1、肝癌介入治疗的护理查房周暄琳周暄琳介入的概念介入的概念l肿瘤介入治疗是指在肿瘤介入治疗是指在B超、超、CT 等设备的监视等设备的监视下，将抗肿瘤药物或栓塞剂经动脉导管注入，下，将抗肿瘤药物或栓塞剂经动脉导管注入，对肿瘤病变直接治疗的方法。对肿瘤病变直接治疗的方法。l介入包括血管性和非血管性介入治疗。介入包括血管性和非血管性介入治疗。l非血管性介入治疗包括无水酒精等瘤内注射治非血管性介入治疗包括无水酒精等瘤内注射治疗等。疗等。肝癌介入治疗肝癌介入治疗l是指经股动脉插管将抗癌药物或栓塞剂注入肝是指经股动脉插管将抗癌药物或栓塞剂注入肝动脉的一种区域性局部化疗动脉的一种区域性局部化疗.它是目前非开腹它
2、是目前非开腹手术治疗肝癌的首选方法，其疗效已得到肯定手术治疗肝癌的首选方法，其疗效已得到肯定。l肝癌的血管性介入治疗包括经肝动脉栓塞剂治肝癌的血管性介入治疗包括经肝动脉栓塞剂治疗疗(TAE)、经肝动脉灌注化疗、经肝动脉灌注化疗(TAI)、经肝动脉、经肝动脉栓塞化疗栓塞化疗(TACE)。理论基础理论基础l供血动脉栓塞导致肿瘤发生缺血性坏死供血动脉栓塞导致肿瘤发生缺血性坏死l动脉灌注可明显提高病变部位的药物浓度动脉灌注可明显提高病变部位的药物浓度l原发性肝癌原发性肝癌95%以上的血供来自肝动脉以上的血供来自肝动脉TAEl肝动脉栓塞（肝动脉栓塞（TAE）：是通过导管将栓塞剂选）：是通过导管将栓塞剂选
3、择性注入肿瘤血管和肿瘤供血动脉，阻断肿瘤择性注入肿瘤血管和肿瘤供血动脉，阻断肿瘤供血，封闭肿瘤血管床，从而抑制肿瘤生长。供血，封闭肿瘤血管床，从而抑制肿瘤生长。这相当于把肿瘤这相当于把肿瘤“饿死饿死”。常用的栓塞剂有明。常用的栓塞剂有明胶海绵，超液化碘油、海藻酸钠微球等。胶海绵，超液化碘油、海藻酸钠微球等。TAIl肝动脉灌注化疗（肝动脉灌注化疗（TAI）通常是经股动脉插）通常是经股动脉插管，在管，在X线引导下，将导管置于供应癌肿的肝线引导下，将导管置于供应癌肿的肝段动脉，通过灌注大剂量化疗药物，对肝癌治段动脉，通过灌注大剂量化疗药物，对肝癌治疗更为有效，其疗效远比静脉或口服给药好疗更为有效，其
4、疗效远比静脉或口服给药好 TACEl选择性肝动脉化疗栓塞（选择性肝动脉化疗栓塞（TACE）就是经导管）就是经导管既给化疗药物，又给栓塞剂。通过两种途径消既给化疗药物，又给栓塞剂。通过两种途径消灭肿瘤灭肿瘤 l是临床上最常采用的治疗中晚期肝癌的方法，是临床上最常采用的治疗中晚期肝癌的方法，近期疗效颇为显著。该法可对肿瘤供养动脉栓近期疗效颇为显著。该法可对肿瘤供养动脉栓塞，切断肿瘤的能量供应，使肿瘤缺血、缺氧塞，切断肿瘤的能量供应，使肿瘤缺血、缺氧而面临死亡。同时给予化疗药物，则对缺血、而面临死亡。同时给予化疗药物，则对缺血、缺氧环境下的肿瘤细胞，打击更为有力。缺氧环境下的肿瘤细胞，打击更为有力。
5、常用化疗药物与栓塞剂常用化疗药物与栓塞剂l常用灌注的抗癌药物：常用灌注的抗癌药物：表柔比星、多柔比星、表柔比星、多柔比星、吡柔比星、吡柔比星、丝裂霉素、氟尿嘧啶、顺铂、卡丝裂霉素、氟尿嘧啶、顺铂、卡铂等。铂等。l常用栓塞剂常用栓塞剂：明胶海绵、硅藻胶、不锈钢圈、明胶海绵、硅藻胶、不锈钢圈、碘化油、无水酒精等。碘化油、无水酒精等。TACE的适应症与禁忌症的适应症与禁忌症l适应症适应症不能手术切除的中、晚期肝癌；不能手术切除的中、晚期肝癌；有手术适应证，但因其他原因不宜手术；有手术适应证，但因其他原因不宜手术；癌块过大，化疗栓塞可使癌块缩小，以利二期切除；癌块过大，化疗栓塞可使癌块缩小，以利二期切
6、除；肝内存在多个癌结节；肝内存在多个癌结节；肝癌主病灶切除，肝内仍有转移灶；肝癌主病灶切除，肝内仍有转移灶；肝癌复发，无再次手术切除的可能；肝癌复发，无再次手术切除的可能；肝癌破裂出血不适于进行肝癌切除；肝癌破裂出血不适于进行肝癌切除；控制肝癌疼痛；控制肝癌疼痛；肝移植术前等待供肝者，可考虑进行化疗栓塞以期控制肝癌的肝移植术前等待供肝者，可考虑进行化疗栓塞以期控制肝癌的发展。发展。TACE的适应症与禁忌症的适应症与禁忌症l禁忌证禁忌证 肝脏功能损害严重，谷丙转氨酶明显增高，有明显腹水和黄疸等；肝脏功能损害严重，谷丙转氨酶明显增高，有明显腹水和黄疸等；肝癌体积占肝脏四分之三以上；肝癌体积占肝脏四
