1、编辑版ppt1编辑版ppt2讨讨 论论 提提 纲纲-受体阻滞剂药理学特性简介受体阻滞剂药理学特性简介 编辑版ppt3 -受体阻滞剂药理学特性简受体阻滞剂药理学特性简介介编辑版ppt4-受体阻滞剂的分类受体阻滞剂的分类 主要分三大类主要分三大类 -高度心脏选择性的高度心脏选择性的 1-受体阻滞剂受体阻滞剂 （metoprolol atenolol bisoprolol）-非心脏选择性的非心脏选择性的 -受体阻滞剂受体阻滞剂 (propranolol sotalol)-兼有兼有-受体阻滞作用的受体阻滞作用的 -受体阻滞剂受体阻滞剂 (carvedilol labetalol)编辑版ppt5-受体阻
2、滞剂的药理学差异受体阻滞剂的药理学差异 三种主要差异三种主要差异 -心脏选择性（心脏选择性（1 1）-脂溶性脂溶性 -内在拟交感活性（内在拟交感活性（ISAISA）这些差异可表现为死亡率的高低这些差异可表现为死亡率的高低 编辑版ppt6一个好的一个好的-受体阻滞剂受体阻滞剂 1 1-选择性选择性 +脂溶性脂溶性 内在拟交感活性内在拟交感活性编辑版ppt7 1 1受体选择受体选择的临床实践意义的临床实践意义组织、器官组织、器官优势受体优势受体1 1受体受体心脏保护心脏保护作用作用阻断受体的作用阻断受体的作用减慢心率，降低心肌收缩力减慢心率，降低心肌收缩力减少肾素分泌，舒张血管，降减少肾素分泌，舒
3、张血管，降低血压低血压降低交感活性，降低心肌耗氧降低交感活性，降低心肌耗氧量，改善左室和血管的重构及量，改善左室和血管的重构及功能功能2 2受体受体临床副作临床副作用用心肌心肌肾脏肾脏交感神经交感神经系统系统冠状血管、小血管冠状血管、小血管小动脉、静脉小动脉、静脉肝脏肝脏、胰腺胰腺、骨骼肌骨骼肌脂肪组织脂肪组织支气管支气管泌尿生殖器官泌尿生殖器官血管收缩，血压升高血管收缩，血压升高间歇性跛行、雷诺氏综合征间歇性跛行、雷诺氏综合征糖代谢紊乱糖代谢紊乱脂代谢紊乱脂代谢紊乱气道阻力增加、加重支气管哮喘气道阻力增加、加重支气管哮喘阳痿风险阳痿风险编辑版ppt8 1 1-选择性选择性-受体阻滞剂的受体阻
4、滞剂的优势优势 治疗效益治疗效益更确切更确切降压降压/抗心绞痛抗心绞痛/心肌梗死心肌梗死/心力衰竭主要靠心力衰竭主要靠阻滞阻滞 1 1-受体受体 不良反应更少见不良反应更少见安全用于合并糖尿病的患者安全用于合并糖尿病的患者不影响脂代谢不影响脂代谢增加气道阻力弱增加气道阻力弱：对慢支肺气肿患者安全性更高对慢支肺气肿患者安全性更高对外周血管阻力影响小对外周血管阻力影响小编辑版ppt9一个好的一个好的-受体阻滞剂受体阻滞剂 1 1-选择性选择性 +脂溶性脂溶性 内在拟交感活性内在拟交感活性编辑版ppt10-受体阻滞剂的药理学差异受体阻滞剂的药理学差异 脂溶性的特点脂溶性的特点 -口服吸收完全，肝脏口
5、服吸收完全，肝脏“首关清除首关清除”效应强效应强 生物利用度低，个体间血药浓度相差大生物利用度低，个体间血药浓度相差大 -从肝脏清除代谢，半衰期较短从肝脏清除代谢，半衰期较短 -易透过血脑屏障和胎盘易透过血脑屏障和胎盘 水溶性的特点水溶性的特点 -口服吸收不完全，肝脏口服吸收不完全，肝脏“首关清除首关清除”效应低效应低 -以原药形式从肾脏清除，半衰期较长以原药形式从肾脏清除，半衰期较长 -肾功能不全的病人需减量肾功能不全的病人需减量编辑版ppt11亲脂性与长期心脏保护亲脂性与长期心脏保护（一级预防试验）（一级预防试验）试验名称试验名称 药物药物 亲脂性亲脂性 心脏保护心脏保护Coope&War
6、renderCoope&Warrender阿替洛尔阿替洛尔 低低 无无HAPPHYHAPPHY 阿替洛尔阿替洛尔 低低 无无IPPPSHIPPPSH 氧烯洛尔氧烯洛尔 中中 不肯定不肯定 MRCMRC 普萘洛尔普萘洛尔 高高 有有MRC-Elderly MRC-Elderly 阿替洛尔阿替洛尔 低低 无无MAPHYMAPHY 美托洛尔美托洛尔 中中 有有编辑版ppt12一个好的一个好的-受体阻滞剂受体阻滞剂 1 1-选择性选择性 +脂溶性脂溶性 内在拟交感活性内在拟交感活性编辑版ppt13 无内在无内在ISAISA、高选择性的、高选择性的1 1阻滞剂阻滞剂治疗治疗MIMI疗效更佳疗效更佳无无I
