1、 肥厚型心肌病肥厚型心肌病 Hypertrophic cardiomyopathy(HCM)华西医院心内科华西医院心内科病因病因2 治疗4概概 述述1临床症状，辅助检查及诊断临床症状，辅助检查及诊断3定定 义义Cardiomyopathies are defined by structural and functional abnormalities of the ventricular myocardium that are unexplained by flow-limiting coronary artery disease or abnormal loading conditions.
2、心肌病是指心室肌的结构与功能失调，而这些失调不心肌病是指心室肌的结构与功能失调，而这些失调不能被以下因素解释能被以下因素解释：（：（1）血流量障碍的冠状动脉疾血流量障碍的冠状动脉疾病，（病，（2）心脏负荷异常。）心脏负荷异常。-2014ESC肥厚型心肌病指南This definition applies to children and adults and makes no a priori assumptions about aetiology or myocardial pathology.-2014ESC肥厚型心肌病指南 肥厚型心肌病指左心室室壁增厚，而该肥厚不能完全被心脏负荷异常所解释
3、。仅仅是形仅仅是形态学诊断态学诊断定定 义义 对对 比比2007年心肌病诊断与治年心肌病诊断与治疗建议（中国）疗建议（中国）2011ACCFAHA肥肥厚型心肌病诊断治疗指厚型心肌病诊断治疗指南南2014ESC肥厚型心肥厚型心肌病诊断与治疗指南肌病诊断与治疗指南在心肌病分为原发性及继发性的基础上，进一步定义，其中肥厚型心肌病属肥厚型心肌病属于原发性心肌病于原发性心肌病。肥厚型心肌病是一种原发于心肌的遗传性疾病，心室肥厚是诊断依据，需排除高血压等疾病和运动员心脏肥厚是以不能解释的、无心室腔扩张的左室肥厚(心脏超声提示左室厚度15 mm)为特点，且且无其他导致心室肥厚的无其他导致心室肥厚的心脏疾病或
4、系统性疾病心脏疾病或系统性疾病证据证据，或基因型阳性但临床无明显心肌肥厚表现的疾病。指左心室室壁增厚左心室室壁增厚，而该肥厚不能完全被不能完全被心脏负荷异常所解释心脏负荷异常所解释。流行病学流行病学v 全球各个地区使用不同的方法学调查，结果提示在成人中：全球各个地区使用不同的方法学调查，结果提示在成人中：不明原因左室肥厚的患病率范围波动在不明原因左室肥厚的患病率范围波动在0.020.23%；HCM的患病率在不同种族之间相似（的患病率在不同种族之间相似（2004年文献提示：年文献提示：我国最大一次以超声心动图检查为基础的我国最大一次以超声心动图检查为基础的8080例调查表明例调查表明，中国，中国
5、HCM的患病率为的患病率为0.18%）。）。v 大多调查提示男性患者居多。大多调查提示男性患者居多。v 众多研究提示患病率存在年龄相关性，在众多研究提示患病率存在年龄相关性，在25岁之前很少诊岁之前很少诊断该疾病。断该疾病。-2014ESC肥厚型心肌病指南；-2007中国心肌病诊断与治疗建议病因病因2 治疗4概概 述述1临床症状，辅助检查及诊断临床症状，辅助检查及诊断3病因学病因学v高达高达 60%的青少年与成人的青少年与成人 HCM 患者的病因是患者的病因是心脏肌球蛋白基因突变引起的常染色体显性遗传。心脏肌球蛋白基因突变引起的常染色体显性遗传。v5-10%的成人患者病因为其他遗传疾病，包括的
