1、帕金森病的诊断与治疗社区社区PDPD病人未诊率病人未诊率张振馨，张振馨，2005 Lancet2005 Lancet中国中国PDPD发展趋势发展趋势中国中国PDPD病人不但数量多病人不但数量多,而且增长趋势最猛。而且增长趋势最猛。(Dorsey et al.,Neurology 2007)帕金森病的病理生化改变 黑质和蓝斑核含黑色素的多巴胺神经元大量丧失（50 70）以及胶质细胞增生。路易氏（Lewy）小体：胞桨内园形嗜酸性致密包含体，周围呈晕轮状。含大量突触核蛋白。纹状体多巴胺含量显著减少（80 99）。该 生化异常与临床症状的严重程度成正比。进行性多巴胺神经元变性和死亡。PROGRESSI
2、VE LOSS OF STRIATAL-CIT UPTAKEBaseline22 months34 months46 monthsWhat feature have you observed?Asymmetric lesions帕金森病病变首先在脑内开始吗？吸收毒素？吸收毒素？吸入毒素？吸入毒素？黑质并不是首先黑质并不是首先受影响的部位受影响的部位Braak Stages of CNS Pathology for PD帕金森病的临床特点帕金森病的临床特点静止性震颤静止性震颤运动迟缓运动迟缓肌张力增高肌张力增高姿势平衡障碍姿势平衡障碍帕金森震颤多数患者以震颤为首发症状。静止性震颤，46次/秒。多
3、为不对称性。情绪激动或精神紧张时加剧，睡眠中可完全消失。原发性震颤的鉴别特点原发性震颤帕金森病震颤双侧、肢体或头身、姿势性、动作性加重、进展慢单侧、肢体、静止性、进展快肌张力正常增高运动迟缓无有治疗不用、或用心得安等左旋多巴等预后好差运动迟缓 指病人有:（1）运动起动困难和（2）动作执行困难，是病人最常见和 较特殊的表现。早期以肢体远端受累对左旋多巴治疗反应好运动迟缓的具体表现一般性表现：动作启动困难自主动作变慢、幅度变小重复动作易疲劳做序列性动作困难不能同时做多个动作僵住特殊表现：解系鞋带、扣纽扣难“小写症”“面具脸”手摆动减少流涎言语减少，语音低沉、单调。肌强直肌强直初期患者感到患肢运动不
4、灵活，有僵硬或紧张的感觉，出现动作困难。对侧肢体的自主运动可诱导出肌张力的增高。“铅管样强直”、“齿轮样强直”。姿势平衡障碍 慌张步态病人站立不稳，肢体反射减弱，容易向前或向后倒。后拉试验提示疾病已进入中晚期Postural instability帕金森病的帕金森病的非运动症状非运动症状精神症状：抑郁、焦虑，认知障碍，幻觉，淡漠，睡眠障碍自主神经症状：便秘，体位性低血压，多汗，性功能障碍，排尿 障碍，流涎感觉障碍：麻木，疼痛，痉挛，不安腿综合征，嗅觉障碍 定义帕金森病综合征：以震颤、运动迟缓、肌张力增高、和平衡障碍为临床特征的一组疾病症侯群。帕金森病：病因不明的帕金森病综合征。继发性帕金森病：
5、由已知原因所致的帕金森病综合征，如脑炎或MPTP引起的。帕金森病叠加综合征或非典型性帕金森病：具有帕金森病综合征和其它症状的一组神经变性疾病。帕金森病综合征分类（1）原发性帕金森病(Primary)继发性帕金森病(Secondary)药物引起（抗精神病药）感染（脑炎、梅毒）代谢性（肝脑变性、缺氧、甲状腺功能紊乱）结构性（脑肿瘤、脑积水、脑外伤）中毒性（CO、二硫化碳、锰、氰化物、MPTP）血管性（动脉硬化）帕金森病综合征分类（2）帕金森叠加综合征(Parkinsonism-plus syndrome)进行性核上性麻痹(Progressive supranuclear palsy,PSP)多系统
6、萎缩（Multiple system atrophy，MSA）纹状体黑质变性（Striatonigral degeneration，SND）Shy-Drager综合征（SDS）橄榄桥脑小脑萎缩（Olivopontocerebellar atrophy，OPCA）皮层基底节变性（Corticobasal degeneration,CBD）弥散型露易小体病（Diffuse Lewy body disease,LBD）神经系统检查简短的认知功能检查眼共视运动障碍；皮层感觉检查震颤：区别类型运动迟缓：对指试验，轮替试验，踏地试验肌张力：类型其它：共济失调，体位性低血压帕金森病的临床诊断标准 存在至少两
