1、Beta-肾上腺素能受体阻滞剂在围手术期的应用Innovation:Harm and Opportunity18401880192019602000MORTALITYChoroform EtherLocal AnestheticsBarbituratesCurareOpiate anesthesia TIME-(Months)Major surgeryThreshold forMyocardial InfarctionCORONARY DISEASE-Blockade生理作用1 效应2 效应心脏增加心率+增加收缩力心房+心室+增加自主心率和传导速度+动脉松弛冠脉、横纹肌+肺、腹内血管+肾+静脉
2、松弛+生理作用1 效应2 效应平滑肌松弛气管、支气管、胃肠道、膀胱+子宫、脾、睫状肌+代谢肾素释放+脂肪水解+胰岛素分泌+糖原异生+细胞内摄钾+ADH分泌+Landesberg G,et al.Lancet,1993,341:715-719心肌缺血心肌氧供减少心肌氧耗增加冠脉血流减少血液携氧量减少心动过速舒张压过低前负荷增加低碳酸血症冠状动脉痉挛贫血低碳酸血症2,3DPG减少心动过速心肌收缩力增强心室壁张力增加心脏后负荷增加心脏前负荷增加Poldermans D,New Engl.J.Med.,1999,341:1789 Poldermans D,New Engl.J.Med.,1999,34
3、1:1789Poldermans D,New Engl.J.Med.,1999,341:1789JAMA,2002;287:2221-2227老年/女性/慢阻肺/糖尿病/和中度CHF者均同样受益JAMA,2002;287:2221-2227Mangano,DT et.al.,New Engl.J.Med.1996,335:1713Mangano,DT et.al.,New Engl.J.Med.1996,335:1713Mangano,DT et.al.,New Engl.J.Med.1996,335:1713Robert D,et al.Anesth Analg,2003,97:623-33
4、受体阻滞剂减少术中心肌缺血的发生（7.6%versus 20.2%with placebo,OR 0.32 95%CI,0.17-0.58;NNT 8）和术后心肌缺血的发生（15.2%versus 27.9%with control;OR 0.46 95%CI,0.26-0.81;NNT8)。2受体激动剂只能减少术中心肌缺血的发生（19.4%versus 32.8%;OR 0.47 95%CI,0.33-0.68,NNT 7）。Robert D,et al.Anesth Analg,2003,97:623-33Robert D,et al.Anesth Analg,2003,97:623-33
5、受体阻滞剂可以减少非致死性心肌梗死的发生率（5.2 versus 0.9%,OR 0.19 95%CI,0.08-0.48 NNT 23）。而2受体激动剂并未显示有益Robert D,et al.Anesth Analg,2003,97:623-33受体阻滞剂可以显著降低心源性死亡的危险（3.9 versus 0.8%,OR 0.25 95%CI,0.09-0.73 NNT 32）。2受体激动剂也可以显著降低心源性死亡的危险（2.3%versus 1.1%,OR 0.50 95%CI,0.28-0.91 NNT 83）Robert D,et al.Anesth Analg,2003,97:62
6、3-33Surgical RiskJAMA,2002;287:1435-1444（1.年龄65岁或以上者2.高血压3.吸烟者且未戒烟4.血清总胆固醇240 mg/dL（6.2 mmol/L）5.有糖尿病但尚未需要胰岛素治疗者 JAMA,2002;287:1435-1444危险因素分层危险因素分层高危高危无无-受体阻滞效应，心脏受体阻滞效应，心脏事件的发生率事件的发生率3-4 项标准项标准:9.2%to 18%5 项标准项标准:32%中危中危无无-受体阻滞效应，心脏受体阻滞效应，心脏事件的发生率事件的发生率2.2%to 6.6%低危低危无无-受体阻滞效应，心脏受体阻滞效应，心脏事件的发生率事件的
7、发生率0.4%to 1.0%3 Revised Cardiac Risk Index Criteria1-2 Revised Cardiac Risk Index Criteria or any 2 Minor CriteriaNo Revised Cardiac Risk Index Criteria and no Minor Criteria确认合适的病人确认合适的病人进行无创检查进行无创检查心血管危险因子分层心血管危险因子分层 受体阻滞后，心脏事受体阻滞后，心脏事件的发生率件的发生率4%-1.2%考虑额外治疗措施降低考虑额外治疗措施降低危险，如：危险，如：CABG或或PTCA加血管内支架
8、术加血管内支架术开始开始-受体阻滞剂治受体阻滞剂治疗，同时可以继续进疗，同时可以继续进行外科手术行外科手术Positive Noninvasive Test ResultsNegative Noninvasive Test Results 受体阻滞后，心脏事受体阻滞后，心脏事件的发生率件的发生率6.5%-16%评估病人的功能状况，确认评估病人的功能状况，确认:Both(1)History of Angina or Peripheral Vascular Disease and(2)Poor(4 METS)or Indeterminate Funtional Status?进行无创检查和心血管危
9、险进行无创检查和心血管危险因子分层因子分层Good functional status功能状况良好功能状况良好yesno-受体阻滞后心脏事件受体阻滞后心脏事件的发生率的发生率尚不清楚尚不清楚-受体阻滞后心脏事件受体阻滞后心脏事件的发生率的发生率0.8%-1.2%PositiveNegative-受体阻滞后心脏事件受体阻滞后心脏事件的发生率的发生率尚不清楚尚不清楚开始开始-受体阻滞剂治疗，受体阻滞剂治疗，同时可以继续进行外科同时可以继续进行外科手术手术开始开始-受体阻滞剂治疗，受体阻滞剂治疗，同时可以继续进行外科同时可以继续进行外科手术手术考虑额外治疗措施降低考虑额外治疗措施降低危险，如：危险，
10、如：CABG或或PTCA加血管内支架术加血管内支架术Low RiskCardiac Event Rate without -Blokade0.4%to 1.0%Cardiac Event Rate with -Blokade0.4%No -Blockade NecessaryProceed with SurgeryJAMA,2002;287:1435-1444&ACC/AHA GuidelinesJAMA,2002;287:1435-1444&ACC/AHA GuidelinesJAMA,2002;287:1435-1444&ACC/AHA GuidelinesEverts B,et al.E
11、ur J Clin Pharmacol,1997;53:23609080705060301000艾司洛尔美托洛尔心率 bpm时间Leicht,et al.J Thorac cardivasc Surg,1990;100:338Creswell,et al.Ann thrac Surg,1993;56:539Hashimoto K,et al.TJ Thorac Surg,1991;101:56Ommen SR,et al:N Eng J med,1997;336:1429Crystal E,et al.Circulation,2002;106:75房颤的发生率降低61%，P=0.00001总数
12、38400.39(0.28,0.52)100.00.01 0.11.010100Favours controlFavours treatment抗高血压的主要目的是将血压控制在180/110 mmHg以下，但又不影响各个脏器的血液灌流围术期高血压处理 术前：口服用药 术中高发时段：麻醉诱导和气管插管，麻醉苏醒和拔管缺乏胃肠道进路，必须静脉给药 术后：早期静脉注射，逐步过度至口服D Yrkoglu,et al.Eur J Anesth,1999;16:462因为，几乎所有人都在关注正性肌力药物，认为只有它们对CHF有效，可带来即刻症状的改善。而受体阻滞剂是负性肌力药物，与传统的治疗方法相矛盾表明：慢性肾上腺素能系统激活介导心肌重塑。1受体信号转导的致病性明显大于2和1受体Arch Intern Med,2004,164:1389-1394Metra M,Journal of the American College of Cardiology 2002;40:1248Zaugg M,et al.Anesthesiology,1999,91:1674-86
