1、编辑课件DLT支气管内插管n左右侧双腔管选择 原则上右侧胸内手术应选择左双腔管，左侧胸内手术应选择右双腔管。由于置入右双腔管后顾虑右侧管的侧孔与右上肺支气管口不能准确对位，影响右侧单肺通气时的肺泡通气面积，因此当左侧胸内手术不涉及到左支气管时亦可以选择左双腔管。n导管型号选择 应选择能顺利置入气管内并能正确到位的最大管径的双腔管，这将有利于降低通气阻力和引流分泌物。胸部X-线后前位平片中锁骨胸骨端水平的气管内径测量值与选用适合双腔管型号有明显关系。Brodsky等观测70例成年患者，建议气管内径测量值15mm者，左侧Mallinckrodt双腔管应选用35F，15mm者应选用37F，16mm者
2、选用39F，18mm者选用41F。(Brodsky JB,Macario A,Mark JBD.Tracheal diameter predicts double-lumen tube size:A method for selecting left double-lumen tubes.Anesth Analg,1996,82:861-864.)编辑课件DLT支气管内插管 置管深度参考值 Brodsky等分析101例成年患者用纤维支气管镜（FB）证实左侧Malinchrodt双腔管正确到位时的置管深度与身高的回归关系，男性置管深度（cm）0.11身高（cm）+10.53，女性置管深度（cm）
3、0.11身高（cm）+10.94。(Brodsky JB,Macario A,Mark JBD.Tracheal diameter predicts double-lumen tube size:A method for selecting left double-lumen tubes.Anesth Analg,1996,82:861-864.)编辑课件小儿气管内插管特点 n1、婴儿头及舌相对较大、颈短；n2、喉头位置高；n3、会厌相对较宽短，呈U形或V形，妨碍声门暴露；n4、环状软骨是整个气道中最狭窄的部位；n5、插管易引起黏膜水肿；n6、新生儿声门至隆突仅4cm，气管分叉角度二侧基本相同
4、，导管进入两侧支气管的机会均等；n 7、采用直喉镜片显露效果好。编辑课件困难气道气管内插管技术困难气道气管内插管技术 编辑课件 喉镜喉镜(内窥镜内窥镜)看不到喉头及周围组织看不到喉头及周围组织 无法插管无法插管影响评估标准的诸多因素：影响评估标准的诸多因素：操作人员技术水平操作人员技术水平 操作人员心理压力操作人员心理压力 操作尝试次数操作尝试次数 每次操作的损伤程度每次操作的损伤程度 患者病理生理变化患者病理生理变化 临床设备条件临床设备条件什么是困难气道编辑课件编辑课件在经过常规训练的麻醉医师管理下，在经过常规训练的麻醉医师管理下，患者发生面罩通气和患者发生面罩通气和/或气管插管困难或气管
5、插管困难编辑课件 气管插管困难气管插管困难 常规喉镜下插管时间大于常规喉镜下插管时间大于1010分钟分钟或尝试或尝试3 3次以上插管失败次以上插管失败面罩通气困难面罩通气困难面罩给予纯氧和正压通气中出现通气不足，面罩给予纯氧和正压通气中出现通气不足，麻醉前麻醉前SpOSpO2 29090者无法维持者无法维持SpOSpO2 29090以上以上编辑课件 困难气道困难气道为采用最适宜的方法包括使用直接为采用最适宜的方法包括使用直接喉镜和导管芯无法完成气管插管喉镜和导管芯无法完成气管插管英国麻醉医师学会建议作以下定义英国麻醉医师学会建议作以下定义编辑课件 定义不确定定义不确定无法统计真正发生率无法统计