7、个下列主征：静止性震颤、运动迟缓、齿轮样肌强直和姿势性反射障碍；但至少要包括头 两项其中之一。没有可以引起继发性帕金森病的病因：如脑外伤、脑血管疾病、病毒感染、金属中毒、一氧化碳中毒等。没有下列体征：眼外肌麻痹、小脑征、体位 性低血压、锥体系损害以及肌萎缩。症状的非对称性、对左旋多巴治疗有效确诊依赖于病理诊断 帕金森病的帕金森病的UKUK脑库诊断标准脑库诊断标准UK Parkinsons Disease SocietyBrain Bank Clinical Diagnostic Criteria步骤：帕金森症状的诊断v 运动减少：随意运动在始动时缓慢，疾病进展后重复性动作的速度及幅度均低。v
8、至少符合下述一项：A A.肌肉强直 B B.静止性震颤（46Hz）C C.直立不稳（非原发性视觉，前庭功能,脑功能 及本体感受功能障碍造成）步骤步骤：帕金森病的排除标准：帕金森病的排除标准 反复的脑卒中发作史，后逐步出现帕金森症状反复的脑卒中发作史，后逐步出现帕金森症状 反复的脑损伤史反复的脑损伤史 确切的脑炎病史确切的脑炎病史 有眼球运动障碍有眼球运动障碍 在症状出现时，应用精神抑制药物在症状出现时，应用精神抑制药物 1 1个以上的亲属患病个以上的亲属患病 病情持续性缓解病情持续性缓解步骤步骤：帕金森病的排除标准：帕金森病的排除标准(续续)发病三年后，仍是严格的单侧受累发病三年后，仍是严格的
9、单侧受累 核上性麻痹核上性麻痹 小脑征小脑征 早期即有严重的自主神经受累早期即有严重的自主神经受累 早期即有严重痴呆，伴有记忆力，语言和行为障碍早期即有严重痴呆，伴有记忆力，语言和行为障碍 锥体束征阳性（锥体束征阳性（BabinskiBabinski+）CTCT扫描可见颅内肿瘤或阻塞性脑积水扫描可见颅内肿瘤或阻塞性脑积水 用大剂量左旋多巴治疗无效（除外吸收障碍）用大剂量左旋多巴治疗无效（除外吸收障碍）接触过接触过MPTPMPTP，一种阿片类镇痛剂的衍生物，对黑质细胞有，一种阿片类镇痛剂的衍生物，对黑质细胞有 特异性毒性特异性毒性步骤：帕金森病的支持性标准确诊为帕金森病需要至少符合下列3项以上：
10、单侧起病单侧起病 静止性震颤静止性震颤 疾病逐渐进展疾病逐渐进展 发病后多为持续性的不对称性受累发病后多为持续性的不对称性受累 对左旋多巴的治疗反应良好（对左旋多巴的治疗反应良好（70-100）应用左旋多巴导致的严重异动症应用左旋多巴导致的严重异动症 左旋多巴的治疗效果持续左旋多巴的治疗效果持续5年以上（含年以上（含5年）年）临床病程临床病程10年以上（含年以上（含10年）年）帕金森病疾病临床分期 Hoehn-Yahr 疾病分期评分 I 期：单侧受影响II 期：双侧受影响但无姿势平衡障碍 III 期：出现姿势平衡障碍IV 期：病人日常生活明显受限，但在他人帮 助下仍可进行 一定活动V 期：病人
11、生活完全不能自理，必须卧床因跌倒而就诊和在疾病早期出现跌倒；对左旋多巴治疗的反应性差；对称起病；快速进展：在3年内Hoehn&Yahr分期达到3无震颤；合并自主神经功能障碍：尿急/尿失禁、大便失禁，尿潴留需导尿、持续的勃起功能障碍或症状性体位性低血压；嗅觉功能检查可以鉴别PD和PSP、PD和CBD，但是无法鉴别PD和MSA。在疾病早期有以下临床特点提示PDS对于新诊断的PD病例，起病晚和首发症状为肌强直/运动迟缓可以预测运动症状进展更快。男性病例、存在相关的共患疾病（卒中、听觉障碍和视觉受损）和有姿势不稳/步态困难可能预测运动症状的快速进展。存在震颤可能提示病程经过更为良性和在较长时期内左旋多
12、巴治疗有效。起病晚且首发症状为运动迟缓/强直可以预测早期出现认知功能障碍和痴呆。起病晚、痴呆和对多巴类药物反应性下降可能预测患者更早需人照料以及生存率下降。新发帕金森病的预后指标新发帕金森病的预后指标PD病人的寿命与生活质量有关广泛临床使用左旋多广泛临床使用左旋多巴制剂巴制剂后后：病人实际寿命与预期病人实际寿命与预期寿命无显著的差别寿命无显著的差别广泛临床使用左旋多广泛临床使用左旋多巴制剂巴制剂前前：病人实际寿命与预期病人实际寿命与预期寿命有显著的差别寿命有显著的差别常见死因肺部感染泌尿道感染肺栓塞 由于跌倒或骨折带来的合并症上述并发症产生的主要原因是由于病人活动受限所至，而后者主要是由于药物
13、使用不足或是晚期药物失效。PDPD治疗原则治疗原则改善病人运动协调功能-康复增加神经递质传递功能-对症治疗阻断神经细胞的变性和死亡-治愈帕金森病治疗方法帕金森病治疗方法药物治疗 抗胆碱能药物：安坦 促多巴胺释放药物：金钢烷胺 左旋多巴类制剂：美多巴、息宁 多巴胺受体激动剂：泰舒达、溴隐 亭、协良行 B型单胺氧化酶抑制剂：咪哆吡、司吉宁 儿茶酚胺氧位甲基转移酶抑制剂：柯丹 脑保护剂：Vit E、CoQ10外科治疗毁损术（苍白球或丘脑）脑深部刺激术（DBS）干细胞治疗基因治疗多巴胺的合成和代谢 DA DADADOPAC+H2O2.OHMAOpost-synaptic receptorL-DOPAT
