1、定义定义(continuous renal replacement therapy,CRRT)：一种在几小时，甚至几天的时间里连续连续不断的，根据液体溶质过滤的原理，并可结合透析作用或液体置换，来调节及维持患者血液中的水分、电解质、酸碱及游离状态的溶质等的平衡，清除部分对身体有害的成分替代替代部分肾脏肾脏功能的体外体外血液净化治疗方法。缓慢、连续排除水分，模拟尿模拟尿的排泄方式排泄方式。更符合生理状态，能较好地维护血流动力学稳定；容量波动小；溶质清除率高；有利于营养改善及清除细胞因子，从而改善危重患者的预后。优点优点CRRT的优点在于血液和透析液流速缓慢，对心血管系统的影响小，因此在监护病房对
2、ARF和（或）MODS病人的抢救治疗日益重要u连续性治疗更加接近的模仿自然肾脏机能去治疗ARF；随着时间,能清除大量的液体和废物u持续、稳定地控制氮质血症及电解质和水盐代谢。u血液动力学不稳定的病人仍能很好地耐受连续性治疗1.血流动力学稳定血流动力学稳定 连续性治疗，可缓慢、等渗地清除水和溶质，容量波动小，净超滤率明显低，胶体渗透压变化程度小，基本无输液限制，能随时调整液体平衡，从而一般对血流动力学影响较小，更符合生理情况，耐受性良好。在急性肾功能衰竭的肾替代治疗中，可保持稳定的平均动脉压和有效肾灌注。CRRT也可能导致容量大量丢失，故在治疗中要严密监测出入量。CRRT时血液温度可能降低，是否
3、有利于血流动力学稳定尚定论。2.溶质清除率高溶质清除率高 CRRT时溶质清除率高溶质清除率高，尿素清除率30L/d(20ml/min)，而IHD很难达到，并且CRRT清除中大分子溶质优于优于IHD。CRRT能更多地清除小分子物质更多地清除小分子物质，清除小分子溶质时无失衡现象无失衡现象，能更好地控制氮质血症，通过超滤可安全清除过多液体，容量调控的范围很大，临床治疗多不受限制，有利于重症急性肾功能衰竭或伴有多脏器功能障碍、败血症和心力衰竭患者的治疗，很好控制氮质血症和酸碱、电解质平衡，稳定机体内环境稳定机体内环境。3.清除炎性介质清除炎性介质 CRRT使用无菌/无致热原溶液以消除消除通常在IHD
4、中潜在的炎性刺激因素炎性刺激因素，并且使用高生物相容性、高通透性滤器，能通透分子量达300 000的分子。连续血液滤过通过对流或吸附可以清除细胞因子清除细胞因子和细胞抑制因子细胞抑制因子，特别是在高容量血液滤过的情况下。CRRT使用的高通透性滤器高通透性滤器可清除大量细胞因子，如肿瘤坏死因子-(TNF-)、白细胞介素-1(IL-1)、白细胞介素-6(IL-6)、白细胞介素-8(IL-8)、补体片断C3a、D因子、血小板活化因子(PAF)等。主要是吸附吸附与对流对流两种方式相结合。滤器中不同的生物膜清除细胞因子的能力不同，故选择一个生物相容性好、高流量以及有较高的吸附特性的膜膜是非常重要的。大多
5、数慢性肾衰、急性危重病患者大多数慢性肾衰、急性危重病患者，加之反复感染，极，加之反复感染，极度消耗等，一般都伴度消耗等，一般都伴。传统的透析治疗对水清除的波动较大。传统的透析治疗对水清除的波动较大，制定的热卡摄入量往往不能达到要求，蛋白质摄入量常需控制在，制定的热卡摄入量往往不能达到要求，蛋白质摄入量常需控制在0.5g/(kgd)以内，常出现负氮平衡，所以影响患者的营养支持。而以内，常出现负氮平衡，所以影响患者的营养支持。而CRRT能满足大量液体的摄入，不存在输液限制，有利于营养支持治疗能满足大量液体的摄入，不存在输液限制，有利于营养支持治疗，保证了每日的能量及各种营养物质的供给，并维持正氮平
6、衡。，保证了每日的能量及各种营养物质的供给，并维持正氮平衡。IHD治治疗由于控制氮质水平和水贮留状态并非满意，需限制蛋白质、水分等摄疗由于控制氮质水平和水贮留状态并非满意，需限制蛋白质、水分等摄入，对于危重及处于分解代谢状态的患者，需要大量营养支持，支持不入，对于危重及处于分解代谢状态的患者，需要大量营养支持，支持不够将直接影响存活率，够将直接影响存活率，CRRT能满足大量液体的摄入，保证营养支持，能满足大量液体的摄入，保证营养支持，同时使血浆氮质达到可接受的水平。同时使血浆氮质达到可接受的水平。缺点缺点与IHD相比，CRRT有诸多优势，但是也有不足：需要连续抗凝；间断性治疗会降低疗效；滤过可
