1、NSCLC放射治疗放射治疗 就诊时33%能手术.30-40%局部晚期.40-50%远地播散 并发症最少最有效的非外科治疗 姑息性放疗适于能够耐受的任何病人 64%需即刻放疗30%10个月内放疗6%不需放疗 接受DT40-50Gy放疗晚期患者生存期显著延长 早期肺癌放疗能取得与手术近似的效果 不能切除的NSCLC行姑息性手术无益 姑息性放疗症状缓解率70-90%放疗后胸内失败鳞癌75%,腺癌 大细胞癌40%.远地失败55%能切除的病例随机研究Morrison(1963)45Gy/4w 病灶+引流区 1年 2年 3年 4年方式 No.%No.%No.%No.%手术 13/30 43 8/30 27
2、 7/30 23 7/30 11放疗 18/28 64 4/28 14 3/28 11 2/28 7注：鳞癌4年存活率：放疗6%（1/17），手术30%（6/20）（p=0.05）放疗后无癌率 Bloedorn(1964)术前50-60Gy 手术30-54%无癌 Risscnen（1968）60-70Gy尸检：鳞癌55%腺癌50%无癌 （1986）95例尸检：无癌率 60GY 20/58（33%）50-59Gy 1/13 (7.7%)44Gy 1/24 （4.2%）早期（T1-2 NOM0）非小细胞肺癌单纯放疗疗效 作者 报告 时间 No.5年生存（%）Smart 1966 40 23 Haf
3、fty 1988 43 21 Noordijk 1988 50 16 Zhang 1989 44 32 Sandler 1990 77 12 Talton 1990 77 17 Gauden 1995 347 27 Sibley 2000 156 32 Hayakawa 2000 36 23适形放疗疗效 Uematsu(2001)50例 期 NSCLCDT50-60Gy/5-10f/1-2w4年存活率55%，肿瘤相关存活率81%拒绝手术29例4年存活率77%根治性放射治疗 肿瘤最大径小于3cm 能手术切除的病例 不能切除病例胸部照射区域100cm2能耐受根治性剂量照射 肿瘤局限于胸腔或锁骨上区
4、 手术后局部复发 只有残端复发疗效好照射技术 放射治疗计划系统设计照射野 放射源为钴60或高能X线 单纯外照射不主张加腔内照射 模拟机透视定位 T1-3N0M0靶区仅包入T病灶 T1-4N1-3M0照射野包T N病灶及受累脏器 上叶病灶外放1-1.5cm 下叶病灶外放1.5-2cm 纵隔野上缘胸腔入口,下界隆突下4-5cm 前后两野对穿照射DT40Gy20次4周改斜野避开脊髓或放疗计划系统设计多野照射 病灶与肺门或纵隔转移淋巴结距离较远分为两个区域照射 照射野面积应100cm2 保证脊髓受量不超过DT4500cGy25次5周 肺不张复张后即刻再次定位 锁骨上有淋巴结转移时行锁骨上区照射 上纵隔
5、有转移淋巴结避免照射野在肿块上分野或脊髓上重叠RTOG照射总剂量研究结果 73-01：379例随机分4组放疗方式 局部失败率（%）5年存活差异分段40Gy 58 无常规40Gy 48 无常规50Gy 38 无 常规60Gy 27 无胸部和锁骨上区照射剂量胸部 常规分割DT60-70Gy/30-35次6-7周 JASTRO(2000)建议T1-2 DT70-75Gy 超分割照射 DT120cGy/次 每日2次 间隔4-8小时 每周5次 总量DT60-79.2Gy锁骨上区 DT60-70Gy25-35次5-7周时间计量分割 常规 1.8-2.0Gy/1f/d 5d/w30-35f 60-70Gy
6、加速 2Gy/1f/d 7d/w 25f 50Gy/3.5w 超分割 1.1Gy/2f/d 5d/w 60f 66Gy/6w 加速超分割1.2Gy/2f/d 5d/w 55f 66Gy/5.5w 1.5Gy/3f/d 12d 54Gy/12d 大分割/分段 4Gy/1f/d 5d/w 5f 休2w 重复 1w 40Gy/4w 缩野加量 2Gy/1f/d 5d/w 25f 缩野2.5Gy/1f/d 5d/w 5f 62.5Gy/6w术前放射治疗 除肺尖癌外无适应症 能手术但外科医师认为切除有困难 照射技术 照射野包入病灶，同侧肺门和纵隔淋巴受累区，前后对穿，照射T40Gy/20次/4周 肺尖癌照