6、成人患者病因为其他遗传疾病，包括代谢和神经肌肉的遗传病、染色体异常和遗传综合代谢和神经肌肉的遗传病、染色体异常和遗传综合征。征。v还有一些患者的病因是类似遗传疾病的非遗传疾病还有一些患者的病因是类似遗传疾病的非遗传疾病，如老年淀粉样变性。，如老年淀粉样变性。-2014ESC肥厚型心肌病指南12.12.22.32.42.52.62.71、肌节、肌节基因变异基因变异2、其它、其它基因或非基因或非基因原因基因原因3、未知、未知原因原因1、Sarcomere protein gene mutations（肌节基因变异）肌节基因变异）编码肌球蛋白重链编码肌球蛋白重链(MYH7)及肌球结合蛋白及肌球结合蛋
7、白C(MYBPC3)的基因变异解释了大多的病例；而不常见的受累基因包括的基因变异解释了大多的病例；而不常见的受累基因包括肌钙蛋白肌钙蛋白 I及及T(TNNI3,TNNT2),原肌球蛋白原肌球蛋白-1链链(TPM1)and肌球蛋白轻链肌球蛋白轻链-3(MYL3)。肌节蛋白基因变异的人群发病较早、家族史及猝死的患病率肌节蛋白基因变异的人群发病较早、家族史及猝死的患病率更高；而且心肌肥厚、微循环障碍及心肌纤维化等更严重更高；而且心肌肥厚、微循环障碍及心肌纤维化等更严重。-2014ESC肥厚型心肌病指南2.1、Metabolic disorders（代谢障碍）（代谢障碍）v 虽然比较少，虽然比较少，但
8、解释了儿童及青少年但解释了儿童及青少年HCM患者较大部分病因患者较大部分病因。v 这些疾病大多是常染色体隐性遗传特性这些疾病大多是常染色体隐性遗传特性,但一部分是与染色体但一部分是与染色体X相相关的。在成人关的。在成人HCM中，最常见的代谢障碍中，最常见的代谢障碍Anderson-Fabry disease，在年龄大于，在年龄大于35-40岁的患者中，患病率大约岁的患者中，患病率大约0.51%；以及编码腺苷酸活化蛋白激酶；以及编码腺苷酸活化蛋白激酶gama2亚单位的基因亚单位的基因(PRKAG2)变异造成的疾病，患病率约变异造成的疾病，患病率约1%。溶酶体相关膜蛋白。溶酶体相关膜蛋白2基因变异
9、造成的基因变异造成的Danon disease 的患病率在的患病率在0.72.7%。2.2、Neuromuscular disease（神经肌肉疾病）（神经肌肉疾病）v 神经肌肉疾病表现为神经肌肉疾病表现为HCM相当稀少；在一些肌肉发育不良及先天相当稀少；在一些肌肉发育不良及先天性骨骼肌肉疾病中有所报道。性骨骼肌肉疾病中有所报道。-2014ESC肥厚型心肌病指南2.3、Mitochondrial cardiomyopathies（线（线粒体心肌病）粒体心肌病）v 编码线粒体呼吸链复合物的基因变异最常见。线粒体疾病编码线粒体呼吸链复合物的基因变异最常见。线粒体疾病的临床表现通常在初发年龄、器官受
10、累范围及严重性上变的临床表现通常在初发年龄、器官受累范围及严重性上变异较大。异较大。2.4、Malformation syndromes（畸形综合（畸形综合征）征）v 一些畸形综合征也与一些畸形综合征也与HCM相关，最常见的是编码相关，最常见的是编码MAPK通路的基因变异，包括如下疾病：通路的基因变异，包括如下疾病：Noonan,LEOPARD及及Costello 综合征等综合征等。v 大多在儿童时期诊断该类疾病，但一些较轻微的疾病在后大多在儿童时期诊断该类疾病，但一些较轻微的疾病在后期才期才会会诊断，如诊断，如Noonan syndrome。-2014ESC肥厚型心肌病指南2.5、Infil
11、trative disease/inflammation（浸润性疾病（浸润性疾病/炎症）炎症）v 心肌心肌淀粉样变淀粉样变可以导致可以导致左右室、室间隔及房室瓣进行性肥厚左右室、室间隔及房室瓣进行性肥厚；轻链病及遗传性甲状腺素（轻链病及遗传性甲状腺素（TTR）相关的淀粉样变可以独）相关的淀粉样变可以独立的影响心脏或影响多个器官，而野生型立的影响心脏或影响多个器官，而野生型TTR淀粉样变明显淀粉样变明显影响心脏及腕关节韧带影响心脏及腕关节韧带。v 在急性在急性心肌炎心肌炎中，心肌细胞水肿及中，心肌细胞水肿及炎症炎症细胞的间质浸润可以细胞的间质浸润可以造成类造成类HCM，但该类表现常为一过性，并且