7、能丢失有益物质，如抗炎性介质；采用乳酸盐替换液对肝功能衰竭患者不利；能清除分子量小或蛋白结合率低的药物，故其剂量需要调整，难以建立每种药物的应用指南；费用较高；尚无确实证据说明CRRT可以改善预后。可以出现血液净化常见的一些并发症，如低血压、过敏、空气栓塞等。适应症适应症1、ARF伴有血流动力学不稳定者伴有血流动力学不稳定者(心衰、低血压、休克、心肌梗塞、心衰、低血压、休克、心肌梗塞、心脏手术后心功能恢复不佳心脏手术后心功能恢复不佳)、脑水肿、液体负荷过重、需要大量输、脑水肿、液体负荷过重、需要大量输液等；液等；2、ARF伴有高分解代谢需采用肠道外营养，更有其独特的优点伴有高分解代谢需采用肠道
8、外营养，更有其独特的优点；3、肾衰并发严重败血症、全身性炎症反应综合征、肾衰并发严重败血症、全身性炎症反应综合征(SIRS)、成人呼吸窘迫综合征（、成人呼吸窘迫综合征（ARDS）；）；4、急慢性肾功能衰竭者不能耐受间歇性血液透析、腹、急慢性肾功能衰竭者不能耐受间歇性血液透析、腹膜透析疗效差。膜透析疗效差。5 5、慢性肾功能衰竭合并严重并发症时：尿毒症脑病；尿毒症心、慢性肾功能衰竭合并严重并发症时：尿毒症脑病；尿毒症心包炎；尿毒症性神经病变。包炎；尿毒症性神经病变。适应症适应症1、全身性炎症反应综合征、全身性炎症反应综合征(SIRS)2、成人呼吸窘迫综合征（、成人呼吸窘迫综合征（ARDS）3、急
9、性重症胰腺炎（、急性重症胰腺炎（SAP）4、急慢性肝衰竭、急慢性肝衰竭(A-C Hepatic Failure)5、挤压综合征（、挤压综合征（Crush Syndrome）6、心肺旁路、心肺旁路(Cardiopulmonary Bypass)7、多器官功能障碍（、多器官功能障碍（MODS）8、其他：、其他：AMI、心衰、肺水肿、药物和毒物中毒、严重休克致乳酸、心衰、肺水肿、药物和毒物中毒、严重休克致乳酸酸中毒、炎症介质的清除。酸中毒、炎症介质的清除。并发症并发症n临床并发症临床并发症出血：血液通路建立与出血：血液通路建立与拔除，抗凝；拔除，抗凝；血栓；血栓；感染和败血症；感染和败血症；生物不相
10、容性和过敏反生物不相容性和过敏反应应低温；低温；营养丢失；营养丢失；血液净化不充分；血液净化不充分；低血压，低血容量。低血压，低血容量。n技术并发症技术并发症 血液通路不畅；血液通路不畅；血流下降和体外循环血流下降和体外循环凝血；凝血；管路连接不良；管路连接不良；气栓；气栓；滤器功能丧失；滤器功能丧失；液体和电解质失衡液体和电解质失衡分子分子/溶质运转机理溶质运转机理扩散/弥散作用 对流作用 吸附作用分子分子/溶质运转机理溶质运转机理原理与机制原理与机制:小分子物质小分子物质物质物质英文名称英文名称分子量分子量氯化钠氯化钠Sodium Chloride 58.5尿素尿素Urea60磷酸磷酸Ph
11、osphate Acid 96肌酐肌酐Creatinine 113尿酸尿酸Uric Acid168葡萄糖葡萄糖Glucose 180超滤作用超滤作用(对流对流)超滤作用超滤作用(对流对流)溶质随水流移动，“溶质拖移”：在跨膜压的作用下，液体从压力高的一侧通过半透膜向压力低的一侧移动，液体中的溶质也随之通过半透膜，即为“溶质拖移溶质拖移”原理与机制原理与机制:中分子物质中分子物质物质物质英文名英文名分子量分子量多肽多肽Peptide A778维生素维生素B12 Vitamin B121355菊糖菊糖 Inulin 52002-微球蛋白微球蛋白 2-microglobulin 1180肝素肝素He
12、parin1120肌球蛋白肌球蛋白Myoglobin 1700因子因子-D Factor-D2400白介素白介素-1 Interleukin-13100蛋白酶蛋白酶Pepsin3500肿瘤坏死因子肿瘤坏死因子Tumor Necrosis Factor 吸附作用吸附作用 溶质吸附在滤器膜的表面、或滤器中的活性炭及吸附树脂溶质吸附在滤器膜的表面、或滤器中的活性炭及吸附树脂上，从而达到清除的效果上，从而达到清除的效果有些膜材料带有吸附特性有些膜材料带有吸附特性:(:(例例如如AN69AN69膜膜)发生在膜表面的吸附发生在膜表面的吸附 如果分子能通过膜表皮，更大规模的吸附发生在膜的深层如果分子能通过膜
