1、 2014-12-30 参加人员：参加人员：全体医务人员全体医务人员 乡村医生乡村医生 1、禽流感在过去人们把它称为鸡瘟。、禽流感在过去人们把它称为鸡瘟。1955年才证实该病原为甲型流感病毒的一年才证实该病原为甲型流感病毒的一员。禽流感病毒同为甲型流感病毒。员。禽流感病毒同为甲型流感病毒。人流感是由甲（人流感是由甲（A A）、乙（）、乙（B B）、丙（）、丙（C C）三型流感病毒引起的一种人）三型流感病毒引起的一种人类急性呼吸道传染病。类急性呼吸道传染病。甲型和乙型，特别是甲型流感病毒可引起人类流甲型和乙型，特别是甲型流感病毒可引起人类流感大流行，丙型仅引起散在病例。感大流行，丙型仅引起散在病
2、例。禽流感是由甲型流感病毒引起的一种禽流感是由甲型流感病毒引起的一种禽类传染病。禽类传染病。2 2、甲型流感病毒具有血凝素（、甲型流感病毒具有血凝素（HH）和神经氨酸酶（）和神经氨酸酶（N N）两种表面抗）两种表面抗原，不同的血凝素和不同的神经氨酸酶会组成一个个具有不同抗原性和原，不同的血凝素和不同的神经氨酸酶会组成一个个具有不同抗原性和致病性的流感病毒，即称之为流感病毒亚型。致病性的流感病毒，即称之为流感病毒亚型。人感染人感染H7N9H7N9禽流感禽流感:由由H7N9H7N9亚型禽流感病毒感染人引起的急性呼吸亚型禽流感病毒感染人引起的急性呼吸道传染病道传染病 禽禽流感病毒的宿主广泛，鸡、火鸡
3、、鸭、鹅、流感病毒的宿主广泛，鸡、火鸡、鸭、鹅、鹌鹑和雉鸡等家禽及野鸟、水禽、海鸟等鹌鹑和雉鸡等家禽及野鸟、水禽、海鸟等均可感染。各种日龄的禽均可感染。其中均可感染。各种日龄的禽均可感染。其中以鸡和火鸡感染禽流感病毒后的危害最为以鸡和火鸡感染禽流感病毒后的危害最为严重，而在鸭中分离到的病毒比其他禽类严重，而在鸭中分离到的病毒比其他禽类多。带毒的飞鸟或水禽常常成为传染源，多。带毒的飞鸟或水禽常常成为传染源，引起家禽大批发病和死亡。禽流感病毒主引起家禽大批发病和死亡。禽流感病毒主要通过与患禽要通过与患禽(包括与患禽接触的器具包括与患禽接触的器具)的直的直接接触和间接接触传染。接接触和间接接触传染。
4、1、均为散发病例，目前尚未发现病例间有、均为散发病例，目前尚未发现病例间有流行病学关联流行病学关联。2、传染源、传染源:目前已经在禽类及其分泌物或目前已经在禽类及其分泌物或排泄物分离出排泄物分离出H7N9禽流感病毒，与人感染禽流感病毒，与人感染H7N9禽流感病毒高度同源。传染源可能为禽流感病毒高度同源。传染源可能为携带携带H7N9禽流感病毒的禽类。现尚无人际禽流感病毒的禽类。现尚无人际传播的确切证据。传播的确切证据。3、传播途径、传播途径:经呼吸道传播，也可通过密经呼吸道传播，也可通过密切接触感染的禽类分泌物或排泄物，或直切接触感染的禽类分泌物或排泄物，或直接接触病毒感染。接接触病毒感染。4、
5、高危人群、高危人群 ：在发病前：在发病前1周内接触过禽周内接触过禽类者，例如从事禽类养殖、贩运、销售、类者，例如从事禽类养殖、贩运、销售、宰杀、加工业等人员。宰杀、加工业等人员。1、禽甲型流感病毒颗粒呈多形性，其中禽甲型流感病毒颗粒呈多形性，其中球形直径球形直径80120nm，有囊膜。基因组为，有囊膜。基因组为分节段单股负链分节段单股负链RNA。依据其外膜血凝素。依据其外膜血凝素（H）和神经氨酸酶（）和神经氨酸酶（N）蛋白抗原性不同，）蛋白抗原性不同，目前可分为目前可分为16个个H亚型（亚型（H1H16）和）和9个个N亚型（亚型（N1N9）。）。2、禽甲型流感病毒除感染禽外，还可感染、禽甲型流
