1、羊水栓塞定义羊水栓塞定义w由于羊水物质进入母体循环引由于羊水物质进入母体循环引起的一系列严重症状的综合征。起的一系列严重症状的综合征。典型的表现以突然发作的低血典型的表现以突然发作的低血压、低氧血症及凝血功能障碍压、低氧血症及凝血功能障碍为主。为主。羊水栓塞的发病率羊水栓塞的发病率w 其发生率报道差异很大，从其发生率报道差异很大，从1:3000 1:30000，死亡率报道也不相同。美国，死亡率报道也不相同。美国 1989 年统计可达年统计可达 86%，占孕产妇死亡，占孕产妇死亡的的 1015%。1989年年1991年全国孕产年全国孕产妇死亡中羊水栓塞占妇死亡中羊水栓塞占4.6%，北京市，北京市
2、90年年代统计，羊水栓塞占孕产妇死亡的代统计，羊水栓塞占孕产妇死亡的15.5%。羊水栓塞的病因羊水栓塞的病因1、1926年年Megarn首次描述典型临床症状首次描述典型临床症状 1945年年Steiner及及Luschbaugh在尸解中发在尸解中发现肺循环中有羊水有形物质，认定羊水现肺循环中有羊水有形物质，认定羊水栓塞是因羊水有形物质机械性阻塞在母栓塞是因羊水有形物质机械性阻塞在母体肺及其他部位血管所致，病名为羊水体肺及其他部位血管所致，病名为羊水栓塞（栓塞（Amniotic fluid embolism)羊水栓塞的病因羊水栓塞的病因w 1995 年年 Clark 等从美国国家羊水栓塞登等从美
3、国国家羊水栓塞登记资料中分析这些病人的临床症状与过记资料中分析这些病人的临床症状与过敏性疾病、感染性休克等表现极为相似，敏性疾病、感染性休克等表现极为相似，而与一般栓塞性疾病不同，故建议改为而与一般栓塞性疾病不同，故建议改为妊娠过敏样综合征（妊娠过敏样综合征（Anaphylactoid syndrome of pregnancy）。）。羊水栓塞的病因羊水栓塞的病因w 羊水进入母亲血循环是胎盘生理屏障羊水进入母亲血循环是胎盘生理屏障（血管合体膜及母产道血管）存在破口（血管合体膜及母产道血管）存在破口之故，在正常妊娠中胎儿血细胞、胎儿之故，在正常妊娠中胎儿血细胞、胎儿上皮细胞或滋养层细胞在母血中可
4、以看上皮细胞或滋养层细胞在母血中可以看到，大多数情况下这些物质不引起临床到，大多数情况下这些物质不引起临床症状。在症状。在 Clark Clark 研究中羊水栓塞妇女研究中羊水栓塞妇女中中40%40%有过敏体质或变态反应历史。所有过敏体质或变态反应历史。所以羊水进入母体后激发内源性介质释放以羊水进入母体后激发内源性介质释放可能是基本的发病机理。可能是基本的发病机理。羊水栓塞的病因羊水栓塞的病因w 近代研究与羊水中前列腺素、白三烯、近代研究与羊水中前列腺素、白三烯、组织胺等物质有关。组织胺等物质有关。PGFPGF通过激活肺通过激活肺动脉部位的受体，引起过敏反应。肥大动脉部位的受体，引起过敏反应。
5、肥大细胞可释放组织胺、类胺蛋白酶及其他细胞可释放组织胺、类胺蛋白酶及其他介质引起过敏样反应。测血清中免疫细介质引起过敏样反应。测血清中免疫细胞因子胞因子TKH-2TKH-2水平降低，证明了羊水水平降低，证明了羊水栓塞发病机理中的免疫机制。而羊水胎栓塞发病机理中的免疫机制。而羊水胎儿上皮细胞内皮素儿上皮细胞内皮素-1-1表达十分明显。证表达十分明显。证明内皮素明内皮素-1-1在羊水栓塞时血液动力学及在羊水栓塞时血液动力学及肺动脉高压的病理机制中起重要作用。肺动脉高压的病理机制中起重要作用。羊水进入母体循环的途径羊水进入母体循环的途径w宫颈内膜静脉宫颈内膜静脉w病理性开放的血窦病理性开放的血窦w蜕
6、膜血管通道蜕膜血管通道羊水栓塞的高危因素羊水栓塞的高危因素w 过强宫缩，使宫内压增高，但过强宫缩，使宫内压增高，但 Paul等等 1978年年认为子宫过强收缩是果而不是因。认为子宫过强收缩是果而不是因。w 胎膜早破或人工破膜胎膜早破或人工破膜w 高龄产妇、多胎经产高龄产妇、多胎经产w 过期妊娠、巨大儿过期妊娠、巨大儿w 死胎死胎w 前置胎盘、胎盘早剥、手术助产、中期妊娠前置胎盘、胎盘早剥、手术助产、中期妊娠 w 钳夹、剖宫产、羊膜腔穿刺等造成病理性血钳夹、剖宫产、羊膜腔穿刺等造成病理性血 窦开放窦开放羊水栓塞的病理生理羊水栓塞的病理生理w 羊水进入母循环后发生的病理生理羊水进入母循环后发生的病
