1、肠外肠内营养支持肠外肠内营养支持护理相关技术的现状与发展护理相关技术的现状与发展田大丽田大丽主要内容概述1营养支持的目的及方法2肠内营养液护理原则3肠内营养的并发症的预防处理4概述概述 肠外与肠内营养支持是现代治疗学的重要 组成部分，在疾病的治疗中有不可替代的作用。最先由外科医生实施，也有人称它们为外科营养。包括肠内营养（enteral nutrition，EN）和肠外营养（parenteral nutrition，PN）“外科 营养”是继麻醉、消毒法、抗生素之后，外科的 第四个最重要的具有里程碑意义的发明。肠外肠外/肠内营养领域是医学发展的新学科肠内营养领域是医学发展的新学科v目前已介入到多
2、科室v不同的研究表明营养小组的工作可减少患者的并发症（代谢性、导管）和住院费用。v入院时进行筛查，能够判断营养不良危险的患者50%v早实施营养疗法有助于减少费用，缩短住院日，Tucker研究证实了这一点。v营养小组的存在是营养疗法成功的基础。临床营养不良导致的后果临床营养不良导致的后果v重要生命器官功能受损，营养不良将使疾病恶化并使病 程延v体重丢失 0-10%安全期 10-15%进入危险期，如需继续治疗，应开始 营养支持 20-25%危险期 应马上开始营养支持 30-35%恶液质，马上开始营养支持 v免疫功能受损在营养不良早期免疫反应出现变化 免疫反应变化病人预后差 营养不良的癌症及爱滋病人
3、（免疫功能受损）感染率高免疫反应的能力受宿主营养状态的影响。v营养不良还可以导致：并发症增多 康复期延长 住院期延长 死亡率增高 医疗费用增加 营养支持的目的营养支持的目的v改善和逆转患者的营养不良状态。v改善患者的免疫力和应激能力。v修复创伤组织、改善脏器功能。v提高危重患者的救治成功率及其生活质量 v 1986年2月，上海周绮思女士因患急性肠扭转切除全部小肠，华瑞决定长期无偿向提供生存所需的全套全静脉营养产品.v1992年4月8日，历史将记住这一天。蔡惟成为世界上完全依靠人工全静脉营养孕育的第一人。周绮思母女的事例也因此被载入吉尼斯世界纪录。营养途径的改变营养途径的改变20世纪70年代：当
4、病人需要营养时首选静脉营养 20世纪80年代：当病人需要营养支持时，首选周围静脉 营养20世纪90年代：当肠道有功能，使用它 当前：随着EN给予途径的建立、肠内营养制剂和输注技 术的进步，使重症患者在胃肠功能障碍的情况下进行EN成为了现实。v肠外营养（parenteral nutrition，PN）即静脉内营养（intravenous nutrition），指经过静脉系统补充营养和体液的营养支持方式。根据病人的情况可考虑部分或全部采用这种营养支持方式。采用前者时称作部分肠外营养（partial parenteral nutrition，PPN），采用后者时称作完全肠外营养（total pare
5、nteral v肠内营养（enteral nutrition，EN）是指经胃肠道用经口喂养（oral feeding）或管饲（tube feeding）的方法来提供代谢需要的营养基质（substance）及其他各种营养素的营养支持方式。广义的EN还包括住院病人经口摄入的普通饭、软饭、半流质、流质等医院常规膳食，各种治疗膳食、试验膳食和代谢膳食等。肠内营养适应症肠内营养适应症v 高代谢疾病 v 烧伤/创伤、感染 v 围手术期处理 v 术前肠道准备 v 纠正营养不良 v 其它脏器功能障碍 v 心血管、肝、肺、肾功能障碍 v 先天性氨基酸代谢缺陷 基本原则：只要胃肠功能允许，尽量采用经胃肠营养。肠内