6、感病毒除感染禽外，还可感染人、猪、马、水貂和海洋哺乳动物。可感人、猪、马、水貂和海洋哺乳动物。可感染人的禽流感病毒亚型为染人的禽流感病毒亚型为H5N1、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3，此次报道的为，此次报道的为H7N9禽流感病毒。禽流感病毒。3、该病毒为新型重配病毒，其内部基因来、该病毒为新型重配病毒，其内部基因来自于自于H9N2禽流感病毒。禽流感病毒。4、禽流感病毒普遍对热敏感，对低温抵抗、禽流感病毒普遍对热敏感，对低温抵抗力较强，力较强，65加热加热30分钟或煮沸（分钟或煮沸（100）2分钟以上可灭活。分钟以上可灭活。病毒在较低温度粪便病毒在较低温度粪便中可存活中可存活1周，在周，
7、在4水中可存活水中可存活1个月，对个月，对酸性环境有一定抵抗力，在酸性环境有一定抵抗力，在pH4.0的条件下的条件下也具有一定的存活能力。也具有一定的存活能力。在有甘油存在的在有甘油存在的情况下可保持活力情况下可保持活力1年以上。年以上。1、潜伏期、潜伏期:根据流感的潜伏期及现有根据流感的潜伏期及现有H7N9禽流感病毒感染病例的调查结果，潜伏期禽流感病毒感染病例的调查结果，潜伏期一般为一般为7天以内。天以内。2、体征和临床特点：患者一般表现为流感、体征和临床特点：患者一般表现为流感样症状，如发热、咳嗽、少痰，可伴有头样症状，如发热、咳嗽、少痰，可伴有头痛、肌肉酸痛和全身不适。痛、肌肉酸痛和全身
8、不适。3、重症：重症患者病情发展迅速，多在、重症：重症患者病情发展迅速，多在5-7天出现重症肺炎，体温大多持续在天出现重症肺炎，体温大多持续在39以以上，呼吸困难，可伴有咯血痰；上，呼吸困难，可伴有咯血痰；4、可快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓、可快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症、感染性休克，甚至多器官功能障碍，毒症、感染性休克，甚至多器官功能障碍，部分患者可出现纵隔气肿、胸腔积液等。部分患者可出现纵隔气肿、胸腔积液等。1、血常规：白细胞一般不高或降低、血常规：白细胞一般不高或降低,重症患重症患者多有者多有:白细胞总数及淋巴细胞减少，可有白细胞总数及淋巴细胞减少，可有血小板降低。血小板降低
9、。2、生化检查：多有肌酸激酶、乳酸脱氢酶、生化检查：多有肌酸激酶、乳酸脱氢酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶升高，酶升高，C反应蛋白升高，肌红蛋白可升高。反应蛋白升高，肌红蛋白可升高。3、病原学检测及相关检测、病原学检测及相关检测:抗病毒治疗之抗病毒治疗之前必须采集呼吸道标本送检（如鼻咽分泌前必须采集呼吸道标本送检（如鼻咽分泌物、口腔含漱液、气管吸出物或呼吸道上物、口腔含漱液、气管吸出物或呼吸道上皮细胞）。有病原学检测条件的医疗机构皮细胞）。有病原学检测条件的医疗机构应尽快检测，无病原学检测条件的医疗机应尽快检测，无病原学检测条件的医疗机构应留取标本