7、理生理 过敏反应过敏反应*休克休克*急性肺动脉高压急性肺动脉高压*急性缺氧、呼吸衰竭急性缺氧、呼吸衰竭*心脏骤停心脏骤停猝死猝死 有形物质栓塞有形物质栓塞 羊水中促凝物质主要是凝血活酶及羊水中促凝物质主要是凝血活酶及 纤溶激活酶致纤溶激活酶致 DIC 严重缺血缺氧造成多脏器功能障碍严重缺血缺氧造成多脏器功能障碍羊水栓塞时血液动力学变化羊水栓塞时血液动力学变化w 动物实验结果动物实验结果 1988年以前的经典报告年以前的经典报告 Ries1965年孕羊注自身的羊水：年孕羊注自身的羊水：平均动脉压上升平均动脉压上升90%中心静脉压上升中心静脉压上升69%肺血管阻力增加肺血管阻力增加150%肺毛细血
8、管楔压无变化肺毛细血管楔压无变化 肺动脉压上升肺动脉压上升30分钟内回到正常分钟内回到正常 无肺水肿无肺水肿 w Attwood1965非孕狗注入羊水非孕狗注入羊水 肺动脉压上升肺动脉压上升 肺血管阻力上升肺血管阻力上升 体循环血管阻力下降体循环血管阻力下降 左室压上升左室压上升 根据以上试验结论为：根据以上试验结论为：血液动力学变化是因机械性阻塞，肺血液动力学变化是因机械性阻塞，肺血管痉挛致肺动脉高压，治疗以解除肺血管痉挛致肺动脉高压，治疗以解除肺血管痉挛为主，如罂粟碱、阿托品。血管痉挛为主，如罂粟碱、阿托品。以上动物试验不足以上动物试验不足1、动物在麻醉下制造羊水栓塞模型，不、动物在麻醉下
9、制造羊水栓塞模型，不能除外麻醉影响。能除外麻醉影响。2、非孕动物注射外源性羊水（非同种），、非孕动物注射外源性羊水（非同种），不能反映妊娠时的生理病理变化。不能反映妊娠时的生理病理变化。3、动物模型不能完全代表人类的病理变、动物模型不能完全代表人类的病理变化。化。w 1993年年Hankins实验分五组：实验分五组：尿囊液组尿囊液组 羊水原液组羊水原液组 羊水过滤液组羊水过滤液组 过滤并煮沸组过滤并煮沸组 胎粪羊水组胎粪羊水组 第一组为对照组，注入不同试验液量为第一组为对照组，注入不同试验液量为2.5ml/kg，肺动脉插管及中心静脉插管监测肺肺动脉插管及中心静脉插管监测肺及体循环血液动力学变化
10、，包括基线，注射及体循环血液动力学变化，包括基线，注射后后10、30、60、120、180分后：分后：w结果结果w 心率心率：羊水组持续减慢，胎粪组变化不明显，：羊水组持续减慢，胎粪组变化不明显，但均比对照组慢。但均比对照组慢。w 收缩压收缩压：10分钟时胎粪组明显升高，羊水组分钟时胎粪组明显升高，羊水组比对照组高，比对照组高，30分钟回到基线。分钟回到基线。w 舒张压舒张压：10分钟时羊水及胎粪组均明显升高，分钟时羊水及胎粪组均明显升高，30分钟降到基线。分钟降到基线。w 平均动脉压平均动脉压：10分钟时羊水及胎粪组明显上分钟时羊水及胎粪组明显上升。升。w 体循环阻力体循环阻力：10分钟时羊
11、水及胎粪组明显上分钟时羊水及胎粪组明显上升，升，120分钟时胎粪组仍明显高。分钟时胎粪组仍明显高。w 肺动脉收缩压肺动脉收缩压：10分钟时羊水及胎粪组明显分钟时羊水及胎粪组明显上升，上升，120分钟时胎粪组仍高于羊水组，分钟时胎粪组仍高于羊水组，180分钟时差异不明显。分钟时差异不明显。w 肺动脉舒张压肺动脉舒张压：10分钟时胎粪组分钟时胎粪组羊水组羊水组对对照组照组,30分钟后略下降到分钟后略下降到180分钟平稳。分钟平稳。w 肺血管阻力肺血管阻力：10分钟胎粪组明显高于羊水组分钟胎粪组明显高于羊水组 对照组，对照组，30分钟后下降到分钟后下降到180分钟。分钟。w 心排出量心排出量：羊水组
12、、对照组短期内上升，但羊水组、对照组短期内上升，但胎粪组则下降，胎粪组则下降，180分钟时胎粪组明显下降。分钟时胎粪组明显下降。w 中心静脉压中心静脉压：10分钟时胎粪组羊水组及对照分钟时胎粪组羊水组及对照组，组，30分钟各组均下降，无统计学差异。分钟各组均下降，无统计学差异。w 肺毛细血管楔压肺毛细血管楔压：10分钟时胎粪组明显上升，分钟时胎粪组明显上升，羊水及对照组羊水及对照组30分钟时下降，但到分钟时下降，但到180分钟时分钟时胎粪组仍高于对照组。胎粪组仍高于对照组。羊水栓塞时肺功能变化羊水栓塞时肺功能变化w肺血管外液：肺血管外液：10分钟时胎粪组明显分钟时胎粪组明显比羊水组、对照组为多
13、，比羊水组、对照组为多，30分钟时分钟时仍高出基线仍高出基线150%，1小时回到基线小时回到基线水平，其他组无明显变化。水平，其他组无明显变化。动脉血气分析动脉血气分析w PH：胎粪组胎粪组:10分钟时降低达分钟时降低达7.250.01,30分钟时降到分钟时降到7.22 羊水组羊水组:10分钟时从分钟时从7.34降到降到7.30,180分钟降到分钟降到7.28 对照组对照组:无变化无变化7.35 0.05w 重碳酸盐重碳酸盐：羊水及胎粪组均比对照组低。羊水及胎粪组均比对照组低。w 剩余碱剩余碱：各组无变化。各组无变化。w PaO2:胎粪组低于其他组，胎粪组低于其他组，60分钟时显明显，直分钟时