7、分之三以上；有凝血机制障碍和出血倾向；有凝血机制障碍和出血倾向；严重的器质性疾患，如心、肺、肾功能不全；严重的器质性疾患，如心、肺、肾功能不全；门静脉主干完全被癌栓阻塞者，门静脉主干或其分支被癌栓部分阻门静脉主干完全被癌栓阻塞者，门静脉主干或其分支被癌栓部分阻塞为相对禁忌证。塞为相对禁忌证。病例病例郝郝xx，女，女，59岁。岁。8月月11日入院，完善相日入院，完善相关检查，关检查，8月月14日行日行TACE，16：00安返病房，安返病房，给予心电监护四小时，生命体征平稳。至给予心电监护四小时，生命体征平稳。至8月月15日日10:00患者未排尿，协助患者多饮水、给患者未排尿，协助患者多饮水、给予
8、腹部按摩，予腹部按摩，10:30患者排尿患者排尿1000ml。患者体。患者体温最高温最高38度，未行药物处理，无恶心呕吐、度，未行药物处理，无恶心呕吐、无疼痛，恢复良好，无疼痛，恢复良好，8月月17日日 出院。出院。主要的护理问题主要的护理问题l肝癌介入的术前护理肝癌介入的术前护理l肝癌介入的术后护理肝癌介入的术后护理l肝癌介入术后并发症的观察与处理肝癌介入术后并发症的观察与处理（一）术前护理（一）术前护理评估评估l评估患者一般情况，了解患者的病情，如肝肾功能、评估患者一般情况，了解患者的病情，如肝肾功能、血常规、出凝血时间，测量记录生命体征情况。血常规、出凝血时间，测量记录生命体征情况。l相
9、关系统检查：胸透或胸片（怀疑肺转移可进一步行肺相关系统检查：胸透或胸片（怀疑肺转移可进一步行肺CT检检查）查）心电图、心彩超（心功能不全者）心电图、心彩超（心功能不全者）l评估患者穿刺部位远端动脉搏动情况，便于术后对比。评估患者穿刺部位远端动脉搏动情况，便于术后对比。心血管系统准备心血管系统准备合并心血管疾病者，给予合并心血管疾病者，给予病因治疗病因治疗：（1）轻、中度高血压可不用降压药；）轻、中度高血压可不用降压药；（2）高血压明显宜适当降压，但不要求降至正）高血压明显宜适当降压，但不要求降至正常；常；（3）冠心病人术前给与冠脉扩张药、及心肌营）冠心病人术前给与冠脉扩张药、及心肌营养药。养药
10、。改善营养状况改善营养状况l纠正水电解质失衡纠正水电解质失衡l补充人血白蛋白补充人血白蛋白l进食困难者可给予静脉营养支持进食困难者可给予静脉营养支持l补充维生素、微量元素补充维生素、微量元素l增强机体免疫机制（力尔肽、迈普新）增强机体免疫机制（力尔肽、迈普新）营养不良会影响患者手术承受能力和预后！营养不良会影响患者手术承受能力和预后！术前护理术前护理术前准备术前准备l术前备皮：做好两侧腹股沟及会阴部的毛发处术前备皮：做好两侧腹股沟及会阴部的毛发处理，并清洗干净。理，并清洗干净。l练习床上大小便。练习床上大小便。l心理护理：心理疏导和健康教育。心理护理：心理疏导和健康教育。术前护理术前护理病人准
11、备病人准备l准备床上使用的便器，术前训练床上大小便准备床上使用的便器，术前训练床上大小便l术前术前4h禁饮食水禁饮食水l术前术前15分钟嘱患者排尿、排便分钟嘱患者排尿、排便l静脉留置留置针（左侧上肢）静脉留置留置针（左侧上肢）l患者贴身穿病原服、去除手表首饰等物品患者贴身穿病原服、去除手表首饰等物品l带腕带带腕带（二）术后护理（二）术后护理穿刺部位及生命体征观察穿刺部位及生命体征观察l术后术后24h心电监护，观察生命体征的变化，心电监护，观察生命体征的变化，24h内平卧休息，术侧肢体制动内平卧休息，术侧肢体制动12h，局部加，局部加压包扎压包扎6h（1kg）。）。l密切观察穿刺点有无滲血、皮下
12、血肿，末梢血密切观察穿刺点有无滲血、皮下血肿，末梢血运情况，每运情况，每15min30min一次测足背动脉搏一次测足背动脉搏动情况，有无肢体发麻或皮温降低的情况，持动情况，有无肢体发麻或皮温降低的情况，持续续2h。术后护理术后护理发热护理发热护理l由于肿瘤细胞的缺血坏死产生吸收热，一般由于肿瘤细胞的缺血坏死产生吸收热，一般3838.5度，不超过度，不超过39度。度。护理措施护理措施l38.5给与药物治疗，遵医嘱应给与药物治疗，遵医嘱应用抗生素抗感染治疗，观察体温变化做好记录，注意用抗生素抗感染治疗，观察体温变化做好记录，注意口腔卫生、皮肤等基础护理。口腔卫生、皮肤等基础护理。术后护理术后护理胃
13、肠道反应护理：化疗药物刺激胃胃肠道反应护理：化疗药物刺激胃l恶心、呕吐，遵医嘱应用胃复安或静脉止吐药恶心、呕吐，遵医嘱应用胃复安或静脉止吐药物及保护胃粘膜药物。物及保护胃粘膜药物。l呕吐时头偏向一侧，保持呼吸道通畅，避免误呕吐时头偏向一侧，保持呼吸道通畅，避免误吸，观察记录呕吐物、量、性质、颜色及早发吸，观察记录呕吐物、量、性质、颜色及早发现消化道出血情况。现消化道出血情况。l安慰体贴患者，消除患者恐惧心理。安慰体贴患者，消除患者恐惧心理。术后护理术后护理饮食护理饮食护理l术后术后2h无不良反应可进食少量半流食，第二无不良反应可进食少量半流食，第二天可正常进食。宜进清淡易消化、高蛋白、高天可正
