1、医学ppt1回本溯源，从容应对回本溯源，从容应对:MDR时代院内感染的诊疗思路时代院内感染的诊疗思路 医学ppt2细菌耐药已成为全球关注的焦点细菌耐药已成为全球关注的焦点 2011年，世界卫生日主题为年，世界卫生日主题为”抵御耐药性抵御耐药性”2 在全球范围内，在全球范围内，“ESKAPE”耐药已成耐药已成为导致患者发病及死亡的重要原因为导致患者发病及死亡的重要原因1“ESKAPE”耐药现象日益严重，但耐药现象日益严重，但当前新型抗菌药物的研发逐渐减缓当前新型抗菌药物的研发逐渐减缓，未来可能面临无药可用的局面，未来可能面临无药可用的局面3新药数量新药数量1983-19871988-199219
2、93-19971998-20022003-20071.Rice LB et al.The Journal of Infectious Diseases 2008;197:1079812.http:/www.who.int/world-health-day/zh/3.Boucher HW et al.Clinical Infectious Diseases 2009;48:112医学ppt3我国耐药形式严峻我国耐药形式严峻 我国，我国，“ESKAPE”耐药菌株检出率高耐药菌株检出率高检出率检出率(%)产产ESBL大大肠埃希菌肠埃希菌MRSA产产ESBL肺炎肺炎克雷伯菌属克雷伯菌属不动杆不动杆菌属
3、菌属*铜绿假单铜绿假单胞菌胞菌*耐万古霉素耐万古霉素屎肠球菌屎肠球菌*在在G-菌中的检出率菌中的检出率朱德妹等朱德妹等.中国感染与化疗杂志中国感染与化疗杂志.2011;11(5):321-329医学ppt4回本溯源回本溯源:诊疗感染性疾病的立足点诊疗感染性疾病的立足点 1.Nicolau DP.Am J Manag Care.2000;6(suppl):S1202-S1210.2.Delacher S,Derendorf H,Hollenstein U,et al.J Antimicrob Chemother.2000;46:733-739.患者患者药物药物细菌细菌挽救挽救生命生命医学ppt5
4、从容应对，挽救生命从容应对，挽救生命:始终从三个角度考虑临床治疗方案始终从三个角度考虑临床治疗方案1.Nicolau DP.Am J Manag Care.2000;6(suppl):S1202-S1210.2.Delacher S,Derendorf H,Hollenstein U,et al.J Antimicrob Chemother.2000;46:733-739.细菌细菌-患者：是否危及生命患者：是否危及生命 细菌细菌-药物：是否存在药物：是否存在MDR感染风险感染风险 药物药物-患者：是否依循患者：是否依循PK/PD的原理用药的原理用药医学ppt6u 关注一：是否危及生命关注一：是
5、否危及生命u 关注二：是否存在关注二：是否存在MDR感染风险感染风险u 关注三：是否依循关注三：是否依循PK/PD的原理用药的原理用药“三个关注三个关注”MDR时代，院内感染核心诊疗思路时代，院内感染核心诊疗思路医学ppt7HAP患者风险评估患者风险评估根据各种评分标准，评估患者是否为重症肺炎根据各种评分标准，评估患者是否为重症肺炎临床常用评分标准临床常用评分标准评分标准评分标准PSI1CURB-652年代年代19972003主要内容主要内容 20个临床及实验室指标分为个临床及实验室指标分为5个个风险等级风险等级分为轻度，中度，重症分为轻度，中度，重症 5项临床易于观察的评价指项临床易于观察的
6、评价指标标,包括意识，尿素，呼吸频包括意识，尿素，呼吸频率，血压和患者年龄率，血压和患者年龄优点优点可很好的区分患者应接受门诊治可很好的区分患者应接受门诊治疗还是住院治疗疗还是住院治疗简单易行简单易行1.Fine MJ et al.N Engl J Med.1997;336:243-250.2.Lim WS et al.Thorax.2003;58:377-382.临床医生可采用临床医生可采用CUBR-65评价标准快速评估肺炎患者病情评价标准快速评估肺炎患者病情 有条件的情况下，可参考有条件的情况下，可参考PSI评价标准评估患者疾病严重情况及时采取有效的处评价标准评估患者疾病严重情况及时采取有