14、显明显，直 到到180分钟仍低。分钟仍低。w SO2:羊水对照组变化不明显，胎粪组明显低，羊水对照组变化不明显，胎粪组明显低，10分钟最明显，分钟最明显，60分钟后逐渐恢复。分钟后逐渐恢复。w PCO2:各组间无差异。各组间无差异。w 肺组织学检查肺组织学检查：肺动脉内羊水有形成份可从大量肺动脉内羊水有形成份可从大量 到少量，一部分未见到羊水有形到少量，一部分未见到羊水有形 成份。成份。人羊水栓塞时血液动力学变化人羊水栓塞时血液动力学变化Clark等人等人1985年年-1988年有年有10例羊水栓塞患者血例羊水栓塞患者血液动力学资料：液动力学资料：w 肺动脉压轻度到中度升高肺动脉压轻度到中度升
15、高w 中心静脉压不同程度升高中心静脉压不同程度升高w 肺毛细血管楔压明显增高肺毛细血管楔压明显增高w 肺动脉舒张压升高肺动脉舒张压升高w 肺血管阻力轻度升高肺血管阻力轻度升高w 左心搏动指数下降左心搏动指数下降临床左心衰临床左心衰30%出现肺水肿。出现肺水肿。Stanten2003年一例患者经食道超声心动监测显年一例患者经食道超声心动监测显示明显肺血管痉挛，肺动脉高压。示明显肺血管痉挛，肺动脉高压。Clark对人类羊水栓塞病理的对人类羊水栓塞病理的双时相解释双时相解释 w 起初阶段约在临床症状开始的一小时内是肺起初阶段约在临床症状开始的一小时内是肺血管对羊水物质的反应性血管痉挛，可在血管对羊水
16、物质的反应性血管痉挛，可在50%以上病人中见到低氧血症，此种病理变以上病人中见到低氧血症，此种病理变化在动物实验中见到，一般在化在动物实验中见到，一般在15-30分钟内恢分钟内恢复。但人类羊水栓塞是发病急，病情危重，复。但人类羊水栓塞是发病急，病情危重，需立刻急救，无法进行直接有创的血液动力需立刻急救，无法进行直接有创的血液动力学检测，故此期变化大部分不能在人类资料学检测，故此期变化大部分不能在人类资料中证实。中证实。w 第二阶段的变化主要与左心衰有关，表第二阶段的变化主要与左心衰有关，表现为肺动脉压升高，肺毛细血管楔压升现为肺动脉压升高，肺毛细血管楔压升高，肺水肿左心室搏动指数下降，体循高，
17、肺水肿左心室搏动指数下降，体循环阻力下降。左心衰可继发于低氧血症环阻力下降。左心衰可继发于低氧血症或羊水物质直接对心肌的抑制。继发于或羊水物质直接对心肌的抑制。继发于低灌注，低氧血症及羊水内活性物质如低灌注，低氧血症及羊水内活性物质如白三烯、组织胺、类胺蛋白酶造成肺血白三烯、组织胺、类胺蛋白酶造成肺血管肺泡上皮损害管肺泡上皮损害ARDS羊水栓塞的临床表现羊水栓塞的临床表现w 典型为严重低氧血症，低血压，凝血障典型为严重低氧血症，低血压，凝血障碍，多脏器功能衰竭，胎儿缺氧或死亡。碍，多脏器功能衰竭，胎儿缺氧或死亡。但临床上可有猝死者，也可有以凝血为但临床上可有猝死者，也可有以凝血为主要表现者。主
18、要表现者。w 1995年年 Clark 统计羊水栓塞死亡病例中统计羊水栓塞死亡病例中心跳骤停占心跳骤停占87%，低血压，低血压100%，肺功，肺功能衰竭能衰竭93%，抽搐，抽搐48%，DIC83%。羊水栓塞时低氧血症原因羊水栓塞时低氧血症原因1.肺血管痉挛肺血管痉挛肺血流骤减肺血流骤减换气障碍换气障碍2.肺水肿、肺出血肺水肿、肺出血通气障碍通气障碍3.肺内动静脉分流肺内动静脉分流4.ARDS 呼衰呼衰羊水栓塞时低血压原因羊水栓塞时低血压原因1、初期：过敏性休克，、初期：过敏性休克，DIC高凝，微循高凝，微循环血栓、左心回心血量少、循环衰竭、环血栓、左心回心血量少、循环衰竭、心跳骤停。心跳骤停。
19、2、后期：左心衰、呼衰、后期：左心衰、呼衰、DIC后期出血后期出血羊水栓塞的诊断羊水栓塞的诊断w 典型的临床症状：临产后、分娩时或剖宫产手术或产后典型的临床症状：临产后、分娩时或剖宫产手术或产后短时间内突然发生呼吸困难、胸痛、紫绀、休克、抽搐短时间内突然发生呼吸困难、胸痛、紫绀、休克、抽搐或昏迷、心脏骤停或血不凝、产后出血，应考虑到羊水或昏迷、心脏骤停或血不凝、产后出血，应考虑到羊水栓塞栓塞.w 体征：严重呼吸困难、休克、心衰。体征：严重呼吸困难、休克、心衰。w 胸片：肺内可见肺水肿造成的双侧圆形或密度不均的片胸片：肺内可见肺水肿造成的双侧圆形或密度不均的片状阴影，多数分布于两肺下叶，以右侧多