12、伴随其它临床及，但该类表现常为一过性，并且伴随其它临床及实验室异常。实验室异常。-2014ESC肥厚型心肌病指南2.6、Endocrine disorders（内分泌失调）（内分泌失调）v 一过性心室肥厚可以见于某些婴儿，而这些婴儿的母亲常常有一过性心室肥厚可以见于某些婴儿，而这些婴儿的母亲常常有妊妊娠期糖尿病娠期糖尿病，即使在妊娠期间血糖控制了也可以出现。，即使在妊娠期间血糖控制了也可以出现。v 在成人中，左室肥厚也常常与嗜铬细胞瘤、肢端肥大症相关，但在成人中，左室肥厚也常常与嗜铬细胞瘤、肢端肥大症相关，但治疗相关内分泌疾病后治疗相关内分泌疾病后可以改善肥厚可以改善肥厚。2.7、Drugs（
13、药物因素）（药物因素）v 长期使用某些药物，如合成代谢类固醇，他克莫司和羟氯喹等，长期使用某些药物，如合成代谢类固醇，他克莫司和羟氯喹等，可以导致左室肥厚；但是该类可以导致左室肥厚；但是该类肥厚很少超过肥厚很少超过1.5cm。-2014ESC肥厚型心肌病指南病因病因2 治疗治疗4概概 述述1临床症状，辅助检查及诊断临床症状，辅助检查及诊断3临床症状临床症状v 呼吸困难呼吸困难：90%以上有症状的以上有症状的HCM患者出现劳力性呼吸困难，阵发患者出现劳力性呼吸困难，阵发性呼吸困难、夜间发作性呼吸困难较少见。性呼吸困难、夜间发作性呼吸困难较少见。v 胸痛：胸痛：3/4的的HCM患者劳力性胸痛，但冠
14、状动脉造影正常，胸痛可持患者劳力性胸痛，但冠状动脉造影正常，胸痛可持续较长时间或间发，或进食过程引起。续较长时间或间发，或进食过程引起。HCM患者胸痛与以下因素相关患者胸痛与以下因素相关：心肌细胞肥大、排列紊乱、结缔组织增加，：心肌细胞肥大、排列紊乱、结缔组织增加，供血、供氧不足供血、供氧不足，舒张储舒张储备受限，心肌内血管肌桥压迫冠状动脉备受限，心肌内血管肌桥压迫冠状动脉，小血管病变。小血管病变。v 心律失常心律失常：HCM患者易发生多种形态室上性心律失常（房颤房扑等）患者易发生多种形态室上性心律失常（房颤房扑等），以及室速、室颤、猝死等。国内报道，以及室速、室颤、猝死等。国内报道HCM伴发
15、心动过缓，伴发心动过缓，24小时心小时心电图记录到室上性心动过速，恶性室性心律失常是安置电图记录到室上性心动过速，恶性室性心律失常是安置ICD的适应证的适应证之一。之一。v晕厥：晕厥：15-25%的的HCM至少发生过一次晕厥至少发生过一次晕厥。约。约20%患者主诉黑蒙或短瞬间头晕。梗阻性患者主诉黑蒙或短瞬间头晕。梗阻性因素及心律失常等因素与晕厥发生相关。因素及心律失常等因素与晕厥发生相关。v猝死猝死：HCM 是青少年和运动员猝死的主要原因是青少年和运动员猝死的主要原因，占，占50%。恶性心律失常、室壁过厚、流出道。恶性心律失常、室壁过厚、流出道阶差超过阶差超过50 mm Hg是猝死的主要危险因
16、素。是猝死的主要危险因素。体格检查体格检查HCM听诊特点是收缩期杂音，典型音质比较粗糙且音调听诊特点是收缩期杂音，典型音质比较粗糙且音调呈递增呈递增-递减型递减型。一般开始于。一般开始于S1，在，在心尖到胸骨左缘之间最清晰心尖到胸骨左缘之间最清晰；该杂音可以广泛传导到胸骨右下缘、腋部及心底部；该杂音可以广泛传导到胸骨右下缘、腋部及心底部，但，但不能传导到颈部血管不能传导到颈部血管。此外，在存在较大压力阶差的患者中，杂音往往反映左心。此外，在存在较大压力阶差的患者中，杂音往往反映左心室流出道的湍流以及伴发的二尖瓣关闭不全。室流出道的湍流以及伴发的二尖瓣关闭不全。杂音与主动脉瓣狭窄的鉴别：杂音与主