7、效的处理措施理措施 医学ppt8HAP患者风险评估患者风险评估根据患者临床表现根据患者临床表现/体征，评估是否为重症肺炎体征，评估是否为重症肺炎中华医学会呼吸病学分会中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志中华结核和呼吸杂志.2006;29(10):651-655重症肺炎诊断标准：重症肺炎诊断标准：出现下列征象中出现下列征象中1项或以上者可诊断为重症肺项或以上者可诊断为重症肺炎炎，需密切观察，积极救治，有条件时，建议收住，需密切观察，积极救治，有条件时，建议收住ICU治疗治疗 意识障碍意识障碍呼吸频率呼吸频率30次次/min动脉血氧分压动脉血氧分压(PaO2)60 mm Hg，PaO2/吸入
8、氧分数值吸入氧分数值(FiO2)300，需行，需行机械通气治疗机械通气治疗动脉收缩压动脉收缩压90 mm Hg并发脓毒性休克并发脓毒性休克X线胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院线胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48 h内病变扩大内病变扩大50%少尿少尿:尿量尿量20 ml/h，或，或80 ml/4 h，或并发急性肾功能衰竭需要透析治疗，或并发急性肾功能衰竭需要透析治疗医学ppt9重症感染患者治疗策略：降阶梯治疗重症感染患者治疗策略：降阶梯治疗起始经验性广谱治疗起始经验性广谱治疗1.ATS/IDSA.Am J Respir Crit Care Med.2005;171:388-416.2.Nied
9、erman MS.Current Opinion in Critical Care 2006,12:4524573.蔡少华蔡少华.中国药物应用与监测中国药物应用与监测.2007;2:1-412定向窄谱治疗定向窄谱治疗 获得可靠的细菌培养和药敏结果后，及获得可靠的细菌培养和药敏结果后，及时换用有针对性的窄谱抗菌药物时换用有针对性的窄谱抗菌药物 降阶梯治疗可降低抗菌药物的过量使用降阶梯治疗可降低抗菌药物的过量使用，减少耐药的发生，减少耐药的发生根据微生物培养结根据微生物培养结果从广谱治疗转向果从广谱治疗转向窄谱治疗窄谱治疗 包括包括治疗适当和治疗充分治疗适当和治疗充分两个方面两个方面 为达到充分治
10、疗的目的不仅需要使用正确的抗生素，而为达到充分治疗的目的不仅需要使用正确的抗生素，而且需要合理的剂量、疗程、给药途径，感染部分较高的且需要合理的剂量、疗程、给药途径，感染部分较高的穿透力，必要时可联合治疗穿透力，必要时可联合治疗医学ppt10起始充分治疗显著降低患者病死率起始充分治疗显著降低患者病死率病死率病死率Luna CM et al.Eur Respir J 2006;27:158-164.起始充分治疗起始充分治疗n=24不适当治疗不适当治疗n=16治疗延误治疗延误n=36不适当治疗不适当治疗治疗延误治疗延误n=521999年年-2003年在年在6所阿根廷医院所阿根廷医院76例例VAP患
11、者中进行的一项前瞻性、观察性队列研究患者中进行的一项前瞻性、观察性队列研究*#*P0.01 vs 起始充分治疗起始充分治疗#P0.05 vs 起始充分治疗起始充分治疗 与起始不适当治疗和与起始不适当治疗和/或治疗延误相比，起始充分治疗的患者病死率显著下降或治疗延误相比，起始充分治疗的患者病死率显著下降医学ppt11起始充分治疗加快机体功能恢复，改善预后起始充分治疗加快机体功能恢复，改善预后Ibrahim EH et al.Chest 2000;118;146-1551997-1999年对年对492例例ICU血液感染患者进行的一项前瞻性队列研究血液感染患者进行的一项前瞻性队列研究 起始充分治疗明