14、yrosineCOMT3-MTHVA+H2O2MAOquinone+H2O2+.OHhydroquinoneAADCTHNQO1reuptakepre-synaptic receptorTyrosine左旋多巴制剂左旋多巴制剂L-DOPAVMT单胺氧化酶抑制剂单胺氧化酶抑制剂PargylineDeprenylSODReserpine柯丹柯丹PargylineDeprenylAmphetamineCocaineGTPBH4一、多巴胺受体激动剂 作用：对早期病人可单用，也可与多巴制剂合用治疗中、晚期病人。它不易引起异动症和症状波动，并可推迟和减少多巴制剂的使用。机制：直接作用突触后多巴胺受体。使用
15、：应从小剂量开始，缓慢增加剂量，使用剂量应个体化。副作用：消化道症状、体位性低血压、幻觉及意识模糊等。睡眠发作是值得注意的副作用。帕金森病对症治疗：多巴胺受体激动剂 嗅隐亭协良行泰舒达药 物 剂 量 作 用 受 体 7.5-20mg/d D2+，D10.25-1.5mg/dD2+，D1+50-150mg/dD2+，D3+森福罗1.5-3.0mg/dD2+，D3+二、单胺氧化酶B抑制剂 作用：对早期病人可单用，也可与多巴制剂合用治疗中期病人。可能有神经保护作用？它不易引起异动症和症状波动。机制：抑制多巴胺的氧化降解，减少氧化自由基的生成。使用：司吉林(seleegiline)、丙炔苯丙胺(dep
16、renyl)；5-10mg,两次日。副作用：消化道症状、体位性低血压。失睡多见，故不宜晚上用。三、左旋多巴制剂 左旋多巴合并多巴脱羧酶抑制剂是目前最有效的 药物。作用：对各期病人均有效。但一般主张在病人出现姿势平衡障碍或工作受到影响时使用。它对运 动迟缓和肌强直疗效好，对震颤亦有效。机制：补冲外源性多巴胺前体 药物：左旋多巴+苄丝肼=美多巴 左旋多巴+卡比多巴=息宁 左旋多巴制剂治疗原则 治疗原则：以小剂量缓慢开始，剂量应个体化（病人需求和生活质量），求长效，而不求全效。一般62.5-125mg bid，每2-4天后，加125mg/天，以达到能维持一般生活质量的最低剂量为维持剂量。饭前或饭后1
17、小时服用四、儿茶酚甲基转移酶（COMT）抑制剂 作用：增加左旋多巴的生物利用度和作用时间，而不增加左旋多巴的峰值血桨浓度；可增加左旋多巴通过血脑屏障进入脑；机制：抑制外周和或中枢多巴的降解代谢，使血浆或脑内多巴胺明显增加；适用症：出现剂末效应或“开-关”现象，与左旋多巴同时服用；药物：恩托卡朋(entacapone，comtan，珂丹)；100 200 mg副作用：肝脏损害五、其它对症治疗：抗胆碱能药物 1867年Ordenstein首先使用 作用：只对以震颤为主的早期病人有效 机制：乙酰胆碱抑制剂 药物：安坦(2-4mg tid)副作用：口干、排尿障碍、扩瞳、心动过速、记忆减退、意识模糊等。
18、对岁 以上和有认知障碍者不用。五、其它对症治疗：金钢烷胺 1969年Schwab等使用 作用：早期病人的运动迟缓和震颤、或与左旋多巴联合用药，可出现耐受性。机制：弱兴奋性氨基酸受体阻断剂。药物：金钢烷胺(50-100mg,bid or tid)副作用：少，恶心、眩晕，可加重精神症状。肾功能减退时不用。忌急撤药。L-dopa 的并发症剂未现象剂未现象开关现象开关现象异动症异动症僵住现象僵住现象2.02.01.371.37认知功能障碍认知功能障碍1.471.47早期患者何时开始症状治疗？决定早期病人治疗时应考虑的因素疾病的严重程度功能受损的程度日常生活受影响的程度病人的年龄合并症药物耐受的发生风险
19、长期治疗后出现合并症的风险功能障碍的含义 影响就业或工作能力和生活能力 症状影响的是优势手还是非优势手 少动症状显著、步态障碍、姿势障碍者 病人和医生的治疗哲学初始治疗选择:老龄病人的考虑治疗时间可能相对较短出现长期药物合并症风险较小出现合并症的风险较高Levodopa:耐受好、效果好慎重使用合并用药避免使用镇静安眠药初始治疗选择:年轻病人的考虑治疗的时间可能较长出现长期药物合并症风险大病人往往有较大的家庭和社会责任单用多巴胺受体激动剂工作需要可选用Levodopa，但剂量要小使用可能有神经保护作用的药物互动分析题互动分析题Hoehn&YahrHoehn&Yahr 分期分期病例病例一、59岁男