20、见。也可伴有状阴影，多数分布于两肺下叶，以右侧多见。也可伴有肺不张、心影扩大、上腔静脉及奇静脉增宽。肺不张、心影扩大、上腔静脉及奇静脉增宽。w 血内找到羊水成分血内找到羊水成分w 心电图可显示心电图可显示T-ST变化变化w 血气分析：可显示代谢性酸中毒或呼吸性酸中毒或混合血气分析：可显示代谢性酸中毒或呼吸性酸中毒或混合 性酸中毒：性酸中毒：PaO2 ,Pco2 w 单克隆抗体单克隆抗体TKH-2：测定血清中测定血清中SialgITn抗原升高。抗原升高。w 血中组织因子血中组织因子TF测定测定w 传统仍以排除法作诊断传统仍以排除法作诊断DIC的实验室检查的实验室检查w 高凝期高凝期 试管法凝血时
21、间缩短（试管法凝血时间缩短（正常正常 511 分钟）；分钟）；白陶白陶土部分凝血活酶时间（土部分凝血活酶时间（APTT）缩短（正常缩短（正常37.528.2 秒）；复钙时间（秒）；复钙时间（KT）缩短（正常缩短（正常1.5 3分钟分钟)。w 消耗性低凝期消耗性低凝期 血小板减少血小板减少 100109/L；凝血酶原时间（凝血酶原时间（PT）延长对照延长对照3秒；纤维蛋白定量秒；纤维蛋白定量 1500mg/L；试试管法凝血时间如管法凝血时间如6分钟，示纤维蛋白原正常，分钟，示纤维蛋白原正常，630分钟或凝后又溶解示纤维蛋白原分钟或凝后又溶解示纤维蛋白原10001500 mg/L，如如30分钟不凝
22、示纤维蛋白原分钟不凝示纤维蛋白原1000mg/L。KPTT延长，对照延长，对照10秒。秒。纤溶亢进期纤溶亢进期w 血浆鱼精蛋白副凝固试验（血浆鱼精蛋白副凝固试验（3P试验）阳性试验）阳性w 纤维蛋白降解产物（纤维蛋白降解产物（FDP）20mg/Lw D-2聚体升高聚体升高w 凝血酶时间（凝血酶时间（TT）延长，延长，对照对照 3 秒秒w 优球蛋白溶解时间（优球蛋白溶解时间（ELT）缩短（正常缩短（正常90120分，如分，如90分为阳性）分为阳性）w 乳胶絮凝反应抑制试验（乳胶絮凝反应抑制试验（Fi）正常正常1 8，如，如1 16为阳性。为阳性。w 溶血性贫血：外周血涂片破碎红细胞溶血性贫血：外
23、周血涂片破碎红细胞2%，进行性贫血，血红蛋白尿等。进行性贫血，血红蛋白尿等。羊水栓塞的鉴别诊断羊水栓塞的鉴别诊断w 猝死的鉴别诊断猝死的鉴别诊断肺栓塞：有病史可寻，无羊水栓塞高危因素。肺栓塞：有病史可寻，无羊水栓塞高危因素。脑栓塞：见于心脏病细菌性心内膜炎或附壁血栓脑栓塞：见于心脏病细菌性心内膜炎或附壁血栓脱落，也可见于脑血管内血栓形成，多见于高血脱落，也可见于脑血管内血栓形成，多见于高血压或血液粘滞患者，或曾有小中风发作者，有头压或血液粘滞患者，或曾有小中风发作者，有头晕、肢体不灵活等先兆症状。晕、肢体不灵活等先兆症状。脑血管意外见于脑梗塞及脑出血。脑血管意外见于脑梗塞及脑出血。大面积心梗有
24、剧烈胸痛。大面积心梗有剧烈胸痛。突发性严重缺氧的鉴别诊断突发性严重缺氧的鉴别诊断w 急性肺水肿：急性肺水肿：诱因，临床表现，早期血压无变化或上升诱因，临床表现，早期血压无变化或上升w 急性心衰：急性心衰：心脏病史，临床表现，血压无变化或上升心脏病史，临床表现，血压无变化或上升w 自发性气胸：自发性气胸：体征：患侧膨隆，呼吸音低，叩诊清，体征：患侧膨隆，呼吸音低，叩诊清，X片片与其他类型休克鉴别诊断与其他类型休克鉴别诊断w 其他致敏原的过敏性休克：致敏原其他致敏原的过敏性休克：致敏原w 出血性休克：出血量与休克正相关出血性休克：出血量与休克正相关w 感染性休克：感染原感染性休克：感染原与其他栓塞
25、性疾病与其他栓塞性疾病w肺栓塞：下肢血栓或心脏栓塞肺栓塞：下肢血栓或心脏栓塞w空气栓塞：手术产时注意空气栓塞：手术产时注意与抽搐性疾病鉴别与抽搐性疾病鉴别w 子痫抽搐子痫抽搐：妊高征，血压高，原无低氧血症妊高征，血压高，原无低氧血症w 癫痫抽搐：癫痫抽搐：病史病史羊水栓塞的治疗羊水栓塞的治疗w 羊水栓塞的治疗要及时、迅速羊水栓塞的治疗要及时、迅速抗过敏：大量激素抗过敏：大量激素呼吸管理：有效供氧，及早上呼吸机呼吸管理：有效供氧，及早上呼吸机解除肺动脉痉挛：早期使用解除肺动脉痉挛：早期使用抑制迷走神经反射：早期使用抑制迷走神经反射：早期使用抗休克：用大量晶体液，扩充心前负荷，以后多抗休克：用大量