7、射DT30-50Gy/10-25次/2-5周 放疗后3-4周内手术 不能手术的病例术前放疗研究 Shields 425例放疗30-60Gy152例有手术指征 78例切除5年存活 8%探查术 74例未切5年存活 6%结论：术前放疗不能延长局部晚期者存活手术Graham(1933)全肺切除存活20年 术式：楔形 袖状 肺叶 全肺 隆突重建 死亡：（30天内）2.1-12.4%国内3%残存：Matthews(1973)尸检报告病理类型 例数 局部残存 远地转移 合计鳞癌 131 17%17%34%腺癌 30 3%40%43%大细胞癌 22 0 14%14%合计 183 33%术中放疗 电子线 15-
8、25Gy/1f 严重食管，脊髓副反应 不提高存活率 依192 金198 碘125 插植 贴敷 提高局控率，不提高存活率术后放射治疗 适应症 手术肿瘤有残存 单纯探查肿瘤末切除 手术医师不能肯定肿瘤是否切净 转移淋巴结较多，局部复发可能性大的病例 注意 T1-3 N0-1根治性切除术后不应该行预防性放疗照射技术 同根治性放疗 手术残端一定要包入照射野内 保护好残存肺脏尽量减少照射体积 切缘不净的部位小野加量照射至DT70Gy以上 手术后3-4周内放疗姑息性放射治疗 适应症 不考虑远期效应减轻近期症状 局部晚期肿瘤或远地转移灶己出现或极可能出现临床症状病例 广泛骨转移可行半身照射Erkurt(20
9、00)约75%临床医师认为放疗不能治愈手术不能切 除 的 局 部 晚 期NSCLC 根治性放疗技术照射,实质为姑息治疗不能手术NSCLC多因素分析 Karnofsky评分 体重下降 TNM分期 N分期 T分期 症状 病理分型 分化程度 分子生物学因子 肿瘤血管生成因子 LDH生高 性别 放疗剂量疗效 顺铂化疗疗效 年龄 神经内分泌标记 RTOG多因素分析结论研究 例数 方式83-11 843 60-79.2Gy (1.2Gy bid)83-21 235 60Gy常规 胸腺肽84-03 160 60Gy常规 脑照射84-07 354 63-70.2Gy (1.8Gy bid)合计 1592因素
10、比较 差异KPS 7080 显著体重5%5%显著年龄 60 60 显著T分期 T3-4 T1-2 显著N分期 N1-3N0 显著胸水 有无 显著病理 所有方式 无总剂量 所有方式 无体重 5%DT60 Gy有晚期NSCLC随机研究生存时间（月）支持治疗%放疗40-50Gy%差异%1 100.0 100.0 0 3 72.6 80.1 7.5 5 49.6 56.2 6.6 7 36.6 44.3 7.7 9 22.7 33.0 10.3 11 16.8 26.0 9.2 12 16.0 22.2 6.2 13 13.9 18.2 4.3 病例No.246 308 P值0.05姑息放疗症状缓解%
11、率症状 CR PR 合计咯血 77 14 91胸疼 46 39 85气短 45 43 88发热 63 18 81症状 CR PR 合计SVCS 50 42 92骨M 56 42 98脑M 65 25 90声嘶 6 6肺不张 23照射技术 胸部 照射野仅包入产生症状的病灶 建议预期存活6月者照射DT20Gy/5次/1周 预期存活6-12月者DT30-45Gy/10-15次/2-3周 一般情况好瘤体直径 l c m 隆 突 下1.2cmCTVCTV在GTV 外515mm Kara(2000)70例微小浸润范围 腺癌21.7%鳞癌29 腺癌最大3cm 鳞癌2cm支气管外放15mm 93亚临床灶Gir
12、aud(2000)70例NSCLC原发灶外微小浸润范围 腺癌平均2.69mm 鳞癌1.48mm外放5mm 腺癌80%鳞癌91%亚临床灶腺癌外放8mm 鳞癌6mm 95亚临床灶CT影像瘤体与实际瘤体Char(2001)标本号 CT 大体 外侵 CT大体差 CT外侵差 1 2.6 2.5 4.6 0.2 -2 2 6.1 3.1 5.7 2.9 0.4 3 8.8 4.3 6.0 4.5 2.8 4 21.2 17.5 20.6 3.7 0.6 5a 32.7 19.6 28.4 13.1 4.3 5b 33.2 20.9 29.5 12.4 3.7 5c 46.0 22.0 31.3 24.0