10、送指定机构检测：构应留取标本送指定机构检测：（1）甲）甲型流感病毒抗原筛查。呼吸道标本甲型流型流感病毒抗原筛查。呼吸道标本甲型流感病毒抗原快速检测阳性。但仅可作为初感病毒抗原快速检测阳性。但仅可作为初筛实验。筛实验。（2）核酸检测。对患者呼吸道标）核酸检测。对患者呼吸道标本采用本采用real time PCR（或（或RT-PCR）检测）检测H7N9禽流感病毒核酸。禽流感病毒核酸。（3）病毒分离。）病毒分离。从患者呼吸道标本中分离从患者呼吸道标本中分离H7N9禽流感病毒。禽流感病毒。（4）动态检测双份血清）动态检测双份血清H7N9禽流感病毒禽流感病毒特异性抗体水平呈特异性抗体水平呈4倍或以上升高
11、。倍或以上升高。1、H7N9肺炎的患者肺内出现片状影像。肺炎的患者肺内出现片状影像。2、重症患者病变进展迅速，呈双肺多发、重症患者病变进展迅速，呈双肺多发磨玻璃影及肺实变影像，可合并少量胸腔磨玻璃影及肺实变影像，可合并少量胸腔积液。积液。3、发生、发生ARDS时，上述病变分布广泛。时，上述病变分布广泛。1、人感染、人感染H7N9禽流感重症患者预后差，禽流感重症患者预后差，病死率病死率60%。2、影响预后的因素可能包括患者年龄、基、影响预后的因素可能包括患者年龄、基础疾病、合并症等有关。础疾病、合并症等有关。1、根据流行病学接触史、临床表现及实验、根据流行病学接触史、临床表现及实验室检查结果，可
12、作出人感染室检查结果，可作出人感染H7N9禽流感的禽流感的诊断。诊断。2、在流行病学史不详的情况下，根据临床、在流行病学史不详的情况下，根据临床表现、辅助检查和实验室检测结果，特别表现、辅助检查和实验室检测结果，特别是从患者呼吸道分泌物标本中分离出是从患者呼吸道分泌物标本中分离出H7N9禽流感病毒，或禽流感病毒，或H7N9禽流感病毒核酸检测禽流感病毒核酸检测阳性，或动态检测双份血清阳性，或动态检测双份血清H7N9禽流感病禽流感病毒特异性抗体水平呈毒特异性抗体水平呈4倍或以上升高，可作倍或以上升高，可作出人感染出人感染H7N9禽流感的诊断。禽流感的诊断。3、诊断、诊断标准标准 疑似病例：符合上述
13、临床表现，甲型疑似病例：符合上述临床表现，甲型流感病毒抗原阳性，或有流行病学接触史。流感病毒抗原阳性，或有流行病学接触史。确诊病例：符合上述临床表现，或有流行确诊病例：符合上述临床表现，或有流行病学接触史，并且呼吸道分泌物标本中分病学接触史，并且呼吸道分泌物标本中分离出离出H7N9禽流禽流 感病毒或感病毒或H7N9禽流感病毒禽流感病毒核酸检测阳性或动态检测双份血清核酸检测阳性或动态检测双份血清H7N9禽禽流感病毒特异性抗体水平呈流感病毒特异性抗体水平呈4倍或以上升高。倍或以上升高。4、重症病例：肺炎合并呼吸功能衰竭、重症病例：肺炎合并呼吸功能衰竭（PaO260mmHg或其他器官功能衰竭者或其他