20、性，右手不自主抖动伴右上下肢动作欠灵活一年半病例二、67岁男性，四肢及头部颤动五年多，伴四肢动作缓慢和肢体僵硬感，生活可以自理病例三、73岁女性，患帕金森病13年，近期出现疾病加重，每天大部分时间需卧床或坐轮椅病例一、二、三病例一、二、三Hoehn&Yahr 分期 患者的患者的 Hoehn&Hoehn&YahrYahr 分期是分期是:1.01.0 2.02.0 3.03.0 4.04.0 5.05.0病例一病例二病例三药物治疗药物治疗病例一病例一65岁男性，右侧肢体震颤伴肢体动作不灵活三年，近一年出现左侧肢体僵硬感，动作慢既往无明显毒物接触史、无头部外伤史、无明显疾病家族性检查：认知功能正常、
21、眼球运动正常、平衡正常、无病理征从录像上看，病人有下列哪些症状体征？1.四肢静止性震颤2.上肢混合性震颤3.动作启动困难4.自主动作幅度变小5.轮替动作差6.做序列性动作困难7.僵住8.“面具脸”9.手摆动减少10.平衡障碍你认为目前病人的最佳药物治疗是你认为目前病人的最佳药物治疗是什么，为什么？什么，为什么？1.不需要药物治疗2.开始左旋多巴治疗3.开始激动剂4.开始抗胆碱酶抑制剂5.开始金刚烷胺6.开始MAO抑制剂7.开始COMT抑制剂8.其它如果你选择合并用药，下面哪种组合最好？为什么？1.安坦+D3受体激动剂（如泰舒达）2.金刚脘胺+D3受体激动剂（如泰舒达）3.左旋多巴制剂+D3受体
22、激动剂（如泰舒达）4.MAO-I+D3受体激动剂（如泰舒达）5.左旋多巴制剂+MAO-I6.左旋多巴制剂+COMT-I7.安坦+D3受体激动剂（如泰舒达）+左旋多巴 制剂8.左旋多巴制剂+D3受体激动剂（如泰舒达）+COMT-19.其它初始治疗的建议初始治疗的建议1.不需要药物治疗2.开始左旋多巴治疗3.开始激动剂(如泰舒达）4.开始抗胆碱酶抑制剂5.开始金刚烷胺6.开始MAO抑制剂7.开始COMT抑制剂8.其它药理学优点直接刺激多巴胺受体，绕过了受损的黑质纹状体神经元不需要DA合成酶的转换在纹状体的半衰期比左旋多巴长在肠和血脑屏障中都不竞争转运体可以选择性激动受体亚型能够肠道外给药（lisu
23、ride，阿朴吗啡,rotigotine）选择多巴胺受体激动剂（如泰舒达）进行初始治疗的理由可能具有神经保护作用不产生自由基或潜在的毒性物质可能降低突触前的多巴胺更新延迟左旋多巴治疗和相关副作用选择多巴胺受体激动剂（如泰舒达）进行初始治疗的理由推荐的六条理由：与左旋多巴相比，能减轻运动并发症帕金森病早期使用效果优于安慰剂帕金森病早期使用效果与左旋多巴相当患者可维持多巴胺受体激动剂单药治疗长达数年和左旋多巴联用的临床益处与单用左旋多巴相当，但却能减轻运动并发症具有神经保护作用美国神经病学学会(ANN)帕金森病治疗指南推荐：多巴胺受体激动剂是治疗帕金森病的一线药物多巴胺受体激动剂在指南中的地位多巴
24、胺受体激动剂在指南中的地位多巴胺受体激动剂正在日益成为帕金森药物治疗的首选多巴胺受体激动剂正在日益成为帕金森药物治疗的首选振颤积分振颤积分(n=90)静止性振颤静止性振颤发作持续时间发作持续时间静止性振颤静止性振颤幅度幅度姿势性振颤姿势性振颤 28%39%21%35%23%32%*P0.05泰舒达缓释片泰舒达缓释片5050mg:mg:明显改善帕金森患者的振颤积分明显改善帕金森患者的振颤积分泰舒达泰舒达缓释片缓释片50mg有效减轻帕金森病患者的振颤症状有效减轻帕金森病患者的振颤症状Rondot P,Ziegler M.J Neurol.1992;239:S28-S34.泰舒达缓释片50mg：单药
25、治疗 疗效显著=7.26P0.0001n=386-5-4-3-2-10123泰舒达缓释片泰舒达缓释片50mg安慰剂安慰剂+2.6-4.9治疗治疗6个月时，个月时，UPDRS III总分明显改善总分明显改善REGAIN研究研究泰舒达缓释片泰舒达缓释片50mg50mg单药治疗，显著降低帕金森病患者总体运动评分单药治疗，显著降低帕金森病患者总体运动评分泰舒达单药治疗组泰舒达单药治疗组安慰剂治疗组安慰剂治疗组Rascol O,Gershanik O,Blin O et al.Piribedil efficacy in monotherapy(150-300mg/day)in de novo parki