7、SA选择性选择性无无ISA的的阻滞剂阻滞剂-30-20-10有有ISA的的阻滞剂阻滞剂0死亡率降低（%）无无ISA非选择性非选择性有有ISA选择性选择性有有ISA非选择性非选择性编辑版ppt14部分部分-阻滞剂的药理学特性阻滞剂的药理学特性 1 选择性选择性脂溶性脂溶性ISA活性活性-阻滞阻滞醋丁洛尔醋丁洛尔+阿替洛尔阿替洛尔+倍他洛尔倍他洛尔+比索洛尔比索洛尔+美托洛尔美托洛尔+布新洛尔布新洛尔+卡维地洛卡维地洛+纳多洛尔纳多洛尔普萘洛尔普萘洛尔+噻吗洛尔噻吗洛尔+编辑版ppt15-急性心肌梗死急性心肌梗死 -梗死后二级预防梗死后二级预防 -稳定性和不稳定性心绞痛稳定性和不稳定性心绞痛(全部
8、全部I I类推荐，是冠心病药物治疗的基石类推荐，是冠心病药物治疗的基石)编辑版ppt16受体阻滞剂治疗冠心病的机制受体阻滞剂治疗冠心病的机制 通过降低心肌收缩力、心率和血压，使心肌耗氧通过降低心肌收缩力、心率和血压，使心肌耗氧量减少；同时延长心脏舒张期而增加冠脉及其侧量减少；同时延长心脏舒张期而增加冠脉及其侧支的血供和灌注，从而减少和缓解日常活动或运支的血供和灌注，从而减少和缓解日常活动或运动状态的心肌缺血发作，提高生活质量。动状态的心肌缺血发作，提高生活质量。可缩小梗死范围，减少致命性心律失常，降低包可缩小梗死范围，减少致命性心律失常，降低包括心脏性猝死在内的急性期病死率和各种心血管括心脏性
9、猝死在内的急性期病死率和各种心血管事件发生率。事件发生率。长期应用可改善患者的远期预后，提高生存率，长期应用可改善患者的远期预后，提高生存率，有益于冠心病的二级预防。有益于冠心病的二级预防。编辑版ppt17147147个临床试验荟萃分析个临床试验荟萃分析 Law MR,et al.BMJ 2009;338:b1665冠心病和冠心病和AMIAMI后使用后使用-B-B使冠脉事件复发减少使冠脉事件复发减少31%,31%,获益获益程度约为其他降压药程度约为其他降压药(减少减少15%)15%)的的2 2倍倍编辑版ppt18New Secondary Prevention Guidelines for P
10、atients With CVD(AHA,ACC Sept25,2001)-受体阻滞剂受体阻滞剂Start inStart in allall（全部病人）（全部病人）(not just those with(not just those with leftleftventricular dysfunction or symptoms of failure)ventricular dysfunction or symptoms of failure)post-MI and acute ischemic syndrome post-MI and acute ischemic syndrome pa
11、tientspatients Continue indefinitelyContinue indefinitely（无限期使用）（无限期使用）(rather than six months minimum)(rather than six months minimum)The new guildelines areThe new guildelines are more aggressivemore aggressive（更加积（更加积极）极）than AHAthan AHAS 1995 consensus panel statement S 1995 consensus panel stat
12、ement 编辑版ppt19Beta-Blocker:First-Line Oral Drug Treatment in Angina Pectoris Effect on Beta-blocker Calcium Oral antagonist nitrateFirst-line treatment Yes No No for angina pectorisPrevention of recurrent Proven No No ventricular fibrillation Prevention of Proven No No cardiac deathM.Gabriel Khan:Ca
13、rdiac Drug Therapy(sixth edition)编辑版ppt20Herlitz J,et al.Am J Cardiol 1984;53:9D-14D累积死亡数美托洛尔(n=698)安慰剂(n=697)时间(天)P0.024降低危险率36706050403020100010 20 30 40 50 60 70 80 90编辑版ppt21Olsson G,et al.Am J Cardiol 1985;5:1428-14371412108642048121620242832 36累积死亡率(%)美托洛尔美托洛尔(9/154)安慰剂(21/147)时间(月)P2受体受体血管收缩血