12、显缩短患者上呼起始充分治疗明显缩短患者上呼吸机的时间吸机的时间 起始充分治疗明显减少获得性器起始充分治疗明显减少获得性器官功能紊乱患者比例官功能紊乱患者比例时间时间(天天)P0.001百分比百分比P=0.009n=147n=345n=147n=345医学ppt12u 关注一：是否危及生命关注一：是否危及生命u 关注二：是否存在关注二：是否存在MDR感染风险感染风险u 关注三：是否依循关注三：是否依循PK/PD的原理用药的原理用药“三个关注三个关注”MDR时代，院内感染时代，院内感染核心核心诊疗思路诊疗思路医学ppt13MDR致病菌感染危害严重致病菌感染危害严重一项回顾性队列研究，评估一项回顾性
13、队列研究，评估MDR铜绿假单胞菌感染对菌血症患者临床预后的影响铜绿假单胞菌感染对菌血症患者临床预后的影响患者百分比患者百分比(%)MDR致病菌感染显著增加患者未充分治疗比例及死亡率致病菌感染显著增加患者未充分治疗比例及死亡率P0.001P=0.003P14天天34(37.4)9(9.9)5.43(2.4212.20)0.001入住入住ICU13(14.3)1(1.1)1.92(1.92117.27)0.001胃造口术胃造口术/经鼻经鼻胃管胃管29(31.9)10(11.0)3.79(1.728.36)0.001尿路插管尿路插管32(35.2)6(6.6)7.68(3.0219.53)0.001
14、中心静脉内插管中心静脉内插管45(49.5)14(15.4)5.38(2.6710.86)0.001机械通气机械通气15(16.5)1(1.1)17.76(2.29137.59)0.001既往抗菌治疗既往抗菌治疗58(63.7)16(17.6)14天天 入住入住ICU 插管插管(包括包括胃造口术胃造口术/经鼻胃管、尿路插管、中心静脉插管经鼻胃管、尿路插管、中心静脉插管)机械通气机械通气1.Kang CI et al.Ann Hematol.2012 Jan;91(1):115-21.2.Wu UI et al.J Microbiol Immunol Infect 2010;43(4):3103
15、16产产ESBL肠杆菌感染的高危因素肠杆菌感染的高危因素医学ppt20MDR鲍曼不动杆菌感染高危因素鲍曼不动杆菌感染高危因素-1参数参数非非MDR-AB(n=25)MDR-AB(n=24)OR(95%CI)P值值鲍曼不动杆菌定植鲍曼不动杆菌定植4(16)11(45.8)4.42(1.17-16.92)0.02 感染前住院时间感染前住院时间3(0-50)15.5(0-94)1.04(1.002-1.08)0.008 入住入住ICU3(12)9(37.5)4.40(1.02-18.99)0.04 既往使用抗菌药物既往使用抗菌药物14(56)24(100)0.001 抗菌药物数量抗菌药物数量2(1-
16、6)4.5(2-9)1.89(1.16-3.07)0.003 经鼻胃管经鼻胃管6(24)16(66.7)6.33(1.81-22.11)0.003 中心静脉插管中心静脉插管3(12)17(70.8)17.81(4.00-79.28)0.001 机械通气机械通气4(16)14(58.3)7.35(1.92-28.14)0.002 APACHE II 评分评分17(4-35)24(14-45)1.11(1.02-1.21)0.005 研究显示，入住研究显示，入住ICU，长期住院，鲍曼不动杆菌定植，近期接受抗菌治疗及治疗，长期住院，鲍曼不动杆菌定植，近期接受抗菌治疗及治疗药物的数量，近期接受侵袭性操
17、作是药物的数量，近期接受侵袭性操作是MDR鲍曼不动杆菌感染的高危因素鲍曼不动杆菌感染的高危因素Anunnatsiri S et al.Southeast Asian J Trop Med Public Health.2011;42(3):693-703.一项前瞻性病例分析，评估一项前瞻性病例分析，评估MDR鲍曼不动杆菌所致菌血症的高危因素鲍曼不动杆菌所致菌血症的高危因素医学ppt21MDR鲍曼不动杆菌感染高危因素鲍曼不动杆菌感染高危因素-2参数参数病例组病例组(n=63)对照组对照组(n=63)OR(95%CI)P值值鲍曼不动杆鲍曼不动杆菌定植菌定植17(27.0)3(4.7)7.99(2.1
