1、型呼衰护理查房型呼衰护理查房 呼吸内科呼吸内科 呼衰的呼衰的定义定义各种原因引起的肺通气和(或)换气功能严重障碍，以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致缺氧伴(或不伴)二氧化碳潴留，从而引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征。临床表现为呼吸困难、发绀等。呼吸衰竭呼吸衰竭分类分类 按动脉血气 分析结果型呼衰：PaO260mmHg PaCO2降低或正常型呼衰：PaO2 60mmHg PaCO250mmHg按起病急缓急性呼衰：突发致病因素所致慢性呼衰：慢性疾病所致，以 COPD最常见按发病机制泵衰竭：主要表现为型呼衰肺衰竭：主要表现为型呼衰呼吸衰竭呼吸衰竭病因病因急性呼吸衰竭：急性呼吸衰竭
2、：严重呼吸感染、急性呼吸道阻塞性病变、重症哮喘、胸廓外伤或手术损伤所致通换气障碍急性颅内感染、颅脑损伤、脑血管病变等抑制呼吸中枢脊髓灰质炎、重症肌无力、有机磷中毒等损伤神经、肌肉系统，引起通气不足慢性呼吸衰竭：支气管肺疾病：如COPD、严重肺结核、肺间质纤维化、尘肺胸廓和神经肌肉病变：如胸部外伤、手术、畸形、广泛胸膜肥厚慢性呼衰的发病机制慢性呼衰的发病机制通气不足通气不足COCO2 2潴留潴留V/QV/Q失调缺失调缺O O2 2 lV/Q0.8,V/Q0.8,通气血流（死腔效应）通气血流（死腔效应）lV/QV/Q0.8,0.8,通气血流通气血流(肺动静脉分流效应肺动静脉分流效应)肺动脉内的混合
3、静脉血没有接触肺泡进行气体交换肺动脉内的混合静脉血没有接触肺泡进行气体交换的机会，故单纯吸氧并不能提高的机会，故单纯吸氧并不能提高PaOPaO2 2!肺动静脉样分流效应缺肺动静脉样分流效应缺O O2 2 弥散障碍缺弥散障碍缺O O2 2 氧耗量增加氧耗量增加缺缺OO2 2、COCO2 2潴留对机体的影响潴留对机体的影响对中枢神经的影响对中枢神经的影响缺氧：反应迟钝烦躁意识障碍脑水肿缺氧：反应迟钝烦躁意识障碍脑水肿CO2潴留：失眠潴留：失眠、烦躁烦躁 CO2麻醉麻醉对心脏、循环的影响对心脏、循环的影响使使HRBp ,心脑血管舒张，肺小动脉收缩心脑血管舒张，肺小动脉收缩对呼吸的影响对呼吸的影响缺氧
4、刺激外周化学感受器通气量缺氧刺激外周化学感受器通气量CO2潴留刺激中枢化学感受器潴留刺激中枢化学感受器急性急性CO2潴留出现潴留出现Kusmaul呼吸呼吸;CO212%（Pa CO2 80mmHg）时呼吸中枢抑制）时呼吸中枢抑制对肝肾和造血系统的影响对肝肾和造血系统的影响l缺氧致组织损害缺氧致组织损害lPaOPaO2 、PaCOPaCO250mmHg50mmHg时肾血管痉挛时肾血管痉挛l低低PaOPaO2使肾使肾EPOEPO分泌增多，继发分泌增多，继发RBCRBC增加，增加循环增加，增加循环血粘度血粘度对酸碱平衡和电解质的影响对酸碱平衡和电解质的影响常引起代酸和高血钾症常引起代酸和高血钾症慢性
5、呼衰常伴低氯血症慢性呼衰常伴低氯血症血气分析可确定电解质酸碱失衡类型！血气分析可确定电解质酸碱失衡类型！临床表现临床表现1.呼吸困难：最早出现2.发绀：缺氧的典型表现3.精神神经症状4.循环系统表现5.消化和泌尿系统表现与急性呼衰大致相似，但也有所不同1.呼吸困难：2.精神神经症状：随CO2潴留表现为先兴奋后抑制现象3.循环系统症状：CO2潴留表现，并发肺心病出现右心衰表现呼吸衰竭治疗-氧疗原则急性呼吸衰竭：保证PaO2迅速提高到60mmHg或血氧饱和（SPO2）90%前提下，尽量减低吸氧浓度型呼吸衰竭：可给予较高浓度吸氧（FiO235%)型呼吸衰竭：应给予低浓度持续吸氧（FiO235%)慢性
6、呼吸衰竭：病人常伴CO2潴留，应给予低浓度、低流量、持续给氧氧疗的氧疗的护理护理合理应用氧疗氧疗有效指标：病人烦躁不安转为安静、心率变慢、血压上升、呼吸平稳、皮肤红润湿暖、发绀消失氧浓度高于60%，持续时间超过24小时，可能出现氧疗副作用氧疗的副作用：氧中毒、肺不张、呼吸道分泌物干燥、晶状体后纤维组织增生、呼吸抑制呼衰的呼衰的治疗原则治疗原则保持气道通畅保持气道通畅吸痰吸痰、气道湿化、支气管解痉、人工气道气道湿化、支气管解痉、人工气道氧疗氧疗(FiO(FiO2 2=21+4=21+4吸入氧流量吸入氧流量(L/min)(L/min)型呼衰予较高浓度氧疗型呼衰予较高浓度氧疗(35%(35%45%)