17、动脉瓣狭窄的鉴别：（1）其中颈动脉搏动以及心脏杂音的特征）其中颈动脉搏动以及心脏杂音的特征最具有特征意义最具有特征意义：颈动脉搏动：主动脉瓣狭窄：狭窄固定，缓细脉（颈动脉搏动：主动脉瓣狭窄：狭窄固定，缓细脉（HCM患者早期射血分数增加，脉搏波患者早期射血分数增加，脉搏波上升迅速）；上升迅速）；杂音特征：杂音特征：HCM患者做患者做Valsava运动、从蹲位变为直立可杂音增强，从直立变为蹲位，运动、从蹲位变为直立可杂音增强，从直立变为蹲位，下肢被动抬高以及握拳，杂音减弱。下肢被动抬高以及握拳，杂音减弱。（2）其它有助于鉴别但无重大意义的特征包括：）其它有助于鉴别但无重大意义的特征包括：杂音的位置
18、（是否可以传导到颈动脉）；杂音的位置（是否可以传导到颈动脉）；收缩期震颤的出现以及位置（在主动脉瓣狭窄患者中收缩期震颤并不少见，胸骨右缘第收缩期震颤的出现以及位置（在主动脉瓣狭窄患者中收缩期震颤并不少见，胸骨右缘第二肋间最明显；二肋间最明显；HCM患者中少见而在胸骨左缘第四肋间最明显）患者中少见而在胸骨左缘第四肋间最明显）辅助检查辅助检查一、心电图：一、心电图：深大倒置的深大倒置的T波（波（10mm）；除）；除aVR导联外，导联外，在相邻两个导联出现异常宽在相邻两个导联出现异常宽Q波（波（40ms）和）和/或或Q波深度波深度25%的的R波和波和/或或3mm的深度，且同时的深度，且同时T波直立。
19、波直立。二、心脏彩超：二、心脏彩超：Echocardiography is central to the diagnosis and monitoring of HCM.传统意义上，传统意义上，LVOTO定义为超声测定的定义为超声测定的LV流出道瞬时峰值流出道瞬时峰值压力阶差压力阶差30 mmHg（静息状态或生理刺激情况下，（静息状态或生理刺激情况下，如如Valsalva动作、站立或运动等）；而压力阶差动作、站立或运动等）；而压力阶差50 mm Hg时通常认为会导致血流动力学障碍。时通常认为会导致血流动力学障碍。二尖瓣收缩期前移（SAM现象）几乎都可以导致正常瓣叶闭合障碍及反流，典型表现为收缩
20、中-晚期下壁来源；SAM现象相关的反流与LVOTO严重程度相关。二尖瓣存在中心性或前侧反流应考虑二尖瓣本身存在异常，可以进行TOE进行进一步评估。三、三、MRIv Assessment of ventricular morphology and function（评估左室心态及功能）（评估左室心态及功能）v Myocardial fibrosis（心肌纤维化）（心肌纤维化）v Late Gadolinium Enhancement and Prognosis（延（延迟性钆造影及预后）迟性钆造影及预后）v Differential diagnosis（鉴别诊断）（鉴别诊断）Cardiac mag
21、netic resonance imaging rarely distinguishes the causes of HCM by their magnetic properties alone,but the distribution and severity of interstitial expansion can,in context,suggest specific diagnoses.如：Anderson-Fabry disease,cardiac amyloidosis，physiological adaptation.-2014ESC指南2014ESC肥厚型心肌病指南对肥厚型心
