1、抗抗PLAPLA2 2R R抗体抗体在原发性肾小球肾炎的诊断作用在原发性肾小球肾炎的诊断作用p 原发性肾小球肾炎简介原发性肾小球肾炎简介p 流行病学流行病学p 致病机制致病机制p 诊断方法诊断方法p 血清学检测指标：抗血清学检测指标：抗PLA2RPLA2R抗体抗体膜性肾小球肾炎 分类原发性原发性MN抗抗PLA2R抗体抗体特发性（查无自身抗体或已知的继发病因）特发性（查无自身抗体或已知的继发病因）继发性继发性MN（可参见（可参见KDIGO列表）列表）病原体感染（例如病原体感染（例如HBV、HCV、梅毒和疟疾）、梅毒和疟疾）自身免疫性疾病（例如类风湿性关节炎、干燥综合征和类天疱疮）自身免疫性疾病（
2、例如类风湿性关节炎、干燥综合征和类天疱疮）癌症癌症其他疾病（例如镰状细胞贫血、格林其他疾病（例如镰状细胞贫血、格林-巴利综合征）巴利综合征）药物诱导（例如非甾体类抗炎药，黄金，水银和青霉胺）药物诱导（例如非甾体类抗炎药，黄金，水银和青霉胺）原发性膜性肾小球肾炎（原发性膜性肾小球肾炎（primary membranous glomerulonephritis;primary membranous glomerulonephritis;pMGNpMGN），），也也被称被称为特发性膜性肾病（为特发性膜性肾病（idiopathic membranous nephropathy;IMNidiopathi
3、c membranous nephropathy;IMN）是是最最常见的以肾病常见的以肾病综合征综合征（nephritic syndrome；NS）为特点的肾脏疾病为特点的肾脏疾病。可见于几乎所有的种族和性别可见于几乎所有的种族和性别，更易更易出现在出现在4040岁以上的岁以上的男性男性和和白种人患者白种人患者。疾病介绍疾病介绍pMGNpMGN是原发性膜性肾病，与继发性膜性肾病不同。是原发性膜性肾病，与继发性膜性肾病不同。继发性膜性肾病是一种感染、药物治疗、滥用、吸毒、胶原病或其他自身免疫病继发性膜性肾病是一种感染、药物治疗、滥用、吸毒、胶原病或其他自身免疫病以及肿瘤的继发病（并发症），并可随
4、着潜在疾病的治疗而改善。以及肿瘤的继发病（并发症），并可随着潜在疾病的治疗而改善。pMGNpMGN是作为一种独立疾病治疗的，尤其是对伴有肾病综合征和高渗性的是作为一种独立疾病治疗的，尤其是对伴有肾病综合征和高渗性的pMGNpMGN。疾病介绍疾病介绍 约约80%80%的的pMGNpMGN患者患者具有肾病具有肾病综合征综合征；有时有时胳膊和眼皮出现严重水肿，体重减轻，排尿减少胳膊和眼皮出现严重水肿，体重减轻，排尿减少；约约20%20%的的pMGNpMGN患者患者具有蛋白尿，但是无其他任何症状。尿沉渣检查具有蛋白尿，但是无其他任何症状。尿沉渣检查常见脂肪常见脂肪粒粒、滴滴、管；管；约约50%50%p
5、MGNpMGN患者患者具有显微镜血尿，蛋白尿与糖尿具有显微镜血尿，蛋白尿与糖尿；约约7070%pMGNpMGN患者患者在发病初期血压与肾功能正常。在发病初期血压与肾功能正常。pMGNpMGN的临床表现的临床表现肾病综合征：肾病综合征：由多种病因引起，以肾小球基底膜通透性增加为特征，表现为大量蛋白尿、低蛋白血症、高度水肿、高脂血症的一组临床症候群。流行病学流行病学国内国内pMGNpMGN发病率发病率约占原发性肾小球疾病的约占原发性肾小球疾病的9.9%9.9%13.5%13.5%，居，居IgAIgA肾病、系膜增生性肾小球肾炎之后，列第三位肾病、系膜增生性肾小球肾炎之后，列第三位。pMGNpMGN患
6、者随着患者随着蛋白尿的蛋白尿的增加肾衰竭增加肾衰竭发病率及死亡率风险也在发病率及死亡率风险也在不断升高，这种长期风险尤其与血栓和心血管并发症相关。不断升高，这种长期风险尤其与血栓和心血管并发症相关。致病机制致病机制自身免疫反应导致肾小球免疫球蛋白和补体复合物沉积肾小球免疫球蛋白和补体复合物沉积，导致这种反应的抗原主要为MM型型磷脂酶磷脂酶A2A2受体（受体（M-type phospholipase A2 receptor,PLA2RM-type phospholipase A2 receptor,PLA2R），是在成年特发性膜性肾病患者中发现的第一个抗原。pMGNpMGN临床诊断的困惑临床诊断