14、器官功能衰竭者为重症病例为重症病例 1、应注意与人感染高致病性、应注意与人感染高致病性H5N1禽流感、禽流感、季节性流感（含甲型季节性流感（含甲型H1N1流感）、细菌性流感）、细菌性肺炎、传染性非典型肺炎（肺炎、传染性非典型肺炎（SARS）、新型）、新型冠状病毒肺炎、腺病毒肺炎、衣原体肺炎、冠状病毒肺炎、腺病毒肺炎、衣原体肺炎、支原体肺炎等疾病进行鉴别诊断。支原体肺炎等疾病进行鉴别诊断。2、鉴别诊断主要依靠病原学检查。、鉴别诊断主要依靠病原学检查。（一）对临床诊断和确诊患者（一）对临床诊断和确诊患者:隔离治疗隔离治疗 （二）对症治疗（二）对症治疗:吸氧、应用解热药、止咳吸氧、应用解热药、止咳祛
15、痰药等。祛痰药等。（三）药物：（三）药物：1、抗病毒药物使用原则：、抗病毒药物使用原则：（1）在使用抗病毒药物之前应留取呼吸道）在使用抗病毒药物之前应留取呼吸道标本。标本。（2）抗病毒药物应尽量在发病）抗病毒药物应尽量在发病48小时内使小时内使用。重点在以下人群中使用：用。重点在以下人群中使用：人感染人感染H7N9禽流感病例；禽流感病例；甲型流感病毒抗原甲型流感病毒抗原快速检测阳性的流感样病例；快速检测阳性的流感样病例；甲型流感甲型流感病毒抗原快速检测阴性或无条件检测的流病毒抗原快速检测阴性或无条件检测的流感样病例，具有下列情形者，亦应使用抗感样病例，具有下列情形者，亦应使用抗病毒药物：病毒药
16、物：A.有密切接触者（包括医护人有密切接触者（包括医护人员）出现流感样症状者；发生聚集性流感员）出现流感样症状者；发生聚集性流感样病例及在样病例及在1周内接触过禽类的流感样病例；周内接触过禽类的流感样病例；B.有基础疾病如慢性心肺疾病，高龄，孕有基础疾病如慢性心肺疾病，高龄，孕妇等流感样病例；妇等流感样病例；C.病情快速进展及临床病情快速进展及临床上认为需要使用抗病毒药物的流感样病例；上认为需要使用抗病毒药物的流感样病例；D.其他不明原因肺炎病例。其他不明原因肺炎病例。（3）对于临床认为需要使用抗病毒药物的）对于临床认为需要使用抗病毒药物的病例，发病超过病例，发病超过48小时亦可使用。小时亦可
17、使用。2、抗病毒药物：、抗病毒药物：神经氨酸酶抑制剂：神经氨酸酶抑制剂：（1）奥司他韦（）奥司他韦（Oseltamivir）：成人剂）：成人剂量量75mg每日每日2次，重症者剂量可加倍，疗次，重症者剂量可加倍，疗程程5-7天。天。1岁及以上年龄的儿童患者应根岁及以上年龄的儿童患者应根据体重给药：体重不足据体重给药：体重不足15Kg者，予者，予30mg每日每日2 次；体重次；体重15-23Kg者，予者，予45mg每日每日2次；体重不足次；体重不足23-40Kg者，予者，予60mg每日每日2次；体重大于次；体重大于40Kg者，予者，予75mg每日每日2次。次。对于吞咽胶囊有困难的儿童，可选用奥司对
18、于吞咽胶囊有困难的儿童，可选用奥司他韦混悬液。他韦混悬液。（2）扎那米韦）扎那米韦（Zanamivir）：成人及）：成人及7岁以上青少年用岁以上青少年用法：每日法：每日2次，间隔次，间隔12小时；每小时；每 次次10mg（分两次吸入）。（分两次吸入）。（3）帕拉米韦）帕拉米韦（Peramivir）：重症病例或无法口服者可）：重症病例或无法口服者可用帕拉米韦氯化钠注射液，成人用用帕拉米韦氯化钠注射液，成人用 量为量为300-600mg，静脉滴注，每日，静脉滴注，每日1次，疗程次，疗程1-5天。天。目前临床应用数据有限，应严密观察目前临床应用数据有限，应严密观察不良反应。不良反应。轻症病例应首选奥