18、-30.6)0.002近期接受抗近期接受抗菌治疗菌治疗58(92.1)44(69.8)6.10(1.2-29.9)0.026抗菌药物的抗菌药物的数量数量2.6 1.51.8 1.71.35(1.0-1.8)0.026近期接受侵近期接受侵袭性操作袭性操作24(38.1)8(12.7)4.17(1.6-11.1)0.004 多因素回归分析显示：鲍曼不动杆菌定植，近期接受抗菌治疗及治疗药物的数量多因素回归分析显示：鲍曼不动杆菌定植，近期接受抗菌治疗及治疗药物的数量，近期接受侵袭性操作是，近期接受侵袭性操作是MDR鲍曼不动杆菌感染的高危因素鲍曼不动杆菌感染的高危因素Shih MJ et al.J Mi
19、crobiol Immunol Infect.2008;41:118-123一项回顾性、病例对照研究，评估一项回顾性、病例对照研究，评估MDR鲍曼不动杆菌所致菌血症的高危因素鲍曼不动杆菌所致菌血症的高危因素医学ppt22 鲍曼不动杆菌定植鲍曼不动杆菌定植 住院时间延长住院时间延长(达达15天天)入住入住ICU 插管插管(包括包括经鼻胃管、中心静脉插管经鼻胃管、中心静脉插管)机械通气机械通气 既往接受抗菌治疗既往接受抗菌治疗(尤其尤其接受接受2种以上药物治疗种以上药物治疗的患者的患者)重症感染重症感染(APACHE II 评分达评分达24分分)1.Anunnatsiri S et al.Sout
20、heast Asian J Trop Med Public Health.2011;42(3):693-703.2.Shih MJ et al.J Microbiol Immunol Infect.2008;41:118-123MDR鲍曼不动杆菌感染的高危因素鲍曼不动杆菌感染的高危因素医学ppt23MDR铜绿假单胞菌感染高危因素铜绿假单胞菌感染高危因素 MDR铜绿假单胞菌感染的单因素分析铜绿假单胞菌感染的单因素分析参数参数MDR铜绿假单铜绿假单胞菌胞菌(n=40)对照组对照组(n=212)OR(95%CI)P值值化疗化疗13(32.5)26(12.2)3.44(1.437.93)0.001皮质
21、激素治疗皮质激素治疗19(47.5)27(12.7)6.19(2.7413.80)0.001中性粒细胞计数中性粒细胞计数500/mm38(20)5(2.3)10.35(2.7442.18)0.001外科引流外科引流14(35)24(11.3)4.21(1.779.72)0.001全身营养全身营养14(35)24(11.3)4.21(1.779.72)0.001住院时间住院时间41 2320 290.001中心静脉插管中心静脉插管35(87.5)45(21.2)25.97(9.2588.40)0.001机械通气机械通气21(52.5)22(10.3)9.54(4.1421.84)0.001经鼻胃
22、管经鼻胃管14(35)27(12.7)3.68(1.568.34)0.001尿路插管尿路插管24(60)56(26.4)4.17(1.959.02)0.001既往接受抗菌治疗既往接受抗菌治疗31(77.5)83(39.1)5.35(2.3213.36)0.001Tumbarello M et al.Epidemiol.Infect.2011;139:17401749.一项回顾性病例对照研究，评估铜绿假单胞菌感染的高危因素及预后一项回顾性病例对照研究，评估铜绿假单胞菌感染的高危因素及预后医学ppt24 粒细胞缺乏粒细胞缺乏(粒细胞计数粒细胞计数20天天)插管插管(包括包括经鼻胃管、尿路插管、中心
23、静脉插管经鼻胃管、尿路插管、中心静脉插管)机械通气机械通气 既往接受既往接受抗菌治疗、化疗和皮质激素治疗抗菌治疗、化疗和皮质激素治疗Tumbarello M et al.Epidemiol.Infect.2011;139:17401749.MDR铜绿假单胞菌感染的高危因素铜绿假单胞菌感染的高危因素医学ppt2525细菌细菌共同点共同点不同点不同点产产ESBL肠杆菌感染肠杆菌感染长期住院长期住院(14天天)入住入住ICU既往接受抗菌治疗既往接受抗菌治疗插管插管(如尿路插管、中心如尿路插管、中心静脉插管、经鼻胃管静脉插管、经鼻胃管)机械通气机械通气尤其与既往接受头孢菌素尤其与既往接受头孢菌素或青霉