7、的困惑如何辨别原发还是继发？如何进行鉴别诊断？SLE相关肾炎乙肝相关肾炎非膜性肾小球肾炎紫癜性肾小球肾炎诊断方法诊断方法诊断诊断:肾穿刺肾穿刺 组织学检查组织学检查 肾脏组织电镜检测肾脏组织电镜检测 新方法学新方法学:血清学检测血清学检测(anti-PLA2R)(anti-PLA2R)血清学检测特点血清学检测特点：-减轻病人痛苦-节约时间和成本-可定量化Anti-PLA2R 阳性阳性pMGNpMGN诊断诊断诊断方法诊断方法诊断方法诊断方法肾脏穿刺活检是诊断金标准，但也是高风险的创伤性检查手段！活检确定为膜性肾病活检确定为膜性肾病pMNsMN排查继发病因排查继发病因询问病史体格检查实验室检测：血
8、清学、影像学肾脏活检：光镜、免疫荧光、电镜-+激素+烷化剂治疗治疗原发疾病治疗方案不同治疗方案不同KDIGO Clinical Practice Guideline for Glomerulonephritis.2012.http:/www.kidney-international.orgpMN诊断主要依赖“排除法诊断排除法诊断(exclusion of diagnosis)”PLA2RPLA2R结构模式图：结构模式图：lN-terminalN-terminal cysteinerichcysteinerich domain domain(CysRCysR)，l fibronectinfibr
9、onectin type type II domain II domain(FNII(FNII),),l 8 8个个 CTLDs,CTLDs,l一一个跨膜结构个跨膜结构(TM)(TM)l intracellular C terminal intracellular C terminal tail tail(IC).(IC).N Engl J Med 2009;361:11-21.PLA2RPLA2R PLA2RPLA2R是在人肾小球足细胞表面表达，参与调节细胞中磷脂酶的结合过程。目前是在人肾小球足细胞表面表达，参与调节细胞中磷脂酶的结合过程。目前PLA2RPLA2R主要分为两主要分为两型（型（
10、MM型与型与N N型），型），MM型型PLA2RPLA2R是自身抗体的主要靶抗原。是自身抗体的主要靶抗原。抗抗PLA2RPLA2R抗体血清学检测抗体血清学检测 抗抗PLA2R PLA2R IgGIgG抗体检测有助于：抗体检测有助于：l原发性原发性与继发性膜性肾小球肾炎的鉴别诊断与继发性膜性肾小球肾炎的鉴别诊断l疾病活动性评估疾病活动性评估l制定制定治疗方案治疗方案l治疗监测治疗监测标准化标准化ELISA:-试剂通用性,-温育时间短-30/30/15 min-半定量检测（ratio or index）或-定量检测（5 个标准品,2 1500 RU/ml）Anti-PLA2R RC-IIFT（FA
11、 1254-xxxx-50）Anti-PLA2R ELISA（EA 1254-9601 G）HEK PLA2R-transfectedHEK control-transfectedintracellular tailtransmembrane domainextracellular tail抗抗PLA2R抗体检测产品抗体检测产品使用间接免疫荧光法检测抗使用间接免疫荧光法检测抗PLA2RPLA2R抗体抗体PLA2R PLA2R 转染细胞转染细胞目前，间接免疫荧光（目前，间接免疫荧光（IIFTIIFT）是血清学诊断的唯一方法）是血清学诊断的唯一方法(金标准），该方法适于抗金标准），该方法适于抗PL
12、A2RPLA2R抗体的定性与定量分析。抗体的定性与定量分析。转染细胞转染细胞质粒转染细胞质粒转染细胞DNA合成编码合成编码PLA2R的的DNA片段片段抗原抗原转染细胞表达抗原转染细胞表达抗原间接免疫荧光法间接免疫荧光法检测抗体检测抗体将目标片段将目标片段插入质粒插入质粒插入目标插入目标DNA的质粒的质粒基于重组细胞的间接免疫荧光法（基于重组细胞的间接免疫荧光法（RC-IFT）含两个基质的生物薄片马含两个基质的生物薄片马赛克赛克:生物薄片生物薄片:PLA2R转染转染HEK细胞细胞对照质粒转染对照质粒转染HEK 细胞细胞抗抗PLA2R抗体的抗体的RC-IFT 基于抗原特异转染细胞的间接免疫荧光法H
13、EK293 cellsPLA2R-transfectedAnti-PLA2R Recombinant Cell IFT-BIOCHIP Technology-敏感度敏感度:52%:52%特异性特异性:100%:100%Cohort(n=360)nAnti-PLA2R阳性阳性组织学证实的组织学证实的 pMGN10052继发继发MGN170非膜性肾小球肾炎非膜性肾小球肾炎900正常人正常人1530Hoxha,Fechner,Stahl et al.,Nephrology Dialysis Transplantation:26(8);2526-32,2011 Anti-PLA2R AbAnti-PL