6、营养的禁忌证肠内营养的禁忌证v肠梗阻 v活动性消化道出血 v严重肠道感染 v腹泻 v休克 肠内营养输注方式选择输注方式比较输注方式比较肠内营养途径的选择肠内营养途径的选择 肠内营养可根据病人的具体情况采用以下几种途径进 行：1、经鼻胃管途径 适用于短期营养支持的病人。优点：简单、易操作 缺点：返流、误吸、鼻窦炎、上呼吸道感染的发生率增加2、经鼻空肠置管喂养 适用于有胃反流或肺误吸风险的病人。优点：使返流与误吸的发生率降低,病人对肠内营养的耐受性增加。缺点：要求在喂养的开始阶段，营养液的渗透压 不宜过高。3、经皮内镜下胃造口（PEG）适用于昏迷、食道 梗阻等长时间不能进食，但胃排空良好的重症病人
7、。优点：去除了鼻管，减少了鼻咽与上呼吸道的感染并发症；可长期留置营养管。4、经皮内镜下空肠造口（PEJ）适用于有误吸风险、胃动力障碍等需要胃肠减压的重症病人。优点：除减少了鼻咽与上呼吸道的感染并发症外,减少了返流与误吸风险；在喂养的同时可行胃十二指肠减压；可长期留置。护士的责任护士的责任v在肠内营养治疗的实施过程中，进行周密的监测与护理十分必要，这样可以及时发现或避免并发症的发生并观察营养治疗是否达到预期的的。在肠内营养治疗的实施过程中，护士的责任是：在肠内营养治疗的实施过程中，护士的责任是：v对营养治疗过程中的护理工作进行监测 v对营养治疗输入设备（喂养管及泵）的护理进行监测 v对病人，家属
8、以及其他护士进行宣教并提供咨询 ENEN的护理原则的护理原则-管道护理管道护理 妥善固定管道，防止导管移位、脱出，因此选择要适合长 度的管路ENEN的护理原则的护理原则-管道护理管道护理v胃造口及空肠造口处的敷料应每隔2-3日更换1次ENEN的护理原则的护理原则-管道护理管道护理 洗喂养管1次。每日输注完毕，应要冲洗管道。如需通过管道给药，给药前后也务必冲洗管道(至少20-30 毫升清水），以免药物与营养液反应，而失去药效，进而堵塞管路。ENEN的护理原则的护理原则-管道护理管道护理 定期冲洗管道，连续输注营养液时，应每6-8小时用温水冲 若需要检查胃潴留,其前后也要冲洗管路.如果暂时不用的情
9、况下，最好不要夹闭管道，可以连接引流袋或负压鼓。ENEN的护理原则的护理原则-输注护理输注护理胃内喂养时，病人应取头高30-45卧位，定时检查胃储留，以减少误吸发生率ENEN的护理原则的护理原则-输注护理输注护理 控制输注速度从低到高：一般开始40_60ml/hr，120_150ml/h,极其危重患者起始输注速度可从20-30ml/hr开始 控制输注浓度也要由低到高并且要观察病人有无腹痛、呕吐等症状，病人不 能耐受，可减慢输注速度（浓度）或停止输注ENEN的护理原则的护理原则-输注护理输注护理 要注意肠内营养液的温度；最好常温下使用，不 建议加热；加热只是局部，可导致蛋白质变性。ENEN的护理
10、原则的护理原则-输注护理输注护理v肠内营养泵输注导管建议每日要更换ENEN的护理原则的护理原则-输注护理输注护理 未开封的制剂应该存放在避光、干燥、阴凉的环境下 营养液开启后不使用应该立即冷藏，并且24小时后应该丢弃。营养液暴露在室温下不应超过4小时，4小时后应该丢弃并发症的观察和处理并发症的观察和处理v机械性并发症v胃肠道并发症v感染性并发症v避免堵管喂养管阻塞原因：1、营养液未调匀；2、药丸未研碎即注入喂养管；3、添加药物与营养液不相容形成凝结块；4、营养液较粘稠，流速缓慢粘附于管壁；5、管径太细。1.每次输注后或每输4h用20-30ml温水冲洗2.使用喂养泵持续匀速输注3.尽可能应用液体