22、肌病指南对MRI的推荐的推荐-2014ESC指南2011ACCFAHA肥厚型心肌病诊断治疗指南肥厚型心肌病诊断治疗指南I类推荐类推荐v1.对可疑对可疑HCM患者，当超声心动图诊断不确定时，患者，当超声心动图诊断不确定时，CMR成像是指征。（证据水平成像是指征。（证据水平B）v2.对确诊的对确诊的HCM患者，当另外的信息可能对处理或做侵入性处理决定（例如心肌肥厚的幅患者，当另外的信息可能对处理或做侵入性处理决定（例如心肌肥厚的幅度和分布，或二尖瓣结构或乳头肌的解剖）有影响，用超声心动图检查不够明确时，度和分布，或二尖瓣结构或乳头肌的解剖）有影响，用超声心动图检查不够明确时，CMR成像是指征。（证
23、据水平成像是指征。（证据水平BIIa类推荐类推荐v1.对对HCM患者，如果超声心动图不能确定，为明确心尖肥厚及患者，如果超声心动图不能确定，为明确心尖肥厚及/或动脉瘤，或动脉瘤，CMR成像是合成像是合理的。（证据水平理的。（证据水平BIIb类推荐类推荐v1.对所选的确诊的对所选的确诊的HCM患者，在明确了常规的危险因素后，心源性猝死（患者，在明确了常规的危险因素后，心源性猝死（SCD）危险分层）危险分层仍不能确定时，可考虑仍不能确定时，可考虑CMR成像评估延迟钆增强成像评估延迟钆增强(LGE)，以解决临床决策问题。（证据水，以解决临床决策问题。（证据水平平C）v2.对左室肥大和疑及对左室肥大和
24、疑及HCM以外的诊断，包括心脏淀粉样变、法布里病和遗传性表型如以外的诊断，包括心脏淀粉样变、法布里病和遗传性表型如LAMP2心肌病，可考虑心肌病，可考虑CMR成像。（证据水平成像。（证据水平C）-2011ACCFAHA指南指南2007年中国专家共识未见相关年中国专家共识未见相关MRI的推荐信的推荐信息，仅仅简单描述了几句。息，仅仅简单描述了几句。四、核素显像四、核素显像/CTl 核素显像核素显像 最大的临床作用在于检测TTR相关的心脏淀粉样变性。l CT 可以检测心脏wall thickness,ventricular volumes,ejection fraction and LV mass
25、,与 MRI、心脏彩超及spect的相关性较好。还可以检测冠状动脉及心脏瓣膜，引导室上速的消融。小规模研究提示CT可以检测纤维化，但是需要进一步研究。-2014ESC指南五、心内膜活检五、心内膜活检-2014ESC指南六、实验室检查六、实验室检查（指南对于成人的推荐）（指南对于成人的推荐）-2014ESC指南-2014ESC指南-2014ESC指南v 儿童的一线实验室筛查与成人基本类似，主要包括：儿童的一线实验室筛查与成人基本类似，主要包括：haematology,glucose,cardiac enzymes,renal and liver function tests,pH,electro
26、lytes,uric acid.v Following specialist evaluation,additional tests are often required,including measurement of lactate,pyruvate,ammonia,ketones,free fatty acids,carnitine profile,urine organic acids and amino acids.-2014ESC指南l实验室检查实验室检查（指南对于儿童的推荐）（指南对于儿童的推荐）鉴别诊断（心脏负荷异常的相关疾病）：需与鉴别诊断（心脏负荷异常的相关疾病）：需与高血