26、nsonian patients:a 6-month planned intermediate analysis of the 2-year Parkinson-REGAIN study.Mov Dis.2004.19(suppl9);S215:P603.n=386+0.4+0.3+1.4-0.3-2.4-0.7-1.0P0.0001P0.0002P0.0001治疗治疗6个月时，个月时，UPDRS III各分项评分各分项评分明显改善明显改善 REGAIN研究研究泰舒达缓释片泰舒达缓释片5050mgmg单药治疗，显著降低帕金森病患者各项运动症状评分单药治疗，显著降低帕金森病患者各项运动症状评分泰
27、舒达泰舒达缓释片缓释片50mg50mg：单药治疗：单药治疗 疗效显著疗效显著泰舒达单药治疗组泰舒达单药治疗组安慰剂治疗组安慰剂治疗组静止性震颤静止性震颤强直强直运动迟缓运动迟缓Rascol O,Gershanik O,Blin O et al.Piribedil efficacy in monotherapy(150-300mg/day)in de novo parkinsonian patients:a 6-month planned intermediate analysis of the 2-year Parkinson-REGAIN study.Mov Dis.2004.19(supp
28、l9);S215:P603.泰舒达泰舒达缓释片缓释片50mg50mg：单药治疗：单药治疗 疗效显著疗效显著单药治疗单药治疗患者百分比患者百分比左旋多巴的开始使用时间左旋多巴的开始使用时间(天天)1.00.80.60.40.20.00306090120150180210泰舒达缓释片泰舒达缓释片50mg安慰剂安慰剂n=386减少运动障碍的发生减少运动障碍的发生REGAIN REGAIN 研究研究80%80%以上的帕金森病患者在使用以上的帕金森病患者在使用泰舒达缓释片泰舒达缓释片50mg50mg 单药治疗后单药治疗后,至少至少7 7个月以上不需要使用左旋多巴个月以上不需要使用左旋多巴Rascol O
29、,Gershanik O,Blin O et al.Piribedil efficacy in monotherapy(150-300mg/day)in de novo parkinsonian patients:a 6-month planned intermediate analysis of the 2-year Parkinson-REGAIN study.Mov Dis.2004.19(suppl9);S215:P603.泰舒达缓释片泰舒达缓释片5050mgmg 单药治疗帕金森病：单药治疗帕金森病：在早期即在早期即显著改善帕金森病患者的各种运动症状显著改善帕金森病患者的各种运动症状对
30、振颤症状的疗效极佳对振颤症状的疗效极佳提高患者的生活质量提高患者的生活质量不使用或推迟使用左旋多巴，从而减少患者的各项运动障碍并发症不使用或推迟使用左旋多巴，从而减少患者的各项运动障碍并发症 泰舒达泰舒达缓释片缓释片50mg50mg：单药治疗：单药治疗 疗效显著疗效显著联合治疗的建议1.安坦+D3受体激动剂（如泰舒达）2.金刚脘胺+D3受体激动剂（如泰舒达）3.左旋多巴制剂+D3受体激动剂（如泰舒达）4.MAO-I+D3受体激动剂（如泰舒达）5.左旋多巴制剂+MAO-I6.左旋多巴制剂+COMT-I7.安坦+D3受体激动剂（如泰舒达）+左旋多巴 制剂8.左旋多巴制剂+D3受体激动剂（如泰舒达）
31、+COMT-19.其它泰舒达泰舒达缓释片缓释片50mg与左旋多巴联合治疗与左旋多巴联合治疗 疗效出色疗效出色-10-8-6-4-20泰舒达缓释片泰舒达缓释片50mg 150 mg/天天溴隐亭溴隐亭25 mg/天天-8.7 9.1-8.6 9.1=-0.09ns治疗治疗12个月后个月后UPDRS III降低降低CONTROLCONTROL研究研究早期与左旋多巴联合治疗帕金森病时，早期与左旋多巴联合治疗帕金森病时，泰舒达缓释片泰舒达缓释片50mg50mg 在在控制患者运动症状方面与溴隐亭疗效相当控制患者运动症状方面与溴隐亭疗效相当Cesaro P,Aguilar M,Del Signore S,e