13、14.7单位：cm2CT影像瘤体与镜下瘤体Giraud(2000)类型 例数 CT均数 大体均数 镜下均数腺癌 31 37.5 37.1 39.7 分佈 12-170 3.55-170 5-170鳞癌 38 49.2 48.3 55.9 分佈 15-120 15-110 15-160 单位：mm 淋巴引流区照射 有CT指导放疗计划之前的标准治疗 淋巴引流方向 术中淋巴结转移率 疗后复发 RTOG临床研究结果证实（1982）照射范围：原发肿瘤 转移淋巴结 淋巴引流区，基于治疗何杰金氏病生物学模式 过多正常肺,心脏等重要器官受照射 严重放射性肺炎等并发症限制放射剂量 中位剂量为67Gy(6074G
14、y)T1-3N0-1单纯照射病灶结果作者 报告时间 例数 引流区复发例数%.Noordijk 1980 50 0Krol 1996 108 4 4Slotmar 1996 31 1 3Patrick 2000 122 4 3Kumaki 2000 117 7 6Hayakawa 2000 36 1 3Cheung 2000 102 7 7 .Hazuka 1993 101 (预防射照与未照相同）Kupelian 1996 71 (预防射照与未照相同）Morita 1997 149 (预防射照5年存活高16%）累及野放疗 Involved field radiotherapy 肿瘤放射治疗专家首
15、选 临床T4N0纵隔隐性癌转移小于33 Emami (2003)1705例预防照射无益 预防照射局控率1年20 5年50%局控率 84Gy Hayman(2001)100Gy 提高靶区照射剂量.减少正常器官损伤 近期多数研究未增加引流区复发至理名言 Why worry about disease you cannot see when you cannot control the disease that you can see 累及野适形放疗 损伤相同靶区照射剂量提高 McGibne 55.5患者可提高剂量 Hayman 照射剂量提到102 Gy 靶区照射剂量相同损伤减少 Armstrong
16、 V25减少10%肺损伤减少13 照射野外复发未增加累及野适形放疗临床报告作者 时间 例数 失败 区域 PTV外Hayman 1999 56 -0 -Rosenzweig 2001 171 106 11 -Belderbos 2003 55 24 5 2 Marks 2003 44 15 7 2 Senan 2002 42 26 6 6靶体积,剂量与局控率研究结果Willner （2002）192个3D靶区 3080Gy 1年50 2年37靶体积,剂量与2年局控率 .靶体积 200cc p值局控率 51%22%10%0.02剂量 60Gy 60Gy局控率 28%43%0.01靶区100cc 6
17、0Gy 1年70 2年51 100cc剂量与局控率无关选择性淋巴结照射CTV 淋巴结引流区无肿大淋巴结 不包淋巴结引流区 单个淋巴结直径小于lcm 仅包此淋巴结 多个直径小于lcm淋巴结或单个(多个)直径大于lcm的淋巴结 包淋巴结引流区PTV PTV/CTV=l ICRU第50号报告未说明 临床经验和文献 根据各种不同器官的位移情况来确定 心脏 主动脉 膈肌 呼吸运动 摆位误差 膈肌的运动影响最大 慢速CT或呼吸时向合成勾画PTV摆位误差靶区移动度呼吸运动作者 时间 轴X Y Z (mm)Ekberg 1998 2.4 2.4 3.9(平均)曹永珍 2000 2-3 2-3.6 3.8 -9
18、Manon 2003 0-11 1-39 7 -19Forster 2003 1-13 0-6 0 -15Shimizu 2000 5.5-10.8 1-14.6 6.8-15.9 金属颗粒法平静呼吸状态Ross 1990 胸壁有粘连的病灶无可测量的移位呼吸门控放疗技术Gated radiation therapy 门控治疗机（gating machine）门控患者 (gating patients)Onishi (2003)患者自控照射 Y 2.2mm Z 1.4mm X 1.3mm Brance (2001)中位呼吸控制23秒 V20减少32.5%Kim (2001)深吸.呼气末 动度减少