26、晶体液，扩充心前负荷，以后多 巴胺，后期注意失血性休克及心源性休巴胺，后期注意失血性休克及心源性休 克，需在中心静脉压指导下治疗。克，需在中心静脉压指导下治疗。防治防治DIC：早期肝素早期肝素1mg/kg，后期补充凝血物质后期补充凝血物质 如新鲜血、血浆、冷沉淀物、纤维蛋白如新鲜血、血浆、冷沉淀物、纤维蛋白 元、血小板、凝血酶元复合物。抗纤溶：元、血小板、凝血酶元复合物。抗纤溶：待待D-dimer或或FDP上升时用如上升时用如6-氨基已酸，氨基已酸，止血环酸，止血芳酸等。止血环酸，止血芳酸等。羊水栓塞的治疗羊水栓塞的治疗脏器功能不全治疗：脏器功能不全治疗：左心衰出现早，以正性肌力药及降低后负左
27、心衰出现早，以正性肌力药及降低后负荷为主；荷为主；ARDS出现早及早呼吸机治疗；出现早及早呼吸机治疗；肾脏保护；肾脏保护；预防感染预防感染纠正酸中毒纠正酸中毒近年来治疗尝试近年来治疗尝试1、体外循环、体外循环-严重心肺功能障碍时严重心肺功能障碍时2、血浆置换、血浆置换3、NO吸入吸入关于肝素使用问题关于肝素使用问题w 肝素作用有：与抗凝血酶肝素作用有：与抗凝血酶（AT-）结合抑制血结合抑制血小板粘附聚集；增加血管壁和组织表面的负电荷，小板粘附聚集；增加血管壁和组织表面的负电荷，减低血粘滞度；结合并灭活血管活性物质，减少血减低血粘滞度；结合并灭活血管活性物质，减少血管收缩；轻度抗组织胺作用；抗醛
28、固酮作用。管收缩；轻度抗组织胺作用；抗醛固酮作用。w 肝素最佳使用期是在高凝期，在后二阶段补充凝血肝素最佳使用期是在高凝期，在后二阶段补充凝血物质时应在补充肝素基础上再给更安全，否则会不断物质时应在补充肝素基础上再给更安全，否则会不断引起高凝。肝素用量宜从少量开始，羊水栓塞在病因引起高凝。肝素用量宜从少量开始，羊水栓塞在病因去除后去除后 DIC 过程可自然缓解，一般不必长期用，不过程可自然缓解，一般不必长期用，不必达到必达到“肝素化肝素化”。w 肝素在手术前肝素在手术前 2 小时内及手术中不用，使用时监测到小时内及手术中不用，使用时监测到凝血时间凝血时间 1530 分钟之内或分钟之内或APTT
29、延长一倍。如肝素延长一倍。如肝素过量而有出血倾向时，用鱼精蛋白对抗。过量而有出血倾向时，用鱼精蛋白对抗。羊水栓塞时休克的治疗羊水栓塞时休克的治疗休克的定义休克的定义 以有效循环容量不足，组织器以有效循环容量不足，组织器官微循环灌注急剧减少为基本原因官微循环灌注急剧减少为基本原因的急性循环衰竭综合征，它诊断的的急性循环衰竭综合征，它诊断的组成至少包括导致休克的病因、一组成至少包括导致休克的病因、一定程度的血压下降、组织灌注不良定程度的血压下降、组织灌注不良及缺氧表现、器官功能的改变等四及缺氧表现、器官功能的改变等四方面内容。方面内容。休克的分类休克的分类 Weil MH 等在等在1975年根据血
30、年根据血液动力学变化不同，将休克分为液动力学变化不同，将休克分为 低容量性（低容量性（hypovolemic）、）、心源性（心源性（cardiogenic）、）、分布性（分布性（distributive）、）、梗阻性（梗阻性（obstructive）四类。）四类。羊水栓塞时休克在发病时段不同羊水栓塞时休克在发病时段不同原因及休克的类型不同。原因及休克的类型不同。发病早期休克属于分布性休克及发病早期休克属于分布性休克及梗阻性休克，而晚期则为心源性休梗阻性休克，而晚期则为心源性休克及低容量性休克。克及低容量性休克。分布性休克时血液动力学特点分布性休克时血液动力学特点 其基本机制为血管收缩、舒张其基
31、本机制为血管收缩、舒张调节功能异常，体循环阻力降低，调节功能异常，体循环阻力降低，血液重新分布，使循环容量不足，血液重新分布，使循环容量不足，但容量并未丢失在循环系统之外，但容量并未丢失在循环系统之外，而只是血容量大量淤滞在异常部而只是血容量大量淤滞在异常部位，使有效循环血量减少。位，使有效循环血量减少。梗阻性休克血液动力学特点为血流梗阻性休克血液动力学特点为血流主要通道受阻，如肺动脉痉挛或栓主要通道受阻，如肺动脉痉挛或栓塞，使左心回血量不足而致心输出塞，使左心回血量不足而致心输出量减少，而导致非常急剧的血液动量减少，而导致非常急剧的血液动力学改变。力学改变。羊水栓塞早期分布性休克的病因羊水栓