32、t al.The Parkinson CONTROL study A multicenter trial comparing piribedil(150 mg/day)to bromocriptine(25 mg/day)in early combination with L-dopa in Parkinsons disease.Eur J Neurol.2003;10(suppl1):232-233.泰舒达泰舒达+左旋多巴左旋多巴溴隐亭溴隐亭+左旋多巴左旋多巴CONTROLCONTROL研究研究治疗治疗2424个月后个月后泰舒达缓释片泰舒达缓释片5050mgmg组增加的左旋多巴日剂量显著低于
33、溴隐亭组组增加的左旋多巴日剂量显著低于溴隐亭组1010倍倍P0.05左旋多巴左旋多巴日使用剂量日使用剂量泰舒达泰舒达缓释片缓释片50mg与左旋多巴联合治疗与左旋多巴联合治疗 疗效出色疗效出色明显降低左旋多巴带来的运动并发症明显降低左旋多巴带来的运动并发症泰舒达泰舒达+左旋多巴左旋多巴溴隐亭溴隐亭+左旋多巴左旋多巴Jenner P,et al.Mov Disor.2002;17:S61.MPTPMPTP普通普通狨狨左旋多巴左旋多巴+甲基多巴肼甲基多巴肼3030天，后转天，后转换成泰舒达或赋形剂持续换成泰舒达或赋形剂持续3535天天运动能力评分运动能力评分()运动障碍评分运动障碍评分()组组1:1
34、:左旋多巴然后安慰剂左旋多巴然后安慰剂组组2:2:左旋多巴然后泰舒达左旋多巴然后泰舒达中度致残中度致残重度致残重度致残020004000600080001000012000140001600018000200007-1421-28换药当天换药当天44-5168-8600,511,522,533,544,5轻度致残轻度致残z左旋多巴不能很好控制的患者的最佳选择左旋多巴不能很好控制的患者的最佳选择z延缓左旋多巴的使用时间延缓左旋多巴的使用时间z减少左旋多巴的每日使用量减少左旋多巴的每日使用量z有效改善左旋多巴治疗诱导的运动障碍并发症有效改善左旋多巴治疗诱导的运动障碍并发症泰舒达泰舒达缓释片缓释片5
35、0mg与左旋多巴联合治疗与左旋多巴联合治疗 疗效出色疗效出色泰舒达缓释片泰舒达缓释片5050mg mg 与左旋多巴联合治疗帕金森病：与左旋多巴联合治疗帕金森病：谢 谢护理查房目目 录录查房的基本概念查房的基本概念16查房的内容和方法查房的内容和方法3查房的目的和意义查房的目的和意义4查房的分类查房的分类查房的注意事项查房的注意事项5查房的指导思想查房的指导思想2基本概念基本概念护理查房护理查房是护理工作中，护理专家、上级护师对下是护理工作中，护理专家、上级护师对下级护士的护理方案进行检查、修正、指导的过程，级护士的护理方案进行检查、修正、指导的过程，是促进护理程序在临床运用的有效手段，是评价护
36、是促进护理程序在临床运用的有效手段，是评价护理程序最基本最主要的方法。理程序最基本最主要的方法。“以病人为中心，以病人为中心，以护理程序为框架以护理程序为框架”的护理查房的护理查房 指导思想指导思想“以问题为中心以问题为中心”的的护理查房护理查房 护理查房目的护理查房目的了解病人的病情、思想、生活情况，制定合理的护理方案，观察护理效果；检查护理工作完成情况和质量，发现问题并及时调整，是提高护理质量的重要环节；可以结合临床护理实践进行教学工作，是培养各级护理人员的重要手段。护理查房的意义护理查房的意义v对病人来说，能得到更全面的优质服务。对病人来说，能得到更全面的优质服务。v对护士来说，能激发其
37、学习多学科知识的兴对护士来说，能激发其学习多学科知识的兴 趣，提高运用多学科知识分析问题、解决问题趣，提高运用多学科知识分析问题、解决问题 的能力及提高临床护理质量。的能力及提高临床护理质量。v采取多种护理查房形式，能促进护理科研的开展。采取多种护理查房形式，能促进护理科研的开展。v对护理管理者来说，能及时发现危重病人的护理对护理管理者来说，能及时发现危重病人的护理情况和了解护士解决问题的能力。情况和了解护士解决问题的能力。1 1、对具体病例按护理程序的内容进行查房对具体病例按护理程序的内容进行查房，如收集病人的，如收集病人的健康资料、评价护理计划和健康计划的制定及其实施效果等。健康资料、评价
38、护理计划和健康计划的制定及其实施效果等。2 2、重点查房内容重点查房内容：如临床罕见的病例，特殊危重病例，复：如临床罕见的病例，特殊危重病例，复杂大手术，新业务新技术开展等。杂大手术，新业务新技术开展等。3 3、检查检查护理程序的实施情况，危重病人护理，健康教育落护理程序的实施情况，危重病人护理，健康教育落实情况等。实情况等。护理查房的内容护理查房的内容护理查房方法护理查房方法整体护理查房整体护理查房 主题性护理行政查房主题性护理行政查房 案例启发式护理教学查房案例启发式护理教学查房 对比性护理查房对比性护理查房 评价性护理查房评价性护理查房 个案护理查房个案护理查房 以学生主体的护理教学查房