19、11.9mm 每次5mm Active Breathing Coordinator(ABC)摆位误差作者 时间 X&Y(横断面)Z轴(纵断面)Ekberg 1998系统误差 2.0mm 3.0mm随机误差 3.2mm 2.6mmEssapen 2002 3.5mm 4.3mm系统摆位误差大于随机误差R2 L vs 4/3R3 PTV扩充很小导致靶区体积很大 40cc的球形病灶靶区外放10mm 常规放疗体积增至216cc=增加182cc 立体放疗体积增至113cc=增加79cc 建议PTV:个体化 或CTV外放 X和Y轴11mm Z轴15mm常规设野照射提升剂量研究 Hazuka 67.6Gy无
20、瘤生存率和总生存率明显高于低剂量照射组(P=0.018)Cox等 随机分组5个剂量递升 1.2Gy 每日2次 62Gy 68Gy 69.6Gy 74.4Gy 79.2Gy 69.6Gy组生存率明显高 并发症的降低生存期 传统照射技术提升照射剂量没有明显增加生存率 Rosenzweig 2001 70.2Gy 75.6Gy和8lGy(末预防照射)Marks 2003 736Gy、8OGy和864Gy 80Gy组最佳 Scrimger 2003肿瘤体积13.5-87.l cc DVH参数对比分析常规和螺旋断层放射治疗正常组织受量和肿瘤受量螺旋断层治疗技术能使肿瘤剂量到160Gy三维适形照射提升剂量
21、研究断层治疗机螺旋状断层调强治疗（Tomotherapy）大分割适形放疗疗效 作者 报告时间 例数 肿瘤直径 分割方式 .Onishi 2002 22 4.8cm 60Gy/10f/5-8dNagata 2002 16 4cm 48Gy/4f/5-13dKarasawa 2004 28 5cm 59.5-75Gy/26-38d Onishi 1年、Nagata 2年 局控、存活 100%无纵隔和远地转移 无放射性肺炎 Karasawa 1年局控、存活 92%、100%3年局控、存活 75%、81%2级放射性肺炎 7大分割适形放疗疗效Onishi（2003）241例T12N0M0 758mm18
22、75Gy/122f BED 57180Gy局部复发10.4%区域5.8%远地12.43年56 癌相关71.8 (a 75.8 b 62.9%)BED 100Gy P值局部复发 20.0%6.5%0.043年癌相关存活 78.7%58.6%0.006大分割适形放疗疗效Nagata(2003)77例 T1-3N0M0 直径2级放射性肺炎 42年存活T195%T282%转移65%60Gy组无局部复发适形放疗 Graham(2000)分析407例非随机研究资料结论：靶体积70-100cc，常规分割，DT74-84Gy，局控率和存活率提高 高度适形DT30-75Gy/5-15f/1-3w可能有益耐受性:
23、V20：25%DT90.3Gy,25-37%77.4Gy放射性肺炎发生率(V/dose)作者 Vx 发生率 Graham V2040 36Hernando V3018 6201 例 18 24Marks V30=5-35 2064 例 35 46作者 Vx 发生率Tsujino V2020 8.771 例 21-25 18.3 26-30 51 31 85Armstrong V25 30 431 例 31 38RTOG-9311V20 25%70.9Gy/33f/7-8w 77.4Gy/36f/7-8w 83.4Gy/39f/8-9w 90.3Gy/42f/9-10w 25-37%70.9Gy
24、/33f/7-8w 77.4Gy/36f/7-8w 83.4Gy/39f/8-9w 37%64.5Gy/30f/6-7w 70.9Gy/33f/7-8w 77.4Gy/36f/7-8w3级放射性肺炎 15例 10例 靶区剂量与肺炎发生率 Bradley (2003)V2030 25%Kwa 0-8 5%Hernando 30 44%系统分析 Rodrigues (2004)12篇文献2摘要 DVH(V2030)MLD 放射性肺炎 结论 肯定有关 单一或综合参数不确定正常组织耐受量(Vx)MD Anderson RTOG 单肺V30 40 V40 30 双肺 V20 15 35 食管 V15 5