32、塞早期分布性休克的病因 过敏样休克过敏样休克 弥漫性血管内凝血弥漫性血管内凝血羊水栓塞时梗阻性休克的病因羊水栓塞时梗阻性休克的病因 肺血管的梗阻，使右心输出血量肺血管的梗阻，使右心输出血量不能充分进入肺动脉以及缺氧使肺不能充分进入肺动脉以及缺氧使肺内动静压分流，造成肺静脉血量少，内动静压分流，造成肺静脉血量少，回左心血量骤减而造成左心输出量回左心血量骤减而造成左心输出量减少，致循环衰竭、血压下降。减少，致循环衰竭、血压下降。羊水栓塞时可因心跳骤停而引起血压下羊水栓塞时可因心跳骤停而引起血压下降，发生于疾病的任何阶段。降，发生于疾病的任何阶段。其原因有以其原因有以下几点：下几点：羊水中内皮素羊水
33、中内皮素-1、前列腺素物质、前列腺素物质、细胞因子刺激肺动脉受体致迷走神经高度细胞因子刺激肺动脉受体致迷走神经高度兴奋而心跳骤停。兴奋而心跳骤停。肺动脉高压、肺循环衰竭，肺血流肺动脉高压、肺循环衰竭，肺血流受阻受阻85%时可猝死。时可猝死。严重低氧血症，使心脏传导系统抑严重低氧血症，使心脏传导系统抑制，严重心律失常而猝死。制，严重心律失常而猝死。在病情危重行子宫切除时引起迷走在病情危重行子宫切除时引起迷走神经反射可致猝死。神经反射可致猝死。心源性休克的基本机制为泵功能衰心源性休克的基本机制为泵功能衰竭，心输出量下降、循环血量不足、竭，心输出量下降、循环血量不足、组织灌注不良、组织细胞缺血缺氧；
34、组织灌注不良、组织细胞缺血缺氧；心衰时可造成心律失常，如：室颤、心衰时可造成心律失常，如：室颤、房颤、室上性心律失常、阿斯综合房颤、室上性心律失常、阿斯综合症而停搏。症而停搏。低血容量性休克系因大量出血（创低血容量性休克系因大量出血（创面出血、面出血、DIC）。）。羊水栓塞休克的治疗羊水栓塞休克的治疗 任何一种休克治疗包括病因治疗及支持任何一种休克治疗包括病因治疗及支持性治疗；对休克的支持性治疗是影响休克性治疗；对休克的支持性治疗是影响休克治愈率的关键因素。治愈率的关键因素。休克的支持性治疗主要是休克的支持性治疗主要是 提高氧输送，提高氧输送，改善组织氧灌注，改善组织氧代谢；及改善组织氧灌注，
35、改善组织氧代谢；及时补充有效循环血容量，改善循环功能。时补充有效循环血容量，改善循环功能。羊水栓塞早期休克治疗羊水栓塞早期休克治疗 有效氧输送：在无氧缺血情况下大有效氧输送：在无氧缺血情况下大脑耐受能力仅脑耐受能力仅4-6分钟，小脑为分钟，小脑为10-15分钟，延髓分钟，延髓20-25分钟，心肌、肾小分钟，心肌、肾小管为管为30分钟，肝细胞为分钟，肝细胞为1-2小时；因小时；因此需有效供氧。此需有效供氧。氧输送氧输送DO2 是指在单位时间内由左心是指在单位时间内由左心室向全身组织供氧的总量，或者说是单位室向全身组织供氧的总量，或者说是单位时间动脉系统所输出氧的总量。时间动脉系统所输出氧的总量。
36、DO2=CICaO2 CI为心脏指数，为心脏指数，CaO2为动脉血氧含量与动脉血氧饱和度（为动脉血氧含量与动脉血氧饱和度（S aO2）和血红蛋白含量（）和血红蛋白含量（b）有关；所以）有关；所以循环、呼吸和血液三方面均是决定氧输送循环、呼吸和血液三方面均是决定氧输送的主要参数。的主要参数。心源性休克、容量性休克及梗阻性休克心源性休克、容量性休克及梗阻性休克都以都以DO2下降为主要特点。下降为主要特点。在羊水栓塞初期严重低氧血症是在羊水栓塞初期严重低氧血症是主要临床表现，应以主要临床表现，应以80-100%氧气正氧气正压供氧或高频通气供氧，如压供氧或高频通气供氧，如5分钟之分钟之内不改善应及时行
37、气管插管呼吸机内不改善应及时行气管插管呼吸机人工通气。当吸入空气时动脉氧分人工通气。当吸入空气时动脉氧分压为压为36mmHg或吸入或吸入100%O2动脉氧分动脉氧分压压100mmHg是使人体生存的生理是使人体生存的生理极限。极限。为使氧气能充分利用，改善肺血流与肺为使氧气能充分利用，改善肺血流与肺泡内气体交换，需解除肺血管痉挛，改善泡内气体交换，需解除肺血管痉挛，改善肺动脉高压，可用罂粟碱肺动脉高压，可用罂粟碱30-90mg静脉小壶静脉小壶内滴入，然后静脉点滴维持，总量不超过内滴入，然后静脉点滴维持，总量不超过300mg/d，但此药需在有效氧输送基础上方，但此药需在有效氧输送基础上方能奏效；其
38、次为改善通气需用氨茶碱能奏效；其次为改善通气需用氨茶碱250mg溶于溶于100 ml液体内滴入解除支气管痉挛。液体内滴入解除支气管痉挛。当氧合状态有改善时应及时调整吸入的当氧合状态有改善时应及时调整吸入的氧浓度，长期高浓度氧可造成氧损害。氧浓度，长期高浓度氧可造成氧损害。羊水栓塞早期分布性休克的治疗羊水栓塞早期分布性休克的治疗 此期休克是血管舒缩功能异常所致，此期休克是血管舒缩功能异常所致，单纯补充容量不能纠正休克。单纯补充容量不能纠正休克。1.1.抗过敏处理抗过敏处理 2 2.阻断阻断DICDIC高凝状态高凝状态 3.3.容量补充容量补充 此时尚无明显出血，此时尚无明显出血，容量补充以晶体液