6、真正发生率没有一个没有一个精确、可预见、可重复的评估标准精确、可预见、可重复的评估标准无统一的预测手段无统一的预测手段编辑课件气道（气道（airway,Aairway,A）是心肺脑复苏）是心肺脑复苏ABCABC治疗步骤中的治疗步骤中的A A气道是围术期安全措施中最先应予以关注的因素气道是围术期安全措施中最先应予以关注的因素重要性重要性 保障患者生命安全的能力保障患者生命安全的能力必要性必要性 手术麻醉顺利实施的手段手术麻醉顺利实施的手段气管插管气管插管 现代麻醉的重要技术现代麻醉的重要技术编辑课件英国英国GreenGreen和和TalyorTalyor报道报道麻醉致死亡及脑部损害病例中，麻醉致
7、死亡及脑部损害病例中，超过超过1/31/3病例与呼吸道阻塞、插管困难、插管入食管有关病例与呼吸道阻塞、插管困难、插管入食管有关澳大利亚澳大利亚HolllandHollland发现发现109109例麻醉致死亡事故中例麻醉致死亡事故中,气道严重并发症约占气道严重并发症约占69%69%其中误吸胃内容物占其中误吸胃内容物占40%40%，无法维持气道通畅约占，无法维持气道通畅约占13%13%，插管入食管占，插管入食管占4%4%美国美国ASAASA报告报告15411541例索赔案例中例索赔案例中,气道严重并发症占气道严重并发症占522522例（例（34%34%）其中其中,约约85%85%为死亡或脑部损害病
8、例为死亡或脑部损害病例无法维持气道通畅有无法维持气道通畅有196196例（例（12.7%12.7%），插管入食管有），插管入食管有9494例（例（6%6%）编辑课件 麻醉引起脑损伤和死亡的最常见原因麻醉引起脑损伤和死亡的最常见原因 气管导管误入食管为主要因素气管导管误入食管为主要因素 预先识别可能出现插管困难的病例预先识别可能出现插管困难的病例 及时发现气管导管插入食管及时发现气管导管插入食管 改进插管技术和插管失败的处理方法改进插管技术和插管失败的处理方法 加强围术期呼吸监测加强围术期呼吸监测 预防胃内容物误吸预防胃内容物误吸降低气道严重并发症的发生率和死亡率降低气道严重并发症的发生率和死亡
9、率编辑课件困难气道的常见情况（表）先天性气道解剖异常 后天性气道病理异常（1）颈项粗短 牙齿全缺；前门齿松动、脆裂或残缺不全（2）唇腭裂 扁桃体、增殖体极度肥大（3）上门齿前耙、过长 咽喉壁巨大脓肿；口咽部肿瘤、水肿或炎症（4）舌体肥大（巨舌症）下颌骨完全性骨折或骨质缺损不全（5）下颌骨发育不全（下颌退缩）口、面、颌、颈烧伤疤痕挛缩；面颊部炎症、溃破、疤痕或软组织缺损不全（6）漏斗喉 颈部钟块、炎症或动脉瘤；颈项强直（7）喉结过高、前突 颈椎压缩骨折；颈椎类风湿性关节炎性强直（8）会厌扁宽、肥厚、过长，会厌囊肿 气管显著移位；喉头、气管感染、肿瘤、化学物品腐蚀、手术、放化疗或外伤等原因后狭窄（
10、9）颞颌关节强直（10）椎动脉严重供血不足 编辑课件编辑课件编辑课件编辑课件编辑课件编辑课件编辑课件MallampatiMallampati试验试验19831983年年MallampatiMallampati描述了一种口咽部的检查方法描述了一种口咽部的检查方法19871987年年SampsoonSampsoon和和YoungYoung做了修改做了修改病人端坐位，舌尽力前伸，根据检查者所见软腭、病人端坐位，舌尽力前伸，根据检查者所见软腭、悬雍垂、咽侧壁的可见度分为悬雍垂、咽侧壁的可见度分为4 4个等级个等级预先识别可能出现插管困难的病例预先识别可能出现插管困难的病例MallampatiMalla