14、管收缩 1受体、血管紧张素受体受体、血管紧张素受体球旁细胞球旁细胞 1受体受体血管扩张血管扩张2受体受体 心搏输出量心搏输出量 末梢血管阻力末梢血管阻力 交感神经系统和肾素血管紧张素系统交感神经系统和肾素血管紧张素系统是调节血压的重要因素是调节血压的重要因素 编辑版ppt27最新研究结果显示：最新研究结果显示：原发性高血压、肾脏病、糖尿病的原发性高血压、肾脏病、糖尿病的SNSSNS活性增强，早于活性增强，早于RASRAS激活。激活。应激状态下直接引起应激状态下直接引起SNSSNS活性增加，进活性增加，进而促进而促进NENE释放增加。释放增加。编辑版ppt28 2007 2007年年ESC/ES
15、HESC/ESH高血压诊疗指南高血压诊疗指南受体受体阻滞剂阻滞剂仍是仍是一线一线降压药物降压药物五类主要的降压药：五类主要的降压药：钙钙通道阻滞通道阻滞剂、剂、噻嗪类利噻嗪类利尿剂、尿剂、受体阻滞剂、受体阻滞剂、ACEIACEI 、ARBARB都适用于高都适用于高血压的初始和维持治疗！血压的初始和维持治疗！Giuseppe Mancia,Co-Chairperson,Guy De Backer,et al.European Heart Journal(2007)28,14621536.中国高血压防治指南中国高血压防治指南2010年修订版年修订版编辑版ppt29受体阻滞剂在降压方面的强适应证受体
16、阻滞剂在降压方面的强适应证 (JNC 7)(JNC 7)利尿利尿剂剂受体受体阻滞阻滞剂剂ACE抑制剂抑制剂ARBCCB醛固酮醛固酮拮抗剂拮抗剂心力衰竭心力衰竭心肌梗死后心肌梗死后冠心病高危冠心病高危糖尿病糖尿病 慢性肾病慢性肾病预防再发中预防再发中风风Hypertension.2003 42:1206-52编辑版ppt30倍他乐克降压的一级预防试验（MAPHY）多中心随机、开放、对照、平行组研究多中心随机、开放、对照、平行组研究 1111国国6666家医院参加（家医院参加（19751975年设计，年设计，19871987年终止）年终止）32343234例例 40-64 40-64 岁男性门诊高
17、血压患者岁男性门诊高血压患者美托洛尔组（美托洛尔组（平均平均174mg/d174mg/d）利尿剂组（利尿剂组（氢氯噻嗪氢氯噻嗪46mg/d 46mg/d oror 苄氟噻嗪苄氟噻嗪4.4mg/d4.4mg/d）治疗目标：治疗目标：DBP95mmHgDBP80-85bpm80-85bpm不应当被视为正常心率；不应当被视为正常心率；心率心率80bpm80bpm被证实易于使冠状动脉斑快破裂被证实易于使冠状动脉斑快破裂 -阻滞剂可发挥保护作用；阻滞剂可发挥保护作用；大量证据证明心动过速不仅是其他心血管危险大量证据证明心动过速不仅是其他心血管危险 因素的一个因素的一个“markermarker”，而且可
18、导致额外的心血，而且可导致额外的心血 管系统的损害管系统的损害;应将静息心率作为心血管病人危险因素分层的应将静息心率作为心血管病人危险因素分层的 参数，预防性治疗可使病人获得更大的益处。参数，预防性治疗可使病人获得更大的益处。Paolo Palatini.European Heart Journal(2005)26,943-945编辑版ppt43 -阻滞剂的禁忌症 病态窦房结综合征病态窦房结综合征 IIII、IIIIII度房室传导阻滞度房室传导阻滞 支气管哮喘支气管哮喘 失代偿性收缩性心功能不全失代偿性收缩性心功能不全 慎用：慢性阻塞肺病、慎用：慢性阻塞肺病、周围血管病、周围血管病、运动员、糖
19、耐量异常者。运动员、糖耐量异常者。编辑版ppt44 疲乏：疲乏：心输量减少心输量减少(1 1)；骨骼肌骨骼肌血流减少血流减少(2 2)；能量提供下降能量提供下降(2 2)；中枢继发反应；中枢继发反应 中枢反应：多梦、幻觉、失眠、快反应能力下降、中枢反应：多梦、幻觉、失眠、快反应能力下降、抑郁等，但改善预后更重要（脂溶性抑郁等，但改善预后更重要（脂溶性；药物峰药物峰 浓度）浓度）100mg100mg倍他乐克倍他乐克ZOKZOK低于低于50mg50mg阿替洛尔阿替洛尔 性功能障碍：严重发生率性功能障碍：严重发生率3 3-6 -6 ，与，与ACEI ACEI 钙通道阻滞剂相似钙通道阻滞剂相似 -阻滞
