选择美托洛尔，首剂2.5mg缓慢静注（510分钟），必要时30分钟后可重复一次 亦可考虑用艾司洛尔、拉贝洛尔静脉制剂 末次静脉给药后应以口
39、服制剂维持 非ST段抬高的急性冠脉综合征应用受体阻滞剂的适应证和方法与ST段抬高的心梗相仿编辑课件二级预防 所有冠心病患者均应长期应用受体阻滞剂作为二级预防 ST段抬高的心梗或非ST段抬高的急性冠脉综合征患者如在急性期因禁忌证不能使用，则在出院前应再次评估，尽量应用受体阻滞剂，以改善预后编辑课件心肌梗死后的心肌梗死后的-阻滞剂选择阻滞剂选择l 非选择性-阻滞剂（如普萘洛尔）副作用较多见l 1选择性阻滞剂（如美托洛尔，阿替洛尔）副作用较少，可以用于伴有慢性阻塞性肺病、糖尿病、血脂异常或外周动脉疾病的患者l 有内源性拟交感神经活性的-阻滞剂（如吲哚洛尔、醋丁洛尔）不能应用于心肌梗死后患者l 肾上腺
40、素能阻滞剂（如拉贝洛尔、卡维地洛）尚未获准在心肌梗死时使用Howard PA,et al.Am Fam Physician 2000,62:1853-60 编辑课件注意事项 应用受体阻滞剂前必须评估患者有无下列禁忌证：有心衰临床表现（如Killip级）伴低心排出量状态如末稍循环灌注不良 伴心源性休克较高风险（包括年龄70岁、基础收缩 压110mmHg、心率110次/min等）、度房室阻滞 有禁忌证的患者不得应用受体阻滞剂，尤其不得静脉应用受体阻滞剂编辑课件哥德堡美托洛尔研究：1395例急性心梗患者随机接受美托洛尔静脉15mg，继之口服美托洛尔200mg/天治疗或相应安慰剂治疗90天，结果显示，
41、美托洛尔治疗显著降低死亡率1斯德哥尔摩研究：301例心梗后患者随机接受口服美托洛尔200mg/天或安慰剂治疗，随访3年显示美托洛尔显著降低猝死和非致死性再梗发生率2MIAMI研究：5778例急性心梗患者随机接受美托洛尔静脉15mg，随后口服美托洛尔200mg/天治疗或相应安慰剂治疗15天，美托洛尔治疗显著降低高危患者的死亡率3TIMI II-B研究：1434例急性心梗患者随机分为立即美托洛尔治疗组立即静脉美托洛尔15mg，口服美托洛尔(首个24小时内100mg/天，之后200mg/天）和延迟美托洛尔治疗组(第6天100mg/天，之后200mg/天)，结果早期治疗可降低第1周再梗和心肌缺血的发生
42、率4COMMIT/CCS-2研究：45852例中国急性心梗患者随机接受静脉美托洛尔15mg，随机口服200mg/天治疗或相应安慰剂治疗4周，结果显示美托洛尔可降低患者的再梗和室颤危险51.Hjalmarson A,et al.Lancet.1981;2:823-7.2.Olsson G,et al.J Am Coll Cardiol.1985;5:1428-37.3.Metoprolol in acute myocardial infarction(MIAMI).Eur Heart J.1985;6(3):199-226.4.Roberts R,et al.Circulation.1991;83(2):422-37.5.Chen ZM,et al.Lancet.2005;366:1622-32.)编辑课件u稳定性心绞痛患者必须使用的保护心脏药物稳定性心绞痛患者必须使用的保护心脏药物u不稳定性心绞痛患者必须使用的保护心脏药物不稳定性心绞痛患者必须使用的保护心脏药物u急性心肌梗死及梗死后患者患者必须使用的保护急性心肌梗死及梗死后患者患者必须使用的保护心脏药物心脏药物u相对禁忌证患者也应积极考虑使用，因为得益超相对禁忌证患者也应积极考虑使用，因为得益超过危险过危险编辑课件 谢谢！谢谢！