25、0 心脏 V40 40 脊髓 V45 =0 V50 1肺功能 肺耐受量 治治疗疗方式方式 FEV1DLCO Vdos-MLD 治疗方式 5060 V2535%-25 引流区 周围型 5060 V2520%-5060 V2535%-25 根治中央型 5060 V2520%-3cm剂量分割 60Gy/8f/2w 48Gy/4f/2w生物有效剂量（BED）105.6Gy肺炎发生率 0 017月后肺炎发生率 0 0展望 放疗计划和质量控制系统 放射化学修饰剂：增敏和防护 综合治疗：放加化疗 放加热疗 适形放疗：3维 4维 5维 粒子线放疗：3维 PET在线监控非小细胞肺癌的IMRT 报道较少：Mich
26、igan Michigan 大学及RTOG RTOG 研究显示：采用总剂量增加和缩短治疗时间以加强放疗剂量强度的方案将提高非小细胞肺癌的生存率。IMRTIMRT是实现剂量递增最好的方法，但应用于肺癌治疗首先要解决肺的呼吸运动对治疗的影响。不采取控制呼吸的话，采用IMRT IMRT 治疗将使15%15%靶区剂量误差超过 7%7%10%10%。在使用IMRTIMRT治疗肺部肿瘤时采取控制呼吸的方法有：ABCABC（主动呼吸控制），DIBHDIBH（深吸气后屏气），呼吸门控法。放加化疗多因素分析结论 Pritchard(1996)52个随机资料9387例结论：含顺铂方案化疗，综合治疗危险比0.87，
27、MST延长2月，2年存活提高4%5年提高2%Sause(2000)多因素分析结论:年龄70岁综合治疗无益处粒子线放疗疗效（碳离子）Miyamato(2003)146例（148个病灶）期无手术适应症 平均年龄72.2岁 男女 31 T1 80 T2 68 腺癌78 鳞癌69 大细胞癌1 局控率82%5年癌相关存活率59%5年存活率42%注：WHO(1997)期手术5年存活率55-84.2%局部晚期碳离子线放疗疗效 局控标准:影像3年以上无变化 21例疗后影像诊断PR 68 GyE 2 8例复发 局控率75 72-76 GyE 013例复发 16 f/4 W 无3级副反应 早期替代手术。晚期化疗解
28、决转移放射治疗副作用及晚期并发症 急性食管炎：20-30Gy10-15次2-3周 1级噎痛、2级半流、3级全流、4级梗阻 并用化疗、大分割照射能提前发生且加重 症状：吞咽痛、梗阻感,持续1-2周或至放疗结束 治疗：对症、继续放射、自行消失 晚期反应少见：狭窄、溃疡、穿孔放射性肺损伤 DT20Gy产生永久性损伤 DT30-40Gy34周呈现急性渗出性炎症 病理:血管壁增厚，内皮细胞肿胀，纤维栓子 形成，肺泡间隔水肿，胶原纤维肿胀 大多数不产生症状 反应强烈或有感染出现急性放射性肺炎 照射结束后病理改变逐渐吸收、消散 形成不同程度进行性血管硬化，肺实质纤维变 6个月左右肺纤维化形成，一年最严重放射
29、性脊髓臂丛N心脏损伤 放射性脊髓损伤：潜伏期1-7年 截瘫 长度10cm脊髓受量低于DT45Gy/4周 放射性臂丛神经损伤：DT60Gy以上时3.2%上肢感觉和运动障碍及肌痿缩 心包心肌损伤：DT45Gy约6.6%发生心包炎 疗后6月至8年间发病，心肌损伤少见 治疗：肾上腺皮质激素 注意：化疗药物加重心脏损伤相关因素、症状、体征、诊断、治疗 治疗结束后4-6周发病，持续1-4月，个别病例疗中发生 面积、剂量、分割：120cm/DT40Gy、210cm/DT30Gy适形放疗:V2025%、DT 90.2Gy 个体差异、慢性肺病、化疗药物、吸烟 症状:同一般肺炎，咳嗽、咳痰、发烧、胸痛、气短 体征
30、:罗音、紫绀、心速 诊断：X线片肺炎范围与照射野一致，野外罕见 治疗：足量肾上腺皮质激素和抗菌素续使用数周 提示：激素不能预防放射性肺炎发生谢谢后面内容直接删除就行资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用主要经营：网络软件设计、图文设计制作、发布广告等公司秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPT设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站式需求The user can demonstrate on a projector or computer,or print the presentation and make it into a film to be used in a wider field