11、药物，经管给药前后均要用30ml温水冲洗以防堵管,给药时应暂停肠内营养。v吸入1.输注中床头始终需抬高30度2.输入前及输入中应鉴别及调整营养管位置3.使用胃肠或经皮内镜下胃造口置管4.速度从慢到快 如胃残留量100ml,停止输入2-8h,然后在减慢速度或稀释下恢复1.床头未抬高 2.喂养管位置不当 3.高危病人的反流（体弱昏迷，神经肌肉疾患）4.喂养管太粗（常致胃、食管括约肌反射）5.胃排空延迟或胃储留 1.1.应用含纤维配方应用含纤维配方2.2.灌注速度由低到高灌注速度由低到高 3.3.卫生规范的操作卫生规范的操作 4.4.尽可能用等渗配方尽可能用等渗配方 5.5.应用水解程度更高的应用水
12、解程度更高的配方配方6.6.应用不含乳糖的配方应用不含乳糖的配方 7.7.应用低脂配方应用低脂配方 8.8.延缓胃排空延缓胃排空 9.9.将配方稍加温将配方稍加温 1.1.纤维摄入不足纤维摄入不足2.2.快速灌注快速灌注3.3.微生物污染微生物污染4.4.高渗配方高渗配方5.5.碳水化合物吸收不良碳水化合物吸收不良6.6.不耐受乳糖不耐受乳糖7.7.脂肪吸收不良脂肪吸收不良8.8.胃排空迅速胃排空迅速9.9.冷的配方冷的配方10.10.胃肠道功能障碍或其胃肠道功能障碍或其它疾病它疾病,如短肠综合征如短肠综合征,胰腺炎等胰腺炎等1.1.配置营养液前应洗手配置营养液前应洗手 2.2.配置营养液的设
13、备及配置营养液的设备及场所应彻底清洁场所应彻底清洁 3.3.定时更换容器和管道定时更换容器和管道 4.4.每次喂养后将容器和每次喂养后将容器和管道冲洗干净管道冲洗干净 5.5.必需在用完现存配方必需在用完现存配方并冲洗管道后才能加入并冲洗管道后才能加入新配方新配方 6.6.任何储存的配方必需任何储存的配方必需加盖加盖 7.7.打开的配方在冰箱内打开的配方在冰箱内储存不能超过储存不能超过2424小时小时 8.8.常规检查冰箱内温度常规检查冰箱内温度配方悬挂时间配方悬挂时间8 h8 h1.营养液在室温中营养液在室温中时间过长细菌繁殖时间过长细菌繁殖2.2.输液器械不清洁输液器械不清洁3.3.口腔不
14、清口腔不清观察和预防感染性并发症-急性腹膜炎v多见于空肠造瘘输注营养液者。v预防及处理措施：加强观察，注意腹部体征，若 突然出现腹痛，腹腔引流管引流出类似营养液的液体应怀疑喂养管移位，立即停止输注，尽可能清除或引流出渗漏的营养液。遵医嘱使用抗素。代谢性并发症代谢性并发症-高血糖、低血糖、体液紊乱高血糖、低血糖、体液紊乱1、全身情况：有无脱水、水肿2、电解质、血糖:开始每天测定，3天后稳定，视情况每周测1-2次;心理护理心理护理1、肠内营养前，应提前告之病人肠内营养的益 处，必要时介绍成功的病例，增强病人的信心2、向病人讲明拟采用的置管途径等 3、及时处理管饲过程中出现的问题，提高病人 的安全感4、长期肠内营养者，可向其介绍具体方法，以 便让病人参与实施管理展望v 随着医疗治疗学的发展，新学科不断崛起。肠外营养与 肠内营养支持是目前多学科治疗不能正常进食患者的治 疗手段，应早期培训专业医护人员，重视本领域的发展。v 专业化的管理，必要的患者可集中病房管理，制定标准 化的管理措施。v 以人为本的服务理念，按人群需要的服务导向，多元化 的服务项目，企业化的护理管理等。v 因此，在今后的工作中我们应该深度了解肠外营养与肠 内营养的知识。特别是对重症患者的治疗应抓住治疗时 机，掌握好治疗原则，合理搭配营养成分，可降低并发 症的发生，降低住院费用，提高社会效益。