14、常进食。宜进清淡易消化、高蛋白、高热量、高维生素饮食，建议少食刺激性食物、热量、高维生素饮食，建议少食刺激性食物、忌酒。忌酒。术后护理术后护理肝功能受损护理肝功能受损护理l原因：因肝脏缺血缺氧、化疗药物影响等。原因：因肝脏缺血缺氧、化疗药物影响等。l表现：术后出现谷丙转氨酶升高，白蛋白降低，表现：术后出现谷丙转氨酶升高，白蛋白降低，部分病人可出现胆红素升高，出现黄疸加重、部分病人可出现胆红素升高，出现黄疸加重、腹水，严重出现嗜睡、肝昏迷。腹水，严重出现嗜睡、肝昏迷。l护理：多卧床休息，保证充足睡眠，注意血象护理：多卧床休息，保证充足睡眠，注意血象变化、保暖、预防感冒，进行保肝护肝治疗。变化、保
15、暖、预防感冒，进行保肝护肝治疗。术后护理术后护理肾功能损伤护理肾功能损伤护理l原因：大量化疗药物毒性反应和大量癌细胞坏原因：大量化疗药物毒性反应和大量癌细胞坏死由肾脏排出所致。死由肾脏排出所致。l护理：术后三天给水化治疗，鼓励多饮水，促护理：术后三天给水化治疗，鼓励多饮水，促进毒物排出。如用铂类药物，补液在进毒物排出。如用铂类药物，补液在2500ml以上，同时观察以上，同时观察24h尿量及色，不少于尿量及色，不少于2000ml,如出现少尿、血尿立即报告医生，及如出现少尿、血尿立即报告医生，及时利尿，静滴时利尿，静滴5%碳酸氢钠以碱化尿液。碳酸氢钠以碱化尿液。（三）术后并发症（三）术后并发症栓塞
16、后综合症栓塞后综合症l恶心、呕吐、局部栓塞部位疼痛及发热恶心、呕吐、局部栓塞部位疼痛及发热l一般持续一般持续37天，对症处理后天，对症处理后2周内消失。周内消失。术后并发症术后并发症穿刺部位血肿穿刺部位血肿l如有活动出血，必须立即压迫止血、加压包扎、如有活动出血，必须立即压迫止血、加压包扎、固定。血肿无活动出血者，可局部理疗促进吸固定。血肿无活动出血者，可局部理疗促进吸收。如血肿压迫动脉，应切开引流，清除积血。收。如血肿压迫动脉，应切开引流，清除积血。术后并发症术后并发症远端肢体动脉血栓形成远端肢体动脉血栓形成l应争取血管造影，溶栓治疗。应争取血管造影，溶栓治疗。术后并发症术后并发症动脉内损伤
17、、剥离动脉内损伤、剥离 l注意操作轻柔、切忌粗暴，不宜在肝动脉内反注意操作轻柔、切忌粗暴，不宜在肝动脉内反复长时间试插。复长时间试插。术后并发症术后并发症继发感染或肝脓肿形成继发感染或肝脓肿形成l注意严格无菌操作，术后如有感染应用大剂量注意严格无菌操作，术后如有感染应用大剂量抗生素治疗，脓肿局限化以后可穿刺引流。抗生素治疗，脓肿局限化以后可穿刺引流。术后并发症（罕见）术后并发症（罕见）l肝癌破裂出血、食管、胃底出血、胆囊动脉栓肝癌破裂出血、食管、胃底出血、胆囊动脉栓塞、胰腺损害、脾梗死、脾脓肿、肺梗死、腹塞、胰腺损害、脾梗死、脾脓肿、肺梗死、腹水、胸腔积液、膈下脓肿等。水、胸腔积液、膈下脓肿等
18、。谢 谢！护理查房护理查房目录查房的基本概念查房的基本概念16查房的内容和方法查房的内容和方法3查房的目的和意义查房的目的和意义4查房的分类查房的分类查房的注意事项查房的注意事项5查房的指导思想查房的指导思想2基本概念护理查房护理查房是护理工作中，护理专家、上级护是护理工作中，护理专家、上级护师对下级护士的护理方案进行检查、修正、指师对下级护士的护理方案进行检查、修正、指导的过程，是促进护理程序在临床运用的有效导的过程，是促进护理程序在临床运用的有效手段，是评价护理程序最基本最主要的方法。手段，是评价护理程序最基本最主要的方法。“以病人为中心以病人为中心，以护理程序为，以护理程序为框架框架”的
19、护理查的护理查房房 指导思想指导思想“以问题为中心以问题为中心”的护理查房的护理查房 护理查房目的l了解病人的病情、思想、生活情况，制定合理的护理方案，观察护理效果；l检查护理工作完成情况和质量，发现问题并及时调整，是提高护理质量的重要环节；l可以结合临床护理实践进行教学工作，是培养各级护理人员的重要手段。护理查房的意义v对病人来说，能得到更全面的优质服务。对病人来说，能得到更全面的优质服务。v对护士来说，能激发其学习多学科知识的兴对护士来说，能激发其学习多学科知识的兴 趣，提高运用多学科知识分析问题、解决问题趣，提高运用多学科知识分析问题、解决问题 的能力及提高临床护理质量。的能力及提高临床
