1、 131I131I治疗治疗甲状腺功能亢进症的进展甲状腺功能亢进症的进展 欧洲核医学会（欧洲核医学会（2002）适应证：适应证：1、甲亢：（、甲亢：（1）Graves病；（病；（2）毒性多结节性甲）毒性多结节性甲状腺肿状腺肿 （3）单个毒性甲状腺结节）单个毒性甲状腺结节 2、非毒性多结节性甲状腺中、非毒性多结节性甲状腺中/弥漫性甲状腺肿弥漫性甲状腺肿 3、甲状腺切除手术后残留的良性甲状腺组织、甲状腺切除手术后残留的良性甲状腺组织 绝对禁忌证：妊娠和哺乳；相对禁忌证：（绝对禁忌证：妊娠和哺乳；相对禁忌证：（1）未处理的尿）未处理的尿失禁；（失禁；（2）未控制的甲亢；（）未控制的甲亢；（3）活动性甲
2、状腺眼病）活动性甲状腺眼病 美国核医学会（美国核医学会（2005，第二版），第二版）1、Graves病；病；2、毒性多结节性甲状腺肿；、毒性多结节性甲状腺肿；3、毒性自主功、毒性自主功能性甲状腺结节；能性甲状腺结节；4、非毒性多结节性甲状腺肿、非毒性多结节性甲状腺肿 英国皇家医师学会（英国皇家医师学会（2007）1、Graves病；病；2、毒性多结节性甲状腺肿、毒性多结节性甲状腺肿/单个毒性腺瘤；单个毒性腺瘤；3、亚临床甲亢；亚临床甲亢；4、有选择的甲状腺功能正常的甲状腺肿、有选择的甲状腺功能正常的甲状腺肿 中华医学会核医学分会（中华医学会核医学分会（2004）1、Graves病：（病：（1）
3、Graves病；（病；（2）对抗甲状腺药物过敏、对抗甲状腺药物过敏、疗效差、抗甲状腺药物治疗后或手术后复发的青少年疗效差、抗甲状腺药物治疗后或手术后复发的青少年Graves病；（病；（3）Graves病伴白细胞减少或血小板减少者；（病伴白细胞减少或血小板减少者；（4）Graves病伴心房颤动者；（病伴心房颤动者；（5）Graves病合并慢性淋巴细胞病合并慢性淋巴细胞性甲状腺炎甲状腺摄碘率高者。性甲状腺炎甲状腺摄碘率高者。2、非毒性甲状腺肿：（、非毒性甲状腺肿：（1）甲状腺明显肿大，内科疗效差，）甲状腺明显肿大，内科疗效差，有手术高危因素，拒绝手术或术后复发；（有手术高危因素，拒绝手术或术后复发
4、；（2）为美容目的）为美容目的要求要求131I治疗治疗 中华医学会内分泌学分会（中华医学会内分泌学分会（2007）（1）25岁以上岁以上Graves病伴甲状腺肿大病伴甲状腺肿大II度以上；（度以上；（2）抗甲）抗甲状腺药物治疗失败或过敏；（状腺药物治疗失败或过敏；（3）手术后复发；（）手术后复发；（4）甲亢性）甲亢性心脏病或甲亢伴其它病因的心脏病；（心脏病或甲亢伴其它病因的心脏病；（5）甲亢合并白细胞）甲亢合并白细胞减少或血小板减少或全血细胞减少；（减少或血小板减少或全血细胞减少；（6）甲亢合并肝肾等）甲亢合并肝肾等脏器功能损害；（脏器功能损害；（7）老年甲亢；（）老年甲亢；（8）甲亢合并糖尿
5、病；）甲亢合并糖尿病；（9）毒性多结节性甲状腺肿；（）毒性多结节性甲状腺肿；（10）自主功能性甲状腺结）自主功能性甲状腺结节合并甲亢节合并甲亢神经外科手术的作用神经外科手术的作用 一、一、131I治疗亚临床甲亢治疗亚临床甲亢 亚临床甲亢指的是血清亚临床甲亢指的是血清TSH参考范围下限，而参考范围下限，而FT3、FT4、TT3、TT4正常，许多病人并无症状。患病率在正常，许多病人并无症状。患病率在0.516，每年进展为临床甲亢的发生率为每年进展为临床甲亢的发生率为111。对亚临床甲亢。对亚临床甲亢的处理还没有共识意见。的处理还没有共识意见。McDermott等调查等调查185名美国甲状腺学会会员