20、剂的使用不良反应阻滞剂的使用不良反应编辑版ppt45小小 结结 倍他乐克是目前临床使用最多的倍他乐克是目前临床使用最多的 -受体受体 阻滞剂。阻滞剂。倍他乐克倍他乐克是是国内外权威指南一致推荐冠心国内外权威指南一致推荐冠心 病治疗的基础用药之一。病治疗的基础用药之一。倍他乐克是中国高血压指南推荐的一线降倍他乐克是中国高血压指南推荐的一线降 压药物，而且有其治疗最佳人群。压药物，而且有其治疗最佳人群。编辑版ppt46谢谢谢谢大家大家编辑版ppt47(1)(1)心动过缓、传导阻滞：实际上心动过缓、传导阻滞：实际上受体阻滞剂引受体阻滞剂引起心动过缓是药物发挥作用的表现形式常以心室起心动过缓是药物发挥
21、作用的表现形式常以心室率的下降来定率的下降来定受体阻滞剂的用量。受体阻滞剂的用量。在心率较慢时，必要时可以进行在心率较慢时，必要时可以进行HolterHolter检查，检查，如果不存在如果不存在RRRR长间歇长间歇(2(2秒秒)且心室率在且心室率在7 7万次万次/24/24小时以上小时以上，可以考虑继续原剂量维持用药；如果，可以考虑继续原剂量维持用药；如果用药后出现明显的窦房阻滞或窦性停搏；出现用药后出现明显的窦房阻滞或窦性停搏；出现IIII度或度或IIII度以上的房室传导阻滞，应停用或减量度以上的房室传导阻滞，应停用或减量受体阻滞剂。受体阻滞剂。（老年（老年P-RP-R0.240.24禁忌）
22、禁忌）(2)(2)体位性低血压：体位性低血压，尤其在老年患体位性低血压：体位性低血压，尤其在老年患者、剂量比较大时。者、剂量比较大时。（老年（老年SBPSBP100mmHg100mmHg禁忌）禁忌）常见的不良反应常见的不良反应编辑版ppt48(3)(3)支气管痉挛：为药物对支气管痉挛：为药物对22受体阻滞作用所受体阻滞作用所致，致，禁用禁用于患支气管哮喘和于患支气管哮喘和COPDCOPD患者。而对于患者。而对于一些肺部疾病较轻，而同时具有一些肺部疾病较轻，而同时具有受体阻滞剂受体阻滞剂治疗治疗强制性适应证强制性适应证 (如如CHFCHF、AMI)AMI)时，可考虑小时，可考虑小剂量试用对剂量试
23、用对11受体选择性较高的药物如比索洛受体选择性较高的药物如比索洛尔。但剂量较大时仍有尔。但剂量较大时仍有22受体的阻断作用。受体的阻断作用。(4)(4)加重外周循环性疾病：因加重外周循环性疾病：因22受体阻滞，导受体阻滞，导致外周血管收缩，原有闭塞性外周血管病者可致外周血管收缩，原有闭塞性外周血管病者可有肢端苍白、疼痛、间歇性跛行症状加重。有肢端苍白、疼痛、间歇性跛行症状加重。编辑版ppt49(5)(5)心力衰竭加重：对所有心力衰竭加重：对所有无无受体阻滞剂应用禁受体阻滞剂应用禁忌症、心功能忌症、心功能IIII、IIIIII级的心力衰竭患者，应常规级的心力衰竭患者，应常规使用使用受体阻滞剂。受
24、体阻滞剂。但有但有潜在潜在的加重心力衰竭症状的作用，为避免这一的加重心力衰竭症状的作用，为避免这一副作用的发生，应特别注意以下几点：充分利尿副作用的发生，应特别注意以下几点：充分利尿病情相对稳定，已停静脉用药，并已经开始口服病情相对稳定，已停静脉用药，并已经开始口服的的ACEIACEI、地高辛和利尿剂的治疗，维持稳定剂量已、地高辛和利尿剂的治疗，维持稳定剂量已经经2 2周以上；开始时用很低的起始剂量周以上；开始时用很低的起始剂量(如卡维地如卡维地洛洛3.125mg q12h3.125mg q12h、美托洛尔、美托洛尔6.25mg q12h6.25mg q12h、比索洛、比索洛尔尔1.25mg
25、qd)1.25mg qd)，如果患者对小剂量药物耐受良好，如果患者对小剂量药物耐受良好，以后逐渐增量以后逐渐增量(通常每通常每2 2周增加剂量一次周增加剂量一次)至目标剂至目标剂量或最大耐受剂量，对量或最大耐受剂量，对急性左心衰急性左心衰患者，禁用患者，禁用受体阻滞剂。受体阻滞剂。编辑版ppt50(6)(6)脂质代谢异常：因脂质代谢异常：因2 2受体的阻滞作用有关。受体的阻滞作用有关。建议选用建议选用1 1选择性或选择性或1 1高选择性的高选择性的受体阻受体阻滞剂，必要时可选用调血脂药物治疗。滞剂，必要时可选用调血脂药物治疗。(7)(7)掩盖低血糖症状：因掩盖低血糖症状：因1 1受体的阻断作用