20、护理质量。v采取多种护理查房形式，能促进护理科研的采取多种护理查房形式，能促进护理科研的开展。开展。v对护理管理者来说，能及时发现危重病人的对护理管理者来说，能及时发现危重病人的护理情况和了解护士解决问题的能力。护理情况和了解护士解决问题的能力。1 1、对具体病例按护理程序的内容进行查房对具体病例按护理程序的内容进行查房，如收集，如收集病人的健康资料、评价护理计划和健康计划的制定及病人的健康资料、评价护理计划和健康计划的制定及其实施效果等。其实施效果等。2 2、重点查房内容重点查房内容：如临床罕见的病例，特殊危重病：如临床罕见的病例，特殊危重病例，复杂大手术，新业务新技术开展等。例，复杂大手术
21、，新业务新技术开展等。3 3、检查检查护理程序的实施情况，危重病人护理，健康护理程序的实施情况，危重病人护理，健康教育落实情况等。教育落实情况等。护理查房的内容护理查房方法护理查房方法整体护理查房整体护理查房 主题性护理行政查房主题性护理行政查房 案例启发式护理教学查房案例启发式护理教学查房 对比性护理查房对比性护理查房 评价性护理查房评价性护理查房 个案护理查房个案护理查房 以学生主体的护理教学查房以学生主体的护理教学查房 按性质和按性质和作用分类作用分类 护理教学查房护理教学查房 护理业务查房护理业务查房 护理行政查房护理行政查房 护理行政查房是指各级护理管理者对护理工作护理行政查房是指各
22、级护理管理者对护理工作质量的检查，内容包括：各项规章制度的贯彻执行；质量的检查，内容包括：各项规章制度的贯彻执行；医嘱的执行；护理文件的书写；急救药品、设备的医嘱的执行；护理文件的书写；急救药品、设备的管理与使用；消毒隔离及防止院内交叉感染措施；管理与使用；消毒隔离及防止院内交叉感染措施；病房管理；基础护理以及操作规程的执行情况等。病房管理；基础护理以及操作规程的执行情况等。其目的是检查各级护理人员岗位责任制落实情况，其目的是检查各级护理人员岗位责任制落实情况，加强质量控制。加强质量控制。护理行政查房 护士长每天评价性查房护士长每天评价性查房 护士长总值班查房护士长总值班查房 护士长每周一次管
23、理查房护士长每周一次管理查房 护理部每月一次管理查房护理部每月一次管理查房护理行政查房 护理业务查房l是在主查人的引导下，以病人为中心，以护理程序为框架，以解决问题为目的，突出对重点内容的深入讨论，并制定护理查房方案。l采用灵活方式，实行互动查房。要多样化，有提问、回答和补充，大家共同参与。l包括分析讨论危重病人、典型、疑难、死亡病例的护理；检查基础护理、专科护理落实情况；结合病例学习国外护理新动态、新业务、新技术等。制定查房计划制定查房计划查房前资料的收集查房前资料的收集查房人员组成查房人员组成查房时限查房时限物品准备物品准备查房人员站位查房人员站位查房前准备查房前准备护理业务查房查房前资料
24、的收集 l病种资料的收集：查房前一周(2-3天），护士长与责任护士共同商讨，确定查房病种。l查房要点的确定与收集：确定查房病种后，护士长对所查患者涉及的护理内容进行整理，根据临床工作中的薄弱环节，确定出某个方面的讨论议题。制定查房计划l制定出详细的查房计划，查房前一周（2-3天），根据确定的查房要点，护士长选出几个方面的讨论议题，分配给科室护士，每人一题，大家分别查阅资料，收集信息。物品准备l查房车放有查房需用物品，如病历、听诊器、血压计、压舌板、洗手液、手电筒或专科专用物品等，至于床尾。查房人员组成 l有护士长、护士组长、责任护士及相关护士、进修生、实习护生等人员组成。护理部查房要有护理部人
25、员、科护士长或有护理部安排相关科室护士长以及业务骨干参加。如果进行护理查房考核，要有考核小组成员参加。查房人员站位l以病人卧位分，右侧：主查人、护士长或护理部人员；左侧：责任护士、护士组长、高级职称护师、主管护师、护师及护士、进修护士、实习护士；床尾：配合护士。查房时限l根据查房的性质和内容而定，每位病人的查房时间一般在20-40分钟，不超过60分钟。教学指导性查房可根据情况适当延长。查房程序1.到病人床旁，按规定排列，主查人说明查房的形式、目的及需要重点讨论、解决的问题。（主查人为护士长、护士组长或高级中级职称的护理业务骨干）2.责任护士报告病人情况。重点说明病人现存、潜在的护理诊断（问题）