6、对名美国甲状腺学会会员对4个虚拟个虚拟亚临床甲亢病例的处理意见：亚临床甲亢病例的处理意见：1）28岁女性，无症状和异常岁女性，无症状和异常体征，超敏体征，超敏TSH 0.2mIU/L，TT3等正常等正常；2）30岁女性，无岁女性，无症状和异常体征，超敏症状和异常体征，超敏TSH 0.01mIU/L，TT3等正常等正常；3）64岁女性，脊柱骨质减少，甲状腺硬，不规则，但无明确结岁女性，脊柱骨质减少，甲状腺硬，不规则，但无明确结节，超敏节，超敏TSH 0.3 mIU/L，TT3等正常；等正常；4）66岁女性，脊柱岁女性，脊柱骨质减少，甲状腺硬，不规则，但无明确结节，超敏骨质减少，甲状腺硬，不规则，
7、但无明确结节，超敏TSH 0.01 mIU/L，TT3等正常。受调查者中等正常。受调查者中84、58、63分别建议对例分别建议对例1、例、例2、例、例3进行观察，进行观察，66建议对例建议对例4进行治进行治疗。根据病因，对疗。根据病因，对Graves病引起者用抗甲状腺药物，对毒性病引起者用抗甲状腺药物，对毒性结节性甲状腺肿引起者用结节性甲状腺肿引起者用131I治疗。治疗。Surks等分析文献认为：等分析文献认为：1）对由）对由Graves病或结节性甲状病或结节性甲状腺肿引起的亚临床甲亢，腺肿引起的亚临床甲亢，TSH0.1 mIU/L者，应考虑治疗；者，应考虑治疗；2）特别是对）特别是对60岁以
8、上老年伴有心脏病或心脏病风险增加、岁以上老年伴有心脏病或心脏病风险增加、骨质减少或骨质疏松（包括雌激素不足妇女）或提示有甲亢骨质减少或骨质疏松（包括雌激素不足妇女）或提示有甲亢症状的病人，应考虑治疗；症状的病人，应考虑治疗；3）对于年轻甲亢病人，）对于年轻甲亢病人，TSH在在数月内持续数月内持续0.1 mIU/L者，可以治疗或随访。者，可以治疗或随访。Vaidya等提出等提出3个虚拟病例向英国个虚拟病例向英国279名内分泌专家调查名内分泌专家调查131I治疗良性甲状腺病的意见。虚拟病例治疗良性甲状腺病的意见。虚拟病例2是一位是一位75岁女性岁女性亚临床甲亢病人，窦性心律，亚临床甲亢病人，窦性心
9、律，TSH持续持续0.1 mIU/L，FT3、FT4正常。正常。63受调查者建议受调查者建议131I治疗。治疗。英国皇家医师学会的一个工作组于英国皇家医师学会的一个工作组于2007年发表放射性碘治疗良年发表放射性碘治疗良性甲状腺病临床指南，提出考虑性甲状腺病临床指南，提出考虑131I治疗亚临床甲亢的条件：治疗亚临床甲亢的条件：1）TSH持续持续5.883nmol/L者，不大可能达到早期缓解，者，不大可能达到早期缓解，可劝告考虑其它方法治疗。可劝告考虑其它方法治疗。上述观点差异的关键是上述观点差异的关键是131I治疗儿童和青少年甲亢的安全性问治疗儿童和青少年甲亢的安全性问题。题。Read等对此做