13、表皮，更大规模的吸附发生在膜的深层原理与机制原理与机制:大分子物质大分子物质物质物质英文名称英文名称分子量分子量前白蛋前白蛋白白Pre-albumin55000抗凝血酶原抗凝血酶原3Antithrombin 3 65000白蛋白白蛋白Albumin 66000血红蛋白血红蛋白Hemoglobin68000凝血酶原凝血酶原Prothrombin68000转铁蛋白转铁蛋白Transferrin 76500免疫球蛋白免疫球蛋白GIgG 160000纤维蛋白原纤维蛋白原Fibrinnogen 341000纤维连接蛋白纤维连接蛋白 Fibronectin(dimer)450000 连续性（动）静脉连续性
14、（动）静脉-静脉血液滤过静脉血液滤过(CAVH/CVVH)连续性动（静）连续性动（静）-静脉血液透析静脉血液透析(CAVHD/CVVHD)连续性动（静）连续性动（静）-静脉血液透析滤过静脉血液透析滤过(CAVHDF/CVVHDF）缓慢连续性超滤缓慢连续性超滤(slow continuous ultrafiltration，SCUF)连续性高通量透析连续性高通量透析(continuous high flux dialysis，CHFD)高容量血液滤过高容量血液滤过(high volume hemofiltration，HVHF)目前所有的目前所有的A-V方式基本淘汰，而多采用方式基本淘汰，而多采
15、用V-V方式方式 连续性血浆滤过吸附连续性血浆滤过吸附 (continuous plasma filtration absorption，CPFA)生物人工肾小管生物人工肾小管-RAD (renal tubule assist device)体外人工肝体外人工肝ELAD (extracorporeal liver assist device)血液滤过血液滤过正常人尿液生成主要是通过肾小球的滤过和肾小管的重吸收及分泌功正常人尿液生成主要是通过肾小球的滤过和肾小管的重吸收及分泌功能。血液滤过就是模仿肾单位的这种滤过原理，但没有肾小管的重吸能。血液滤过就是模仿肾单位的这种滤过原理，但没有肾小管的重吸
16、收功能。治疗过程中需要补充大量的与细胞外液成分相似的液体，来收功能。治疗过程中需要补充大量的与细胞外液成分相似的液体，来替代肾小管的功能。替代肾小管的功能。血液滤过是通过机器（泵）或病人自身的血压，使血液流经体外回路血液滤过是通过机器（泵）或病人自身的血压，使血液流经体外回路中的一个滤器，在滤过压的作用下滤出大量液体和溶质，即超滤液；中的一个滤器，在滤过压的作用下滤出大量液体和溶质，即超滤液；同时，补充与血浆液体成分相似的电解质溶液，即置换液，以达到血同时，补充与血浆液体成分相似的电解质溶液，即置换液，以达到血液净化的目的。整个过程模拟肾小球的滤过功能，但并未模仿肾小管液净化的目的。整个过程模
17、拟肾小球的滤过功能，但并未模仿肾小管的重吸收及排泌功能，而是通过补充置换液来完成肾小管的部分功能。的重吸收及排泌功能，而是通过补充置换液来完成肾小管的部分功能。血液滤过可以从循环中清除炎性介质，包括细胞因子、补体激活产物血液滤过可以从循环中清除炎性介质，包括细胞因子、补体激活产物、花生四烯酸代谢产物等，从而抑制全身炎症反应，同时保留对机体、花生四烯酸代谢产物等，从而抑制全身炎症反应，同时保留对机体有益的局部炎症反应。除了内毒素与活化的肿瘤坏死因子有益的局部炎症反应。除了内毒素与活化的肿瘤坏死因子-（TNF-TNF-三聚体，分子量为三聚体，分子量为54,000Da54,000Da）以外）以外,大
18、多数炎性介质都可被高通量大多数炎性介质都可被高通量滤过膜以对流的方式清除（高通量滤过膜的截留分子量为滤过膜以对流的方式清除（高通量滤过膜的截留分子量为30,000Da30,000Da）。炎性介质清除的另一重要机制是血滤膜对炎性介质的吸附作用。炎性介质清除的另一重要机制是血滤膜对炎性介质的吸附作用。原理原理:CAVH:CAVH是直接利用人体动静脉间的压力差，驱动血是直接利用人体动静脉间的压力差，驱动血液通过一个小型高效能、低阻力的滤器。机体平均动脉压为液通过一个小型高效能、低阻力的滤器。机体平均动脉压为8.08.012kPa(60-90 mmHg)12kPa(60-90 mmHg)时，血流量可达