24、素治疗相关或青霉素治疗相关MDR鲍曼不动杆菌感染鲍曼不动杆菌感染鲍曼不动杆菌定植鲍曼不动杆菌定植MDR铜绿假单胞菌感染铜绿假单胞菌感染住院时间更长，多住院时间更长，多20天天化疗、皮质激素治疗、外化疗、皮质激素治疗、外科引流、全身营养、粒细科引流、全身营养、粒细胞缺乏胞缺乏(粒细胞计数粒细胞计数500/mm3)了解不同了解不同MDR致病菌感染的高危因素，不止可以帮助我们做好院感防控工致病菌感染的高危因素，不止可以帮助我们做好院感防控工作，也有助于临床医生评估患者可能存在的感染，为经验性治疗提供依据作，也有助于临床医生评估患者可能存在的感染，为经验性治疗提供依据多重多重耐药耐药G-菌感染高危因素
25、菌感染高危因素汇总汇总医学ppt26针对不同的针对不同的MDR致病菌感染，应如何经验性治疗？致病菌感染，应如何经验性治疗？MDR致病菌感染推导路线图致病菌感染推导路线图（依据高危因素）（依据高危因素）患者存在以下高危因素：住院时间 5天)、入住ICU、既往接受抗菌治疗(90天内）、插管、机械通气考虑可能存在MDR感染风险首先考虑产ESBL菌株感染既往接受头孢菌素治疗;留置导尿管;国内产ESBL菌株感染高发;医院或科室高发既往接受化疗、皮质激素治疗、粒细胞20天鲍曼不动杆菌定植;近期接受侵袭性操作;住院时间延长15天;考虑铜绿假单胞菌感染根据患者临床表现/体征评估鲍曼不动杆菌定植可增加感染风险；
26、但另一方面，临床不动杆菌定植更为多见HAI医学ppt27核心目标：挽救生命核心目标：挽救生命针对可能的致病菌，结合临床表现针对可能的致病菌，结合临床表现能单药的就单药，单药无法解决问题的，选能单药的就单药，单药无法解决问题的，选择有协同作用的药物联合治疗择有协同作用的药物联合治疗 MDR感染治疗原则感染治疗原则医学ppt28产产ESBL肠杆菌感染：首选碳青霉烯肠杆菌感染：首选碳青霉烯产产ESBL肠杆菌对碳青霉烯类药物依然高度敏感肠杆菌对碳青霉烯类药物依然高度敏感吕媛等吕媛等.中国临床药理学杂志中国临床药理学杂志.2011;27(5):340-347数据来自数据来自Mohnarin 2009 年
27、度报告：肠杆菌科细菌耐药监测结果，致病菌来自全国年度报告：肠杆菌科细菌耐药监测结果，致病菌来自全国114 家医院临床非重复致病菌家医院临床非重复致病菌 产产ESBL大肠埃希菌对碳青霉烯的敏感率最高，大肠埃希菌对碳青霉烯的敏感率最高，99%产产ESBL肺炎克雷伯菌对碳青霉烯的敏感率最高，肺炎克雷伯菌对碳青霉烯的敏感率最高，98%医学ppt29产产ESBL肠杆菌感染：碳青霉烯类单药治疗肠杆菌感染：碳青霉烯类单药治疗碳青霉烯类药物有效降低患者病死率碳青霉烯类药物有效降低患者病死率 碳青霉烯类治疗产碳青霉烯类治疗产ESBL肺炎克雷伯菌血流感染肺炎克雷伯菌血流感染(菌血症菌血症)，患者患者14天死亡率最
28、低天死亡率最低Paterson DL et al.Clin Infect Dis 2004;39:31-7.14天死亡率天死亡率(%)碳青霉烯类碳青霉烯类氟喹诺酮类氟喹诺酮类头孢菌素类头孢菌素类 内酰胺内酰胺/内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂(n=27)(n=11)(n=5)(n=4)医学ppt30产产ESBL肠杆菌感染：碳青霉烯类单药治疗肠杆菌感染：碳青霉烯类单药治疗碳青霉烯类起始经验性治疗，患者碳青霉烯类起始经验性治疗，患者21天病死率最低天病死率最低OR=1.48P=0.40OR=0.55P=0.24OR=0.14P=0.01OR=4.05P 0.001 对对97例起始充分治疗患者亚群分析例