39、及胶体液为主，可以容量补充以晶体液及胶体液为主，可以3:13:1比例补充，增加心脏前负荷，增加心比例补充，增加心脏前负荷，增加心输出量维持组织灌注。输出量维持组织灌注。羊水栓塞早期分布性休克的治疗羊水栓塞早期分布性休克的治疗 4.4.血管活性药物使用血管活性药物使用:儿茶酚胺类药物是休克早儿茶酚胺类药物是休克早期机体代偿时交感神经分泌的神经介质，可以达到期机体代偿时交感神经分泌的神经介质，可以达到以上目的，并进行血液重新分配，保证心、脑、肾以上目的，并进行血液重新分配，保证心、脑、肾上腺的血流灌注。多巴胺对不同受体兴奋的程度呈上腺的血流灌注。多巴胺对不同受体兴奋的程度呈明显的剂量依赖性，如小剂
40、量使用明显的剂量依赖性，如小剂量使用5 g/kg min时，以兴奋多巴胺受体为主，使心、肾、脑血管、时，以兴奋多巴胺受体为主，使心、肾、脑血管、肠系膜血管扩张；如剂量达肠系膜血管扩张；如剂量达5-15 g/kg min时时11受体兴奋，使心肌收缩力加强、心率加快、心输出受体兴奋，使心肌收缩力加强、心率加快、心输出量增加；如剂量量增加；如剂量15 g/kg min则使则使受体兴奋，受体兴奋，使周围及内脏血管收缩。使周围及内脏血管收缩。5.5.为防止迷走神经反射致心跳骤停，在羊水栓塞为防止迷走神经反射致心跳骤停，在羊水栓塞发病早期可用阿托品发病早期可用阿托品0.5-1mg0.5-1mg小壶内推入。
41、如已发小壶内推入。如已发生心跳骤停经胸外按压等治疗效果不好时也可用生心跳骤停经胸外按压等治疗效果不好时也可用1:100001:10000肾上腺素肾上腺素1mg1mg气管内滴入。气管内滴入。严重休克时，如组织血液灌注量低于严重休克时，如组织血液灌注量低于正常血供的正常血供的25-30%25-30%时尚可维持最低能量时尚可维持最低能量代谢，如只达到正常代谢，如只达到正常15-25%15-25%时则时则ATPATP就会就会耗竭，组织酸中毒，如不立刻恢复到正耗竭，组织酸中毒，如不立刻恢复到正常血供，则可造成细胞不可逆损伤，如常血供，则可造成细胞不可逆损伤，如血供降到正常的血供降到正常的10%10%以下
42、则细胞坏死。以下则细胞坏死。因此严重羊水栓塞时抗休克的治疗是因此严重羊水栓塞时抗休克的治疗是阻断死亡之路的重要关键。阻断死亡之路的重要关键。羊水栓塞晚期休克的治疗羊水栓塞晚期休克的治疗【心源性休克治疗心源性休克治疗】1.1.减少心脏前负荷，但在羊水栓塞心减少心脏前负荷，但在羊水栓塞心衰时不是绝对前负荷的增加，而是因为衰时不是绝对前负荷的增加，而是因为心肌不能将回心血量如数地射出而致。心肌不能将回心血量如数地射出而致。所以如果盲目大量脱水会造成前负荷不所以如果盲目大量脱水会造成前负荷不足，使心输出量下降，因此需中心静脉足，使心输出量下降，因此需中心静脉压监测。压监测。2.2.心源性休克时血管扩张
43、药物使用心源性休克时血管扩张药物使用.在心源性休克时如循环容量不足应慎用此类在心源性休克时如循环容量不足应慎用此类药物药物,使用时应在中心静脉压、肺动脉楔压的监使用时应在中心静脉压、肺动脉楔压的监测下谨慎使用。休克时使用血管扩张药，一定要测下谨慎使用。休克时使用血管扩张药，一定要在循环容量足够的情况下使用。如心室顺应性下在循环容量足够的情况下使用。如心室顺应性下降，心室容量负荷不足但压力负荷已明显升高、降，心室容量负荷不足但压力负荷已明显升高、肺动脉楔压升高、出现肺水肿，此时可用血管扩肺动脉楔压升高、出现肺水肿，此时可用血管扩张减少肺循环阻力，增加心室的顺应性。但必需张减少肺循环阻力，增加心室
44、的顺应性。但必需同时扩容，增加心室容量，减少压力负荷，保证同时扩容，增加心室容量，减少压力负荷，保证心脏输出量。心脏输出量。如心源性休克时外周阻力增加，心输出量下降，如心源性休克时外周阻力增加，心输出量下降，心脏前负荷增加，可用血管扩张药，调节心脏前心脏前负荷增加，可用血管扩张药，调节心脏前后负荷，改善心室顺应性，改善心脏做功状态。后负荷，改善心室顺应性，改善心脏做功状态。3.3.正性肌力药的使用正性肌力药的使用 洋地黄类药物可加强心肌收缩力，减慢窦性洋地黄类药物可加强心肌收缩力，减慢窦性心律，多使用于慢性心力衰竭及心律失常的心律，多使用于慢性心力衰竭及心律失常的治疗。其治疗有效量与中毒量非常