19、时，血流量可达5050100 ml100 mlminmin，以对流的方式清除体内大、中、小分子物质以对流的方式清除体内大、中、小分子物质(包括电解质包括电解质)和和水份。根据原发病治疗的需要补充一部分置换液，通过超滤水份。根据原发病治疗的需要补充一部分置换液，通过超滤以降低血中溶质的浓度以及调控机体容量平衡。以降低血中溶质的浓度以及调控机体容量平衡。置换液置换液动脉端静脉端血滤器滤过液滤过液肝素泵取样口取样口标准标准应用高通量血液滤过器应用高通量血液滤过器血流量血流量(Qb)：50-100 mlmin 超滤率超滤率(Qf)：8-12 mlmin补充置换液补充置换液 CAVH每天可超滤每天可超滤
20、1218L的液体，相当于肾小的液体，相当于肾小球滤过率球滤过率812mlmin。其原理与血液滤过。其原理与血液滤过(HF)相相似，但由于系连续滤过，在模仿肾小球的功能上比似，但由于系连续滤过，在模仿肾小球的功能上比HD、HF前进一步，故较接近于肾小球的功能。前进一步，故较接近于肾小球的功能。技术上的缺陷是对溶质的清除能力很有限，最大超滤量仅在技术上的缺陷是对溶质的清除能力很有限，最大超滤量仅在1218 Ld，假设尿素的筛选系数为假设尿素的筛选系数为10，尿素清除量也不会超过，尿素清除量也不会超过18 L24h。原理原理 CVVH清除溶质的原理与清除溶质的原理与CAVH相相同，不同之处是采用中心
21、静脉同，不同之处是采用中心静脉(颈内静脉、股颈内静脉、股静脉或锁骨下静脉静脉或锁骨下静脉)留置单针双腔导管建立血留置单针双腔导管建立血管通路，应用血泵辅助循环驱动进行体外血管通路，应用血泵辅助循环驱动进行体外血液循环。液循环。置换液置换液静脉端静脉端血滤器CVVH连接模式图（后稀释法）连接模式图（后稀释法）滤过液滤过液肝素泵取样口取样口血泵 标准标准应用高通量血液滤过器应用高通量血液滤过器中心静脉留置单针双腔导管建立血管通路中心静脉留置单针双腔导管建立血管通路借助血泵驱动血液循环借助血泵驱动血液循环Qb：100 180 mlmin，Qf:1000 mlhr补充置换液补充置换液 4500ml/h
22、r 特点：特点：CVVH采用静脉采用静脉静脉血管通路，借助血泵辅助驱动血液循静脉血管通路，借助血泵辅助驱动血液循环，因此也有人称血泵辅助的连续性静脉环，因此也有人称血泵辅助的连续性静脉静脉血液滤过静脉血液滤过(PACVVH)。CVVH血流量可达血流量可达100180 ml/min，一般采用后稀释法输，一般采用后稀释法输入置换液，尿素清除率可达入置换液，尿素清除率可达36 L/d。用前稀释法时，。用前稀释法时，CAVH置换置换液可增加到液可增加到48108 L/d。由于前稀释降低了滤器内血液有效溶质。由于前稀释降低了滤器内血液有效溶质浓度，溶质清除量与超滤液量不平行（即单位置换量的有效溶质浓度，
23、溶质清除量与超滤液量不平行（即单位置换量的有效溶质清除量降低），其下降率取决于前稀释液流量与血流量的比例，清除量降低），其下降率取决于前稀释液流量与血流量的比例，但肝素用量明显减少。但肝素用量明显减少。原理原理 CAVHD/CVVHD溶质转运主要依赖于弥散及部分对流。溶质转运主要依赖于弥散及部分对流。当透析液流量为当透析液流量为15 mlmin可使透析液中全部小分子溶质呈饱和状可使透析液中全部小分子溶质呈饱和状态，从而使血浆中的溶质经过弥散机制清除。尿素清除率可从态，从而使血浆中的溶质经过弥散机制清除。尿素清除率可从CAVH的的9.5 mlmin增加至增加至23 mlmin，当透析液流量增加至
24、，当透析液流量增加至50 mlmin左右时，则溶质的清除可进一步提高。超过此值清除率不左右时，则溶质的清除可进一步提高。超过此值清除率不再增加，但是在实际临床应用中，透析液流量很少超过再增加，但是在实际临床应用中，透析液流量很少超过30 ml/min（2000 ml/hr）。）。透析液透析液动脉(CAVHD)静脉(CVVHD)静脉端滤出液血滤器血泵透析液CAVHD/CVVHD连接模式图连接模式图 CAVHD 应用低通量透析器；应用低通量透析器；透析液逆向输入；透析液逆向输入；Qb：50-100 mlmin；Qf：13 mlmin；透析液流量透析液流量(Qd)：1020mlmin。CVVHD 应