19、司他韦或扎轻症病例应首选奥司他韦或扎那米韦。应根据病毒核酸检测阳性情况，那米韦。应根据病毒核酸检测阳性情况，决定是否延长疗程。决定是否延长疗程。离子通道离子通道M2阻滞剂：阻滞剂：目前实验室资料提示金刚烷胺目前实验室资料提示金刚烷胺（Amantadine）和金刚乙胺）和金刚乙胺（Rimantadine）耐药，不建议单独使用。）耐药，不建议单独使用。（四）中医药治疗四）中医药治疗 1、发热、高热、咳嗽、痰少、喘闷、白细、发热、高热、咳嗽、痰少、喘闷、白细胞减少或疑似、确诊等患者：疫毒犯肺，胞减少或疑似、确诊等患者：疫毒犯肺，肺失宣降肺失宣降清热解毒，宣肺止咳清热解毒，宣肺止咳 症状：症状：发热，
20、咳嗽，少痰，头痛，肌肉关节疼痛。发热，咳嗽，少痰，头痛，肌肉关节疼痛。舌红苔薄，脉数滑。舌红苔薄，脉滑数。舌红苔薄，脉数滑。舌红苔薄，脉滑数。治法：清热解毒，宣肺止咳。治法：清热解毒，宣肺止咳。参考处方和参考处方和剂量：银翘散合白虎汤。剂量：银翘散合白虎汤。金银花金银花30g、连、连翘翘15g、炒杏仁、炒杏仁15g、生石膏、生石膏30g、知母、知母10g、桑叶桑叶15g、芦根、芦根30g、青蒿、青蒿15g、黄芩、黄芩15g、生甘草生甘草6g 水煎服，每日水煎服，每日12剂，每剂，每46小时口服一次。小时口服一次。加减：咳嗽甚者加枇杷叶、加减：咳嗽甚者加枇杷叶、浙贝母。浙贝母。中成药：可选择疏风
21、解毒胶囊、中成药：可选择疏风解毒胶囊、连花清瘟胶囊、金莲清热泡腾片等具有清连花清瘟胶囊、金莲清热泡腾片等具有清热解毒，宣肺止咳功效的药物。热解毒，宣肺止咳功效的药物。中药注射中药注射液：喜炎平注射液、热毒宁注射液、参麦液：喜炎平注射液、热毒宁注射液、参麦注射液。注射液。2、高热、急性呼吸窘迫综合征、感染性休、高热、急性呼吸窘迫综合征、感染性休克等患者：疫毒壅肺，内闭外脱证。克等患者：疫毒壅肺，内闭外脱证。症状：症状：高热，咳嗽，痰少难咯，憋气，喘促，咯高热，咳嗽，痰少难咯，憋气，喘促，咯血，或见咯吐粉红色血，或见咯吐粉红色泡沫痰泡沫痰，伴四末不温，伴四末不温，四肢厥逆，躁扰不安，甚则神昏谵语。
22、舌四肢厥逆，躁扰不安，甚则神昏谵语。舌暗红，脉沉细数或脉微欲绝。暗红，脉沉细数或脉微欲绝。治法：解毒泻肺，益气固脱。治法：解毒泻肺，益气固脱。参考处方和剂量：宣白承气汤合参萸汤。参考处方和剂量：宣白承气汤合参萸汤。生大黄生大黄10g、全瓜蒌、全瓜蒌30g、炒杏仁、炒杏仁10g、炒、炒葶苈子葶苈子30g、生石膏、生石膏30g、生栀子、生栀子10g、虎、虎杖杖15g、莱菔子、莱菔子15g、山萸肉、山萸肉15g、西洋参、西洋参15g 水煎服，每日水煎服，每日12剂，每剂，每46小时口小时口服或鼻饲一次。服或鼻饲一次。加减：加减：高热、神志恍惚、高热、神志恍惚、甚至神昏谵语者，上方送服安宫牛黄丸；甚至