10、了专门研究。他们对等对此做了专门研究。他们对1953年至年至1973年用年用131I治疗的治疗的20岁的岁的116例甲亢病人平均随访例甲亢病人平均随访26年，随访时平年，随访时平均年龄均年龄40岁。除了几乎全部发生甲减外，他们的生育能力和岁。除了几乎全部发生甲减外，他们的生育能力和后代生长情况和普通人群比较没有差别，没有后代生长情况和普通人群比较没有差别，没有1个发生甲状个发生甲状腺癌或白血病，再次证明腺癌或白血病，再次证明131I治疗儿童和青少年甲亢安全有治疗儿童和青少年甲亢安全有效。效。理论上，性腺是对电离辐射高度敏感的器官之一。但电离辐射造成睾丸理论上，性腺是对电离辐射高度敏感的器官之一
11、。但电离辐射造成睾丸或卵巢暂时性不孕都是有阈剂量的。我国放射性性腺疾病诊断标准或卵巢暂时性不孕都是有阈剂量的。我国放射性性腺疾病诊断标准GBZ107-2002中提出，急性照射后暂时性不孕的剂量阈值：睾丸为中提出，急性照射后暂时性不孕的剂量阈值：睾丸为15rad，卵巢为，卵巢为65rad。永久性不孕的剂量阈值：睾丸为。永久性不孕的剂量阈值：睾丸为3.5Gy，卵巢为，卵巢为2.56.0Gy。在器官形成以前，胎儿受照剂量小于。在器官形成以前，胎儿受照剂量小于5rad时，电离辐射影时，电离辐射影响器官形成的作用极小或不存在，辐射剂量小于一定水平对于胎儿的风响器官形成的作用极小或不存在，辐射剂量小于一定
12、水平对于胎儿的风险基本为零。根据美国和国际辐射防护委员会的报告，假定正常成人的险基本为零。根据美国和国际辐射防护委员会的报告，假定正常成人的甲状腺摄碘率为甲状腺摄碘率为25，投给，投给10mCi的的131I后，性腺的吸收剂量在后，性腺的吸收剂量在0.881.8rad，都远小于上述阈剂量。，都远小于上述阈剂量。半个多世纪的临床研究证明，半个多世纪的临床研究证明，131I治疗育龄期妇女或青少年治疗育龄期妇女或青少年和儿童甲亢，没有影响病人的生育能力，也未增加遗传损害和儿童甲亢，没有影响病人的生育能力，也未增加遗传损害发生率。现在国外用发生率。现在国外用131I治疗青少年和儿童甲亢已较普遍，治疗青少
13、年和儿童甲亢已较普遍，并认为抗甲状腺药物治疗、甲亢突眼和甲亢病程超过并认为抗甲状腺药物治疗、甲亢突眼和甲亢病程超过1年是年是影响影响131I疗效的因素。疗效的因素。考虑到考虑到131I治疗青少年和儿童的总例数还少，多数病人随访治疗青少年和儿童的总例数还少，多数病人随访的时间也不算很长，中华医学会内分泌学分会根据我国的国的时间也不算很长，中华医学会内分泌学分会根据我国的国情，建议将情，建议将131I作为二线药物治疗抗甲状腺药物无效、拒绝作为二线药物治疗抗甲状腺药物无效、拒绝手术或有手术禁忌证的青少年和儿童甲亢。手术或有手术禁忌证的青少年和儿童甲亢。四、四、131I治疗治疗Graves眼病（眼病（
14、GO）国外报告，国外报告，131I治疗甲亢合并突眼尤其是吸烟的甲亢病人后，治疗甲亢合并突眼尤其是吸烟的甲亢病人后，1520可能加重原有的甲亢眼病或新发生甲亢眼病。吸可能加重原有的甲亢眼病或新发生甲亢眼病。吸烟、重度甲亢、烟、重度甲亢、TRAb增高和增高和131I治疗后甲状腺功能减退症治疗后甲状腺功能减退症是是Graves眼病加重或新发生眼病加重或新发生Graves眼病的危险因素。眼病的危险因素。但但Baltalena等认为，这样的病例不多，而且可以用肾上腺皮等认为，这样的病例不多，而且可以用肾上腺皮质激素预防。质激素预防。131I治疗根治甲亢后有利于甲亢眼病的恢复，治疗根治甲亢后有利于甲亢眼病