25、用低通量透析器；应用低通量透析器；静脉留置单针双腔导管建立血管通路；静脉留置单针双腔导管建立血管通路；透析液逆向输入；透析液逆向输入；借助血泵驱动血液循环；借助血泵驱动血液循环；Qb:50Qb:50180ml/min180ml/min；QfQf：1000 ml/hr1000 ml/hr；QdQd：4500 ml/hr4500 ml/hr。CAVHD/CVVHD比比CAVH/CVVH有两大优点：有两大优点：能更多地清除小分子物质（弥散），对于重症能更多地清除小分子物质（弥散），对于重症ARFARF或伴有或伴有MODSMODS者，可以维持血浆者，可以维持血浆BUNBUN在在25mmol/L25mm
26、ol/L以下；以下；每小时置换液量减少。每小时置换液量减少。原理：原理：CAVHDF/CVVHDF也是在也是在CAVH/CVVH的基的基础上发展起来的，加上透析以弥补础上发展起来的，加上透析以弥补CAVH对氮质清除对氮质清除不足的缺点。溶质清除率增加不足的缺点。溶质清除率增加40 动脉动脉(CAVHDF)静脉静脉(CVVHDF)静脉端滤出液滤出液血滤器血滤器泵置换液置换液透析液透析液 CAVHDF 应用高通量滤器；应用高通量滤器；补充置换液；透析液逆向输入；补充置换液；透析液逆向输入；Qb:50180 mlmin；Qf：28 mlmin；Qd：10-20 ml/min。CVVHDF特点特点 静
27、脉留置单针双腔导管建立血管通路；静脉留置单针双腔导管建立血管通路；借助血泵驱动血液循环；借助血泵驱动血液循环；Qb:100180 mlmin；Qf:1000 mlhr；Qd：2500mlhr;Qr:2000ml/hr 降低血液浓度，减少凝血发生。废液化学检测数据不能正确代表真正血浆离子成份。血液浓度高，易发凝血(使用抗凝剂如肝素)滤出液化学检测数据反应真正血浆离子成分原理：原理：SCUFSCUF主要原理是以对流的方式清除溶质，不必补充置主要原理是以对流的方式清除溶质，不必补充置换液，也不用透析液，对溶质清除不理想，不能保持肌酐在换液，也不用透析液，对溶质清除不理想，不能保持肌酐在可以接受的水平
28、，有时需要加用透析治疗。可以接受的水平，有时需要加用透析治疗。SCUFSCUF分为两种类型：分为两种类型：动动静脉缓慢连续性超滤静脉缓慢连续性超滤(A(AVSCUF)VSCUF)；静脉静脉静脉缓慢连续性超滤静脉缓慢连续性超滤(V(VVSCUF)VSCUF)。动脉端动脉端静脉端静脉端滤过液滤过液血滤器血滤器 A-V SCUF 应用低通量透析器；应用低通量透析器；Qb:50100mlmin；Qf:26 mlmin。VV SCUF 应用低通量透析器；应用低通量透析器；Qb:50200 mlmin；Qf:2-8 mlmin。早年早年SCUF采用低通量透析器，近年来也主张应用高通量滤器。采用低通量透析器
29、，近年来也主张应用高通量滤器。SCUF中最常见的问题是滤器丧失超滤功能，主要原因是滤器发生中最常见的问题是滤器丧失超滤功能，主要原因是滤器发生凝血或血流量减少，血压降低或管道扭曲可使血流量降低。凝血或血流量减少，血压降低或管道扭曲可使血流量降低。治疗可以迅速清除溶质和水，故容治疗可以迅速清除溶质和水，故容；而低血压可能，延长急性肾功能衰竭恢复的时间。CRRT可，在休克和严重液体超负荷状态下，即使去除大量液体，仍能，使末梢血管阻力和心输出量增加，改善心血管功能，并且溶质清除率高、营养改善好并能清除细胞因子。CRRT时血浆渗透压缓慢下降，可以。由于血流动力学稳定，可以进一步保证脑灌注。SIRS是机
30、体炎性细胞机体炎性细胞被某种损害因子过，最终导致机体对炎症反应失控而引起的一种综合征，是MODS的中间过程，。SIRS时各种炎性介质对局部与全身显著，造成微循环紊乱，全身内皮细胞及实质细胞损伤，最终，其中一般最易受累的是肺，可发生急性肺损伤和ARDS。CRRT具有强大的，可，其中包括相当数量的炎性介质，从而对SIRS的病程产生积极有益的影响。全身炎症反应综合症与全身性感染是CRRT最常见的，可以从循环中清除炎性介质，包括细胞因子、补体激活产物、花生四烯酸代谢产物等，从而抑制全身炎症反应，同时保留对机体有益的局部炎症反应。除了内毒素与活化的肿瘤坏死因子-（TNF-三聚体，分子量为54 000D）