11、mpati试验试验类 软腭、严腭弓、悬雍垂；类 软腭、严腭弓；类 软腭；类 0（以上部位均不能暴露）级别越高级别越高,插管越困难插管越困难编辑课件术前按术前按MallampatiMallampati试验估计气道试验估计气道插管时按插管时按CormackCormack和和LehaneLehane分级评估声门可见度分级评估声门可见度结果：诊断率约为结果：诊断率约为55%55%，误诊率约为，误诊率约为6%6%1515例例Mallampati3Mallampati3级病例中，级病例中，1 1例插管顺利，例插管顺利，9 9例例Cormack3Cormack3级级,5,5例例Cormack4Cormack
12、4级级9 9例例Mallampati4Mallampati4级病例中级病例中,仅仅5 5例被证实为例被证实为Cormack3Cormack3级级在一项在一项210210例预测研究中例预测研究中编辑课件MallampatiMallampati试验的影响因素试验的影响因素 患者在作试验中发音患者在作试验中发音 舌背上抬舌背上抬 观察者视线角度差异观察者视线角度差异编辑课件 识别大多数插管困难病例伴误诊率下降是不可能的识别大多数插管困难病例伴误诊率下降是不可能的 需同时强调进行插管困难常规训练的必要性需同时强调进行插管困难常规训练的必要性WilsonWilson等人认为等人认为编辑课件1984198
13、4年前几乎没有对识别插管困难进行预测研究年前几乎没有对识别插管困难进行预测研究Cormack Cormack 及及LehaneLehane根据喉镜下所见将插管困难分为根据喉镜下所见将插管困难分为4 4级级1 1级和级和2 2级级 极少会出现困难极少会出现困难3 3级级 可能无明显可能无明显困难体征困难体征，会遭遇意想不到的插管困难，会遭遇意想不到的插管困难4 4级级 常伴明显解剖异常或张口受限，多已预知有插管困难存在常伴明显解剖异常或张口受限，多已预知有插管困难存在Cormack Cormack 及及LehaneLehane分级分级Cormack-LehaneCormack-Lehane喉头分
14、级喉头分级（类 声门完全暴露；类 仅能看见后联合；类 仅能看见会厌顶端；类 看不到声门结构）级别越高级别越高,插管越困难插管越困难编辑课件 对所有麻醉医生进行插管失败的操作训练对所有麻醉医生进行插管失败的操作训练 在无困难的病例上模拟插管困难的操作在无困难的病例上模拟插管困难的操作 对所有病例都应该建立一套有效的识别插管困难的方法对所有病例都应该建立一套有效的识别插管困难的方法CormackCormack和和LehaneLehane建议建议甲颏间距甲颏间距甲颏间距甲颏间距=6.5=6.5厘米厘米,插管无困难插管无困难6-6.56-6.5厘米间厘米间,尚可在喉镜下插管尚可在喉镜下插管69090度