39、以学生主体的护理教学查房 按性质和按性质和作用分类作用分类 护理教学查房护理教学查房 护理业务查房护理业务查房 护理行政查房护理行政查房 护理行政查房是指各级护理管理者对护理工作质量的护理行政查房是指各级护理管理者对护理工作质量的检查，内容包括：各项规章制度的贯彻执行；医嘱的执行；检查，内容包括：各项规章制度的贯彻执行；医嘱的执行；护理文件的书写；急救药品、设备的管理与使用；消毒隔护理文件的书写；急救药品、设备的管理与使用；消毒隔离及防止院内交叉感染措施；病房管理；基础护理以及操离及防止院内交叉感染措施；病房管理；基础护理以及操作规程的执行情况等。其目的是检查各级护理人员岗位责作规程的执行情况
40、等。其目的是检查各级护理人员岗位责任制落实情况，加强质量控制。任制落实情况，加强质量控制。护理行政查房护理行政查房 护士长每天评价性查房护士长每天评价性查房 护士长总值班查房护士长总值班查房 护士长每周一次管理查房护士长每周一次管理查房 护理部每月一次管理查房护理部每月一次管理查房护理行政查房护理行政查房 护理业务查房护理业务查房是在主查人的引导下，以病人为中心，以护理程序为框架，以解决问题为目的，突出对重点内容的深入讨论，并制定护理查房方案。采用灵活方式，实行互动查房。要多样化，有提问、回答和补充，大家共同参与。包括分析讨论危重病人、典型、疑难、死亡病例的护理；检查基础护理、专科护理落实情况
41、；结合病例学习国外护理新动态、新业务、新技术等。制定查房计划制定查房计划 查房前资料的收集查房前资料的收集 查房人员组成查房人员组成查房时限查房时限 物品准备物品准备 查房人员站位查房人员站位 查房前准备查房前准备护理业务查房护理业务查房查房前资料的收集查房前资料的收集 病种资料的收集：查房前一周(2-3天），护士长与责任护士共同商讨，确定查房病种。查房要点的确定与收集：确定查房病种后，护士长对所查患者涉及的护理内容进行整理，根据临床工作中的薄弱环节，确定出某个方面的讨论议题。制定查房计划制定查房计划制定出详细的查房计划，查房前一周（2-3天），根据确定的查房要点，护士长选出几个方面的讨论议题
42、，分配给科室护士，每人一题，大家分别查阅资料，收集信息。物品准备物品准备查房车放有查房需用物品，如病历、听诊器、血压计、压舌板、洗手液、手电筒或专科专用物品等，至于床尾。查房人员组成查房人员组成 有护士长、护士组长、责任护士及相关护士、进修生、实习护生等人员组成。护理部查房要有护理部人员、科护士长或有护理部安排相关科室护士长以及业务骨干参加。如果进行护理查房考核，要有考核小组成员参加。查房人员站位查房人员站位以病人卧位分，右侧：主查人、护士长或护理部人员；左侧：责任护士、护士组长、高级职称护师、主管护师、护师及护士、进修护士、实习护士；床尾：配合护士。查房时限查房时限根据查房的性质和内容而定，
43、每位病人的查房时间一般在20-40分钟，不超过60分钟。教学指导性查房可根据情况适当延长。查房程序查房程序1.到病人床旁，按规定排列，主查人说明查房的形式、目的及需要重点讨论、解决的问题。（主查人为护士长、护士组长或高级中级职称的护理业务骨干）2.责任护士报告病人情况。重点说明病人现存、潜在的护理诊断（问题）、诊断依据、护理措施、护理效果以及需要讨论解决的问题。3.主查人评估病人。主查人根据责任护士的报告和病历记录情况，询问病人重要病史并进行护理体检。病人的病情、精神状态病人的病情、精神状态责任护士基础护理是否到位（包括责任护士基础护理是否到位（包括 病人床铺卫生和个人卫生）病人床铺卫生和个人
44、卫生）病人对健康指导掌握程度病人对健康指导掌握程度病人还有哪些护理需求和护理问题病人还有哪些护理需求和护理问题病人对责任护士的满意度病人对责任护士的满意度主查人需要了解主查人需要了解的的内容内容 评价和指导评价和指导 主查人依据责任护士所收集的主、客观资料并结合责任护士所提出的护理问题，有导向的组织护士或护生进行讨论，同时进行讲解和提问。根据护理程序进行评价：护理问题是否确切，护理计划是否符合病人实际，修订是否及时，护理措施是否得当，护理效果是否有效，健康教育是否达到预期目标等。同时评价责任护士的工作情况。评价和指导评价和指导 指导补充护理诊断和护理计划内容，提出下一步重点解决的问题并根据疾病