7、45%)可面罩给氧可面罩给氧;型呼衰持续低浓度鼻导管给氧型呼衰持续低浓度鼻导管给氧(35%)(35%)增加通气量，减少增加通气量，减少CO2 2潴留潴留呼吸中枢兴奋剂、必要时机械通气呼吸中枢兴奋剂、必要时机械通气纠正电解质酸碱平衡紊乱纠正电解质酸碱平衡紊乱呼酸：增加通气量呼酸：增加通气量(慎用碱剂！慎用碱剂！)呼酸并代酸：增加通气量并纠治病因！呼酸并代酸：增加通气量并纠治病因！积极处理原发病或诱因积极处理原发病或诱因保护脑细胞功能保护脑细胞功能并发症的防治并发症的防治 如休克、上消化道岀血等并发症行相应处理休息、营养支持休息、营养支持 高蛋白、高脂肪、高维生素、低碳水化合物高蛋白、高脂肪、高维
8、生素、低碳水化合物饮食饮食病例介绍病例介绍患者丁茂林，老年男性，70 岁，退休职工，因反复咳嗽、咳痰、气促10年，加重半月于2011-11-02扶送入住我科。现病史：患者于2011-3-29因反复咳嗽咳痰、气促入住我科，诊断为：1、社区获得性肺炎、社区获得性肺炎2、AECOPD3、呼碱合并代酸、呼碱合并代酸4、型呼衰型呼衰5、慢性病毒性乙型肝炎、慢性病毒性乙型肝炎6、前列腺增大、前列腺增大予以抗感染，化痰，解痉平喘、护心等对症支持治疗，症状好转出院。出院后病情稳定，未坚持服用药物，于2011-10-17因咳嗽、咳痰、气促加重1天第二次入院治疗，诊断为：1、肺间质性疾病、肺间质性疾病2、肺炎、肺
9、炎3、型呼衰型呼衰4、矽肺、矽肺5、慢性乙肝、慢性乙肝予以抗感染、化痰、解痉平喘，护心等对症支持治疗，症状好转出院。2011-10-17出院后，仍有咳嗽咳痰加重，呈阵发性单声咳，咳白色粘痰，量不多，夜间为甚，咳嗽或稍活动可出现明显气促，静息时可部分缓解，伴有发热，体温波动在3839，纳差，乏力，无盗汗、无痰中带血、畏寒、无头晕、呕吐，无胸闷、心悸，一直在家予以口服“强力枇杷膏”治疗，上述症状无好转且进行性加重，为求进一步治疗，今遂来我院我科治疗，起病以来精神欠佳，饮食睡眠差，大、小便可，体重无明显减轻。既往史：既往有“矽肺”、“乙型肝炎”病史，否认“肺结核”病史，“伤寒”等其他急慢性传染病病史
10、及接触史，否认药物过敏史。入院体查:T-38.8，P-105次分，R-30次分，Bp 111 60mmHg，Spo255%，发育正常，营养差，消瘦体质，急性面容，半卧位。胸廓对称，桶状胸，呼吸运动规则，语颤减弱，双肺叩诊过清音，双肺呼吸音较粗，双肺可闻及Velcro啰音，全身皮肤巩膜无明显黄染,无出血点及皮疹，浅表淋巴节未扪及肿大，其他无异常。Velcro啰音又称细湿啰音，小水泡音，听诊类似于撕开尼龙扣带时发出的声音，常见于肺间质纤维化等患者辅助检查：血气分析，血常规、电解质，大小便常规，肝功能、肾功能、肺炎支原体、痰培养、心电图、胸部CT、心脏彩超等阳性体征：中性粒细胞百分比72.04%。血
11、气分析pH：7.38，PCO2：26mmHg，PO2：48.4mmHg，HCO3-：15.1mmol/L，BE：-8.5mmol/L，SPO2：85.4%。急诊九项：Ca：1.97mmol/L，Cl：109.6mmol/L，BUN：9.88mmol/L，CO2CP：20.3mmol/L，GLU：9.03mmol/L。B型钠尿肽前体2983pg/ml，入院诊断：入院诊断：头孢哌酮舒巴坦钠针、左氧氟沙星（抗感染）多索茶碱（解痉平喘）氨溴索（祛痰）银杏达莫（护心）氟康唑（抗真菌）氨基酸、人血白蛋白、血浆（营养支持治疗）布地奈德及吸入用复方异丙托溴铵溶液（雾化平喘、消炎、解痉）(1)气体交换受损 与肺
12、换气功能障碍有关。(2)清理呼吸道低效 与呼吸道感染，分泌物黏稠积聚、咳嗽无力、有关。(3)有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床、消瘦有关。(4)营养失调，低于机体需要量 与发热、食欲差、呼吸困难，人工气道及机体的消耗增加有关。(5)焦虑 与呼吸困难、病情危重及对预后不确定有关。(6)执行治疗方案无效（个人的）与雾化不适，患者不合作有关。(7)活动无耐力 与呼吸肌疲劳、呼吸困难、氧供与耗氧有关。(8)睡眠型态紊乱 与呼吸困难、住院环境有关。1、环境与体位、环境与体位室内环境安静、舒适，保持合适的温湿度。冬季注室内环境安静、舒适，保持合适的温湿度。冬季注意保暖、避免直接吸入冷空气。意保暖、避免直接