26、使受体的阻断作用使心率下降，掩盖早期的低血糖心率下降，掩盖早期的低血糖心悸心悸 。但大量。但大量的临床研究证实，的临床研究证实，受体阻滞剂用于冠心病和受体阻滞剂用于冠心病和心力衰竭患者可以显著改善预后，并且英国前心力衰竭患者可以显著改善预后，并且英国前瞻性糖尿病研究瞻性糖尿病研究(UKPDS)(UKPDS)也证实了在糖尿病患也证实了在糖尿病患者应用者应用受体阻滞剂的安全性和有效性。其带受体阻滞剂的安全性和有效性。其带来的效益，远远大于这种副作用所引起的后果。来的效益，远远大于这种副作用所引起的后果。编辑版ppt51(8)(8)抑郁：药物对神经突触内抑郁：药物对神经突触内受体的受体的阻断影响神经
27、递质的释放或灭活所致。阻断影响神经递质的释放或灭活所致。出现明显的症状时，应考虑停药出现明显的症状时，应考虑停药，也可也可换用水溶性换用水溶性受体阻滞剂如阿替洛尔。受体阻滞剂如阿替洛尔。(9)(9)乏力、阳痿：大剂量长期使用可能乏力、阳痿：大剂量长期使用可能发生。必要时停药。对具有发生。必要时停药。对具有受体阻滞受体阻滞剂治疗强制性适应证的患者，可以考虑剂治疗强制性适应证的患者，可以考虑试用另一种试用另一种受体阻滞剂。受体阻滞剂。编辑版ppt52MERIT-HF慢性心力衰竭患者美托洛尔控释剂的慢性心力衰竭患者美托洛尔控释剂的随机干预临床试验随机干预临床试验1编辑版ppt53研究目的研究目的通过
28、随机对照研究评估美托洛尔对慢性心衰患者的生存获益通过随机对照研究评估美托洛尔对慢性心衰患者的生存获益疾病类型疾病类型NYHAIIIV且射血分数且射血分数040的慢性心衰患者的慢性心衰患者研究人数研究人数3991例例给药方案给药方案美托洛尔缓释片美托洛尔缓释片/安慰剂初始剂量安慰剂初始剂量12.5(NYHA IIIIV)或或25mg(NYHA II)qd 口服口服第第3周开始剂量加至周开始剂量加至50mg qd，治疗，治疗2周周第第5周开始剂量加至周开始剂量加至100mg qd，治疗，治疗2周周第第7周开始剂量加至周开始剂量加至200mg qd，维持治疗，平均随访，维持治疗，平均随访1年年研究终
29、点研究终点主要终点：全因死亡率，全因死亡和全因入院复合事件主要终点：全因死亡率，全因死亡和全因入院复合事件研究结果研究结果美托洛尔全因死亡率降低美托洛尔全因死亡率降低34%（P=0.00009）美托洛尔猝死风险降低美托洛尔猝死风险降低41%（P=0.0002）美托洛尔治疗心衰恶化死亡风险降低美托洛尔治疗心衰恶化死亡风险降低49%（P=0.0023）Lancet 1999;353:200107.编辑版ppt54Data unblinded by ISaCThe MERIT-HF Study Group,ACC,March 1999随访月随访月百分率百分率(%)安慰剂组安慰剂组p=0.0062(校
30、正后校正后)p=0.00009(原始数据原始数据)美托洛尔组美托洛尔组危险性降低危险性降低=34%MERIT-HF MERIT-HF 试验结果：总死亡率试验结果：总死亡率03691215182120151050编辑版ppt55 最大规模的最大规模的-阻滞剂治疗心力衰竭临床试验阻滞剂治疗心力衰竭临床试验 疗效显著而提前终止试验（平均随访疗效显著而提前终止试验（平均随访1 1年）年）+美托洛尔组总死亡率降低美托洛尔组总死亡率降低34%34%（p=0.00009p=0.00009）+美托洛尔组心血管病死亡率降低美托洛尔组心血管病死亡率降低38%38%（p=0.00003p=0.00003）+美托洛尔
31、组猝死率降低美托洛尔组猝死率降低41%41%（p=0.0002p=0.0002）+美托洛尔组心衰恶化致死率降低美托洛尔组心衰恶化致死率降低49%49%（p=0.0023p=0.0023）+美托洛尔耐受性良好，停药率与安慰剂相似美托洛尔耐受性良好，停药率与安慰剂相似MERIT-HF MERIT-HF 试验结果：结论试验结果：结论MERIT-HF Study Group.Lancet 1999,353(9169):2001-7编辑版ppt56-受体阻滞剂在心力衰竭的应用要点受体阻滞剂在心力衰竭的应用要点所有慢性收缩性心力衰竭，所有慢性收缩性心力衰竭，NYHANYHA心功能心功能、级患者，级患者，L
