1、CRTCRT心电图异常的识别与处理心电图异常的识别与处理1主要内容主要内容1.CRT 起搏的工作原理2.CRT 电极植入部位3.心室不同部位起搏的心电图表现4.CRT 异常心电图分析2心衰患者心脏运动不同步发生率高心衰患者心脏运动不同步发生率高左束支阻滞在心力衰竭患者更常见左束支阻滞在心力衰竭患者更常见8%24%38%正常左室功能不正常中重度心衰3房间房室左-右心室室内心力衰竭心力衰竭 vs CRT4CRT改善左右心室室间同步性改善房室同步性改善左心室室内同步性Yu C-M,Chau E,Sanderson J,et al.Circulation2002;105:438-445Right At
2、rialLeadRight VentricularLeadLeft VentricularLead5双室起搏电极位置双室起搏电极位置单心房单心房?右心耳双心室双心室?右心尖?冠状静脉分支(左心室)61，心侧静脉，心侧静脉2，心侧后静脉，心侧后静脉3，心后静脉4，心中静脉5，心大静脉心脏静脉解剖7侧壁基底部侧壁基底部室间隔基底部室间隔基底部9?尽量选择侧或后静脉分支?采用组织多普勒技术评价最迟激动部位-选择相应位置的分支血管?不推荐心尖部或靠近间隔部起搏Rx靶静脉的选择靶静脉的选择10视频左室电极放置左室电极放置11右心起搏电极放置右心起搏电极放置视频12不同起搏部位心电图表现不同起搏部位心电图
3、表现13CRT 相关心电图判断相关心电图判断图形变化（4种）?双心室起搏心电图；?右心室起搏心电图；?左心室起搏心电图；?自身心电图；14自身心律 vs双心室起搏15右右室室心心尖尖部部起起搏搏图图形形16左心室起搏17双心室起搏图形双心室起搏图形18CRT治疗应关注的内容治疗应关注的内容?CRT 疗效?起搏系统检查：确认起搏系统工作正常?CRT 发放情况：最大化双心室起搏?心律失常情况：房性、室性心律失常影响起搏比例19CRT 起搏心电图异常的表现1.左室失夺获；左心室起搏阈值升高；2.阳极环夺获；3.左室过感知导致左室不起搏；4.VSR（心室感知反应），属正常功能运作，容易引起误判；5.L
4、VCM（左室自动阈值管理），也属正常功能；6.心律失常：房性心律失常，室性心律失常等降低起搏比例20左心室起搏异常病例左心室起搏异常病例?患者男性，64岁，因扩张性心肌病，心功能III级，完全性左束支阻滞住院，行CRT植入术21患者自身心率心电图22CRT植入术后心电图23CRT术后胸片术后胸片24三三个个月月随随访访心心电电图图25处理方法：手术重新复位3个月随访左室电极脱位26CRT 起搏心电图异常的表现1.左室失夺获；左心室起搏阈值升高；2.阳极环夺获；3.左室过感知导致左室不起搏；4.VSR（心室感知反应），属正常功能运作，容易引起误判；5.LVCM（左室自动阈值管理），也属正常功能；
5、6.心律失常：房性心律失常，室性心律失常等降低起搏比例27?左室起搏极性为LV tip to RV ring 时?LV阈值测试时，需观察阳极环现象?ECG表现：?当单独左室起搏/高输出时，出现双心室起搏图形阳极环夺获28阳极环夺获阳极环夺获29阳极环刺激阳极环刺激LV Only Threshold TestBiV Anodal StimulationLV Only Capture间歇性LV/BiV LV/BiV 阳极环夺获CRT 起搏心电图异常的表现1.左室失夺获；左心室起搏阈值升高；2.阳极环夺获；3.左室过感知导致左室不起搏；4.VSR（心室感知反应），属正常功能运作，容易引起误判；5.L
6、VCM（左室自动阈值管理），也属正常功能；6.心律失常：房性心律失常，室性心律失常等降低起搏比例31远场远场P波感知波感知?左室电极感知心房激动（左房）?在ECG QRS 之前出现心室感知?改变心室感知灵敏度可以消除过感知32远场P波感知33CRT 起搏心电图异常的表现1.左室失夺获；左心室起搏阈值升高；2.阳极环夺获；3.左室过感知导致左室不起搏；4.VSR（心室感知反应），属正常功能运作，容易引起误判；5.LVCM（左室自动阈值管理），也属正常功能；6.心律失常：房性心律失常，室性心律失常等降低起搏比例34心室感知反应（心室感知反应（VSR)?在心室感知事件时尽量保证双室起搏?快速AV传导