26、、诊断依据、护理措施、护理效果以及需要讨论解决的问题。3.主查人评估病人。主查人根据责任护士的报告和病历记录情况，询问病人重要病史并进行护理体检。病人的病情、精神状态病人的病情、精神状态责任护士基础护理是否到位（包括责任护士基础护理是否到位（包括 病人床铺卫生和个人卫生）病人床铺卫生和个人卫生）病人对健康指导掌握程度病人对健康指导掌握程度病人还有哪些护理需求和护理问题病人还有哪些护理需求和护理问题病人对责任护士的满意度病人对责任护士的满意度主查人需要了解的内容评价和指导 l主查人依据责任护士所收集的主、客观资料并结合责任护士所提出的护理问题，有导向的组织护士或护生进行讨论，同时进行讲解和提问。
27、l根据护理程序进行评价：护理问题是否确切，护理计划是否符合病人实际，修订是否及时，护理措施是否得当，护理效果是否有效，健康教育是否达到预期目标等。同时评价责任护士的工作情况。评价和指导 l指导补充护理诊断和护理计划内容，提出下一步重点解决的问题并根据疾病或并发症的转归和现存的护理危险因素，预测潜在的、可能发生的护理问题。l同时针对该疾病介绍国内外护理新进展及动态。查房总结l简要评价此次查房效果，并予以护理指导，包括病人现阶段需要解决的护理问题、需要病人及家属共同参与的活动、查房中对护士的要求以及改进措施和病人今后的护理重点等。英语护理教学查房英语护理教学查房护理教学查房护理教学查房中文护理教学
28、查房中文护理教学查房护理教学查房 中文护理教学查房l是以临床护理教学为目的、以病例为引导（case based study，CBS）、以问题为基础（problem based learning，PBL）、以护理程序为框架，PBL与病程相结合的护理查房，旨在培养实习护士理论与实践相结合的能力，并提高其综合水平。中文护理教学查房l形式是以学生为中心，老师为引导，以小组讨论为主的查房。l目的是培养学生的自我提高能力，锻炼学生的组织能力、口头表达能力和人际交往能力。l作用是对带教老师提出了更高的要求，激发了老师的带教责任感。中文护理教学查房l护士长或带教老师参加，由老师确定查房病人。l从实习小组中抽一
29、名护生主持，责任护生汇报病例。l其余护生根据汇报的病情、护理诊断及措施进行讨论，或纠正或补充。l主持护生将准备好的问题进行提问，使其掌握相关理论知识。l带教老师进一步引导学生讨论的方向，就知识的深度和广度给予指导，对讨论的问题进行点评发言。举例：良性前列腺增生病人的护理查房1、护生主持，介绍良性前列腺增生的定义和查房 目的；2、责任护生汇报病历；3、主查护生对病人进行简要评估后与其它护生共 同讨论与病人有关的护理问题及护理要点，同 时提问有关问题；4、护士长或带教老师给予补充、指导；5、主查护生总结。按护理查房的按护理查房的内容分类内容分类个案查房个案查房重危急救查房重危急救查房整体护理查房整
30、体护理查房护理管理查房护理管理查房护理科研查房护理科研查房健康教育查房健康教育查房护理技术查房护理技术查房典型病例查房典型病例查房健康教育查房l健康教育是整体护理的一个重要内容。时间一般安排在下午治疗结束后下班前1h内进行，总时间安排在30-40min。查房前先确定专题，挑选2-3名经验丰富、交流技巧好、讲解示范能力强的护士。l具体做法：由责任组长主持，责任护士按事先准备的范围，从疾病的病因、病理、生理、治疗、护理、预后及卫生保健等各方面，向患有同类疾病的患者及家属进行全面讲解，并实行护士、患者和家属互动，之后由责任组长讲评，以加深印象。l主要目的是增进患者对疾病治疗和护理常识的了解，并锻炼护
31、士的施教能力。护理技术查房l常用技术查房 由指导老师采用理论联系实际的方法，按操作程序，边讲边做，反复操作使低年资护士、实习护士熟练掌握。操作过程中体现整体护理模式，有针对性的进行讲解，提高查房效果。l新技术查房 查房科室在示范时，边操作边讲解，详细介绍使用方法、适用范围、优缺点及意义等，是推广新业务、新技术的一条很好的途径。护理技术查房l由经验丰富、操作熟练的带教老师主持，通常以一种本专业常用并有一定难度的护理技术作为查房内容。l如持续膀胱冲洗的应用、胸腔闭式引流瓶的更换等。查房时采取理论联系实际的方法，讲解操作程序、注意事项及管理方法。查房过程中要进行必要的提问，以培养护士善于动脑、勤于思