45、或并发症的转归和现存的护理危险因素，预测潜在的、可能发生的护理问题。同时针对该疾病介绍国内外护理新进展及动态。查房总结查房总结简要评价此次查房效果，并予以护理指导，包括病人现阶段需要解决的护理问题、需要病人及家属共同参与的活动、查房中对护士的要求以及改进措施和病人今后的护理重点等。英语护理教学查房英语护理教学查房 护理教学查房护理教学查房 中文护理教学查房中文护理教学查房 护理教学查房护理教学查房 中文护理教学查房中文护理教学查房是以临床护理教学为目的、以病例为引导（case based study，CBS）、以问题为基础（problem based learning，PBL）、以护理程序为框
46、架，PBL与病程相结合的护理查房，旨在培养实习护士理论与实践相结合的能力，并提高其综合水平。中文护理教学查房中文护理教学查房形式是以学生为中心，老师为引导，以小组讨论为主的查房。目的是培养学生的自我提高能力，锻炼学生的组织能力、口头表达能力和人际交往能力。作用是对带教老师提出了更高的要求，激发了老师的带教责任感。中文护理教学查房中文护理教学查房护士长或带教老师参加，由老师确定查房病人。从实习小组中抽一名护生主持，责任护生汇报病例。其余护生根据汇报的病情、护理诊断及措施进行讨论，或纠正或补充。主持护生将准备好的问题进行提问，使其掌握相关理论知识。带教老师进一步引导学生讨论的方向，就知识的深度和广
47、度给予指导，对讨论的问题进行点评发言。举例：良性前列腺增生病人举例：良性前列腺增生病人的护理查房的护理查房1、护生主持，介绍良性前列腺增生的定义和查房 目的；2、责任护生汇报病历；3、主查护生对病人进行简要评估后与其它护生共 同讨论与病人有关的护理问题及护理要点，同 时提问有关问题；4、护士长或带教老师给予补充、指导；5、主查护生总结。按护理查房的按护理查房的内容分类内容分类 个案查房个案查房 重危急救查房重危急救查房 整体护理查房整体护理查房 护理管理查房护理管理查房 护理科研查房护理科研查房 健康教育查房健康教育查房 护理技术查房护理技术查房 典型病例查房典型病例查房 健康教育查房健康教育
48、查房健康教育是整体护理的一个重要内容。时间一般安排在下午治疗结束后下班前1h内进行，总时间安排在30-40min。查房前先确定专题，挑选2-3名经验丰富、交流技巧好、讲解示范能力强的护士。具体做法：由责任组长主持，责任护士按事先准备的范围，从疾病的病因、病理、生理、治疗、护理、预后及卫生保健等各方面，向患有同类疾病的患者及家属进行全面讲解，并实行护士、患者和家属互动，之后由责任组长讲评，以加深印象。主要目的是增进患者对疾病治疗和护理常识的了解，并锻炼护士的施教能力。护理技术查房护理技术查房常用技术查房 由指导老师采用理论联系实际的方法，按操作程序，边讲边做，反复操作使低年资护士、实习护士熟练掌
49、握。操作过程中体现整体护理模式，有针对性的进行讲解，提高查房效果。新技术查房 查房科室在示范时，边操作边讲解，详细介绍使用方法、适用范围、优缺点及意义等，是推广新业务、新技术的一条很好的途径。护理技术查房护理技术查房由经验丰富、操作熟练的带教老师主持，通常以一种本专业常用并有一定难度的护理技术作为查房内容。如持续膀胱冲洗的应用、胸腔闭式引流瓶的更换等。查房时采取理论联系实际的方法，讲解操作程序、注意事项及管理方法。查房过程中要进行必要的提问，以培养护士善于动脑、勤于思考的良好习惯。举例：持续性膀胱冲洗的举例：持续性膀胱冲洗的操作性查房操作性查房1、带教老师介绍良性前列腺增生的定义及治疗方法 和
50、查房的目的；2、护士（生）简单汇报病历；3、带教老师评估病人情况，提问一些有关持续膀胱 冲洗的注意事项及问题；4、带教老师示教操作步骤；5、护士（生）提问题请老师给予回答；6、总结。科内查房科内查房 全院查房全院查房 全市查房全市查房 医护联合查房医护联合查房 按组织形式分类按组织形式分类 科内查房科内查房 目前科内查房已经形成了三级护理查房制度。一级查房 指责任护士查房，对所负责病人按护理程序每日1次或2次评估病人的主要护理问题。二级查房 专业组长查房，每周组长带领管床护士对病人查房1次.三级查房 护士长查房，每周1-3次，危重特殊病例随时查。内容：包括病人身心评估符合率，护理诊断或问题及护