29、起始充分治疗患者亚群分析-内酰胺内酰胺/-内酰胺酶抑制剂：阿莫西林内酰胺酶抑制剂：阿莫西林/克拉维酸或哌拉西林克拉维酸或哌拉西林/三唑巴坦；氨基糖苷类：阿米卡星或庆大霉素三唑巴坦；氨基糖苷类：阿米卡星或庆大霉素亚胺培南亚胺培南/美罗培南美罗培南(n=28)-内酰胺内酰胺/-内酰胺酶抑内酰胺酶抑制剂制剂(n=33)氨基糖苷类氨基糖苷类(n=20)环丙沙星环丙沙星(n=16)百分比百分比(%)起始充分治疗的产起始充分治疗的产ESBL肠杆菌血流感染患者，采用亚胺培南或美罗肠杆菌血流感染患者，采用亚胺培南或美罗培南治疗其培南治疗其21天死亡率更低天死亡率更低Tumbarello M et al.Ant
30、imicrob Agents Chemother.2007;51(6):1987-94.医学ppt31碳青霉烯是治疗碳青霉烯是治疗产产ESBL肠杆菌感染的单药首选肠杆菌感染的单药首选 碳青霉烯类被推荐为治疗产碳青霉烯类被推荐为治疗产ESBL肠杆菌感染的首选药物肠杆菌感染的首选药物 2010年在年在Drugs发表的一篇关于产发表的一篇关于产ESBL肠杆菌感染治疗综述指出：肠杆菌感染治疗综述指出：肺炎、菌血症、腹腔感染、复杂尿路感染肺炎、菌血症、腹腔感染、复杂尿路感染类型类型一线用药一线用药备选用药备选用药社区感染社区感染厄他培南厄他培南阿米卡星阿米卡星院内感染院内感染亚胺培南亚胺培南美罗培南美罗
31、培南阿米卡星阿米卡星Pitout JDD.Drugs 2010;70(3):313-333医学ppt32鲍曼不动杆菌感染：鲍曼不动杆菌感染：如果碳青霉烯敏感，则首选碳青霉烯如果碳青霉烯敏感，则首选碳青霉烯1.39版热病版热病/桑福德抗微生物治疗指南桑福德抗微生物治疗指南2.40版热病版热病/桑福德抗微生物治疗指南桑福德抗微生物治疗指南3.41版热病版热病/桑福德抗微生物治疗指南桑福德抗微生物治疗指南4.Garnacho-Montero J et al.Curr Opin Infect Dis.2010;23:33233939-41版热病版热病/桑福德抗微生物治疗桑福德抗微生物治疗指南：指南：H
32、AP培养结果回报后的特异培养结果回报后的特异性治疗性治疗 若鲍曼不动杆菌对亚胺培南若鲍曼不动杆菌对亚胺培南敏感，首选亚胺培南；敏感，首选亚胺培南；若亚胺培南耐药，可用多粘若亚胺培南耐药，可用多粘菌素菌素E（一线），或替加环（一线），或替加环素（二线）素（二线）HAP：医院获得性肺炎：医院获得性肺炎热病热病/桑福德抗微生物指南桑福德抗微生物指南一线治疗：碳青霉烯一线治疗：碳青霉烯二线治疗：舒巴坦二线治疗：舒巴坦医学ppt33MDR鲍曼不动杆菌感染：鲍曼不动杆菌感染：亚胺培南亚胺培南+头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦联合治疗舒巴坦联合治疗 对对25株株MDR或泛耐药或泛耐药(XDR)鲍曼不动杆菌的体外研究
33、显示鲍曼不动杆菌的体外研究显示:亚胺培南与头孢亚胺培南与头孢哌酮哌酮/舒巴坦的协同作用最好舒巴坦的协同作用最好头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦多西环素多西环素利福平利福平奈替米星奈替米星莫西沙星莫西沙星百分比百分比+亚胺培南亚胺培南Kiratisin P et al.International Journal of Antimicrobial Agents.2010;36:243246FICIs(部分抑菌浓度指数之和部分抑菌浓度指数之和)=联合时甲药的联合时甲药的MIC/甲药的甲药的MIC+联合时乙药的联合时乙药的MIC/乙药的乙药的MIC医学ppt34病死率病死率(%)OR=0.58P=0.4
34、96OR=0.27P=0.204OR=0.23P=0.012含碳青霉烯类含碳青霉烯类含氨苄西林含氨苄西林/舒巴坦舒巴坦碳青霉烯类碳青霉烯类+氨氨苄西林苄西林/舒巴坦舒巴坦是是(n=12)是是(n=5)是是(n=26)否否(n=29)否否(n=24)否否(n=17).Kuo LC et al.Clin Microbiol Infect 2007;13:196198.碳青霉烯联合舒巴坦碳青霉烯联合舒巴坦显著降低显著降低MDR鲍曼不动杆菌感染病死率鲍曼不动杆菌感染病死率一项对一项对2003-2005年年55例例MDR不动杆菌菌血症患者的回顾性分析不动杆菌菌血症患者的回顾性分析碳青霉烯与碳青霉烯与氨苄
