1、剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的诊治 12022-12-28概 况1978年larson.JV首次报道国外报道约1：18001：2226，占有剖宫产史妇女的1.15,占前次剖宫产史妇女异位妊娠的6.1%严重危害女性的身心健康，甚至危及生命 22022-12-28CSP发病率上升的因素1、剖宫产率的明显上升2、采取长效避孕措施的妇女减少3、临床医生对CSP的认识及重视性明显提高4、超声水平提高和MRI的应用 32022-12-28定义剖宫产术后子宫瘢痕妊娠（cesarean scar pregenancy,CSP）：受精卵着床于前次剖宫产子宫切口瘢痕处的1种异位妊娠。42022-12-28 病因至今不明
2、：可能与剖宫产损伤了子宫峡部的内膜和子宫肌层、术后子宫切口愈合不良，瘢痕宽大有关。发病机制：由于底蜕膜发育不良或缺损，滋养细胞可直接侵入此处的子宫肌层，并不断生长，绒毛与子宫肌层粘连植入，甚至穿透子宫肌层。由于此处缺乏肌纤维，加之手术瘢痕不能有效止血，从而发生难以控制的大出血。52022-12-28剖宫产次数与子宫下段肌层厚度和瘢痕缺损的关系组别下段肌层厚度（mm）瘢痕缺损发生率顺产11.601次剖宫产8.361%2次剖宫产6.781%3次剖宫产4.7100%62022-12-28诊 断 剖宫产史 早孕期的表现，无特异性 阴道流血：停经后阴道流血不断 人工流产术中或术后 药物流产后 妇科检查：
3、（无特殊）B超(彩超)是关键，MRI HCG：波动范围大，无助于CSP的诊断，主要用于监测治疗效果 72022-12-28超声检查B超：1、宫腔内无孕囊2、颈管内无孕囊3、在子宫前壁峡部见胚囊，有或无胚 芽及胎心4、膀胱和孕囊之间肌层薄弱、变薄、消失。82022-12-28临床分型既往采用的是2000年的Vial分型（内生型和外生型）目前采用的是根据超声显示的着床于子宫前壁瘢痕处的妊娠囊的生长方向以及子宫前壁妊娠囊与膀胱间子宫肌层的厚度来进行分型。I、II、III 型 92022-12-28临床分型型：妊娠囊部分着床于子宫瘢痕处，部分或大部分位于宫腔内，少数甚至达宫底部宫腔；妊娠囊明显变形、拉
4、长、下端成锐角；妊娠囊与膀胱间子宫肌层变薄、厚度3mm;CDFI:瘢痕处见滋养层血流信号（低阻血流）102022-12-28临床分型 I型：妊娠囊部分着床于子宫瘢痕处，部分或大部分位于宫腔内，少数甚至达宫底部宫腔；妊娠囊明显变形、拉长、下端成锐角；妊娠囊与膀胱间子宫肌层变薄、厚度 3mm;CDFI:瘢痕处见滋养层血流信号（低阻血流）112022-12-28临床分型型：妊娠囊完全着床于子宫瘢痕处肌层并向膀胱方向突出；宫腔及子宫颈管内空虚；妊娠囊与膀胱间子宫肌层明显变薄、甚至缺失，厚度3mm;CDFI:瘢痕处见滋养层血流信号（低阻血流）122022-12-28临床分型型（包块型)：位于子宫下段瘢痕
5、处的混合包块回声，向膀胱方向凸起；宫腔及子宫颈管内空虚；包块与膀胱间子宫肌层明显变薄、甚至缺失，CDFI:瘢痕处见滋养层血流信号（低阻血流）132022-12-28治 疗 原则：早诊断 早终止 早清除目的：终止妊娠，清除病灶，保留生育功能治疗方案：个体化治疗原则方案目的142022-12-28药物治疗药物保守治疗:甲氨蝶呤、米非司酮适应症：无痛的、血流动力学稳定、未破的、孕周8周，妊娠物距浆膜层3mm的CSP，尤其是血-HCG 5000m Iu/ml 药物治疗优点：无创伤或微创缺点：治疗时间长，失败机会大152022-12-28药物治疗CSP 的药物治疗用于以下三个方面：单用药物达到治愈目的手
6、术前期采用药物治疗，减少术中出血作为手术治疗后血-HCG下降缓慢的补充治疗 162022-12-28保守性药物治疗子宫动脉栓塞 （UAE）适应症：紧急大出血情况下快速而有效的止血方法预防大出血的发生，几乎适用于所有的CSP 一种新型的微创诊断治疗方法单纯子宫动脉栓塞子宫动脉栓塞联合MTX子宫动脉栓塞联合清宫术172022-12-28手术治疗 手术方式清宫术腹腔镜手术宫腔镜手术经阴道手术经腹手术182022-12-28手术治疗1、清宫术:仅用于药物治疗或UAE后的患者的治疗灾难性的大出血，威胁患者生命（死亡有所闻）术前做好子宫动脉栓塞术或开腹手术准备有认为：绝对禁忌 禁止无准备、盲目的刮宫术19
7、2022-12-28手术治疗在药物或UAE后是否行清宫术，需依据l 子宫前壁瘢痕水平肌层的完整性而定l 如妊娠物与膀胱间肌层很薄，甚至已凸向膀胱，则为禁忌清宫需在超声或腹腔镜监视下进行有经验的医师实施手术 202022-12-28手术治疗2、宫腔镜下CSP妊娠物清除术:I型、妊娠囊直径小、血HCG低 危险、慎用 212022-12-28手 术 治 疗3、腹腔下或开腹、经阴妊娠物的切除术:、型CSP，清除病灶的同时修补子宫缺损，减少再次瘢痕妊娠的风险。222022-12-28手术治疗 4、子宫切除术接诊时患者已处于异常危险状态，来不及采用其他保守方法经保守治疗发生不能控制的阴道大出血及不要求保留
8、生育功能的CSP患者可作为CSP的最后选择232022-12-28诊治流程 既往剖宫产史停经史、HCG提示妊娠超声检查，了解孕囊与剖宫产瘢痕的关系可疑CSP患者，立即收入院治疗了解病人情况，明确诊断，必要时MRI检查充分告知风险，选择个体化治疗方案242022-12-28CSP 的疗效评价 -HCG三维超声多普勒系统彩超（B超）CSP疗效评价252022-12-28CSP的疗效评价-HCG是对疗效评价最为关键的因素保留生育功能的患者，需严密随访-HCG-HCG转为正常时间与治疗方法有关病灶切除或清宫术后-HCG下降最快（15-55天）药物保守治疗需时间长（56-188天）262022-12-28病例：二次剖宫产术史，药物流产后阴道流血1个月，B超发现瘢痕妊娠入院血HCG（2016-9-2）:2244iui/l，给予MTX及米非司酮治疗5天后复查血HCG（2016-9-7）:524iu/l，9月8日行宫腔镜检查+清宫术，术中大出血，急症行UAE后血止，5天后复查血HCG46iu/l，超声无特殊，出院。272022-12-28小结剖宫产史孕妇，早孕期超声诊断排除CSP一旦确诊CSP，尽快终止妊娠根据CSP的超声分型决定CSP的治疗方法强调CSP的治疗不以血HCG的高低为标准治疗原则个体化 282022-12-28 谢 谢！292022-12-28
