1、急性心梗的溶栓治疗急性心梗的溶栓治疗AMIAMI的主要机制的主要机制动脉粥样硬化斑块的不稳定或破裂动脉粥样硬化斑块的不稳定或破裂 透壁心肌梗塞透壁心肌梗塞非透壁心肌梗塞非透壁心肌梗塞心内膜下心肌梗塞心内膜下心肌梗塞过去使用。是病理学诊断，却使用心电图判断，与实际情况过去使用。是病理学诊断，却使用心电图判断，与实际情况不一定符合，后被抛弃。不一定符合，后被抛弃。Q Q波心肌梗塞波心肌梗塞非非Q Q波心肌梗塞波心肌梗塞也是近年使用的定义方法，实际上在心肌梗塞病人，能否形也是近年使用的定义方法，实际上在心肌梗塞病人，能否形成成Q Q波是回顾性的，对于心肌梗塞的快速诊断和再灌注治波是回顾性的，对于心肌
2、梗塞的快速诊断和再灌注治疗没有实际意义疗没有实际意义 STST段抬高的心肌梗塞段抬高的心肌梗塞非非STST段抬高的心肌梗塞段抬高的心肌梗塞既考虑了心电图变化的快速直观性，也考虑了既考虑了心电图变化的快速直观性，也考虑了STST段抬高与不段抬高与不抬高的病理生理基础、治疗及预后的明显差别抬高的病理生理基础、治疗及预后的明显差别 ST ST段抬高者是血栓闭塞冠状动脉的结果，而段抬高者是血栓闭塞冠状动脉的结果，而STST段不抬段不抬高的病人，往往是非闭塞性以血小板为主的血栓形成的结高的病人，往往是非闭塞性以血小板为主的血栓形成的结果；两者的治疗方法以及预后也明显不同，果；两者的治疗方法以及预后也明显
3、不同，STST抬高者尽早抬高者尽早行再灌注治疗（溶栓或者直接行再灌注治疗（溶栓或者直接PTCAPTCA）。）。STST段不抬高者不能溶栓段不抬高者不能溶栓(溶栓主要是溶解纤维蛋白，溶栓主要是溶解纤维蛋白，这样反而可能会激活血小板使病情加重这样反而可能会激活血小板使病情加重)，应在有效抗栓，应在有效抗栓治疗的基础上危险分层，据此决定是否进行介入干预。治疗的基础上危险分层，据此决定是否进行介入干预。溶栓适应症溶栓适应症 (1)(1)发病发病12 12 小时小时以内到不具备急诊以内到不具备急诊PCIPCI治疗条件的医院就诊、治疗条件的医院就诊、不能迅速转运、无溶栓禁忌证的不能迅速转运、无溶栓禁忌证的
4、STEMISTEMI患者均应进行溶栓治疗患者均应进行溶栓治疗(I(I，A)A)。(2)(2)患者就诊早患者就诊早(发病发病3 h)3 h)而不能及时进行介入治疗者而不能及时进行介入治疗者(I(I，A)A)，或虽具备急诊，或虽具备急诊 PCIPCI治疗条件，但就诊至球囊扩张时间与治疗条件，但就诊至球囊扩张时间与就诊至溶栓开始时间相差就诊至溶栓开始时间相差60 60 分钟分钟且就诊至球囊扩张时间且就诊至球囊扩张时间90 90 分钟分钟者者 应优先考虑溶栓治疗应优先考虑溶栓治疗(I(I，B)B)。(3)(3)对再梗死患者，如果不能立即对再梗死患者，如果不能立即(症状发作后症状发作后60 60 分钟分
5、钟内内)进进行冠状动脉造影和行冠状动脉造影和PCIPCI，可给予溶栓治疗，可给予溶栓治疗(II b(II b，C)C)。溶栓适应症溶栓适应症(4)(4)对发病对发病1212-24 h24 h仍有进行性缺血性疼痛和至少仍有进行性缺血性疼痛和至少2 2个胸导联或个胸导联或肢体导联段抬高肢体导联段抬高00.1 mV1 mV的患者，若无急诊的患者，若无急诊PCIPCI条件，在经过选条件，在经过选择的患者也可溶栓治疗择的患者也可溶栓治疗(1I a(1I a，B)B)。(5)STEMI(5)STEMI患者症状发生患者症状发生24 h24 h，症状已缓解，不应采取溶栓治疗，症状已缓解，不应采取溶栓治疗(，C
6、)C)溶栓禁忌症溶栓禁忌症(1)(1)既往任何时间脑出血病史。既往任何时间脑出血病史。(2)(2)脑血管结构异常脑血管结构异常(如动如动静脉畸形静脉畸形)。(3)(3)颅内恶性肿瘤颅内恶性肿瘤(原发或转移原发或转移)。(4)6(4)6个月内个月内缺血性卒中或短暂性脑缺血史缺血性卒中或短暂性脑缺血史(不包括不包括3 h3 h内的缺血性卒内的缺血性卒中中)。(5)(5)可疑主动脉夹层。可疑主动脉夹层。(6)(6)活动性出血或者出血素质活动性出血或者出血素质(不包括月经来潮不包括月经来潮)。溶栓禁忌症溶栓禁忌症(7)3(7)3个月内的严重头部闭合性创伤或面部创伤。个月内的严重头部闭合性创伤或面部创伤
