1、1第八章第八章妊娠合并内科疾病妊娠合并内科疾病第一节第一节2前 言 从事妇产科工作20余年 诊治过很多危重病人 心脏病是最易发生突发死亡的疾病 时时有一种惊险、恐惧的感觉3 要求掌握：妊娠合并心脏病易发生心衰的3个时期 早期心衰的诊断 妊娠合并心脏病妊娠期、分娩期、产褥期的处理原则4羊水栓塞羊水栓塞妊娠高血压疾病妊娠高血压疾病心脏病心脏病产后出血产后出血中国孕产妇死亡原因5妊娠合并心脏病种类妊娠合并心脏病种类及对妊娠的影响及对妊娠的影响先先天天性性心心脏脏病病风风湿湿性性心心脏脏病病心心肌肌炎炎围围生生期期心心肌肌病病妊妊高高征征心心脏脏病病61 1、先天性心脏病、先天性心脏病左向右分流型左向
2、右分流型 ASD VSD PDA 2cm2 1cm2 分流大分流大 法洛四联征法洛四联征 艾森曼格综合征艾森曼格综合征右向左分流型右向左分流型无分流型无分流型肺肺A口狭窄口狭窄 主主A缩窄缩窄 马方综合征马方综合征S减少减少60%中重度预后差中重度预后差 主主A根部根部D40mm72、风湿性心脏病风湿性心脏病(Rheumatic heart disease)(Rheumatic heart disease)占2/33/4肺水肿和心衰发生率增加肺水肿和心衰发生率增加可以妊娠条件可以妊娠条件妊娠禁忌妊娠禁忌病变严重伴有肺A高压狭窄轻度未发生过心衰及并发症心功12级二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄83.3.妊娠
3、高血压疾病性心脏病妊娠高血压疾病性心脏病(hypertensive heart disease)(hypertensive heart disease)定义定义既往无心脏病，在妊娠高血压基础上，既往无心脏病，在妊娠高血压基础上，突然发生以左心衰为主的全心衰者突然发生以左心衰为主的全心衰者特点特点常有干咳，夜间明显常有干咳，夜间明显易误诊易误诊产后逐渐缓解，不留后遗症产后逐渐缓解，不留后遗症机制机制冠状冠状A A痉挛痉挛 心肌缺血心肌缺血 周围小周围小A A痉挛痉挛 水钠潴留水钠潴留 血黏度增加血黏度增加 心衰心衰94.4.围生期心肌病围生期心肌病(peripartum cardiomyopat
4、hy)(peripartum cardiomyopathy)心衰心衰器官栓塞器官栓塞心律失常心律失常临床临床表现表现死亡死亡预后预后 再次妊娠再次妊娠 有复发可能有复发可能遗留心脏扩大者遗留心脏扩大者 避免再次妊娠避免再次妊娠105 5、心肌炎、心肌炎 myocarditismyocarditis特特点点病毒感染病毒感染临床表现缺乏特异性临床表现缺乏特异性辅助：心肌酶谱辅助：心肌酶谱急性心肌炎病情控制良好，急性心肌炎病情控制良好，严密监护下可妊娠严密监护下可妊娠心功能严重受累，危险性大心功能严重受累，危险性大11妊娠、分娩对心血管系统的影响 (The effects of pregnancy
5、and delivery on heart disease)妊娠期分娩期产褥期12妊娠期心脏移位13分娩期第一产程第一产程第二产程第二产程第三产程第三产程the first stage of laborthe second stage of laborthe third stage of labor回心血量及心排血量增加外周循环阻力加大屏气 肺循环阻力 R L胎儿娩出 回心血量严重减少胎盘娩出 回心血量剧增14产后产后3 3日内日内，大量血液及组织液进入进入体循环,血容量再度增加，易引起心衰。产褥期产褥期15妊娠妊娠32-3432-34周周产褥期产褥期最初最初3 3日内日内分娩期分娩期最易发生
6、心衰心衰的 时间16妊娠可加重心脏病,易发生心衰；心脏病不影响受孕,可因缺氧引起早产、IUGR、胎儿宫内窘迫、胎死宫内。心脏病与妊娠的关系The relation of cadiadic disease and pregnancyThe relation of cadiadic disease and pregnancy17诊断诊断 diagnosisdiagnosis病病史史patient historyspatient historys各种心脏病病史症症状状symptomssymptoms心悸 气短浮肿 呼吸困难18 clinical findingsclinical findings体征