27、压，主动脉瓣及周围狭窄等。高血压，主动脉瓣及周围狭窄等。高血压与高血压与HCM鉴别如下鉴别如下：-2014ESC肥厚型心肌病指南诊断标准诊断标准 l 1.成人成人：成人中成人中 HCM 定义为：定义为：任意成像手段任意成像手段（超声心动图、心脏核（超声心动图、心脏核磁共振成像或计算机断层扫描）检测显示，并非完全因心磁共振成像或计算机断层扫描）检测显示，并非完全因心脏负荷异常引起的脏负荷异常引起的左室左室心肌心肌某节段或多个节段某节段或多个节段室壁厚度室壁厚度15 mm。遗传或非遗传疾病可能表现出来的室壁增厚程度稍弱（遗传或非遗传疾病可能表现出来的室壁增厚程度稍弱（13-14 mm），对于这部分
28、患者，需要评估其他特征以诊断），对于这部分患者，需要评估其他特征以诊断是否为是否为 HCM，评估内容包括家族病史、非心脏性症状和，评估内容包括家族病史、非心脏性症状和迹象、心电图异常、实验室检查和多模式心脏成像。迹象、心电图异常、实验室检查和多模式心脏成像。-2014ESC肥厚型心肌病指南l 2.儿童儿童 与成人中一样，诊断与成人中一样，诊断 HCM 需要保证需要保证 LV 室壁厚度室壁厚度 预测平均值预测平均值+2 SD（即（即 Z 值值2，Z 值定义为所测数值偏离平均值的值定义为所测数值偏离平均值的 SD 数量）。数量）。l 3.亲属亲属 对于对于 HCM 患者的患者的一级亲属一级亲属，若
29、心脏成像（超声心动图、心脏核磁共振或，若心脏成像（超声心动图、心脏核磁共振或 CT）检测发现）检测发现无其他已知原因无其他已知原因的的 LV 室壁某节段或多个节段厚度室壁某节段或多个节段厚度13 mm，即可，即可确诊确诊 HCM。亲属亲属HCM可疑：可疑：在遗传性在遗传性 HCM 家族中，未出现形态学异常的突变携带者可能会出现心电图异常，这种家族中，未出现形态学异常的突变携带者可能会出现心电图异常，这种异常的特异性较差，但在有遗传性异常的特异性较差，但在有遗传性 HCM 的家族成员身上，可视为的家族成员身上，可视为 HCM 疾病的早期疾病的早期或温和表现，其他多种症状也可以提高对这部分人群诊断
30、的准确性。或温和表现，其他多种症状也可以提高对这部分人群诊断的准确性。总而言之，对于遗传性总而言之，对于遗传性 HCM 的家族成员，任何异常（如心肌多普勒成像和应变成像异的家族成员，任何异常（如心肌多普勒成像和应变成像异常、不完全二尖瓣收缩期前移或延长和乳头肌异常）尤其是心电图异常都会大大增加常、不完全二尖瓣收缩期前移或延长和乳头肌异常）尤其是心电图异常都会大大增加该成员诊断出该成员诊断出 HCM 的可能性。的可能性。-2014ESC肥厚型心肌病指南诊断诊断HCM后，对于一些临床症状的进一步评估：后，对于一些临床症状的进一步评估：一、心衰一、心衰二、胸痛二、胸痛三、心悸三、心悸四、晕厥四、晕厥
31、预后：预后：HCM的自然病程可以很长，呈良性进展，最高年龄超过的自然病程可以很长，呈良性进展，最高年龄超过90岁岁，75岁以上的达到岁以上的达到23%。HCM患者最终预后大体分为三类：带病生存，心衰，猝死。患者最终预后大体分为三类：带病生存，心衰，猝死。死亡高峰年龄在儿童和青少年，达到总数的死亡高峰年龄在儿童和青少年，达到总数的4-6%；主要死；主要死亡原因是心源性猝死亡原因是心源性猝死51%，心力衰竭，心力衰竭36%，卒中，卒中13%。附考虑检查（基因筛查）：附考虑检查（基因筛查）：-2014ESC肥厚型心肌病指南病因病因2 治疗治疗4概概 述述1临床症状，辅助检查及诊断临床症状，辅助检查及诊断3治疗治疗一、左室流出道梗阻患者一、左室流出道梗阻患者（1）压力阶差压力阶差20mmHg20mmHg），在小于），在小于40岁患者中与猝死相关岁患者中与猝死相关2014ESC指指南推荐预测猝南推荐预测猝死的评分标准死的评分标准及相应治疗推及相应治疗推荐！荐！-2014ESC肥厚型心肌病指南 谢谢 谢！谢！