15、度(从中立位到最大后仰位从中立位到最大后仰位 可达可达3535度度)8080度度,易造成插管困难易造成插管困难编辑课件经经X X片、片、CTCT和和MRIMRI检查来测量检查来测量正常值正常值 从从C4C4到到C1C1渐增渐增C1-C2C1-C2伸展度为伸展度为2525度度寰枕关节伸展度达寰枕关节伸展度达3535度度颈部关节伸展度颈部关节伸展度临床上寰枕关节伸展度的测量方法临床上寰枕关节伸展度的测量方法编辑课件 Wilson Wilson等人发现等人发现5 5个简易的预测估计因素个简易的预测估计因素 依次为体重、头颈部活动度、下颌活动度、下颌退缩及龅牙依次为体重、头颈部活动度、下颌活动度、下颌
16、退缩及龅牙 每个因素分配每个因素分配0 02 2分分,总分在总分在0 01010分之间分之间,得分愈高得分愈高,危险愈大危险愈大 以以2 2分或分或2 2分以上为标准分以上为标准 诊断率诊断率75%75%，误诊率，误诊率12%12%特异度高、灵敏度低、误诊率过高特异度高、灵敏度低、误诊率过高 以以4 4分或分或4 4分以上为标准分以上为标准 诊断率诊断率42%42%，误诊率，误诊率0.8%0.8%价值有限价值有限WilsonWilson危险评分危险评分编辑课件以张口度、颈部活动度、以张口度、颈部活动度、MallampatiMallampati试验和甲颏间距作预测试验和甲颏间距作预测 最佳指标为
17、最佳指标为 张口度下降张口度下降 甲颏间距减小甲颏间距减小 具有三项以上指标异常具有三项以上指标异常RoseRose等人研究发现等人研究发现编辑课件下颌骨舌骨间距女性：女性：26.426.415.4mm15.4mm男性：男性：33.833.821.4mm21.4mmBritish Journal Anaesthesia,British Journal Anaesthesia,1993:71:335-3391993:71:335-339编辑课件颅面角和线的异常颅面角和线的异常头颅侧影定位测量头颅侧影定位测量角角SNASNA上颌骨与颅底的关系角上颌骨与颅底的关系角角角SNB SNB 下颌骨与颅底的
18、关系角下颌骨与颅底的关系角角角ANBANB上下颌骨的关系角上下颌骨的关系角SN SN 前颅底长度前颅底长度PNS-PNS-咽后壁咽后壁 后鼻嵴至咽后壁垂直距离后鼻嵴至咽后壁垂直距离PNS-PNS-咽后壁代表咽腔直径，数值减小，说明咽腔变小咽后壁代表咽腔直径，数值减小，说明咽腔变小SNSN和角和角SNASNA、角、角SNBSNB、角、角ANBANB的异常均会导致鼻咽腔、口咽腔气道容积的变化的异常均会导致鼻咽腔、口咽腔气道容积的变化PNS编辑课件19871987年，美国年，美国MichigamMichigam大学麻醉系成立了困难气道诊所大学麻醉系成立了困难气道诊所服务对象：有困难气道或疑有困难气道
19、的住院或非住院患者服务对象：有困难气道或疑有困难气道的住院或非住院患者服务人员：主要为麻醉医师服务人员：主要为麻醉医师服务内容：术前进行气道评估，并制定应对计划服务内容：术前进行气道评估，并制定应对计划服务宗旨：有助于术前识别潜在的困难气道服务宗旨：有助于术前识别潜在的困难气道 减少因延误或临时取消手术造成的资源浪费减少因延误或临时取消手术造成的资源浪费 适应手术床使用率和周转率日益增加的需要适应手术床使用率和周转率日益增加的需要 降低发生气道严重并发症带来的赔偿费用降低发生气道严重并发症带来的赔偿费用术前评估门诊，咨询服务机构术前评估门诊，咨询服务机构编辑课件气道困难诊所服务流程气道困难诊所