32、VEF40%LVEF80kg,50mg,bid缓释琥珀酸美托洛尔12.5-25mg,qd200mg,qd酒石酸美托洛尔6.25mg,bid-tid50mg,bid-tid编辑版ppt59 与常见药物之间的相互作用与常见药物之间的相互作用药物名称药物名称 药代学或药动学的相互作用药代学或药动学的相互作用 预防措施预防措施 酒精酒精 增加肝脏首关清除效应增加肝脏首关清除效应 加脂溶性药剂量加脂溶性药剂量 吸烟吸烟 增增加肝脏首关清除效应加肝脏首关清除效应 增加脂溶性药剂量增加脂溶性药剂量胺碘酮胺碘酮 增加负性变时作用增加负性变时作用 监测反应监测反应 利多卡因利多卡因 脂溶性的脂溶性的-阻滞剂降低
33、阻滞剂降低 联合使用应谨慎联合使用应谨慎 肝脏对利多卡因的清除肝脏对利多卡因的清除 降低利多卡因剂量降低利多卡因剂量I I类抗心律类抗心律 普罗帕酮和奎尼丁降低普罗帕酮和奎尼丁降低 谨慎合用必要时谨慎合用必要时 失常药物失常药物 脂溶性脂溶性-阻滞剂的清除阻滞剂的清除 减小合并剂量减小合并剂量 华法林华法林 降低华法林的清除降低华法林的清除 监测反应监测反应 编辑版ppt60降压药物的治疗原则降压药物的治疗原则 降压目的：降低降压目的：降低CVDCVD的发病率和死亡率，的发病率和死亡率，防止脑卒中、冠心病、心衰和肾病；防止脑卒中、冠心病、心衰和肾病；干预所有可逆性危险因素；干预所有可逆性危险因
34、素；目标血压：目标血压：140/90 mmHg140/90 mmHg；糖尿病或肾病；糖尿病或肾病130/801g/d 125/751g/d 125/75；老年人；老年人150/90 150/90 6565 多项试验证明血压多项试验证明血压J J曲线，最佳血压窗曲线，最佳血压窗130-139/85-80 130-139/85-80 mmHgmmHg 最低（最低（120/70120/70）-2009-2009年年 药物选择药物选择:6:6大类（大类（-阻滞剂缺乏长期大规阻滞剂缺乏长期大规 模循证依据模循证依据)编辑版ppt61降压药物的选择选择特定的药物或联合治疗，及避免使用其他的选择特定的药物或
35、联合治疗，及避免使用其他的药物，应考虑以下情况：药物，应考虑以下情况：限制使用某些药物的状况（绝对、相对禁忌）限制使用某些药物的状况（绝对、相对禁忌）既往应用药物的经验（疗效、耐受性、利弊）既往应用药物的经验（疗效、耐受性、利弊）药物对药物对心血管危险因素心血管危险因素的作用的作用亚临床器官损害，临床心血管疾病，肾脏疾病，亚临床器官损害，临床心血管疾病，肾脏疾病，或糖尿病或糖尿病（某些药物更有利）（某些药物更有利）药物的相互作用药物的相互作用编辑版ppt62 选择抗高血压药物时应考虑选择抗高血压药物时应考虑的其它问题的其它问题 潜在的不利影响潜在的不利影响受体阻滞剂禁用于哮喘、反应性气道疾病、
36、受体阻滞剂禁用于哮喘、反应性气道疾病、度或度或度心脏传导阻滞度心脏传导阻滞 ACEIACEI和和ARBARB不适于准备怀孕的妇女，禁用于孕妇不适于准备怀孕的妇女，禁用于孕妇 噻嗪类利尿剂慎用于痛风或有明显低钠血症史的患者噻嗪类利尿剂慎用于痛风或有明显低钠血症史的患者 ACEIACEI不适于有血管性水肿病史的患者不适于有血管性水肿病史的患者 醛固酮拮抗剂和保钾利尿剂会导致高钾血症醛固酮拮抗剂和保钾利尿剂会导致高钾血症JNC 7编辑版ppt63不同药物的优势不同药物的优势心脏保护心脏保护 ACEIACEI利尿剂利尿剂/阻滞剂阻滞剂 CCB CCB 预防脑卒中预防脑卒中 CCB CCB 阻滞剂阻滞剂
37、/利尿剂利尿剂/ACEI/ARBACEI/ARB肾脏保护肾脏保护 ARB/ACEI ARB/ACEI 阻滞剂阻滞剂/利尿剂，利尿剂，CCBCCB 编辑版ppt64降压药物的治疗原则降压药物的治疗原则 药物剂量、剂型与方案考虑：药物剂量、剂型与方案考虑：逐渐降压至目标水平，切勿频繁变更方案逐渐降压至目标水平，切勿频繁变更方案 较小有效剂量开始，逐步增加得以最佳疗效较小有效剂量开始，逐步增加得以最佳疗效 尽量用长效剂型，降压谷峰比值尽量用长效剂型，降压谷峰比值5050 除了低中危病人采用改善生活方式和单药治除了低中危病人采用改善生活方式和单药治疗可能达标外，其他高危及很高危都必须联疗可能达标外，其
38、他高危及很高危都必须联合用药，合用药，JNC-7JNC-7中血压超过目标值中血压超过目标值20/10mmHg20/10mmHg开始就应使用开始就应使用2 2种药物联合治疗种药物联合治疗编辑版ppt65 选择抗高血压药物时应考虑选择抗高血压药物时应考虑的其它问题的其它问题 联合用药联合用药 高血压是由多种病因所致的处于不断进展状态高血压是由多种病因所致的处于不断进展状态的综合征，以发展的眼光看，强调一线用药意的综合征，以发展的眼光看，强调一线用药意义不大，应强调适合患者的义不大，应强调适合患者的个体化个体化的用药方案的用药方案 干预动脉粥样硬化、内皮功能损害、亚临床疾干预动脉粥样硬化、内皮功能损