35、西林氨苄西林/舒巴坦联合治疗，舒巴坦联合治疗，MDR鲍曼不动杆菌菌血症患者病鲍曼不动杆菌菌血症患者病死率明显下降死率明显下降医学ppt35铜绿假单胞菌感染：铜绿假单胞菌感染：碳青霉烯碳青霉烯+氨基糖苷类氨基糖苷类 亚胺培南与阿米卡星联合亚胺培南与阿米卡星联合50%的菌株的菌株出现协同或部分协同作用出现协同或部分协同作用 亚胺培南与异帕米星联合亚胺培南与异帕米星联合50%的菌株的菌株出现协同或部分协同作用出现协同或部分协同作用对对24株耐药铜绿假单胞菌株耐药铜绿假单胞菌(对受试药物均耐药对受试药物均耐药)的体外研究，评估不同联合方案的部分抑菌浓度指数之和的体外研究，评估不同联合方案的部分抑菌浓度
36、指数之和(FICIs)，FICIs=联合时甲药的联合时甲药的MIC/甲药的甲药的MIC+联合时乙药的联合时乙药的MIC/乙药的乙药的MICFICIs0.5 协同作用；协同作用；0.5 FICIs1.0 部分协同作用；部分协同作用；1.0 FICIs4.0 无关作用；无关作用；4.070%有效率有效率(%)对对30株铜绿假单胞菌株铜绿假单胞菌(其中其中15株为株为MDR菌株菌株)的体外研究的体外研究研究采用研究采用ETI评估不同抗菌药物联合的体外抗菌活性，评估不同抗菌药物联合的体外抗菌活性，ETI=甲药甲药3h血浆浓度血浆浓度/联合时甲药的联合时甲药的MIC+乙药乙药3h血浆浓度血浆浓度/联合时
37、乙药的联合时乙药的MICETI0.5 差；差；0.5 ETI1 一般；一般；1 ETI8 好；好；ETI 8 非常好非常好。有效率为好和非常好的比例。有效率为好和非常好的比例Okazaki M et al.J Infect Chemother.2002;8:3742头孢吡肟头孢吡肟氨曲南氨曲南美罗美罗培南培南亚胺亚胺培南培南头孢头孢他啶他啶庆大庆大霉素霉素哌拉哌拉西林西林左氧氟左氧氟沙星沙星+磷霉素磷霉素医学ppt37u 关注一：是否危及生命关注一：是否危及生命u 关注二：是否存在关注二：是否存在MDR感染风险感染风险u 关注三：是否依循关注三：是否依循PK/PD的原理用药的原理用药“三个关注
38、三个关注”MDR时代，院内感染核心诊疗思路时代，院内感染核心诊疗思路医学ppt38医学ppt39医学ppt40回本朔源，从容应对回本朔源，从容应对 MDR时代，院内感染的核心诊疗思路时代，院内感染的核心诊疗思路 患者患者药物药物细菌细菌挽救挽救生命生命关注一：是否危机生命关注一：是否危机生命 临床中可根据患者临床表现临床中可根据患者临床表现/体征或各种评分标准评估患者是否为重症感染患体征或各种评分标准评估患者是否为重症感染患者；对重症感染患者建议降阶梯治疗者；对重症感染患者建议降阶梯治疗关注二：是否存在关注二：是否存在MDR感染风险感染风险 MDR菌感染风险是决定抗菌治疗方案的关键菌感染风险是
39、决定抗菌治疗方案的关键 不同的高风险因素通常也可以帮助我们判断可能的多重耐药菌感染，从而选择不同的高风险因素通常也可以帮助我们判断可能的多重耐药菌感染，从而选择更加适合的经验性治疗方案更加适合的经验性治疗方案 MDR感染治疗原则：针对可能的致病菌，能单药的就单药，不能单药的，选感染治疗原则：针对可能的致病菌，能单药的就单药，不能单药的，选择有协同作用的药物联合治疗择有协同作用的药物联合治疗关注三：关注三：PK/PD指导下的用药指导下的用药 规范的给药方式能获得更好的临床疗效；反之，不规范治疗，增加治疗失败率规范的给药方式能获得更好的临床疗效；反之，不规范治疗，增加治疗失败率，促进耐药，促进耐药“三个关注三个关注”医学ppt41谢谢 谢！谢！此课件下载可自行编辑修改，供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！