20、服务流程病史记录病史记录体格检查体格检查解剖部位测量解剖部位测量头颈部头颈部X X线正侧位片线正侧位片荧光镜检查荧光镜检查喉镜检查喉镜检查内窥镜检查内窥镜检查协议签字协议签字CTCT检查检查MRIMRI检查检查编辑课件病史记录病史记录插管困难经历插管困难经历气道手术史气道手术史头颈部放射治疗史头颈部放射治疗史过敏或感染史过敏或感染史张口呼吸、声音改变、打鼾或睡眠呼吸暂停综合征史张口呼吸、声音改变、打鼾或睡眠呼吸暂停综合征史编辑课件睡眠异常表现睡眠异常表现 如睡眠不安宁、翻来覆去、剧烈踢腿等，如睡眠不安宁、翻来覆去、剧烈踢腿等，小儿可出现颈伸长、小儿可出现颈伸长、头后仰的睡姿，头后仰的睡姿，可能
21、还有梦游或与阻塞相关的遗尿症状可能还有梦游或与阻塞相关的遗尿症状 小儿进食时间延长、吞咽时伴呛咳或作呕小儿进食时间延长、吞咽时伴呛咳或作呕 呼吸困难或不能耐受运动病史呼吸困难或不能耐受运动病史慢性疾病状况及相关治疗措施慢性疾病状况及相关治疗措施病史记录病史记录编辑课件体格检查体格检查检查有无鼻腔堵塞、鼻中隔偏斜、门齿前突或松动、检查有无鼻腔堵塞、鼻中隔偏斜、门齿前突或松动、检查有无口腔、颌面及颈部病变检查有无口腔、颌面及颈部病变检查两侧颞下颌关节情况检查两侧颞下颌关节情况检查颏、舌骨、甲状软骨突出位置是否居中检查颏、舌骨、甲状软骨突出位置是否居中编辑课件解剖部位测量解剖部位测量主要为外部骨性标
22、志的测量主要为外部骨性标志的测量下颌骨长度下颌骨长度颏至舌骨的距离颏至舌骨的距离颏至甲状软骨的距离颏至甲状软骨的距离上下切牙间的距离上下切牙间的距离头颈的最大伸展和屈曲度头颈的最大伸展和屈曲度编辑课件头颈部头颈部X X线正侧位片线正侧位片 头颈部正位片头颈部正位片 头颈部侧位片头颈部侧位片（正中、最大伸展、最大屈曲位置）（正中、最大伸展、最大屈曲位置）编辑课件荧光镜检查荧光镜检查了解咽喉组织的位置和运动，了解咽喉组织的位置和运动，以及骨性构造对软组织运动的干扰以及骨性构造对软组织运动的干扰患者坐位或仰卧位，从侧面观察，记录系列图像：患者坐位或仰卧位，从侧面观察，记录系列图像：张口张口 闭口闭口
23、一次正常吸气一次正常吸气 一次深呼气一次深呼气咳嗽、吞咽和发声咳嗽、吞咽和发声头颈伸展和屈曲头颈伸展和屈曲编辑课件CTCT检查、检查、MRIMRI检查检查着重于测量鼻咽、咽腔、喉腔着重于测量鼻咽、咽腔、喉腔和气管等部位的软组织因素和气管等部位的软组织因素编辑课件喉镜检查、内窥镜检查喉镜检查、内窥镜检查检查前准备检查前准备仪器仪器血压、脉搏血氧饱和度和心电图监护仪血压、脉搏血氧饱和度和心电图监护仪麻醉机、吸引器麻醉机、吸引器药物和器械药物和器械常用麻醉药物、急救复苏药物和器械常用麻醉药物、急救复苏药物和器械患者患者禁食禁饮小时禁食禁饮小时需有成人陪同需有成人陪同开放静脉开放静脉编辑课件检查步骤检
24、查步骤窥鼻器检查鼻腔窥鼻器检查鼻腔插入可卡因插入可卡因拭子至咽后壁拭子至咽后壁测量鼻腔深度测量鼻腔深度无明显阻塞无明显阻塞张口伸舌张口伸舌MallampatiMallampati评分评分口咽部包括舌基底部、口咽部包括舌基底部、会厌喷雾表面麻醉会厌喷雾表面麻醉间接咽喉镜评估舌基底间接咽喉镜评估舌基底大小、会厌移动度和喉大小、会厌移动度和喉部视野以及后鼻孔情况部视野以及后鼻孔情况供给纯氧供给纯氧获得满意麻醉获得满意麻醉直接喉镜了解舌直接喉镜了解舌软组织可压缩性软组织可压缩性患者能够耐受患者能够耐受观察会厌和喉部观察会厌和喉部直接喉镜插管直接喉镜插管没有任何问题没有任何问题视野良好视野良好编辑课件注