7、体征舒张期杂音或3级以上的收缩期杂音严重的心律失常明显心界扩大，心电图示心律失常或心肌损害等19心脏病代偿功能的分级一般体力 活动不受限休息时仍有心悸、呼吸困难等心衰表现一般体力活动显著 受限，或过去有心衰史一般体力活动稍受限，休息时无症状I I 级级IVIV级级IIIIII级级II II级级20早期心衰的诊断早期心衰的诊断轻微活动后即出现胸闷、心悸气短轻微活动后即出现胸闷、心悸气短 肺底出现持续性湿啰音肺底出现持续性湿啰音夜间阵发性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难休息时休息时HRHR110110次次/分，呼吸分，呼吸2020次次/分分21心脏病可否妊娠的依据心脏病可否妊娠的依据心脏病变较轻需加强监
8、护能承受妊娠和分娩心功能I或II级22不不宜宜妊妊娠娠或或尽尽早早终终止止者者心脏病可否妊娠的依据心脏病可否妊娠的依据23常见并发症常见并发症心心衰衰亚亚急急性性感感染染性性细细菌菌性性心心内内膜膜炎炎缺缺氧氧和和发发绀绀静静脉脉栓栓塞塞和和肺肺栓栓塞塞24防治防治心脏病孕产妇主要的心脏病孕产妇主要的死亡原因是心力衰竭心力衰竭和严重感染感染孕前咨询很重要孕前咨询很重要25防治防治1、妊娠期（1 1）终止妊娠（）终止妊娠（不宜妊娠）不宜妊娠）妊妊1212周前行周前行人工流产人工流产妊妊1212周以上者引产复杂周以上者引产复杂，如顽固性，如顽固性心衰，可严密监护下剖宫取胎。心衰，可严密监护下剖宫取
9、胎。28w28w以上，不宜引产。以上，不宜引产。心衰控制后再终止妊娠。心衰控制后再终止妊娠。26防治防治（2 2）定期产前检查）定期产前检查1、妊娠期增加产前检查增加产前检查 次数，提前住院次数，提前住院保证睡眠保证睡眠避免过劳、情绪激动避免过劳、情绪激动（3 3）防治心衰防治心衰27防治防治1、妊娠期（3 3）防治心衰防治心衰预防及治疗心衰诱因：预防及治疗心衰诱因：心律失常心律失常心衰治疗心衰治疗感染、贫血感染、贫血孕晚期心衰，原则是心衰控制后孕晚期心衰，原则是心衰控制后剖宫产，若严重心衰，控制无效剖宫产，若严重心衰，控制无效，可边控制心衰边急诊剖宫产。，可边控制心衰边急诊剖宫产。28（1）
10、分娩方式的选择：A、阴道分娩：心功能I、II级,胎儿中等大小,胎位正常、宫颈条件好者。B、剖宫产：心功能III级的初产妇,或心功能II级但宫颈条件不佳,胎儿偏大或另有产科指征者。2 2、分娩、分娩期期防治防治29安慰及鼓励，镇静严密观察吸氧强心抗生素防治防治（2）分娩期处理第一产程2 2、分娩期、分娩期30避免产妇用力屏气宫口开全后助娩缩短第二产程第二产程防治防治（2）分娩期处理2 2、分娩期、分娩期31腹部应放置砂袋,防心衰产后立即肌注吗啡10mg或 杜冷丁100 mg肌注催产素,禁用麦角新碱，注意输液速度第三产程32（3 3）手术注意事项）手术注意事项连续硬膜外麻醉连续硬膜外麻醉应先控制心
11、衰后再手术应先控制心衰后再手术预防仰卧位低血压综合征仰卧位低血压综合征适当限制适当限制输液量输液量术中术中心脏监护心脏监护以利抢救以利抢救33产后预防感染,防止心力衰竭，心功能III或III级以上者不宜哺乳。不宜再妊娠者,可在产后一周行绝育术。3 3、产褥期、产褥期34心心脏脏手手术术问问题题孕期尽量不做心脏手术手术时期宜在12周以前35最易发生心衰的时间妊娠合并心脏病最常见的几种类型早期心衰的诊断心衰的防治小结小结36思考题思考题4 4心脏病孕产妇的主要死亡原因有哪些？心脏病孕产妇的主要死亡原因有哪些？3 3试述妊娠期早期心力衰竭的诊断依据。试述妊娠期早期心力衰竭的诊断依据。5 5心脏病孕妇如何选择分娩方式？心脏病孕妇如何选择分娩方式？6 6心脏病产妇于产褥期应注意哪些问题？心脏病产妇于产褥期应注意哪些问题？7 7娠合并心脏病的诊断和处理？娠合并心脏病的诊断和处理？2 2常见的妊娠合并心脏病的种类，按发生多少顺序回答种。常见的妊娠合并心脏病的种类，按发生多少顺序回答种。1.1.患心脏病孕产妇何时最容易发生心力衰竭？患心脏病孕产妇何时最容易发生心力衰竭？个人观点供参考，欢迎讨论