15、的恢复，131I适合用于治疗甲亢合并突眼的病人。适合用于治疗甲亢合并突眼的病人。放射治疗放射治疗 英国皇家医师学会英国皇家医师学会2007年推荐的方案：年推荐的方案：131I治疗前治疗前23d开开始用泼尼松龙始用泼尼松龙0.40.5mg/kg，连续，连续1个月，以后个月，以后2个月中逐个月中逐渐建立至停用。欧洲渐建立至停用。欧洲Graves眶病研究组眶病研究组2008发表发表“共识声共识声明明”：对甲亢合并活动性：对甲亢合并活动性Graves眼病病人，在眼病病人，在131I治疗后治疗后13d用泼尼松用泼尼松0.30.5mg/kg，以后逐渐减量至，以后逐渐减量至3个月，用个月，用12个月可能有同
16、样的效果。对甲亢并非活动性个月可能有同样的效果。对甲亢并非活动性Graves眼病眼病病人可以只用病人可以只用131I治疗。治疗。美国甲状腺杂志评论：美国甲状腺杂志评论：“共识声明共识声明”同样适合与北美的医生同样适合与北美的医生和病人。国内的经验，对进展期的中、重度和病人。国内的经验，对进展期的中、重度Graves眼病病人，眼病病人，在在131I治疗前后加用肾上腺皮质激素，甲亢控制后再作球后治疗前后加用肾上腺皮质激素，甲亢控制后再作球后放疗，以抑制淋巴细胞浸润，可能也抑制成纤维细胞。球后放疗，以抑制淋巴细胞浸润，可能也抑制成纤维细胞。球后放疗是一种免疫抑制治疗，适用于放疗是一种免疫抑制治疗，适
17、用于NOSPECS分级分级26级眼级眼征病人。此法疗效比较确切，费用较低。病人对这种治疗的征病人。此法疗效比较确切，费用较低。病人对这种治疗的耐受性较好，国外许多医生用这种方法对大多数病人作第一耐受性较好，国外许多医生用这种方法对大多数病人作第一线治疗。线治疗。曲保林等报告用直线加速器治疗曲保林等报告用直线加速器治疗Graves眼病眼病104例，认为球例，认为球后照射可作为严重进行性甲亢眼病的一线治疗方法。眼球后后照射可作为严重进行性甲亢眼病的一线治疗方法。眼球后照射的疗效开始与照后照射的疗效开始与照后2个月左右，半年到个月左右，半年到1年左右达到最大年左右达到最大疗效。疗效。2/3的病人疗效
18、较明显，眼病病程短者疗效较佳。因的病人疗效较明显，眼病病程短者疗效较佳。因此，对适合眼球后照射的病人宜尽早进行放疗。此，对适合眼球后照射的病人宜尽早进行放疗。Marquez等报告对等报告对197名进展期名进展期Graves眼病眼球后照射眼病眼球后照射20Gy的远期效果，随访的远期效果，随访129年，年，98的病人对治疗效果满意。的病人对治疗效果满意。眼球后放射的远期安全性是普遍关注的问题。眼球后放射的远期安全性是普遍关注的问题。Wakelkamp等报告对等报告对245名名Graves眼病病人用眼球后照射和（或）肾上眼病病人用眼球后照射和（或）肾上腺皮质激素治疗的结果，眼球后照射剂量为腺皮质激素
19、治疗的结果，眼球后照射剂量为2周内周内20Gy，平，平均随访均随访113年，比较眼球后照射治疗组年，比较眼球后照射治疗组159例和肾上腺皮质例和肾上腺皮质激素治疗组激素治疗组86例在发生眼肿瘤、白内障和视网膜病变的差别。例在发生眼肿瘤、白内障和视网膜病变的差别。结果再次证明眼球后照射治疗结果再次证明眼球后照射治疗Graves眼病是安全有效的方法。眼病是安全有效的方法。治疗的目标治疗的目标 五、五、131I治疗难治性重度甲亢治疗难治性重度甲亢 国内外许多专著和指南迄今对于老年甲亢、甲亢病心脏病等国内外许多专著和指南迄今对于老年甲亢、甲亢病心脏病等病人，都要求预先用抗甲状腺药物是甲状腺功能正常或好