45、接近，故治疗。其治疗有效量与中毒量非常接近，故在危重病的急性阶段应慎用洋地黄类药物。在危重病的急性阶段应慎用洋地黄类药物。如严重休克，尤其在合并多器官功能受损时如严重休克，尤其在合并多器官功能受损时病情会变化快而复杂，因此常选用起效迅速、病情会变化快而复杂，因此常选用起效迅速、安全可靠、半衰期短、剂量容易掌握的药物，安全可靠、半衰期短、剂量容易掌握的药物，常用为多巴胺、多巴酚丁胺。常用为多巴胺、多巴酚丁胺。多巴胺在多巴胺在5-15 g/kgmin时，心肌收缩力增时，心肌收缩力增加，心输出量增加。加，心输出量增加。多巴酚丁胺的使用从小剂量多巴酚丁胺的使用从小剂量2 g/kgmin起，起，根据病情
46、调整剂量，最大不超过根据病情调整剂量，最大不超过15 g/kgmin.【低血容量性休克的治疗低血容量性休克的治疗】低血容量性休克治疗原则是及时补容治低血容量性休克治疗原则是及时补容治疗疗.开始应以晶体液及胶体液进行补容治疗，开始应以晶体液及胶体液进行补容治疗，尽快维持足够的心脏前负荷，保持心脏的尽快维持足够的心脏前负荷，保持心脏的输出量，最大限度地缩短组织低灌注的时输出量，最大限度地缩短组织低灌注的时间。一旦容量补充已可维持心脏前负荷，间。一旦容量补充已可维持心脏前负荷，就立刻进行容量结构调整，有指征地补充就立刻进行容量结构调整，有指征地补充血液、电解质、血浆蛋白等，当血红蛋白血液、电解质、血
47、浆蛋白等，当血红蛋白降到降到60-70g/L，红细胞压积降到，红细胞压积降到25%以下时以下时应立刻输血，维持血红蛋白在应立刻输血，维持血红蛋白在90-100 g/L以以上，红细胞压积在上，红细胞压积在30%，血浆蛋白在，血浆蛋白在25-30g/L左右，电解质在正常范围内。左右，电解质在正常范围内。【补充凝血物质补充凝血物质】DIC低凝状态或虽无低凝状态或虽无DIC但但在出血量超在出血量超过血容量过血容量40-50%扩容时未补充凝血物质，扩容时未补充凝血物质，可以造成稀释性凝血障碍可以造成稀释性凝血障碍.可通过补充血浆、新鲜全血、冷沉淀可通过补充血浆、新鲜全血、冷沉淀物或纤维蛋白原制剂、血小板
48、成分输入物或纤维蛋白原制剂、血小板成分输入等途径补充凝血物质达到止血目的。等途径补充凝血物质达到止血目的。红细胞成分输血与血浆成分输血，应红细胞成分输血与血浆成分输血，应至少按至少按3:13:1的比例补充，新鲜血与陈旧血的比例补充，新鲜血与陈旧血的比例不得少于的比例不得少于1:31:3。【纠正酸中毒纠正酸中毒】无论何种休克，都会伴有不同程度酸碱无论何种休克，都会伴有不同程度酸碱平衡失调，须予纠正治疗。羊水栓塞早期平衡失调，须予纠正治疗。羊水栓塞早期缺氧会有呼吸频、低缺氧会有呼吸频、低CO2血症，伴呼吸性血症，伴呼吸性碱中毒合并代谢性酸中毒，碱中毒合并代谢性酸中毒，pHpH值可能变化值可能变化不
49、多，但不多，但BE会有变化，后期则以代谢性酸会有变化，后期则以代谢性酸中毒为主。在以上治疗同时应予以纠酸，中毒为主。在以上治疗同时应予以纠酸，开始可以开始可以1mmol/kg首次给予，以后根据血首次给予，以后根据血气分析决定碱性药物用量。气分析决定碱性药物用量。羊水栓塞休克治疗时的监测羊水栓塞休克治疗时的监测【血液动力学监测血液动力学监测】常用指标为血压常用指标为血压（BP）、脉搏、脉搏（P）、中、中心静脉压心静脉压（CVP）、肺动脉楔压、肺动脉楔压（PWP）等。等。见下表见下表:指标指标BPBPCVPCVPP PPWPPWP尿量尿量意义意义处理处理结果结果低低低低快快正常正常少少血容量不足血
50、容量不足足量补容足量补容低低正常正常略快略快正常正常少少血容量已足血容量已足血管扩张药血管扩张药低低高高快快高高少少心衰、心源心衰、心源性休克、血性休克、血容量不足容量不足纠正心衰、治疗心纠正心衰、治疗心源性休克，谨慎补源性休克，谨慎补充血容量充血容量正常正常正常正常正常正常正常正常正常正常血容量血容量已补足已补足补充生理需要，注补充生理需要，注意电解质，限制入意电解质，限制入量，防止量，防止ARDSARDS正常正常高高快快高高正常正常血容量已足、血容量已足、心衰心衰治疗心衰治疗心衰【氧合状况监测氧合状况监测】血氧饱和度（血氧饱和度（SOSO2 2）90%90%，无严重缺，无严重缺氧，但此指数