31、以外，高通量滤过膜以对流的方式（高通量滤过膜的截留分子量为30 000D）。炎性介质清除的另一重要机制是。以进行性呼吸困难、顽固性低氧血症、肺顺应性减低、广泛肺泡萎陷和透明膜形成为特点的急性呼吸衰竭，称之为，其共同是SIRS的一部分。炎性细胞与炎性介质共同作用于肺泡毛细血管，引起后者通透性增高，造成肺间质水肿。ARDS的严重的心肌抑制作用和循环衰竭也与补体活化有关。CRRT治疗ARDS的可能机制：清除炎性介质，从而明显改善肺氧合；CRRT中的低温，可使ARDS患者减少氧耗，使CO2产生减少；CRRT置换液中补充碳酸氢盐，可使CO2产生减少，有助于减轻高碳酸血症。急性坏死性胰腺炎的发生主要与胰蛋
32、白酶的活化、胰腺组织自身消化等有关。氧自由基、血小板活化因子(PAF)、前列腺素、白三烯等炎性介质在胰腺组织的损伤过程中起着重要的介导作用。这些炎性介质进入血液激活中性粒细胞与巨噬细胞等进一步释放大量炎性介质，造成远端脏器的损伤，如肺、肾、心血管等功能障碍。所以采用CRRT清除有关炎性介质也许能减轻或阻止其对组织脏器的损伤。充血性心力衰竭是指在静脉回流正常的情况下，由于原发的心脏损害引起的排血量减少和心室充盈压升高，临床上以为主要特征的一种综合征。CRRT允许缓慢和等张排除液体，有较好的血液动力学耐受性。同时，通过血液滤过还能清除一些不利的神经体液因子，有可能打断恶性循环，取得较好的疗效。静脉
33、水钠负荷的减少使右心室充盈压改善，心肌收缩功能增强。VVSCUF的良好疗效除了减轻水钠负荷外，还与神经体液因子的清除有关，需进一步研究。总之，对于常规治疗无效的CHF患者以及准备接受心脏移植的患者，CRRT不失为一个良好的治疗方法。横纹肌的缺血、感染、过度能量消耗、直接机械损伤等都能造成横纹肌溶解，肌红蛋白血症，临床以挤压综合征最常见。肌红蛋白在酸性条件下沉淀于肾小管以及其直接的毒性作用是造成急性肾功能衰竭的主要原因。实验室检查有肌红蛋白血症和肌红蛋白尿，血清CPK、转氨酶、尿素氮和肌酐增高。对于血清肌红蛋白浓度高、自身清除率低的患者予以血液滤过清除肌红蛋白是十分必要的。肌红蛋白分子量为17K
34、D，容易通过滤过膜。血液滤过有利于清除血中肌红蛋白是肯定的，挤压综合征属高分解代谢，血液净化治疗应早期、充分。同时加强营养支持、纠正体液平衡紊乱、及时清除挤压坏死组织、纠正高钾血症等也是治疗成功的关键。暴发性肝衰竭是由于多种原因引起的急性、大量肝细胞坏死，致短期内进展至肝性脑病的一种综合征。理论上说，血液净化治疗可望清除细胞因子和炎症介质，以缓解肝脏病变，但缺少实践证据。另一方面，暴发性肝衰竭患者往往在病程中出现内环境紊乱、肾功能不全等并发症。血液净化可以纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡，为患者争取肝细胞再生所需的时间。CRRT短期用于肝衰患者可改善某些症状，但不能替代肝脏的合成和代谢功能，病情的
35、最终改善需要肝移植或人工肝替代治疗。可造成高磷酸盐血症，钙磷复合物沉积于肾间质与小管，尿酸结晶可阻塞肾小管，造成肾功能衰竭。尿酸与磷酸盐均为小分子溶质，可以使用普通血液透析清除，CRRT主要用于重症病人。重症感染，中枢神经系统病变或体温调节机制紊乱导致的高热，传统降温方法效果差者，可应用正常体温或低温的透析液（或置换液）进行CRRT治疗。严重水钠潴留伴明显的器官水肿：CRRT可平稳而有效地清除水钠，而无渗透压的改变，减轻组织水肿，改善心、肺、肝、肾、胃肠等重要器官的功能；重度血钠异常（160mmol/L）；高钾血症（6.5mmol/L）；重度酸中毒（PH7.1）。是严重休克的代谢标志，近年来已
36、不断地有应用碳酸氢盐透析液或置换液进行CRRT治疗严重乳酸中毒成功的报道。CRRT是治疗学的一项突破性进展，已成为治疗重症ARF的主要方法,其应用范围已从肾脏疾病扩展到SIRS、ARDS、MODS、急性坏死性胰腺炎、慢性充血性心力衰竭、肝性脑病、挤压综合征等，具有良好的应用前景。CRRT的主要优势是能精确调控液体平衡，保持血流动力学稳定，对心血管功能影响小，机体内环境稳定，便于积极的营养和支持治疗，直接清除致病炎性介质及肺间质水肿，有利于通气功能的改善和肺部感染的控制，以及微循环和实体细胞摄氧能力的改善，提高组织氧的利用。CRRT选用大孔径、高通透率的滤过膜，一般分子量30 KD的药物或毒物只