7、。(8)(8)慢性、慢性、严重、没有得到良好控制的高血压或目前血压严重控制不严重、没有得到良好控制的高血压或目前血压严重控制不良良(收缩压收缩压180 mmHg180 mmHg或者舒张压或者舒张压110mm Hg)110mm Hg)。(9)(9)痴呆痴呆或已知的其他颅内病变。或已知的其他颅内病变。(10)(10)创伤创伤(3(3周内周内)或者持续或者持续10 10 minmin的心肺复苏，或者的心肺复苏，或者3 3周内进行过大手术。周内进行过大手术。(11)(11)近期近期(4(4周周内内)内脏出血。内脏出血。(12)(12)近期近期(2(2周内周内)不能压迫止血部位的大血不能压迫止血部位的大
8、血管穿刺。管穿刺。(13)(13)感染性心内膜炎。感染性心内膜炎。溶栓禁忌症溶栓禁忌症(14)5 d(14)5 d至至2 2年内曾应用过链激酶，或者既往有此类药物过年内曾应用过链激酶，或者既往有此类药物过敏史敏史(不能重复使用链激酶不能重复使用链激酶)。(15)(15)妊娠。妊娠。(16)(16)活动性消化活动性消化性溃疡。性溃疡。(17)(17)目前正在应用抗凝剂目前正在应用抗凝剂 国际标准化比值国际标准化比值(INR)(INR)水平越高，出血风险越大水平越高，出血风险越大。另外，根据综合临床判断，患者的风险效益比不利于溶另外，根据综合临床判断，患者的风险效益比不利于溶栓治疗，尤其是有出血倾
9、向者，包括严重肝肾疾病、恶液栓治疗，尤其是有出血倾向者，包括严重肝肾疾病、恶液质、终末期肿瘤等。质、终末期肿瘤等。由于流行病学调查显示中国人群的出血性卒中发病率由于流行病学调查显示中国人群的出血性卒中发病率高，因此，年龄高，因此，年龄7575岁患者应首选岁患者应首选PCIPCI，选择溶栓治疗时应，选择溶栓治疗时应慎重，酌情减少溶栓药物剂量。慎重，酌情减少溶栓药物剂量。溶栓步骤溶栓步骤溶栓前检查血常规、血小板计数、出凝血时间及血型。溶栓前检查血常规、血小板计数、出凝血时间及血型。一、一、即刻口服水溶性阿司匹林即刻口服水溶性阿司匹林0.150.150.3g,0.3g,以后每日以后每日0.150.1
10、50.3g,30.3g,35 5日后改服日后改服 5050 150mg,150mg,出院后长期服用小剂量阿司匹林。出院后长期服用小剂量阿司匹林。二二 、静脉用药种类及方法、静脉用药种类及方法（一）非特异性纤溶酶原激活剂（一）非特异性纤溶酶原激活剂1 1、尿激酶、尿激酶 (UK):150(UK):150万万IU(IU(约约2.22.2万万 IU/kg)IU/kg)用用10ml10ml生生理盐水溶解理盐水溶解,再加入再加入100ml 100ml 生理盐水中生理盐水中,30,30分钟内静脉滴分钟内静脉滴入。尿激酶滴完后入。尿激酶滴完后 1212小时小时,皮下注射肝素皮下注射肝素7500U,7500U
11、,每每1212小时小时一次一次,持续持续 3 3 5 5天。天。2.2.链激酶链激酶 (SK)(SK)或重组链激酶或重组链激酶 (rSK):150(rSK):150万万U U用用10ml10ml生理盐生理盐水溶解水溶解 ,再加入再加入 100ml 5%100ml 5%10%10%葡萄糖液体中葡萄糖液体中 ,60,60分钟分钟内静脉滴入。内静脉滴入。（二）（二）特异性纤溶酶原激活剂特异性纤溶酶原激活剂1 1、重组组织型纤溶酶原激活剂、重组组织型纤溶酶原激活剂 (rt-PA):(rt-PA):选择性激活血栓选择性激活血栓中与纤维蛋白结合的纤溶酶原，对全身纤溶活性影响较小，中与纤维蛋白结合的纤溶酶原