25、意注意喉部表面麻醉后小时内不进食喉部表面麻醉后小时内不进食整个检查过程平均需要整个检查过程平均需要1.1.小时小时检查步骤检查步骤上述检查上述检查仍有疑问仍有疑问运用麻醉喷雾对喉部进行表面麻醉运用麻醉喷雾对喉部进行表面麻醉用用JacksonJackson钳夹持利多卡因棉拭至犁状窝钳夹持利多卡因棉拭至犁状窝必要时给予辅助镇静药物必要时给予辅助镇静药物经鼻或口插入纤维光导镜经鼻或口插入纤维光导镜观察喉部结构观察喉部结构 (声门至气声门至气管隆凸管隆凸)并拍摄整个过程并拍摄整个过程清晰观察到图像清晰观察到图像直接喉镜插管直接喉镜插管应没有问题应没有问题编辑课件关于困难气道的重新定义关于困难气道的重新
26、定义观点一观点一 根据先天性或获得性条件的病因学分类来定义困难气道传统方法没有实践意义根据先天性或获得性条件的病因学分类来定义困难气道传统方法没有实践意义观点二观点二 任何有困难气道的病种，都是通过一个或多个特定因素（最终为同一路径）来任何有困难气道的病种，都是通过一个或多个特定因素（最终为同一路径）来 影响气道，而导致插管困难影响气道，而导致插管困难观点三观点三 建议采纳一种直接的、全面的方法来定义困难气道建议采纳一种直接的、全面的方法来定义困难气道:入口入口 限制导管进入咽部的因素，或者在鼻部（鼻息肉、骨刺、鼻骨畸形）或限制导管进入咽部的因素，或者在鼻部（鼻息肉、骨刺、鼻骨畸形）或 者在口
27、腔（张口度、大舌、肿瘤、小下颏、腭部狭窄）者在口腔（张口度、大舌、肿瘤、小下颏、腭部狭窄）视野视野 妨碍直接喉镜看清喉部组织结构的因素（舌底张力大无法压缩、肿瘤、妨碍直接喉镜看清喉部组织结构的因素（舌底张力大无法压缩、肿瘤、疤痕、喉结高、咽部多余软组织）疤痕、喉结高、咽部多余软组织）目标目标 影响导管插入声门的病理条件（声门息肉、肿瘤、疤痕，或伴声门移位）影响导管插入声门的病理条件（声门息肉、肿瘤、疤痕，或伴声门移位）编辑课件困难气道的处理困难气道的处理气道反射不被抑制气道反射不被抑制保持上呼吸道肌肉紧张性保持上呼吸道肌肉紧张性 避免麻醉诱导药物的不良反应避免麻醉诱导药物的不良反应目前大多主张
28、以保持清醒状态、保留自主呼吸为原则目前大多主张以保持清醒状态、保留自主呼吸为原则清醒状态下插管清醒状态下插管麻醉下插管麻醉下插管病人痛苦病人痛苦心理创伤心理创伤精神过度紧张者无法合作精神过度紧张者无法合作加重原有疾患甚至发生严重并发症加重原有疾患甚至发生严重并发症 如冠心病、哮喘、颅内压增高等如冠心病、哮喘、颅内压增高等无法控制恒定血药无法控制恒定血药浓度或麻醉深度浓度或麻醉深度顾虑：呼吸道梗阻顾虑：呼吸道梗阻非手术方法非手术方法手术方法手术方法成功成功失败失败手术方法手术方法暂停手术暂停手术考虑其它方法考虑其它方法手术方法手术方法 麻醉诱导后插管失败但面罩通气充分麻醉诱导后插管失败但面罩通气
29、充分其它困难插管方法其它困难插管方法成功成功多次尝试后失败多次尝试后失败手术通气手术通气面罩麻醉下手术面罩麻醉下手术使患者清醒使患者清醒限定性气限定性气道管理道管理插管成功插管成功插管失败插管失败考虑考虑1恢复自主呼吸恢复自主呼吸 2使病人清醒使病人清醒 3寻求帮助寻求帮助 麻醉诱导后插管失败且面罩通气不充分麻醉诱导后插管失败且面罩通气不充分寻求帮助寻求帮助1次以上插管失败次以上插管失败紧急非手紧急非手术通气术通气成功成功失败失败失败失败 成功成功紧急手术通气紧急手术通气面罩通气面罩通气不充分不充分编辑课件 直接喉镜下插管直接喉镜下插管 经鼻盲探插管经鼻盲探插管 纤维光导喉镜引导插管纤维光导喉