20、转病人，都要求预先用抗甲状腺药物是甲状腺功能正常或好转后再用后再用131I治疗，顾虑治疗，顾虑131I治疗后引起急性放射性甲状腺炎，治疗后引起急性放射性甲状腺炎，使病人甲亢加重，甚至引起甲亢危象。但是，临床上常可以使病人甲亢加重，甚至引起甲亢危象。但是，临床上常可以遇到不能用抗甲状腺药物治疗的重度甲亢、甲亢性心脏病、遇到不能用抗甲状腺药物治疗的重度甲亢、甲亢性心脏病、甲亢并有肝功能明显异常和（或）黄疸、甲亢并有重度血细甲亢并有肝功能明显异常和（或）黄疸、甲亢并有重度血细胞减少（白细胞胞减少（白细胞3.0 x109/L，血小板，血小板60 x109/L，血红蛋，血红蛋白白60g/L）等病人。这些
21、病人往往病情危重，不能用抗甲状）等病人。这些病人往往病情危重，不能用抗甲状腺药物或手术治疗。如何治疗这些病人？邢家骝等认为，这腺药物或手术治疗。如何治疗这些病人？邢家骝等认为，这些病人及时用些病人及时用131I治疗甲亢是比较安全有效的疗法。治疗甲亢是比较安全有效的疗法。131I的生物学特点保证的生物学特点保证131I能够安全有效地治疗难治性重度能够安全有效地治疗难治性重度甲亢。因为甲亢。因为131I进入体内后主要蓄积在甲状腺内，其余多由进入体内后主要蓄积在甲状腺内，其余多由尿排出，其它在其的吸收剂量很小。尿排出，其它在其的吸收剂量很小。据国际辐射防护委员会和美国有关机构的研究，假设给甲状据国际
22、辐射防护委员会和美国有关机构的研究，假设给甲状腺功能的正常成人（甲状腺摄碘率腺功能的正常成人（甲状腺摄碘率25）370MBp的的131I治治疗后，除甲状腺外，主要脏器的吸收剂量为：红骨髓疗后，除甲状腺外，主要脏器的吸收剂量为：红骨髓2.63.1，卵巢，卵巢1.41.8，睾丸，睾丸0.881.0，肝脏，肝脏1.34.8，未必，未必13.017.0，肾脏，肾脏1.32.1，心脏壁，心脏壁2.1，全身，全身7.1.人体一次全身照人体一次全身照射小于射小于50rad时，一般没有可见的临床效应，受照射者没有时，一般没有可见的临床效应，受照射者没有症状，骨髓造血功能一般没有损伤，对外周血中血细胞成分、症状
23、，骨髓造血功能一般没有损伤，对外周血中血细胞成分、心肝肾等脏器的功能都没有明显的不良影响。心肝肾等脏器的功能都没有明显的不良影响。由由131I引起急性放射性甲状腺炎的阈剂量约为引起急性放射性甲状腺炎的阈剂量约为200Gy，而，而131I治疗甲亢对甲状腺所致的吸收剂量通常都小于治疗甲亢对甲状腺所致的吸收剂量通常都小于200Gy，一般不会引起急性放射性甲状腺炎，不致诱发甲亢危象。临一般不会引起急性放射性甲状腺炎，不致诱发甲亢危象。临床实践证明这种论断是正确的。床实践证明这种论断是正确的。我国核医学科和内科相关专业的专家们合作，对于难治性重我国核医学科和内科相关专业的专家们合作，对于难治性重度甲亢病