12、，对全身纤溶活性影响较小，无抗原性。其半衰期短，需要同时使用肝素。无抗原性。其半衰期短，需要同时使用肝素。用用 rt-PArt-PA前先给予肝素前先给予肝素4000U4000U静脉滴注。同时按下述方法静脉滴注。同时按下述方法应用应用rt-PA:rt-PA:(1)(1)国际习惯用加速给药法国际习惯用加速给药法 :15mg:15mg静脉推注静脉推注 ,0.,0.75mg/kg(75mg/kg(不超过不超过 50mg)3050mg)30分钟内静脉滴注分钟内静脉滴注 ,随后随后0.0.5mg/kg(5mg/kg(不超过不超过 35mg)6035mg)60分钟内静脉滴注。总量分钟内静脉滴注。总量100m
13、g100mg。(2)(2)近年来国内试用小剂量法近年来国内试用小剂量法 :8mg:8mg静脉推注静脉推注 ,42mg,42mg于于 9090分钟内静脉滴注。总量为分钟内静脉滴注。总量为 50mg50mg。rt-PArt-PA滴毕后应用肝素每小时滴毕后应用肝素每小时 700700 1000U,1000U,静脉滴注静脉滴注 4848小时小时 ,监测监测 APTTAPTT维持维持 ,在在 6060 8080秒秒 ,以后皮下注射以后皮下注射肝素肝素 7500U,7500U,每每 1212小时一次小时一次 ,持续持续 3 3 5 5天。天。2 2、瑞替普酶：、瑞替普酶：10 U10 U溶于溶于5-10m
14、l5-10ml注射用水，注射用水，2 min2 min以上静脉以上静脉推注，推注，30 min30 min后重复上述剂量。后重复上述剂量。3 3、替奈普酶：一般为、替奈普酶：一般为303050 mg50 mg溶于溶于10ml10ml生理盐水静脉推生理盐水静脉推注。根据体重调整剂量：如体重注。根据体重调整剂量：如体重60 kg60 kg，剂量为，剂量为30mg30mg；体；体重每增加重每增加10 kg10 kg，剂量增加，剂量增加5 mg5 mg，最大剂量为，最大剂量为50 mg(50 mg(尚缺尚缺乏国人的研究资料乏国人的研究资料)。总之，溶栓药物种类较多总之，溶栓药物种类较多,应首选纤维蛋白
15、特异性的溶栓应首选纤维蛋白特异性的溶栓药物。同时需要规范的进行辅助抗血小板和抗凝治疗。药物。同时需要规范的进行辅助抗血小板和抗凝治疗。临床监测项目临床监测项目1 1监测心律、心率、血压监测心律、心率、血压胸痛胸痛出血征象出血征象 临床监测项目临床监测项目2 2心电图心电图溶栓前溶栓前1818导联导联溶栓开始后溶栓开始后3 3小时内每半小时一次小时内每半小时一次正后壁、右室、下壁正后壁、右室、下壁1818导联导联导联电极位置应固定导联电极位置应固定临床监测项目临床监测项目3 3CKCK、CK-MBCK-MB发病后发病后6 6、8 8、1010、1212、1414、1616、1818、2020小时
16、小时冠状动脉再通的间接指征冠状动脉再通的间接指征(1)60(1)60-90 min90 min内抬高的内抬高的S ST T段至少回落段至少回落5050。(2)TnT(I)(2)TnT(I)峰峰值提前至发病值提前至发病12 h12 h内，内，CK-MBCK-MB酶峰提前到酶峰提前到14 h14 h内。内。(3)2 h(3)2 h内胸痛症状明显缓解。内胸痛症状明显缓解。(4)(4)治疗后的治疗后的2 23 h3 h内出现再灌注心律失常，如加速性室内出现再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室传导阻滞性自主心律、房室传导阻滞(AVB)(AVB)或束支传导阻滞突然改或束支传导阻滞突然改善或消失，或者