7、时依然双室起搏?AF发作模式转换为DDI/VVI时，感知到心室事件时给予双室起搏心室感知事件降低CRT疗效35心室感知反应心室感知反应VSBiV pacesVSR paces37心室感知反应心室感知反应(VSR)(VSR)38为什么要心室感知反应为什么要心室感知反应(VSR)?(VSR)?原因：?在AV间期发生的传导事件会抑制心室起搏，从而不能进行CRT治疗.?益处：?确保对传导感知的事件进行 CRT治疗.40临床结果?41名患者,37 人(90%)在1个月将VSR 打开:窦性节律患者(N=22)房速或房颤患者(N=15)%BiV pacing66.3 to 100%71.7 to 98.7%
8、BiV+VSR pacing87.8 to 100%90.5 to 100%InSync III Marquis OUS Clinical Study 2002-2003,data on file.心室感知反应心室感知反应41CRT起搏心电图异常的表现起搏心电图异常的表现1.左室失夺获；左心室起搏阈值升高；2.阳极环夺获；3.左室过感知导致左室不起搏；4.VSR（心室感知反应），属正常功能运作，容易引起误判；5.LVCM（左室自动阈值管理），也属正常功能；6.心律失常：房性心律失常，室性心律失常等降低起搏比例42左室自动阈值管理左室自动阈值管理?临床问题 在两次随访之间LV阈值可能发生变化?优
9、势 确保CRT的发放 最小化膈肌刺激 简化随访 观察LV表现确保持续的心脏再同步治疗43阈值确定Left VentricularCapture Management?44节律和稳定性检查测量和测试阈值确定节律和稳定性检查测量和测试?可以在DDD,DDDR和VVIR模式下运作?在程控的脉宽下测试?在稳定性检查时分析12 周期?频率稳定(R-R 变异 85 bpm不能启动)?如果不稳定，LVCM测试安排在 30分钟后?如果LV极性程控为 LV tip-RV ring 或 LV ring to RV ring,当有阳极环刺激出现时，LVCM 程控为OFF44节律和稳定性检查测量和测试阈值确定Left
10、 VentricularCapture Management?45LVPRVSLVRVSRVS测量 LVP-RVS 间期测量 AV 传导间期APAPAPRVSLV Test PaceDue to AVDue to VV 60 msecAPLV-RV 传导测试AV 传导测试45LV-RV 和和AV 传导测试LV-RV 传导测试AV 传导测试节律和稳定性检查测量和测试阈值确定Left VentricularCapture Management?4646失夺获后，升高幅度直至确认夺获失夺获后，升高幅度直至确认夺获阈值成功确定了?(3 支持周期/测试周期)SupportTestSupportTestR
11、hythm and Stability CheckMeasurements and TestsThreshold Determined Left VentricularCapture Management?4747CRT 起搏心电图异常的表现1.左室失夺获；左心室起搏阈值升高；2.阳极环夺获；3.左室过感知导致左室不起搏；4.VSR（心室感知反应），属正常功能运作，容易引起误判；5.LVCM（左室自动阈值管理），也属正常功能；6.心律失常：房性心律失常，室性心律失常等降低起搏比例49病例-室性早搏降低心室起搏比例?患者女性47岁，胸憋、心悸6年住院?心电图室频发室性早搏，holter示室性早搏
12、2.7万?UCG示左室61mm，EF值28.5%?诊断：扩张性心肌病，心脏扩大，心律失常，频发室性早搏，心功能级；甲亢?50心电图QRS=156ms51超声心动图52CRT-D术后胸片术后胸片53CRT-D 术后-频发室早54心室起搏比例降低心室起搏比例降低55室性早搏处理?1.射频消融治疗?2.药物治疗56一年后随访57一年后随访58阵发房扑降低心室起搏比例患者资料患者资料1.患者女性，62岁，发作性胸闷、心悸5年，加重伴发作性晕厥一周来院2.诊断为扩张型心肌病，心脏扩大，心律失常：阵发房颤，房扑，尖端扭转性室速。59患者资料患者资料60术前心电图窦性心律心房扑动61CRT-D术后心电图术后心电图62CRT-D 术后房性快速性心律失常双室起搏比例明显降低 调整抗心律失常药物63药物治疗?胺碘酮0.2tid7天0.2bid7天0.2qd64术后一个月复查65总总结结CRT 疗效受到各种复杂因素的影响，而心电图图形变化多样，其中有些是起搏的问题，而有些则是起搏器特殊功能的运作。因此正确认识和识别这些复杂的情况对于提高CRT起搏的疗效具有重要意义。6667