39、害、亚临床疾病和心血管事件将是未来理想降压治疗的需求病和心血管事件将是未来理想降压治疗的需求 绝大多数的高血压患者需要联合用药，寻求最绝大多数的高血压患者需要联合用药，寻求最佳组合优化降压。佳组合优化降压。编辑版ppt66峰效应时间峰效应时间不同机制不同机制 副作用副作用靶器官保护靶器官保护联合治疗联合治疗为什么需要联合治疗为什么需要联合治疗编辑版ppt67降压治疗方案降压治疗方案 2 2级高血压（级高血压（160/100mmHg160/100mmHg）患者在开始就）患者在开始就可以采用两种降压药物联合治疗，处方联合或固可以采用两种降压药物联合治疗，处方联合或固定剂量联合，有利于在短期内达到目
40、标值。定剂量联合，有利于在短期内达到目标值。采用不同降压机制药物的联合，合理联合有：采用不同降压机制药物的联合，合理联合有：l二氢吡啶类二氢吡啶类CCBCCB加加受体阻滞受体阻滞 剂适用于伴劳力性心绞痛剂适用于伴劳力性心绞痛lCCB加加ACEI前者直接扩张动前者直接扩张动 脉脉 后者阻断后者阻断RAAS和降低交感活性和降低交感活性l心衰、糖耐量减退、糖尿病心衰、糖耐量减退、糖尿病 肾病可选用肾病可选用ACEIACEI 利尿剂利尿剂ARBCCB ACEI BB -B编辑版ppt68ESH/ESC 2007 ESH/ESC 2007 高血压病治疗指南高血压病治疗指南 特别推荐特别推荐 ARB/AC
41、EI+ARB/ACEI+利尿剂利尿剂 ARB/ACEI+CCBARB/ACEI+CCB CCB+CCB+利尿剂利尿剂 阻滞剂阻滞剂 +CCB+CCB（CCBCCB一般优选长效二氢比啶类）一般优选长效二氢比啶类）ASCOTASCOT试验试验ACEIACEICCBCCB优于优于阻滞剂阻滞剂利尿剂利尿剂 ACCOMPLISH-ACCOMPLISH-ACEI+CCBACEI+CCB优于优于ACEI+ACEI+利尿剂利尿剂 HYVET-HYVET-高龄老年人降压治疗是安全、有效的高龄老年人降压治疗是安全、有效的 ONTARGET-ACEI+ARBONTARGET-ACEI+ARB并不能进一步受益，而显著
42、增加晕厥、并不能进一步受益，而显著增加晕厥、低血压、高血钾和肾功异常的风险。低血压、高血钾和肾功异常的风险。编辑版ppt69优化降压联合治疗方案优化降压联合治疗方案DHP-CCB+ACEI/ARB (ASCOT,ACCOMPLISH)DHP-CCB+blocker (HOT,INSIGHT,ALLHAT)ACEI/ARB+Diuretics (LIFE,VALUE,ACCOMPLISH)DHP-CCB+Diuretics (VALUE,FEVER)ACEI/ARB+blocker (ALLHAT)blocker+Diuretics (LIFE,ASCOT,INSIGHT)ACEI+ARB (O
43、NTARGET)编辑版ppt70 交感神经激活交感神经激活-在高血压、冠心病、在高血压、冠心病、CVDCVD 发生、发展中起着关键的作用，并早于发生、发展中起着关键的作用，并早于 RASRAS等的激活；等的激活；证据显示证据显示阻滞剂具有明确的降压疗效阻滞剂具有明确的降压疗效 和器官保护作用，其一线降压药地位无和器官保护作用，其一线降压药地位无 可争议；可争议；阻滞剂的临床应用阻滞剂的临床应用-趋利避害，规范使趋利避害，规范使 用，才能更多获益；用，才能更多获益；无内在拟交感活性、高选择性及水脂双无内在拟交感活性、高选择性及水脂双 溶性溶性受体阻滞剂具有独到的治疗优势。受体阻滞剂具有独到的治疗
44、优势。编辑版ppt71组织、器官组织、器官优势受体优势受体生理作用生理作用心心 肌肌 1 1 2 2正性正性变力、变时、变传导变力、变时、变传导血管平滑肌血管平滑肌 1 1、2 2血管收缩血管收缩 2 2血管舒张血管舒张冠状血管冠状血管 2 2血管舒张血管舒张心脏和血管肾上腺素能受体分布心脏和血管肾上腺素能受体分布及药理作用及药理作用编辑版ppt72高血压最佳治疗研究（高血压最佳治疗研究（Hypertension Optimal Hypertension Optimal Treatment StudyTreatment Study，HOTHOT）证实）证实受体阻滞剂与受体阻滞剂与CCBCCB的