17、下壁心肌梗死患者出现一过性窦性心动过善或消失，或者下壁心肌梗死患者出现一过性窦性心动过缓、窦房传导阻滞伴或不伴低血压。缓、窦房传导阻滞伴或不伴低血压。上述上述4 4项中，心电图变化和心肌损伤标志物峰值前移最重项中，心电图变化和心肌损伤标志物峰值前移最重要。要。冠状动脉再通的直接指征冠状动脉再通的直接指征TIMI 2TIMI 2或或3 3级血流表示再通，级血流表示再通，TIMI 3TIMI 3级为完全性再通，溶级为完全性再通，溶栓失败则梗死相关血管持续闭塞栓失败则梗死相关血管持续闭塞(TIMI 0-l(TIMI 0-l级级)。TIMITIMI血流分级为心肌梗塞溶栓治疗血流分级为心肌梗塞溶栓治疗(
18、thrombolysis in(thrombolysis in myocardial infarction)myocardial infarction)后，用冠状动脉造影方法评价冠后，用冠状动脉造影方法评价冠状动脉再灌注的标准，分为：状动脉再灌注的标准，分为：0 0级级(无灌注无灌注)：血管闭塞远端无前向血流；：血管闭塞远端无前向血流；1 1级级(渗透而无灌注渗透而无灌注)：造影剂部分通过闭塞部位，但不能：造影剂部分通过闭塞部位，但不能充盈远端血管；充盈远端血管；2 2级级(部分灌注部分灌注)：造影剂可完全充盈冠状动脉远端，但造：造影剂可完全充盈冠状动脉远端，但造影剂充盈及清除的速度较正常冠状
19、动脉延缓；影剂充盈及清除的速度较正常冠状动脉延缓；3 3级级(完全灌注完全灌注)：造影剂完全、迅速充盈远端血管并迅速：造影剂完全、迅速充盈远端血管并迅速清除。清除。TIMI 0TIMI 0级和级和1 1级表明冠状动脉未再通；级表明冠状动脉未再通；TIMI 2TIMI 2级和级和3 3级表明级表明冠状动脉再通冠状动脉再通(再灌注再灌注)。溶栓治疗的并发症溶栓治疗的并发症n出血出血 注意出血并发症，轻度出血表现为粘膜或皮下出血，注意出血并发症，轻度出血表现为粘膜或皮下出血，小量咯血或呕血，黑便，镜下血尿等，一般不需要输小量咯血或呕血，黑便，镜下血尿等，一般不需要输血。重度出血发生率约为血。重度出血
20、发生率约为0.95-1.65%0.95-1.65%，包括消化道出，包括消化道出血需输血者，最严重者为颅内出血。血需输血者，最严重者为颅内出血。6565一一7777颅内颅内出血发生在溶栓治疗出血发生在溶栓治疗24 h24 h内。表现为意识状态突然改内。表现为意识状态突然改变、单或多部位神经系统定位体征、昏迷、头痛、恶变、单或多部位神经系统定位体征、昏迷、头痛、恶心、呕吐和抽搐发作，高血压急症，部分病例可迅速心、呕吐和抽搐发作，高血压急症，部分病例可迅速死亡。高龄、低体重、女性、既往脑血管疾病史、入死亡。高龄、低体重、女性、既往脑血管疾病史、入院时收缩压和舒张压升高是颅内出血的明显预测因子。院时收
21、缩压和舒张压升高是颅内出血的明显预测因子。颅内出血一旦发生，应当采取积极措施：颅内出血一旦发生，应当采取积极措施：(1)(1)立即立即停止溶栓、抗血小板和抗凝治疗。停止溶栓、抗血小板和抗凝治疗。(2)(2)影像学检查影像学检查(急急诊诊CTCT或磁共振或磁共振)排除颅内出血。排除颅内出血。(3)(3)测定红细胞比积、测定红细胞比积、血红蛋白、凝血酶原、活化部分凝血活酶时间血红蛋白、凝血酶原、活化部分凝血活酶时间(aIyrT)(aIyrT)、血小板计数和纤维蛋白原、血小板计数和纤维蛋白原、D D一二聚体，并化验血型及一二聚体，并化验血型及交叉配血。交叉配血。(4)(4)降低颅内压，包括适当控制血
22、压、抬高降低颅内压，包括适当控制血压、抬高床头床头3030。静脉滴注甘露醇，气管插管和辅助通气，必。静脉滴注甘露醇，气管插管和辅助通气，必要时外科脑室造口术、颅骨切除术以及抽吸血肿等。要时外科脑室造口术、颅骨切除术以及抽吸血肿等。(5)(5)必要时使用逆转溶栓、抗血小板和抗凝的药物：必要时使用逆转溶栓、抗血小板和抗凝的药物：24 h24 h内每内每6 6小时给予新鲜冰冻血浆小时给予新鲜冰冻血浆2 U2 U；4 h4 h内使用过普通肝内使用过普通肝素的患者，推荐用鱼精蛋白中和素的患者，推荐用鱼精蛋白中和(1 mg(1 mg鱼精蛋白中和鱼精蛋白中和100 U100 U普通肝素普通肝素)；如果出血时