30、镜引导插管 逆行引导插管逆行引导插管 喉罩引导插管喉罩引导插管 光索引导插管光索引导插管 盲探气管插管装置引导插管盲探气管插管装置引导插管可用插管技术可用插管技术编辑课件UpsherUpsher纤维光导喉镜纤维光导喉镜I.P.Latto&R.S.Vaughan.I.P.Latto&R.S.Vaughan.Difficulties in tracheal Difficulties in tracheal intubation,1997intubation,1997I.P.Latto&R.S.Vaughan.I.P.Latto&R.S.Vaughan.Difficulties in trachea
31、l intubation,1997Difficulties in tracheal intubation,1997操作和示教操作和示教I.P.Latto&R.S.Vaughan.I.P.Latto&R.S.Vaughan.Difficulties in tracheal intubation,1997Difficulties in tracheal intubation,1997 逆行引导插管法逆行引导插管法环甲膜处环甲膜处细导管细导管中空探条中空探条气管导管气管导管喉罩喉罩编辑课件光索光索使用光索插管使用光索插管编辑课件咽喉部结构明显异常咽喉部结构明显异常过度肥胖过度肥胖 颈部疤痕颈部疤痕插
32、管影响因素插管影响因素编辑课件食管气管引导管食管气管引导管光索光索电源盒电源盒盲探气管插管装置盲探气管插管装置椭圆形开口椭圆形开口斜面为斜面为3030 角角的填塞物的填塞物颈部光点颈部光点装置原理装置原理编辑课件声门声门A A编辑课件新型咽喉导管新型咽喉导管插管失败插管失败能否通气能否通气重新供氧并再重新供氧并再次尝试插管次尝试插管寻求帮助寻求帮助调整头位调整头位口或鼻咽通气道口或鼻咽通气道面罩面罩CPAP通气通气能否通气能否通气尝试放置尝试放置LMA或或ECT能否通气能否通气气管体表气管体表位置明显位置明显成功成功非紧急状态下使病人非紧急状态下使病人 清醒延缓插管操作，清醒延缓插管操作，寻求
33、帮助后继续操作，寻求帮助后继续操作，考虑放置考虑放置LMA手术方法手术方法重新供氧，重新供氧，紧急状态下可紧急状态下可继续插管操作，继续插管操作，可考虑经喉罩插管可考虑经喉罩插管环甲膜穿刺环甲膜穿刺高频通气高频通气非紧急状态下使病人非紧急状态下使病人 清醒延缓插管操作，清醒延缓插管操作，考虑气管切开后插管考虑气管切开后插管 麻醉诱导插管失败后的气道处理原则麻醉诱导插管失败后的气道处理原则否否能能否否能能能能否否能能否否能能否否微创气管切开术（微创气管切开术（1）操作方法操作方法编辑课件微创气管切开术（微创气管切开术（2 2）编辑课件1243操作方法操作方法编辑课件576编辑课件89编辑课件气管
34、插管的并发症 使用喉镜和插管时的并发症使用喉镜和插管时的并发症 牙齿和软组织损伤、高血压、心动过速、心律失常胃内容物误吸留置插管的并发症留置插管的并发症 气管导管梗阻呼吸阻力增加、导管插入支气管、胃内容物误吸、导管插入食道、剧烈呛咳、导管脱出支气管痉挛、气管粘膜局部缺血拔管时和拔管后的并发症拔管时和拔管后的并发症 喉痉挛气管炎、胃内容物误吸、气管狭窄、喉炎、咽炎肺内细菌感染、喉头或声门下水肿、单侧或双侧声带麻痹、上颌窦炎（鼻插）杓状软骨脱位拔管后延迟并发症拔管后延迟并发症 气管狭窄、有或无肉芽增生的喉头溃疡编辑课件常用建立人工气道方法的选择 建立人工气道通常可有3个路径供选择鼻、口和环甲膜鼻、