45、联合治疗在降压达标中起着重要的作的联合治疗在降压达标中起着重要的作用；而用；而受体阻滞剂与二氢吡啶类钙拮抗受体阻滞剂与二氢吡啶类钙拮抗剂和噻嗪类利尿剂三者联合使用是目前降剂和噻嗪类利尿剂三者联合使用是目前降压幅度最强的治疗方案。压幅度最强的治疗方案。对于交感活性明显增强和（或）肾素血对于交感活性明显增强和（或）肾素血管紧张素系统激活的患者，管紧张素系统激活的患者，受体阻滞剂受体阻滞剂也可以与也可以与ACEIACEI或血管紧张素或血管紧张素受体拮抗剂受体拮抗剂联合治疗。联合治疗。编辑版ppt73编辑版ppt74第二次瑞典老年高血压患者研究第二次瑞典老年高血压患者研究 （n=6614,年龄：年龄：
46、70-84岁）岁）老药(利尿剂、BB)Vs 新药（ACEI、CCB)常规降压药组：利尿剂或受体阻滞剂（美托洛尔/阿替洛尔/吲哚洛尔，或氢氯噻嗪+阿米洛利）ACE抑制剂组（依那普利/赖诺普利）钙拮抗剂组（非洛地平/伊拉地平）降压作用无显著差异降压作用无显著差异心血管病死亡率，病残率无差异心血管病死亡率，病残率无差异各项终点事件发生率无差异各项终点事件发生率无差异编辑版ppt75不同抗高血压药物的可联合方案.最合理的联合方案用粗线条表示.该图标明了药物干预实验中证实有效的抗高血压药物种类。2003 ESH-ESC利尿剂-阻滞剂AT1-受体阻滞剂-阻滞剂钙通道拮抗剂ACE抑制剂55岁初岁初始治疗始治
47、疗55岁岁一线药一线药2006 NICE-BHS55岁岁一线药一线药编辑版ppt76利尿剂噻嗪类噻嗪类：单纯收缩期高血压（老年人）单纯收缩期高血压（老年人）心力衰竭心力衰竭 黑人高血压患者黑人高血压患者利尿剂利尿剂(抗醛固酮剂抗醛固酮剂):):心力衰竭心力衰竭 心肌梗死后心肌梗死后袢利尿剂袢利尿剂:终末期肾病终末期肾病 心力衰竭心力衰竭 心绞痛心绞痛 心肌梗心肌梗死后死后 心力衰竭心力衰竭 快速性心律失常快速性心律失常 青光眼青光眼 妊娠妊娠阻滞剂编辑版ppt77ACEI 心力衰竭心力衰竭 左室功能不全左室功能不全 心肌梗死后心肌梗死后 糖尿病肾病糖尿病肾病 非糖尿病肾病非糖尿病肾病 左心室肥
48、厚左心室肥厚 颈动脉粥样硬化颈动脉粥样硬化 蛋白尿蛋白尿/微微量白蛋白尿量白蛋白尿 心房颤动心房颤动 代谢综合征代谢综合征 心力衰竭心力衰竭 心肌梗死后心肌梗死后 糖尿病肾病糖尿病肾病 蛋白尿蛋白尿/微微量白蛋白尿量白蛋白尿 左心室肥厚左心室肥厚 心房颤动心房颤动 代谢综合征代谢综合征 ACEIACEI诱导的咳嗽诱导的咳嗽ARBs编辑版ppt78钙离子拮抗剂双氢吡啶类：双氢吡啶类：单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压(老年老年人人)心绞痛心绞痛 左心室肥厚左心室肥厚 颈动脉颈动脉/冠脉粥样硬化冠脉粥样硬化 妊娠妊娠 黑人高血压患者黑人高血压患者维拉帕米维拉帕米/地尔硫卓地尔硫卓：心绞痛心绞痛 颈动
49、脉粥样硬化颈动脉粥样硬化 室上性心动过速室上性心动过速编辑版ppt79降压治疗：降压治疗：20032003年年 2007 2007年年首选药物首选药物亚临床器官损害亚临床器官损害 LVHLVH ACEIACEI，ARBARB，CACA 无症状动脉粥样硬化无症状动脉粥样硬化 CACA，ACEIACEI 微量白蛋白尿微量白蛋白尿ACEIACEI，ARBARB 肾功能不全肾功能不全 ACEIACEI，ARBARB临床情况临床情况ISH ISH(老年人老年人)利尿剂，利尿剂，CACA 代谢综合征代谢综合征 ACEIACEI，ARBARB，CACA 糖尿病糖尿病 ACEIACEI，ARBARB 妊娠妊娠
50、 CACA，甲基多巴，甲基多巴，BBBB 黑人黑人 利尿剂，利尿剂，CACA 青光眼青光眼BBBB ACEI ACEI 诱发的咳嗽诱发的咳嗽 ARBARB编辑版ppt80临床事件临床事件卒中病史卒中病史 任何一种降压药物任何一种降压药物心梗病史心梗病史 BBBB，ACEIACEI，ARBARB心绞痛心绞痛 BBBB，CACA心衰心衰 利尿剂利尿剂，BBBB，ACEIACEI，ARBARB醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂房颤房颤 复发复发/预防预防ARBARB，ACEIACEI 永久性永久性BBBB，非二氢吡啶类钙拮抗剂非二氢吡啶类钙拮抗剂快速型心律失常快速型心律失常 BBBBESRD/ESRD/蛋白尿