24、人，包括重度甲亢、老年甲亢、甲亢性心脏病或甲度甲亢病人，包括重度甲亢、老年甲亢、甲亢性心脏病或甲亢合并其它病因心脏病、甲亢合并巨大甲状腺中、重度黄疸、亢合并其它病因心脏病、甲亢合并巨大甲状腺中、重度黄疸、严重血细胞减少、抗甲状腺药物引起急性粒细胞缺乏症后或严重血细胞减少、抗甲状腺药物引起急性粒细胞缺乏症后或PTU引起血管炎病肾脏损害后的甲亢病人等，及时用引起血管炎病肾脏损害后的甲亢病人等，及时用131I治治疗，都取得满意效果。疗，都取得满意效果。需要强调的是，这些病人都应住院治疗，在用需要强调的是，这些病人都应住院治疗，在用131I治疗前积治疗前积极改善病人全身状态，根据病情分别给予极改善病人
25、全身状态，根据病情分别给予B阻滞剂、强心、阻滞剂、强心、利尿、抗心律失常、保肝、升白细胞要等。利尿、抗心律失常、保肝、升白细胞要等。MRIMRI：患者在术后：患者在术后3434个月应进行个月应进行MRIMRI检查，以作为随访的检查，以作为随访的基数参照。同样，药物治疗开始后基数参照。同样，药物治疗开始后3636个月也应进行个月也应进行MRIMRI检检查（查（DRDR）。以后间隔多少时间复查）。以后间隔多少时间复查MRIMRI则取决于疾病的控则取决于疾病的控制情况。如患者在手术后制情况。如患者在手术后“痊愈痊愈”，则可能不需要再做，则可能不需要再做MRIMRI检查；另一选择是在肿瘤生长得到控制检
26、查；另一选择是在肿瘤生长得到控制2323年后减少年后减少MRIMRI检检查的频度。查的频度。使用使用SRLSRL治疗的患者，如果在治疗的患者，如果在1 1年后取得生化控制年后取得生化控制 肿瘤大大肿瘤大大缩小缩小，可根据临床表现决定是否进行，可根据临床表现决定是否进行MRIMRI检查；如病情并检查；如病情并为完全控制，应在为完全控制，应在6 6个月后复查个月后复查MRIMRI，此后每年检查，此后每年检查1 1次。使次。使用用GHRAGHRA的患者应在治疗开始后的患者应在治疗开始后6 6个月做个月做MRIMRI检查，以后每检查，以后每年年1 1次，因肿瘤有可能增大。次，因肿瘤有可能增大。垂体功能
27、：肢端肥大症术后，应测定患者的垂体激素水平以垂体功能：肢端肥大症术后，应测定患者的垂体激素水平以评估其垂体功能的恢复及储备情况，有无肾上腺功能不足或评估其垂体功能的恢复及储备情况，有无肾上腺功能不足或垂体后叶功能衰退（垂体后叶功能衰退（SRSR）；另一方面，术前的垂体功能减退）；另一方面，术前的垂体功能减退也可能在术后恢复正常，则以后不需要再检查。但放疗后应也可能在术后恢复正常，则以后不需要再检查。但放疗后应反复测定垂体功能并持续多年；因为垂体功能减退可在放疗反复测定垂体功能并持续多年；因为垂体功能减退可在放疗后后1010年或更久才出现。使用药物治疗的患者视临床决定是否年或更久才出现。使用药物
28、治疗的患者视临床决定是否需要进行垂体功能检查。需要进行垂体功能检查。心脏超声检查：没有心脏病的患者应在基线时进行心脏超声心脏超声检查：没有心脏病的患者应在基线时进行心脏超声检查。有心肌病的患者应转至心脏科治疗。检查。有心肌病的患者应转至心脏科治疗。睡眠障碍：肢端肥大症患者有睡眠障碍：肢端肥大症患者有25%60%25%60%并发并发OSAOSA。应仔细。应仔细评价他们的睡眠质量和呼吸障碍，并给予适当治疗。评价他们的睡眠质量和呼吸障碍，并给予适当治疗。结肠镜：所有肢端肥大症患者均应接受至少一次基线结肠镜结肠镜：所有肢端肥大症患者均应接受至少一次基线结肠镜检查，有结肠息肉者应按国际结肠癌指南进行随访。检查，有结肠息肉者应按国际结肠癌指南进行随访。