32、考的良好习惯。举例：持续性膀胱冲洗的操作性查房1、带教老师介绍良性前列腺增生的定义及治疗方法 和查房的目的；2、护士（生）简单汇报病历；3、带教老师评估病人情况，提问一些有关持续膀胱 冲洗的注意事项及问题；4、带教老师示教操作步骤；5、护士（生）提问题请老师给予回答；6、总结。科内查房科内查房全院查房全院查房 全市查房全市查房医护联合查房医护联合查房 按组织形式分类按组织形式分类科内查房目前科内查房已经形成了三级护理查房制度。l一级查房 指责任护士查房，对所负责病人按护理程序每日1次或2次评估病人的主要护理问题。l二级查房 专业组长查房，每周组长带领管床护士对病人查房1次.l三级查房 护士长查
33、房，每周1-3次，危重特殊病例随时查。内容：包括病人身心评估符合率，护理诊断或问题及护理目标的确切率，护理措施到位率及合格率，健康教育覆盖率和合格率病人对护理工作的满意度。查房注意事项查房注意事项重视人重视人的特性的特性即整体即整体性性 自身理自身理论知识论知识的储备的储备科学创科学创新思维新思维语言交语言交流能力流能力了解各了解各层次人层次人员的需员的需求程度求程度护理查房的形式及内容日趋多样化，内涵也在不断拓宽，从单病种到整体护理再到科研课题的查房不断深入，今后我们要提高护理查房的科技含量，要强化信息意识，学会利用信息追踪国际、国内最新进展，达到信息资源共享，从而提高我院的护理查房水平，与
34、大家共勉！谢谢！谢谢！三级护理查房及内科护理三级护理查房及内科护理 查房示例查房示例 三级护理查房 护理查房护理查房类型类型按查房性质分类按查房性质分类临床业务性查房临床业务性查房教学查房教学查房常规评价性查房常规评价性查房三级护理查房三级护理查房-临床临床 业务业务 查房查房.是以临床罕见病例、是以临床罕见病例、特殊危重病例、特殊危重病例、复杂大手术、复杂大手术、新业务、新技术、新业务、新技术、特殊检查、护理工作中特殊检查、护理工作中 经常遇到的问题及经常遇到的问题及 工作中的经验教训等工作中的经验教训等 为主要内容进行的护理查房为主要内容进行的护理查房 三级护理查房三级护理查房-教学教学
35、查房查房.是由带教老师按教学大纲是由带教老师按教学大纲 要求要求,组织护生选择一种组织护生选择一种 典型病例或问题为重点而典型病例或问题为重点而 进行的护理查房进行的护理查房 三级护理查房三级护理查房-常规常规 评价性评价性 查房查房.是通过检查护理程序的是通过检查护理程序的 实施情况实施情况,如护理措施的如护理措施的 落实、护理效果等落实、护理效果等,从而改进护理方法从而改进护理方法,提高护理质量为主要提高护理质量为主要 内容的护理查房内容的护理查房 三级护理查房 护理查房护理查房类型类型按护理能级分类按护理能级分类 三级查房三级查房责任护士责任护士护理组长护理组长/高年资高年资护士护士护士
36、长护士长 三级护理查房目的目的帮助下级护士解决临床护理工帮助下级护士解决临床护理工作中存在的问题，使患者得到作中存在的问题，使患者得到及时、有效、安全的高品质及时、有效、安全的高品质护理服务护理服务 查房查房 对象对象.1 1、新收危重患者、新收危重患者 2 2、住院期间发生病情变化或、住院期间发生病情变化或 口头书面通知病重口头书面通知病重 病危的患者病危的患者 3 3、高危压疮患者、高危压疮患者 院外带入院外带入期以上压疮或期以上压疮或 院内发生压疮的患者院内发生压疮的患者 4 4、应用新业务、新技术的患者、应用新业务、新技术的患者 查房查房 对象对象.5 5、疑难或护理效果不佳的患者、疑
37、难或护理效果不佳的患者 6 6、潜在安全意外事件（如跌倒、潜在安全意外事件（如跌倒、坠床、走失、自杀等）高危坠床、走失、自杀等）高危 患者患者 7 7、治疗效果不理想，存在纠纷、治疗效果不理想，存在纠纷 隐患的患者隐患的患者 8 8、特殊患者、特殊患者 三级查房的组织频次频次地点地点一般选择在患者床旁进行一般选择在患者床旁进行涉及患者隐私及保护性医疗涉及患者隐私及保护性医疗 问题时不在患者床边讨论，问题时不在患者床边讨论，可以选在示教室进行讨论。可以选在示教室进行讨论。分管责任护士分管责任护士:查房至少查房至少2 2次次/班班护理组长护理组长/高级责任护士高级责任护士:2:2次次/周周护士长护
38、士长:至少至少1 1次次/周周三级查房的组织 查房前查房前 准备准备.物品准备：物品准备：病历、血压计、体温计、病历、血压计、体温计、听诊器及专科特殊检查用品听诊器及专科特殊检查用品 电筒、皮尺、文书等电筒、皮尺、文书等 病人准备：病人准备：参照参照“查房对象查房对象”护士准备护士准备 环境准备环境准备 查房查房 程序程序.听：初级责任护士向护士长、听：初级责任护士向护士长、高级责任护士汇报高级责任护士汇报*患者病情患者病情*阐述主要护理问题阐述主要护理问题*护理措施及实施效果护理措施及实施效果*护理难点、疑点及需协助解决护理难点、疑点及需协助解决 的护理问题的护理问题时间为约时间为约5min
39、5min三级查房的组织三级查房的组织 查房查房 程序程序.查：查：*高级责任护士对初级责任护士高级责任护士对初级责任护士 汇报的病情进行补充汇报的病情进行补充*对患者进行专科护理查体对患者进行专科护理查体*询问、核实初级责任护士的询问、核实初级责任护士的 护理评估护理评估*检查医嘱执行、护理措施落实检查医嘱执行、护理措施落实 情况情况*点评护理病历书写质量点评护理病历书写质量三级查房的组织三级查房的组织 查房查房 程序程序.讲：讲：*高级责任护士高级责任护士/护士长分析病情护士长分析病情*就病例护理的关键问题向初级就病例护理的关键问题向初级 责任护士提问责任护士提问*对护理问题、措施的准确性、
40、对护理问题、措施的准确性、及时性、有效性进行评价及时性、有效性进行评价*对病情观察、护理措施、对病情观察、护理措施、疑难问题提出指导性意见疑难问题提出指导性意见三级查房的组织三级查房的组织 查房查房 程序程序.总结：总结：*护士长（或专科护士）归纳、总护士长（或专科护士）归纳、总结病例的护理特点结病例的护理特点*结合病例评价初级责任护士高级结合病例评价初级责任护士高级责任护士的临床护理思路责任护士的临床护理思路 *纠正不适当的护理措施纠正不适当的护理措施 *结合病例讲解国内外护理进展结合病例讲解国内外护理进展 与前沿信息，重点提示病例的与前沿信息，重点提示病例的 护理风险与质量要求护理风险与质
41、量要求*向患者及家属征求意见和建议向患者及家属征求意见和建议三级查房的组织三级查房的组织 查房查房 程序程序.记录：记录：*记录人：记录人：查房者查房者 护士长（或专科护士）护士长（或专科护士）/高级责任护士高级责任护士 *内容：内容：查房时对该病例提出的护理措施查房时对该病例提出的护理措施要点，客观记录在护理记录中要点，客观记录在护理记录中*形式：形式：“护士长查房护士长查房”、“高级责任高级责任 护士查房护士查房”，并签名，并签名三级查房的组织三级查房的组织脑血管疾病脑血管疾病是目前人类三大死因之一，全球每年有460万人死于脑中风(又称脑卒中)，中国每年死于脑中风者有160万之众。l脑中风
42、包括缺血性中风缺血性中风和出血性中风出血性中风，二者的比例为6：1。l缺血性中风又包括短暂脑缺血发作短暂脑缺血发作(TIA)、脑血栓和脑、脑血栓和脑栓塞栓塞，后两者在临床上有时不易区分，故统称为脑梗塞。l脑梗塞（内科护理查房）l基本资料l患者女性，66岁，文盲，家庭主妇，已婚，育有2子1女。主诉突发言语不清，左侧肌体乏力3天。l现病史l患者于9日晨醒后出现口齿不清，左侧肢体活动障碍，上肢不能活动，下肢能平移，无四肢抽搐。有大小便失禁，无神志不清。l于12日拟“右颞叶脑梗塞”平车送入科室。神志嗜睡，两侧瞳孔对称，光反应灵敏，左上肢肌力0级，左下肢肌力级。带入鼻饲管和留置导尿管，大便秘结，尾骶部皮
43、肤完整。T：37.0、P：90次/分、R；22次/分、BP165/105mmHg。l入院后医嘱予级护理，鼻饲流质，3升/分鼻塞给氧，甘露醇脱水克林抗炎沐舒坦驱痰及营养脑神经等对症支持治理。l于12日晚21：00示氧分压低加用50%面罩给氧，并于21号停止。l生命体征稳定于21日改内护级。l22日神志转清，但是反应迟钝。l既往史l患者6年前及今年5月曾有两次口角歪斜史，近3年出现行动迟缓，转身困难，小碎步遗忘。l既往有先锋铋过敏史。l功能性健康型态l健康感知健康管理型态：无饮酒、吸烟病史。无吸毒史。现神志嗜睡。l营养代谢型态：平时食欲欠佳，以米食为主，住院来以鼻饲流质，以至进食量少。l排泄型态：
44、平时小便正常，大便两天一次。住院后以留置导尿，大便秘结。l功能性健康型态l活动运动型态：平时体力下降，无参加体育锻炼，予室内活动居多。发病后卧床休息。l睡眠休息型态：患者一般晚上10点入睡，早上5:30起床，无午睡习惯。入院来神志嗜睡。l认知感知型态：患者听力，视力正常，无感知异常。目前对疾病不甚了解。l自我感知自我概念型态：目前自我感觉差，神志嗜睡，肢体活动障碍。l功能性健康型态l角色关系型态：沟通有障碍，言语不清。家庭主要成员，子女均体健，家庭关系和睦，邻里关系、病友关系良好。l性生殖型态：丈夫已故11年，育2子1女。l应对应激耐受型态：遇较大问题时多与子女商量，此次住院医疗费用的经济压力