37、要不与白蛋白结合，都能滤过清除。对于蛋白结合率高的物质，血液滤过清除率低。除了滤过作用，高分子合成膜尚能吸附部分药物，降低其血液浓度。目前已知阿米卡星、卡那霉素、妥布霉素、万古霉素、羧卞西林、5-氟胞嘧啶、链霉素、金刚胺、阿糖胞苷、氨甲喋呤等多种药物在血液滤过中清除率高。药物过量：CRRT对药物的清除效率与下列因素有关,药物的血浆浓度；药物的亲水性；药物的蛋白结合率。肝素抗凝仍是肝素抗凝仍是CRRTCRRT中最常用的抗凝方法，一般患者，总剂量中最常用的抗凝方法，一般患者，总剂量=100u=100u体重体重(kg)(kg)，由体外循环动脉端注入，透析开始注入总剂量，由体外循环动脉端注入，透析开始
38、注入总剂量的的2/32/3，剩余的，剩余的1/31/3在以后在以后4h4h的透析过程中注入，但在透析结束前的透析过程中注入，但在透析结束前3030分钟不再追加。分钟不再追加。常用剂量为首次剂量予常用剂量为首次剂量予20 U20 Ukgkg；维持量为；维持量为515 U515 U(kgh)(kgh)或或500 U500 Uh h，大部分患者获得满意的抗凝效果。如果上述用量不随，大部分患者获得满意的抗凝效果。如果上述用量不随血流量变化而更改，会增加滤器凝血的危险。优点是方便，过量血流量变化而更改，会增加滤器凝血的危险。优点是方便，过量时可用鱼精蛋白迅速中和，缺点是出血发生率高，药代动力学多时可用鱼
39、精蛋白迅速中和，缺点是出血发生率高，药代动力学多变，血小板减少等。变，血小板减少等。抗凝剂应用 低分子肝素低分子肝素(LMWHs)(LMWHs)是类新型抗凝药物，具有较强的抗血栓是类新型抗凝药物，具有较强的抗血栓作用作用(阻断阻断XaXa因子因子)和较弱的致出血作用和较弱的致出血作用(阻断阻断IIaIIa因子，由因子，由PTTPTT反反应应)，具有出血危险性小、生物利用度高及使用方便等优点，是一，具有出血危险性小、生物利用度高及使用方便等优点，是一种理想的抗凝剂，近年来在常规透析中应用越来越多。种理想的抗凝剂，近年来在常规透析中应用越来越多。LMWHsLMWHs首剂首剂静注静注(抗抗XsXs活
40、性活性)15-20U/kg)15-20U/kg，追加，追加7.5-10U/(kgh)7.5-10U/(kgh)。依据抗。依据抗XaXa因因子水平调整剂量，而部分凝血酶原时间子水平调整剂量，而部分凝血酶原时间(PTT)(PTT)对调整对调整LMWHsLMWHs剂量无剂量无帮助。帮助。LMWHsLMWHs的缺点为半衰期较普通肝素长的缺点为半衰期较普通肝素长2 2倍，价格较贵。倍，价格较贵。抗凝剂应用 大多数作者推荐从动脉端输入枸橼酸钠大多数作者推荐从动脉端输入枸橼酸钠(速度为血流量的速度为血流量的37)，从静脉端用氯化钙中和，为了避免代谢性碱中毒和高钠血症须同时使用低从静脉端用氯化钙中和，为了避免
41、代谢性碱中毒和高钠血症须同时使用低钠钠(117 mmolL)，无碱基及无钙透析液。，无碱基及无钙透析液。该技术具有较高的尿素清除率和滤器有效时间长，缺点是代谢性碱中该技术具有较高的尿素清除率和滤器有效时间长，缺点是代谢性碱中毒发生率高达毒发生率高达26，需监测游离钙、血气等。由于需通过弥散清除枸橼酸，需监测游离钙、血气等。由于需通过弥散清除枸橼酸钙，该技术仅适用于钙，该技术仅适用于CAVHD、CVVHD、CAVHDF及及CVVHDF。抗凝剂应用血滤器血滤器动动脉脉端端静静脉脉端端4%枸橼酸钠枸橼酸钠170ml/min置换液置换液0.9%盐水盐水无碱、无钙透析液无碱、无钙透析液Na=117,K=
42、4,Mg=0.75,Cl=122.5mmol/L,1000ml/hrCa=2mmol/L40ml/hr枸橼酸钠抗凝枸橼酸钠抗凝CAVHD 示意图示意图 CRRT治疗会给机体的代谢带来一些负面影响，应用前要对这些问题有足够的认识。虽然大多数新型CRRT操作系统提供了加热装置，但血液经过体外循环管路后温度会衰减，从而可导致体温的下降。影响了机体对感染及损伤的防御反应能力。所以在计算病人的能量平衡时，CRRT带来的热量丢失应考虑在内，相应增加热量的摄入。在急性病理状态下，病人对葡萄糖的利用能力降低，无糖置换液的应用并不能改善病人对葡萄糖的利用，每日可丢失葡萄糖40-80克，这将进一步激活体内糖异生机