23、间异常，可输入；如果出血时间异常，可输入68 U68 U血小板。血小板。(6)(6)适当控制血压。适当控制血压。溶栓并发症溶栓并发症n再灌注性心律失常再灌注性心律失常 注意其对血液动力学影响注意其对血液动力学影响n一过性低血压及其他的过敏反应多见于一过性低血压及其他的过敏反应多见于SKSK或或rSKrSK应用应用SKSK过敏发生率为过敏发生率为5.1%5.1%；低血压发生率约；低血压发生率约10%10%再闭塞指征再闭塞指征再度发生胸痛，持续大于半小时硝酸甘油不缓解再度发生胸痛，持续大于半小时硝酸甘油不缓解血清血清CK-MBCK-MB再升高再升高STST段再抬高段再抬高 上述三项中具备两项者考虑
24、冠脉再闭塞。若无明显上述三项中具备两项者考虑冠脉再闭塞。若无明显出血现象出血现象 ,可考虑再次应用溶栓药物可考虑再次应用溶栓药物 ,剂量根据情况剂量根据情况而定。但而定。但 SKSK或或 rSKrSK不能重复用不能重复用 ,可改用其他溶栓剂。可改用其他溶栓剂。九、疗效评估九、疗效评估(一一 )心肌梗塞范围心肌梗塞范围1.1.急性早期急性早期 STST段抬高的导联段抬高的导联 ,R,R波未消失波未消失 ,提示尚有存提示尚有存活心肌。活心肌。2.2.随着病程的进展随着病程的进展 ,异常异常 Q Q波导联数未增加。提示梗塞区波导联数未增加。提示梗塞区无扩展。无扩展。(二二 )溶栓后住院期并发症发生率
25、溶栓后住院期并发症发生率 (5(5周内周内 )1.1.急性肺水肿急性肺水肿 ,具明显的临床症状或具明显的临床症状或 X X线征象。线征象。2.2.心源性休克。心源性休克。3.3.严重的心律失常严重的心律失常 :室性心动过速、心室纤颤、束支传导室性心动过速、心室纤颤、束支传导阻滞或阻滞或 度房室传导阻滞。度房室传导阻滞。4.4.室壁瘤。室壁瘤。5.5.室间隔穿孔、乳头肌断裂、游离壁破裂。室间隔穿孔、乳头肌断裂、游离壁破裂。(三三 )心功能状态与左室重塑心功能状态与左室重塑 (remodeling)(remodeling)1.X1.X线片线片 :观察心影大小及形态观察心影大小及形态 ,肺瘀血及心胸
26、比值。肺瘀血及心胸比值。2.2.超声心动图和超声心动图和 (或或 )核素检查核素检查 :观察有无左室扩张观察有无左室扩张 ,室室壁运动异常壁运动异常 ,室壁瘤室壁瘤 ,心室收缩和心室收缩和 (或或 )舒张功能异常等。舒张功能异常等。后面内容直接删除就行后面内容直接删除就行资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用主要经营：网络软件设计、图文设计制作、主要经营：网络软件设计、图文设计制作、发布广告等发布广告等公司秉着以优质的服务对待每一位客户，公司秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！做到让客户满意！致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、致力于数据挖
27、掘，合同简历、论文写作、PPTPPT设计、计划书、策划案、学习课件、设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站式需各类模板等方方面面，打造全网一站式需求求The user can demonstrate on a The user can demonstrate on a projector or computer,or print the projector or computer,or print the presentation and make it into a film presentation and make it into a film to be used in a wider fieldto be used in a wider field