13、吸入冷空气。协助病人取舒适卧位，并及时更换体位，常取半卧协助病人取舒适卧位，并及时更换体位，常取半卧位，借助重力作用使隔肌位置下降，胸腔容量扩大，位，借助重力作用使隔肌位置下降，胸腔容量扩大，改善呼吸困难。改善呼吸困难。2、病情观察 观察病人咳嗽、咳痰、呼吸困难的程度，全身症状，指导有效咳嗽。3、呼吸肌功能锻炼1）腹式呼吸法：2）缩唇呼气法：指导患者取坐位或半卧位，屈膝，上身前倾，双手抱膝或在胸部和膝关节上置一枕头用俩肋夹紧，深吸气后屏气3s（有伤口者，护理人员应将双手压在切口的两侧），然后患者腹肌用力及两手抓紧支持物（脚和枕），用力做爆破性咳嗽，将痰咳出。痰液黏稠不易咳出时，可给予雾化吸入，
14、祛痰药等。雾化吸入是利用高速分流，在雾化中使药液成雾状喷出，而雾化吸入是利用高速分流，在雾化中使药液成雾状喷出，而进入患者体内支气管与肺泡，直至解除支气管痉挛，并使痰进入患者体内支气管与肺泡，直至解除支气管痉挛，并使痰液稀释便于排出。雾化时注意事项：液稀释便于排出。雾化时注意事项：雾化时，雾粒大小要适中，雾粒过大不易吸入到较细的支雾化时，雾粒大小要适中，雾粒过大不易吸入到较细的支气管。气管。时间不宜过长，一般每次吸入时间时间不宜过长，一般每次吸入时间20 min，在特殊情况下，在特殊情况下，如严重呼吸道痰液堵塞，支气管哮喘持续状态，合并肺部感如严重呼吸道痰液堵塞，支气管哮喘持续状态，合并肺部感
15、染等，可酌情延长吸入时间。染等，可酌情延长吸入时间。雾粒进入呼吸道深度不但受雾粒大小的影响还与患者呼吸雾粒进入呼吸道深度不但受雾粒大小的影响还与患者呼吸道的通畅情况和呼吸方式密切关系，因此在治疗前要教会患道的通畅情况和呼吸方式密切关系，因此在治疗前要教会患者掌握：恰当呼吸动作，用口吸气用鼻子呼气，慢慢深吸气者掌握：恰当呼吸动作，用口吸气用鼻子呼气，慢慢深吸气可使吸入雾量增多而进入较深支气管，在吸气末时屏气片刻，可使吸入雾量增多而进入较深支气管，在吸气末时屏气片刻，有利于雾粒在支气管壁上吸附。有利于雾粒在支气管壁上吸附。4.用药护理 遵医嘱应用抗生素、支气管舒张剂和祛痰药物，注意观察疗效和不良反
16、应。5.给予氧疗 高流量给氧，流量46L/分，以快速提高氧分压，纠正呼衰。6.无创机械通气 1、半卧位，头抬高30度以上，注意上气道通畅；2、选择适合患者脸型的鼻/面罩，使漏气量最小 3、将鼻/面罩正确置于患者面部，指导患者扶持面罩，用头带固定好，松紧度适宜，可插入1-2指 1、鼻/面罩与患者面部接触处的漏气量，及时调整松紧度 2、人-机协调性：观察胸廓运动是否与呼吸机送气相协调；患者呼吸动作是否与呼吸装置的呼气-吸气声一致 3、观察通气效果 4、与患者交流，予以指导和鼓励 5、注意湿化1、护士在工作中勤观察、勤按摩、勤整理、勤翻身、勤擦洗、勤更换。一般2h翻身一次，协助翻身时应避免拖、拉、推
17、等动作，以防擦伤皮肤。2、保护骨隆突处和支持身体空隙处。3、避免局部皮肤受刺激，保持床单位清洁干燥。4、促进局部血液循环，温水擦浴或擦背，受压部位按摩。5、改善机体营养状况。1.评估病人的营养状况及饮食习惯2.饮食指导：高热量、高蛋白（优质蛋白）、高维生素饮食，补充适宜的水份、防止便秘、腹泻；少食多餐。3.增进食欲：保持口腔清洁；进餐前适当休息，避免不良刺激；经常变换食谱，提供色、香、味、形俱全的饮食；提供舒适的进餐环境；餐后避免平卧。4.必要时静脉补充营养心理护理：医护人员应给病人关心体贴，向心理护理：医护人员应给病人关心体贴，向病人及陪患解释清楚呼吸衰竭的特点，鼓励病人及陪患解释清楚呼吸衰
18、竭的特点，鼓励病人积极配合治疗护理，提高生活质量。病人积极配合治疗护理，提高生活质量。缓解焦虑：听音乐、看电视、看书等休闲活缓解焦虑：听音乐、看电视、看书等休闲活动。动。家庭支持：指导病人家属了解康复治疗的重家庭支持：指导病人家属了解康复治疗的重要性。要性。向患者及家属解释雾化治疗的重要性，指导有效的雾化方法，理解鼓励病人，按需给药。1.鼓励病人在能耐受的活动范围内，坚持身体活动。2.将病人经常使用的日常生活用品(如：卫生纸、茶杯等)放在病人容易拿取的地方。3.根据病情或病人的需要协助其日常生活活动，以减少能量消耗。4.将便器放在床旁，以方便病人拿取。5.鼓励病人树立信心，尽可能进行日常生活自
19、理。6.指导病人使用床栏、扶手、浴室椅等辅助设施，以节省体力和避免摔伤。尽量减少或消除影响病人睡眠型态的相关因素，为患者安排合理的活动及减少白天睡眠，协助医生调整影响睡眠规律的药物种类、剂量或给药时间，帮助其适应生活方式或环境的改变。夜间患者睡眠时，除必要的观察和操作外，不宜干扰患者睡眠。通过进行有针对性的心理护理，减轻病人的焦虑、恐惧、抑郁，及兴奋程度，从而改善病人的睡眠。病人呼吸困难缓解能通过有效的咳嗽、排痰，保持呼吸道通畅对疾病有一个正确的认识，减轻或消除焦虑改善营养未发生并发症积极配合治疗睡眠质量改善 1.绝对卧床休息，病情恢复后，应按照医务人员的指导进行活动，避免因活动所造成呼吸困难