14、A2R Ab-敏感性和特异性敏感性和特异性-PLA2R-AbPLA2R-AbJ Am Soc Nephrol 22:11371143,2011检测检测anti-PLA2R anti-PLA2R 抗体对抗体对IMNIMN鉴别诊断有很重要的意义（国内数据）鉴别诊断有很重要的意义（国内数据）敏感度：敏感度：81.7%81.7%；特异性：特异性：89.1%89.1%灵敏度和特异性nAnti-PLA2R positive IgGRC-IFTAnti-PLA2R positive IgGELISAPrimary MN,before treatment,within 8 weeks after biopsy
15、,anti-PLA2R RC-IFT positive200200(100%)193(96.6%)Secondary MN,before treatment,within 8 weeks after biopsy,other underlying disease known,anti-PLA2R RC-IFT negative2700Other glomerulonephritides23000Other autoimmune diseases31500Healthy blood donors29101Specificity836100%99.9%Dhnrich,Stahl,Schlumber
16、ger et al.,Clin Chim Acta 421,213-218(2013)Anti-PLA2R IgG(OD)0,00,51,01,52,02,5pM G Nn=200oG Nn=230P S An=300.156(99.9%)sM G Nn=27R An=39T hyreoid.n=50C oll.n=196H B Dn=291Dhnrich,Stahl,Schlumberger et al.,Clin Chim Acta 421,213-218（2013）抗PLA2R抗体的疾病特异性Hoxha,Fechner,Stahl et al.,Nephrology Dialysis T
17、ransplantation:26(8);2526-32,2011IIFT检测性能Hoxha,Stahl et al;Kidney Int 2012-对对88例例膜性肾病患者进行检测膜性肾病患者进行检测-采用采用欧蒙欧蒙 RC-IFT产品产品结果结果:-灵敏度：灵敏度：82%82%的的 MN患者确认为原发性患者确认为原发性MN 所有的继发性所有的继发性MN患者均未检出抗患者均未检出抗PLA2R抗体抗体-特异性：特异性：100%几乎所有阳性检出率数据均来自于回顾性研究几乎所有阳性检出率数据均来自于回顾性研究!抗体滴度会随着疾病活动性而发生波动，甚至可能因取样时发生以下事件而检测不出：抗体滴度会随
18、着疾病活动性而发生波动，甚至可能因取样时发生以下事件而检测不出：自发性缓解自发性缓解 免疫抑制治疗免疫抑制治疗原发性原发性/特发性膜性肾病并非单一的疾病，可能存在多种靶抗原特发性膜性肾病并非单一的疾病，可能存在多种靶抗原一些患者可能被误判为原发性膜性肾病（实际为继发性）一些患者可能被误判为原发性膜性肾病（实际为继发性）为什么并非所有的为什么并非所有的pMN患者均能检出抗患者均能检出抗PLA2R抗体抗体?Hoxha,Fechner,Stahl et al.,N Engl J Med 363,496-498(2010)Anti-PLA2R Anti-PLA2R Ab Ab-预测疾病预后预测疾病预后
19、-患者肾脏移植前后血清患者肾脏移植前后血清Anti-PLA2R 滴度变化，预测疾病复发滴度变化，预测疾病复发 肾病综合征分型诊断肾病综合征分型诊断原发性肾小球肾炎原发性肾小球肾炎 帮助医生确定治疗方案帮助医生确定治疗方案 评估疾病活动度和严重程度评估疾病活动度和严重程度 监测疾病治疗效果监测疾病治疗效果 预测疾病预后：痊愈预测疾病预后：痊愈/复发复发（免疫学反应先于临床症状）（免疫学反应先于临床症状）肾脏移植患者复发风险评估肾脏移植患者复发风险评估 具有在早期肾病综合征患者诊断中替代组织活检的优势具有在早期肾病综合征患者诊断中替代组织活检的优势抗抗PLA2RPLA2R抗体检测的意义抗体检测的意义Thanks!