45、不重，尚可应付。l价值信仰型态：患者信仰佛教。l家属健康史l父母均故，1姐1妹均体健，育有2子1女，体健。l心理社会史l家庭关系和睦，丈夫已故，子女孝顺，邻里关系、病友关系良好。l客观资料l头颅+胸部CT（7-10号）：皮层下动脉硬化性脑病，右顶颞梗塞灶，升主动脉跟部增粗，心脏增大。l心电图（18号）：窦性心律，T波改变，房性早搏。l头颅CT（7-22号）：皮层下动脉硬化性脑病，右颞顶脑梗塞。l痰培养两次（7-19号）：铜绿假单胞菌；副流感嗜血杆菌；干燥棒杆菌。l客观资料l电解质（12号）：钾：3.34mmol/L，氯：111mmol/L。l电解质（13号）：钾：3.53mmol/L，氯：10
46、8mmol/L。l血气分析（12号）：PO2：69.2mmHg，PCO2：36.1mmHg，PH：7.396。l血气分析（13号）：PO2：89.5mmHg，PCO2：42.4mmHg，PH：7.379。l血气分析（14号）：PO2：102mmHg，PCO2：41.3mmHg，PH：7.368。l血气分析（18号）：PO2：96.8mmHg，PCO2：46.0mmHg，PH：7.355。l血气分析（19号）：PO2：76.9mmHg，PCO2：46.2mmHg，PH：7.362。l主要的护理诊断l调节颅内压能力下降l低效型呼吸型态l营养失调：低于机体需要量l排尿异常-留置导尿l皮肤完整性受损的
47、危险l便秘l躯体移动障碍l调节颅内压能力下降：与水肿压迫脑组织有关预期目标：生命体征正常，无颅内高压症状出现l1）密切观察生命体征及神志瞳孔的变化。l2）安置舒适的体位，保持病房安静舒适。l3）根据医嘱予脱水剂的使用,并观察药物的疗效和副作用。l4）如果出现颅高压征象时及时通知医生，并做好各准备工作。l5）有出现呕吐时及时将头转向一边，注意保持呼吸道通畅。l现患者生命体征正常，无颅内高压出现。l低效型呼吸型态：与肺部感染有关预期目标：病人的呼吸型态改善l1）保持病室空气清新，温湿度适宜。l2）加强翻身拍背q2h，口腔护理每天两次。l3）及时监测生命体征的变化，注意SaO2的变化。l4）有效氧气
48、吸入，并及时复查血气分析。l5）遵嘱予克林霉素和沐舒坦抗炎祛痰治疗。l现患者无咳嗽咳痰，听诊肺部无明显湿罗音。l营养失调：低于机体需要量与摄入困难鼻饲流质有关预期目标：病人保持良好的营养状态l1）妥善固定留置鼻饲管，保证其有效进食。l2）定时鼻饲高蛋白高维生素高热量的流质。l3）保证每日的输液量。l4）意识清楚后鼓励自己进食，少量多餐，循序渐进。l患者现神志清，仍于鼻饲流质l排尿异常-留置导尿：与神经病变膀胱扩约肌麻痹有关预期目标：置管期间无尿路感染；拔除导尿管后小便控制能力改善。l1）妥善固定留置导尿管，保证其有效引流。l2）在无菌操作下更换引流管QD，会阴消毒QD。l3）指导家属做好个人卫
49、生，勤换裤子。l4）注意观察小便的性质，颜色，量等的变化。l5）每周做好尿培养。l6）定时开放导尿管，训练膀胱括约肌的控制力。l患者仍于留置导尿，定时开放导尿管，尿色清，无尿路感染l皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关预期目标：皮肤完整无破损l1）睡气垫床，保持床单位干燥整洁。l2）加强翻身拍背q2h，适当按摩骨隆突处。l3）进高蛋白高维生素富热量食物。l4）每日温水擦浴，禁用刺激性洗洁用品。l5）静脉输注刺激性药品时注意做好静脉保护。l患者皮肤完整无破损l便秘：与长期卧床，食物缺乏粗纤维有关预期目标：病人至少2-3天排出成形的软便一次l1）行顺时针腹部按摩。l2）定时鼻饲温开水。l3）指导用
50、开塞露塞肛，必要时按医嘱使用缓泻剂。l4）鼓励病人养成定时排便习惯。l现患者在开塞露辅助下每天排便一次。l躯体移动障碍：与脑血栓损伤神经引起偏瘫有关预期目标：病人躯体活动能力增强l1）安置舒适的体位，患肢保持功能位。l2）向家属讲解功能锻炼与疾病恢复的关系，指导进行患肢被动功能锻炼。l3）肢体被动运动方法是从小到大，循序渐进。l4）意识恢复后鼓励进行主动运动。l现患者肢体肌力无明显改善谢谢！谢谢！护理查房护理查房目录查房的基本概念查房的基本概念16查房的内容和方法查房的内容和方法3查房的目的和意义查房的目的和意义4查房的分类查房的分类查房的注意事项查房的注意事项5查房的指导思想查房的指导思想2