20、等不良后果。2.配合氧疗，了解氧疗在疾病治疗中的作用，同时注意不要自行调整氧流量（4-6升/分）。3.饮食上以高蛋白、高维生素，易消化饮食为宜。呼吸困难严重时，宜少食多餐。4.尽可能地将痰液咳出，并在护士指导下，进行有效咳嗽，掌握咳痰技巧。5.预防感冒、戒烟，戒酒。6.出院后，继续避免诱因，可按出院指导进行耐寒锻炼和呼吸功能锻炼，加强营养，尽量避免与呼吸道感染患者接触，减少感染的机会。7.若有咳嗽加剧，痰液增多和变黄，气急加重等变化，应尽早就医。呼吸衰竭是许多疾病发展到严重阶段，呼吸衰竭是许多疾病发展到严重阶段，由于呼吸功能障碍所致的脉血氧分压降低和由于呼吸功能障碍所致的脉血氧分压降低和二氧化
21、碳分压增高，引起一系列病理生理改二氧化碳分压增高，引起一系列病理生理改变和临床表现。病情危重，复杂变化迅速，变和临床表现。病情危重，复杂变化迅速，死亡率高，内、外、妇、儿、传等各科疾病死亡率高，内、外、妇、儿、传等各科疾病均可发生，从长期临床表现护理工作中体会均可发生，从长期临床表现护理工作中体会到：在治疗呼吸衰竭过程中，护理工作十分到：在治疗呼吸衰竭过程中，护理工作十分重要，而护理呼吸衰竭患者的关键又在于改重要，而护理呼吸衰竭患者的关键又在于改善呼吸功能障碍，更重要的是认真做好呼吸善呼吸功能障碍，更重要的是认真做好呼吸道通畅的护理。道通畅的护理。护理查房目目 录录查房的基本概念查房的基本概念
22、16查房的内容和方法查房的内容和方法3查房的目的和意义查房的目的和意义4查房的分类查房的分类查房的注意事项查房的注意事项5查房的指导思想查房的指导思想2基本概念基本概念护理查房护理查房是护理工作中，护理专家、上级护是护理工作中，护理专家、上级护师对下级护士的护理方案进行检查、修正、指师对下级护士的护理方案进行检查、修正、指导的过程，是促进护理程序在临床运用的有效导的过程，是促进护理程序在临床运用的有效手段，是评价护理程序最基本最主要的方法。手段，是评价护理程序最基本最主要的方法。“以病人为中心以病人为中心，以护理程序为，以护理程序为框架框架”的护理查的护理查房房 指导思想指导思想“以问题为中心
23、以问题为中心”的护理查房的护理查房 护理查房目的护理查房目的了解病人的病情、思想、生活情况，制定合理的护理方案，观察护理效果；检查护理工作完成情况和质量，发现问题并及时调整，是提高护理质量的重要环节；可以结合临床护理实践进行教学工作，是培养各级护理人员的重要手段。护理查房的意义护理查房的意义v对病人来说，能得到更全面的优质服务。对病人来说，能得到更全面的优质服务。v对护士来说，能激发其学习多学科知识的兴对护士来说，能激发其学习多学科知识的兴 趣，提高运用多学科知识分析问题、解决问题趣，提高运用多学科知识分析问题、解决问题 的能力及提高临床护理质量。的能力及提高临床护理质量。v采取多种护理查房形
24、式，能促进护理科研的采取多种护理查房形式，能促进护理科研的开展。开展。v对护理管理者来说，能及时发现危重病人的对护理管理者来说，能及时发现危重病人的护理情况和了解护士解决问题的能力。护理情况和了解护士解决问题的能力。1 1、对具体病例按护理程序的内容进行查房对具体病例按护理程序的内容进行查房，如收集，如收集病人的健康资料、评价护理计划和健康计划的制定及病人的健康资料、评价护理计划和健康计划的制定及其实施效果等。其实施效果等。2 2、重点查房内容重点查房内容：如临床罕见的病例，特殊危重病：如临床罕见的病例，特殊危重病例，复杂大手术，新业务新技术开展等。例，复杂大手术，新业务新技术开展等。3 3、
25、检查检查护理程序的实施情况，危重病人护理，健康护理程序的实施情况，危重病人护理，健康教育落实情况等。教育落实情况等。护理查房的内容护理查房的内容护理查房方法护理查房方法整体护理查房整体护理查房 主题性护理行政查房主题性护理行政查房 案例启发式护理教学查房案例启发式护理教学查房 对比性护理查房对比性护理查房 评价性护理查房评价性护理查房 个案护理查房个案护理查房 以学生主体的护理教学查房以学生主体的护理教学查房 按性质和按性质和作用分类作用分类 护理教学查房护理教学查房 护理业务查房护理业务查房 护理行政查房护理行政查房 护理行政查房是指各级护理管理者对护理工作护理行政查房是指各级护理管理者对护
26、理工作质量的检查，内容包括：各项规章制度的贯彻执行；质量的检查，内容包括：各项规章制度的贯彻执行；医嘱的执行；护理文件的书写；急救药品、设备的医嘱的执行；护理文件的书写；急救药品、设备的管理与使用；消毒隔离及防止院内交叉感染措施；管理与使用；消毒隔离及防止院内交叉感染措施；病房管理；基础护理以及操作规程的执行情况等。病房管理；基础护理以及操作规程的执行情况等。其目的是检查各级护理人员岗位责任制落实情况，其目的是检查各级护理人员岗位责任制落实情况，加强质量控制。加强质量控制。护理行政查房护理行政查房 护士长每天评价性查房护士长每天评价性查房 护士长总值班查房护士长总值班查房 护士长每周一次管理查
27、房护士长每周一次管理查房 护理部每月一次管理查房护理部每月一次管理查房护理行政查房护理行政查房 护理业务查房护理业务查房是在主查人的引导下，以病人为中心，以护理程序为框架，以解决问题为目的，突出对重点内容的深入讨论，并制定护理查房方案。采用灵活方式，实行互动查房。要多样化，有提问、回答和补充，大家共同参与。包括分析讨论危重病人、典型、疑难、死亡病例的护理；检查基础护理、专科护理落实情况；结合病例学习国外护理新动态、新业务、新技术等。制定查房计划制定查房计划 查房前资料的收集查房前资料的收集 查房人员组成查房人员组成查房时限查房时限 物品准备物品准备 查房人员站位查房人员站位 查房前准备查房前准
28、备护理业务查房护理业务查房查房前资料的收集查房前资料的收集 病种资料的收集：查房前一周(2-3天），护士长与责任护士共同商讨，确定查房病种。查房要点的确定与收集：确定查房病种后，护士长对所查患者涉及的护理内容进行整理，根据临床工作中的薄弱环节，确定出某个方面的讨论议题。制定查房计划制定查房计划制定出详细的查房计划，查房前一周（2-3天），根据确定的查房要点，护士长选出几个方面的讨论议题，分配给科室护士，每人一题，大家分别查阅资料，收集信息。物品准备物品准备查房车放有查房需用物品，如病历、听诊器、血压计、压舌板、洗手液、手电筒或专科专用物品等，至于床尾。查房人员组成查房人员组成 有护士长、护士组
29、长、责任护士及相关护士、进修生、实习护生等人员组成。护理部查房要有护理部人员、科护士长或有护理部安排相关科室护士长以及业务骨干参加。如果进行护理查房考核，要有考核小组成员参加。查房人员站位查房人员站位以病人卧位分，右侧：主查人、护士长或护理部人员；左侧：责任护士、护士组长、高级职称护师、主管护师、护师及护士、进修护士、实习护士；床尾：配合护士。查房时限查房时限根据查房的性质和内容而定，每位病人的查房时间一般在20-40分钟，不超过60分钟。教学指导性查房可根据情况适当延长。查房程序查房程序1.到病人床旁，按规定排列，主查人说明查房的形式、目的及需要重点讨论、解决的问题。（主查人为护士长、护士组
30、长或高级中级职称的护理业务骨干）2.责任护士报告病人情况。重点说明病人现存、潜在的护理诊断（问题）、诊断依据、护理措施、护理效果以及需要讨论解决的问题。3.主查人评估病人。主查人根据责任护士的报告和病历记录情况，询问病人重要病史并进行护理体检。病人的病情、精神状态病人的病情、精神状态责任护士基础护理是否到位（包括责任护士基础护理是否到位（包括 病人床铺卫生和个人卫生）病人床铺卫生和个人卫生）病人对健康指导掌握程度病人对健康指导掌握程度病人还有哪些护理需求和护理问题病人还有哪些护理需求和护理问题病人对责任护士的满意度病人对责任护士的满意度主查人需要了解主查人需要了解的的内容内容 评价和指导评价和
31、指导 主查人依据责任护士所收集的主、客观资料并结合责任护士所提出的护理问题，有导向的组织护士或护生进行讨论，同时进行讲解和提问。根据护理程序进行评价：护理问题是否确切，护理计划是否符合病人实际，修订是否及时，护理措施是否得当，护理效果是否有效，健康教育是否达到预期目标等。同时评价责任护士的工作情况。评价和指导评价和指导 指导补充护理诊断和护理计划内容，提出下一步重点解决的问题并根据疾病或并发症的转归和现存的护理危险因素，预测潜在的、可能发生的护理问题。同时针对该疾病介绍国内外护理新进展及动态。查房总结查房总结简要评价此次查房效果，并予以护理指导，包括病人现阶段需要解决的护理问题、需要病人及家属
32、共同参与的活动、查房中对护士的要求以及改进措施和病人今后的护理重点等。英语护理教学查房英语护理教学查房 护理教学查房护理教学查房 中文护理教学查房中文护理教学查房 护理教学查房护理教学查房 中文护理教学查房中文护理教学查房是以临床护理教学为目的、以病例为引导（case based study，CBS）、以问题为基础（problem based learning，PBL）、以护理程序为框架，PBL与病程相结合的护理查房，旨在培养实习护士理论与实践相结合的能力，并提高其综合水平。中文护理教学查房中文护理教学查房形式是以学生为中心，老师为引导，以小组讨论为主的查房。目的是培养学生的自我提高能力，锻炼
33、学生的组织能力、口头表达能力和人际交往能力。作用是对带教老师提出了更高的要求，激发了老师的带教责任感。中文护理教学查房中文护理教学查房护士长或带教老师参加，由老师确定查房病人。从实习小组中抽一名护生主持，责任护生汇报病例。其余护生根据汇报的病情、护理诊断及措施进行讨论，或纠正或补充。主持护生将准备好的问题进行提问，使其掌握相关理论知识。带教老师进一步引导学生讨论的方向，就知识的深度和广度给予指导，对讨论的问题进行点评发言。举例：良性前列腺增生病人的举例：良性前列腺增生病人的护理查房护理查房1、护生主持，介绍良性前列腺增生的定义和查房 目的；2、责任护生汇报病历；3、主查护生对病人进行简要评估后
34、与其它护生共 同讨论与病人有关的护理问题及护理要点，同 时提问有关问题；4、护士长或带教老师给予补充、指导；5、主查护生总结。按护理查房的按护理查房的内容分类内容分类 个案查房个案查房 重危急救查房重危急救查房 整体护理查房整体护理查房 护理管理查房护理管理查房 护理科研查房护理科研查房 健康教育查房健康教育查房 护理技术查房护理技术查房 典型病例查房典型病例查房 健康教育查房健康教育查房健康教育是整体护理的一个重要内容。时间一般安排在下午治疗结束后下班前1h内进行，总时间安排在30-40min。查房前先确定专题，挑选2-3名经验丰富、交流技巧好、讲解示范能力强的护士。具体做法：由责任组长主持
35、，责任护士按事先准备的范围，从疾病的病因、病理、生理、治疗、护理、预后及卫生保健等各方面，向患有同类疾病的患者及家属进行全面讲解，并实行护士、患者和家属互动，之后由责任组长讲评，以加深印象。主要目的是增进患者对疾病治疗和护理常识的了解，并锻炼护士的施教能力。护理技术查房护理技术查房常用技术查房 由指导老师采用理论联系实际的方法，按操作程序，边讲边做，反复操作使低年资护士、实习护士熟练掌握。操作过程中体现整体护理模式，有针对性的进行讲解，提高查房效果。新技术查房 查房科室在示范时，边操作边讲解，详细介绍使用方法、适用范围、优缺点及意义等，是推广新业务、新技术的一条很好的途径。护理技术查房护理技术
36、查房由经验丰富、操作熟练的带教老师主持，通常以一种本专业常用并有一定难度的护理技术作为查房内容。如持续膀胱冲洗的应用、胸腔闭式引流瓶的更换等。查房时采取理论联系实际的方法，讲解操作程序、注意事项及管理方法。查房过程中要进行必要的提问，以培养护士善于动脑、勤于思考的良好习惯。举例：持续性膀胱冲洗的操举例：持续性膀胱冲洗的操作性查房作性查房1、带教老师介绍良性前列腺增生的定义及治疗方法 和查房的目的；2、护士（生）简单汇报病历；3、带教老师评估病人情况，提问一些有关持续膀胱 冲洗的注意事项及问题；4、带教老师示教操作步骤；5、护士（生）提问题请老师给予回答；6、总结。科内查房科内查房 全院查房全院
37、查房 全市查房全市查房 医护联合查房医护联合查房 按组织形式分类按组织形式分类 科内查房科内查房 目前科内查房已经形成了三级护理查房制度。一级查房 指责任护士查房，对所负责病人按护理程序每日1次或2次评估病人的主要护理问题。二级查房 专业组长查房，每周组长带领管床护士对病人查房1次.三级查房 护士长查房，每周1-3次，危重特殊病例随时查。内容：包括病人身心评估符合率，护理诊断或问题及护理目标的确切率，护理措施到位率及合格率，健康教育覆盖率和合格率病人对护理工作的满意度。查房注意事项查房注意事项 重视人重视人的特性的特性即整体即整体性性 自身理自身理论知识论知识的储备的储备 科学创科学创新思维新
38、思维 语言交语言交流能力流能力 了解各了解各层次人层次人员的需员的需求程度求程度 护理查房的形式及内容日趋多样化，内涵也在不断拓宽，从单病种到整体护理再到科研课题的查房不断深入，今后我们要提高护理查房的科技含量，要强化信息意识，学会利用信息追踪国际、国内最新进展，达到信息资源共享，从而提高我院的护理查房水平，与大家共勉！谢谢！谢谢！三级护理查房及内科护理三级护理查房及内科护理 查房示例查房示例 三级护理查房三级护理查房 护理查房护理查房类型类型按查房性质分类按查房性质分类临床业务性查房临床业务性查房教学查房教学查房常规评价性查房常规评价性查房三级护理查房三级护理查房-临床临床 业务业务 查房查
39、房.是以临床罕见病例、是以临床罕见病例、特殊危重病例、特殊危重病例、复杂大手术、复杂大手术、新业务、新技术、新业务、新技术、特殊检查、护理工作中特殊检查、护理工作中 经常遇到的问题及经常遇到的问题及 工作中的经验教训等工作中的经验教训等 为主要内容进行的护理查房为主要内容进行的护理查房 三级护理查房三级护理查房-教学教学 查房查房.是由带教老师按教学大纲是由带教老师按教学大纲 要求要求,组织护生选择一种组织护生选择一种 典型病例或问题为重点而典型病例或问题为重点而 进行的护理查房进行的护理查房 三级护理查房三级护理查房-常规常规 评价性评价性 查房查房.是通过检查护理程序的是通过检查护理程序的
40、 实施情况实施情况,如护理措施的如护理措施的 落实、护理效果等落实、护理效果等,从而改进护理方法从而改进护理方法,提高护理质量为主要提高护理质量为主要 内容的护理查房内容的护理查房 三级护理查房三级护理查房 护理查房护理查房类型类型按护理能级分类按护理能级分类 三级查房三级查房责任护士责任护士护理组长护理组长/高年资高年资护士护士护士长护士长 三级护理查房三级护理查房目的目的帮助下级护士解决临床护理工帮助下级护士解决临床护理工作中存在的问题，使患者得到作中存在的问题，使患者得到及时、有效、安全的高品质及时、有效、安全的高品质护理服务护理服务 查房查房 对象对象.1 1、新收危重患者、新收危重患
41、者 2 2、住院期间发生病情变化或、住院期间发生病情变化或 口头书面通知病重口头书面通知病重 病危的患者病危的患者 3 3、高危压疮患者、高危压疮患者 院外带入院外带入期以上压疮或期以上压疮或 院内发生压疮的患者院内发生压疮的患者 4 4、应用新业务、新技术的患者、应用新业务、新技术的患者 查房查房 对象对象.5 5、疑难或护理效果不佳的患者、疑难或护理效果不佳的患者 6 6、潜在安全意外事件（如跌倒、潜在安全意外事件（如跌倒、坠床、走失、自杀等）高危坠床、走失、自杀等）高危 患者患者 7 7、治疗效果不理想，存在纠纷、治疗效果不理想，存在纠纷 隐患的患者隐患的患者 8 8、特殊患者、特殊患者
42、 三级查房的组织三级查房的组织频次频次地点地点一般选择在患者床旁进行一般选择在患者床旁进行涉及患者隐私及保护性医疗涉及患者隐私及保护性医疗 问题时不在患者床边讨论，问题时不在患者床边讨论，可以选在示教室进行讨论。可以选在示教室进行讨论。分管责任护士分管责任护士:查房至少查房至少2 2次次/班班护理组长护理组长/高级责任护士高级责任护士:2:2次次/周周护士长护士长:至少至少1 1次次/周周三级查房的组织三级查房的组织 查房前查房前 准备准备.物品准备：物品准备：病历、血压计、体温计、病历、血压计、体温计、听诊器及专科特殊检查用品听诊器及专科特殊检查用品 电筒、皮尺、文书等电筒、皮尺、文书等 病
43、人准备：病人准备：参照参照“查房对象查房对象”护士准备护士准备 环境准备环境准备 查房查房 程序程序.听：初级责任护士向护士长、听：初级责任护士向护士长、高级责任护士汇报高级责任护士汇报*患者病情患者病情*阐述主要护理问题阐述主要护理问题*护理措施及实施效果护理措施及实施效果*护理难点、疑点及需协助解决护理难点、疑点及需协助解决 的护理问题的护理问题时间为约时间为约5min5min三级查房的组织三级查房的组织 查房查房 程序程序.查：查：*高级责任护士对初级责任护士高级责任护士对初级责任护士 汇报的病情进行补充汇报的病情进行补充*对患者进行专科护理查体对患者进行专科护理查体*询问、核实初级责任
44、护士的询问、核实初级责任护士的 护理评估护理评估*检查医嘱执行、护理措施落实检查医嘱执行、护理措施落实 情况情况*点评护理病历书写质量点评护理病历书写质量三级查房的组织三级查房的组织 查房查房 程序程序.讲：讲：*高级责任护士高级责任护士/护士长分析病情护士长分析病情*就病例护理的关键问题向初级就病例护理的关键问题向初级 责任护士提问责任护士提问*对护理问题、措施的准确性、对护理问题、措施的准确性、及时性、有效性进行评价及时性、有效性进行评价*对病情观察、护理措施、对病情观察、护理措施、疑难问题提出指导性意见疑难问题提出指导性意见三级查房的组织三级查房的组织 查房查房 程序程序.总结：总结：*
45、护士长（或专科护士）归纳、总护士长（或专科护士）归纳、总结病例的护理特点结病例的护理特点*结合病例评价初级责任护士高级结合病例评价初级责任护士高级责任护士的临床护理思路责任护士的临床护理思路 *纠正不适当的护理措施纠正不适当的护理措施 *结合病例讲解国内外护理进展结合病例讲解国内外护理进展 与前沿信息，重点提示病例的与前沿信息，重点提示病例的 护理风险与质量要求护理风险与质量要求*向患者及家属征求意见和建议向患者及家属征求意见和建议三级查房的组织三级查房的组织 查房查房 程序程序.记录：记录：*记录人：记录人：查房者查房者 护士长（或专科护士）护士长（或专科护士）/高级责任护士高级责任护士 *
46、内容：内容：查房时对该病例提出的护理措施查房时对该病例提出的护理措施要点，客观记录在护理记录中要点，客观记录在护理记录中*形式：形式：“护士长查房护士长查房”、“高级责任高级责任 护士查房护士查房”，并签名，并签名三级查房的组织三级查房的组织 脑血管疾病脑血管疾病是目前人类三大死因之一，全球每年有460万人死于脑中风(又称脑卒中)，中国每年死于脑中风者有160万之众。脑中风包括缺血性中风缺血性中风和出血性中风出血性中风，二者的比例为6：1。缺血性中风又包括短暂脑缺血发作短暂脑缺血发作(TIA)、脑血、脑血栓和脑栓塞栓和脑栓塞，后两者在临床上有时不易区分，故统称为脑梗塞。脑梗塞（内科护理查房）基
47、本资料患者女性，66岁，文盲，家庭主妇，已婚，育有2子1女。主诉突发言语不清，左侧肌体乏力3天。现病史患者于9日晨醒后出现口齿不清，左侧肢体活动障碍，上肢不能活动，下肢能平移，无四肢抽搐。有大小便失禁，无神志不清。于12日拟“右颞叶脑梗塞”平车送入科室。神志嗜睡，两侧瞳孔对称，光反应灵敏，左上肢肌力0级，左下肢肌力级。带入鼻饲管和留置导尿管，大便秘结，尾骶部皮肤完整。T：37.0、P：90次/分、R；22次/分、BP165/105mmHg。入院后医嘱予级护理，鼻饲流质，3升/分鼻塞给氧，甘露醇脱水克林抗炎沐舒坦驱痰及营养脑神经等对症支持治理。于12日晚21：00示氧分压低加用50%面罩给氧，并
48、于21号停止。生命体征稳定于21日改内护级。22日神志转清，但是反应迟钝。既往史患者6年前及今年5月曾有两次口角歪斜史，近3年出现行动迟缓，转身困难，小碎步遗忘。既往有先锋铋过敏史。功能性健康型态健康感知健康管理型态：无饮酒、吸烟病史。无吸毒史。现神志嗜睡。营养代谢型态：平时食欲欠佳，以米食为主，住院来以鼻饲流质，以至进食量少。排泄型态：平时小便正常，大便两天一次。住院后以留置导尿，大便秘结。功能性健康型态活动运动型态：平时体力下降，无参加体育锻炼，予室内活动居多。发病后卧床休息。睡眠休息型态：患者一般晚上10点入睡，早上5:30起床，无午睡习惯。入院来神志嗜睡。认知感知型态：患者听力，视力正
49、常，无感知异常。目前对疾病不甚了解。自我感知自我概念型态：目前自我感觉差，神志嗜睡，肢体活动障碍。功能性健康型态角色关系型态：沟通有障碍，言语不清。家庭主要成员，子女均体健，家庭关系和睦，邻里关系、病友关系良好。性生殖型态：丈夫已故11年，育2子1女。应对应激耐受型态：遇较大问题时多与子女商量，此次住院医疗费用的经济压力不重，尚可应付。价值信仰型态：患者信仰佛教。家属健康史父母均故，1姐1妹均体健，育有2子1女，体健。心理社会史家庭关系和睦，丈夫已故，子女孝顺，邻里关系、病友关系良好。客观资料头颅+胸部CT（7-10号）：皮层下动脉硬化性脑病，右顶颞梗塞灶，升主动脉跟部增粗，心脏增大。心电图（
50、18号）：窦性心律，T波改变，房性早搏。头颅CT（7-22号）：皮层下动脉硬化性脑病，右颞顶脑梗塞。痰培养两次（7-19号）：铜绿假单胞菌；副流感嗜血杆菌；干燥棒杆菌。客观资料电解质（12号）：钾：3.34mmol/L，氯：111mmol/L。电解质（13号）：钾：3.53mmol/L，氯：108mmol/L。血气分析（12号）：PO2：69.2mmHg，PCO2：36.1mmHg，PH：7.396。血气分析（13号）：PO2：89.5mmHg，PCO2：42.4mmHg，PH：7.379。血气分析（14号）：PO2：102mmHg，PCO2：41.3mmHg，PH：7.368。血气分析（18