35、口和环甲膜。经鼻或经口气管插管通常是首选，他们是经典的可靠的人工气道方式。如果患者没有呼吸或呼吸弱，宜选用直视下经口或经鼻插管。如果患者张口困难或口腔有占位或持续抽搐或无法平卧头后仰，则难以用喉镜暴露声门，宜选经鼻或经口盲探插管。逆行气管插管也可选用。有呼吸患者经鼻盲探比经口盲探成功率高。经口盲插无需有呼吸。经鼻插管患者耐受性好，容易固定，但损伤大，早期易出现鼻出血，晚期易出现鼻窦炎及呼吸机相关肺炎，不适用于鼻腔通路狭窄和颅底骨折的患者。如果能方便地得到纤支镜，借助纤支镜可完成某些困难气道。如果估计患者需要长时间维持人工气道，或无法经喉插管，则选用环甲膜切开术或环甲膜穿刺扩张术。在实施确定性人
36、工气道以前，可通过手法开放气道、面罩、口咽通气管、鼻咽通气管等手段增加氧供，增加患者氧储备，提高气管插管的安全性。喉罩及食管-气管联合通气管主要供非急救专业医师或急救医士使用，有助于迅速建立有效人工气道。编辑课件人工气道的管理人工气道的管理编辑课件n1 妥善固定 完成插管后，用胶布以“X”或“Y”形固定导管并记录插入深度，并常检查导管有无移位，在搬动病人或变换病人体位时尤应防止导管移位。编辑课件2 呼吸道清理有效湿化、温化。使用呼吸机者，加温湿化装置，温度3235为宜；湿化液应用蒸馏水。未使用呼吸机者，可用人工鼻吸氧或在人工气道口覆盖薄湿纱布，定时向气道内注入湿化液5ml或持续滴注10ml/h
37、；湿化液以生理盐水为主，根据病情添加有效抗生素、糜蛋白酶、支气管扩张剂、地塞米松等，如疑真菌感染可加用2%碳酸氢钠液。吸引气道分泌物，保持呼吸道通畅。吸痰前可让患者吸纯氧30s以上，或加大FiO2并过度通气510次。吸痰时先关闭负压，缓慢插入气道痰液聚积处，开放负压，边旋转边退出，切忌试管刷洗法。每次吸引不超过15s，吸引后加大吸氧浓度数分钟。更换导管。一般保留经口气管插管4872h后，可改用经鼻气管插管，病人易于耐受，且有利与导管固定和口腔卫生。是否需要定期更换导管，目前尚无统一意见，一般可保留24周，但每周更换一次。编辑课件3 常见并发症处理意外脱管。有自主呼吸者，先鼓励病人加强自主呼吸，
38、辅以面罩吸氧，然后重新置管。无自主呼吸者，应立即面罩吸氧辅助通气，同时立即设法重新置管。人工气道阻塞。当临床发现：用容量型呼吸器时，气道压力峰值骤增；用限压型呼吸器时，潮气量降低；用手控呼吸囊时，感气道阻力显著增加；吸气时出现异常的管性呼吸者；吸引管不能通过人工气道；病人出现窒息表现时，都要想到有气道阻塞的可能，应立即查明原因并处理。气管黏膜坏死、出血。长时间持续使用呼吸机者，最好能选用大容量低压气囊，使气管壁承受压力不宜超过25mmHg。没有条件使用低压或等压气囊导管者，气囊应每2h放气一次，每次20min，放气同时可加大潮气量，增加氧浓度，以弥补因漏气而造成的通气不足。编辑课件拔管术 n1、指征：拔管后应有足够的肺通气量，在无气管导管时亦能维持正常的肺通气，同时无呕吐的危险。n2、方法 （1）吸痰（同时观察保护性喉反射是否重新恢复）；（2）病人安静后再吸氧数分钟；（3）吸痰管略长于导管远端边吸边拔管；（4）拔管后将头偏向一侧继续吸痰；n为防止拔管时发生误吸或喉痉挛，必须在拔管前准备好氧气、吸引器和急救药品。编辑课件