23、神昏谵语者，上方送服安宫牛黄丸；肢冷、汗出淋漓者加炮附子、煅龙骨、煅肢冷、汗出淋漓者加炮附子、煅龙骨、煅牡蛎；牡蛎；咯血者加赤芍、仙鹤草、功劳叶；咯血者加赤芍、仙鹤草、功劳叶；口唇紫绀者加益母草、黄芪、当归。口唇紫绀者加益母草、黄芪、当归。中成中成药：可选择参麦注射液、参附注射液、喜药：可选择参麦注射液、参附注射液、喜炎平注射液、热毒宁注射液。炎平注射液、热毒宁注射液。3、以上中药汤剂、中成药和中药注射液不以上中药汤剂、中成药和中药注射液不作为预防使用。作为预防使用。（五）加强支持治疗和预防并发症。（五）加强支持治疗和预防并发症。注意休息、多饮水、增加营养，给予易消化的饮食。密切观注意休息、多
24、饮水、增加营养，给予易消化的饮食。密切观察，监测并预防并发症。抗菌药物应在明确继发细菌感染时或察，监测并预防并发症。抗菌药物应在明确继发细菌感染时或有充分证据提示继发细菌感染时使用。有充分证据提示继发细菌感染时使用。（六）重症病例的治疗。（六）重症病例的治疗。对出现呼吸功能障碍者给予吸氧及其他相应呼吸支持，发生对出现呼吸功能障碍者给予吸氧及其他相应呼吸支持，发生其它并发症的患者应积极采取相其它并发症的患者应积极采取相 应治疗。应治疗。（七）（七）1、呼吸功能支持：、呼吸功能支持：（1）机械通气：）机械通气：重症患者病情进展迅速，可较快发展为急重症患者病情进展迅速，可较快发展为急性呼吸窘迫综合征
25、（性呼吸窘迫综合征（ARDS）。在）。在 需要机需要机械通气的重症病例，可参照械通气的重症病例，可参照ARDS机械通气机械通气的原则进行。的原则进行。（2）体外膜氧合（）体外膜氧合（ECMO）：）：传统机械通气无法维持满意氧合和（或）传统机械通气无法维持满意氧合和（或）通气时，有条件时，通气时，有条件时，推荐使用推荐使用ECMO。（3）其他：传统机械通气无法维持满意氧）其他：传统机械通气无法维持满意氧合时，可以考虑俯卧位通气或高频振荡通合时，可以考虑俯卧位通气或高频振荡通气气(HFOV)。2、循环支持：加强循环评估，及时发现休、循环支持：加强循环评估，及时发现休克患者。早期容量复苏，及时合理使
26、用血克患者。早期容量复苏，及时合理使用血管活性药物。有条件进行血流动力学监测管活性药物。有条件进行血流动力学监测并指导治疗。并指导治疗。3、其他治疗：在呼吸功能和循环支持治疗、其他治疗：在呼吸功能和循环支持治疗的同时，应当重视其他器官功能状态的监的同时，应当重视其他器官功能状态的监测及治疗；预防并及时治疗各种并发症尤测及治疗；预防并及时治疗各种并发症尤其是医院获得性感染。其是医院获得性感染。早发现、早报告、早发现、早报告、早诊断、早治疗，加强重症病例救治，注早诊断、早治疗，加强重症病例救治，注意中西医并重，是有效防控、提高治愈率、意中西医并重，是有效防控、提高治愈率、降低病死率的关键。降低病死率的关键。1 1、因基础疾病或合并症较重，需较长时间住院治疗的患者，待人感染、因基础疾病或合并症较重，需较长时间住院治疗的患者，待人感染H7N9H7N9禽流感病毒核酸检测连续禽流感病毒核酸检测连续2 2次阴性后，可转出隔离病房至相应病次阴性后，可转出隔离病房至相应病房或科室进一步治疗。房或科室进一步治疗。2 2、体温正常，临床症状基本消失，呼吸道标本人感染、体温正常，临床症状基本消失，呼吸道标本人感染H7N9H7N9禽流感病禽流感病毒核酸检测连续毒核酸检测连续2 2次阴性，可以出院。次阴性，可以出院。谢谢 谢谢！