43、制，从而进一步加重了蛋白质的分解；CRRT替代液的葡萄糖浓度应在100-180mg/dl之间。由于氨基酸属于小分子物质（平均分子量为145D）,其筛漏系数接近1，在进行后稀释的CVVH治疗时，每超滤1升液体将丢失氨基酸0.25克，在进行持续血液透析时，其丢失量更大。为了补偿CRRT治疗时氨基酸的体外丢失，建议每日提供的氨基酸量增加0.2g/kg。：目前所用血液滤过膜的截留分子量大多在20 000-40 000Da。CRRT对儿茶酚胺、胰岛素影响小，因为这两种激素在体内有很高的更新率。在进行持续血液滤过治疗时，每升超滤液丢失蛋白约60mg，因此每日丢失蛋白约为1.2-7.5g。大多数用于CRRT
44、的液体不含磷酸盐与镁离子，这可能会诱发或加重病人的低磷血症与低镁血症，在日常的治疗中应注意加以补充。在使用枸橼酸盐抗凝时，如补钙不足会导致低钙血症。水溶性维生素如Vit C、Vit B1在CRRT治疗中被部分清除；脂溶性维生素与转运蛋白或血浆脂蛋白结合而不被清除；因为微量元素有较高的蛋白结合率，CRRT对它们的清除可忽略不计。置换液的电解质原则上应接近人体细胞外液成分，根据需要调节钠和碱置换液的电解质原则上应接近人体细胞外液成分，根据需要调节钠和碱基成分。碱基常用乳酸盐和醋酸盐，但基成分。碱基常用乳酸盐和醋酸盐，但MODS及败血症伴乳酸酸中毒或及败血症伴乳酸酸中毒或合并肝功能障碍者显然不宜用乳
45、酸盐。大量输入醋酸盐也会引起血流动合并肝功能障碍者显然不宜用乳酸盐。大量输入醋酸盐也会引起血流动力学不稳定。力学不稳定。1、临时性血管通路、临时性血管通路2、动静脉瘘管、动静脉瘘管适应症 主要用于急诊抢救。急性肾功能衰竭；慢性肾功能衰竭尚未形成有功能的动-静脉内瘘；急性中毒；血浆置换术；多脏器功能衰竭行CRRT方法：中心静脉插管是最广泛被使用的方法。导管为双腔，多为同轴双腔，静脉孔在远端，动脉孔在静脉孔近端2-3cm处侧方。体外血液循环依靠血泵驱动，即所谓静脉-静脉的模式，可提供体外循环血流量300-400ml/min，再循环分数少于10%股静脉：插入容易，安全并发症少。最适用于因肺水肿不能平
46、卧；仅需1-2次治疗的患者；存在严重呼吸系统疾病；重症；儿童。其缺点是患者不适，下地活动受限，易污染。但多家报道其感染率并不增高。颈内静脉：可保持较长一段时期，反复使用。技术熟练的医师喜爱选用。导管长度，右侧15cm，左侧需15-20 cm。锁骨下静脉：并发症较多，较少用。早期主要为出血；晚期主要为感染和血栓形成。单纯皮肤出口处感染使用抗菌素即有效；扩散至隧道或全身，则必须同时拔除插管方可见效。1、生命体征；、生命体征；2、出血情况；、出血情况；3、管路凝血情况；、管路凝血情况；4、超滤量和透析量的观察记录；、超滤量和透析量的观察记录；5、透析器或血滤器的更换。、透析器或血滤器的更换。连续监测
47、：连续监测：心电图心电图体温体温观察病人观察病人体外循环体外循环每小时监测每小时监测：CVPRR体液平衡体液平衡每日两次监测每日两次监测电解质电解质血糖血糖凝血指标凝血指标血常规血常规每日一次监测每日一次监测：肾功能肾功能肝功能肝功能ACT常规监测常规监测：用药用药微生物微生物每周监测每周监测：微量成分微量成分血脂血脂1 1、CRRTCRRT作为一种侵入性的治疗，可引起作为一种侵入性的治疗，可引起。2 2、CRRTCRRT治疗超滤液中的抗生素浓度与血浆水平相近，表示水溶性抗生治疗超滤液中的抗生素浓度与血浆水平相近，表示水溶性抗生素丢失，这对重症感染或脓毒血症患者来说十分危险，应素丢失，这对重症
48、感染或脓毒血症患者来说十分危险，应，以，以（包括一些特殊治疗药物，如甲强龙等免（包括一些特殊治疗药物，如甲强龙等免疫抑制剂的使用时机或必要补充）。疫抑制剂的使用时机或必要补充）。3 3、CRRTCRRT治疗过程中需要一定的抗凝，这在重危患者中治疗过程中需要一定的抗凝，这在重危患者中。4.4.营养支持：根据患者情况补充糖、脂肪、氨基酸等。营养支持：根据患者情况补充糖、脂肪、氨基酸等。CRRT对危重症患者来说是一个基本的治疗工具,与机械通气和营养支持同样重要，临床医师应关注危重症患者疾病整个过程的动态变化，不应局限于某个阶段，力求早期诊断。此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢
