1、吉林大学第二医院呼吸科吉林大学第二医院呼吸科马忠森马忠森l肺间质的概念肺间质的概念l肺间质疾病的发病机制肺间质疾病的发病机制l肺间质疾病的肺间质疾病的分类分类 l肺间质疾病的诊断方法肺间质疾病的诊断方法l特发性肺间质纤维化特发性肺间质纤维化l外源性变应性肺泡炎外源性变应性肺泡炎 间质性肺疾病的概念间质性肺疾病的概念 1、以弥漫性、以弥漫性肺实质肺实质、肺泡炎和、肺泡炎和肺间质肺间质纤纤维化为维化为基础的基础的病理改变病理改变;2、以进行性呼吸困难、以进行性呼吸困难、X线胸片弥漫线胸片弥漫阴影、限制性通气障碍、弥散功能降低和阴影、限制性通气障碍、弥散功能降低和低氧血症为低氧血症为临床表现临床表现
2、的不同类疾病群构成的不同类疾病群构成的临床的临床病理实体的总称病理实体的总称。l肺实质肺实质：各级支气管各级支气管+肺泡结构肺泡结构l肺间质：肺间质：指指肺泡间肺泡间及及终末气道上皮终末气道上皮以外的支持以外的支持组织，包括组织，包括血管及淋巴管血管及淋巴管。间质腔间质腔肺间质是指肺间质是指成纤维细胞成纤维细胞平滑肌细胞平滑肌细胞血管周细胞血管周细胞间充质细胞间充质细胞炎细胞炎细胞结缔组织纤维结缔组织纤维细胞外基质细胞外基质致致病病因因素素肺泡炎肺泡炎 细胞细胞 细胞细胞因子、氧化物因子、氧化物和酶类增加和酶类增加成纤维细成纤维细胞胞ECM蜂窝肺蜂窝肺ABCDTGF PDGF IGF-4：肺泡
3、炎：肺泡炎：肺泡壁结构异常：肺泡壁结构异常 C：肺泡毛细血管单位功能丧失肺泡毛细血管单位功能丧失 D：C和和D为不可逆阶段为不可逆阶段 PGE肺循环中肺循环中炎症细胞炎症细胞 实质细胞实质细胞肺肺 纤纤 维维 化化细胞因子、酶类细胞因子、酶类O2 OH H2O2 IL-4 IL-4 FGF-2 TGF TNF IL-1 EGFPDGF IGF-4 TGF-IL-4IFNET-1 PDGF TGF TGF ET-1 PGE2FGF成纤维细胞生长因子TGF 转移生长因子IGF-1 胰岛素生长因子EGF表皮样生长因子 IFN 干扰素PGE 前列腺素E2ET-1内皮素-1 蜂窝肺蜂窝肺肺纤维化肺纤维化
4、按病程分为：急性按病程分为：急性 亚急性亚急性 慢慢 性性按病因分为：病因明确按病因分为：病因明确 病因未明病因未明按病理分类：按病理分类：1、肉芽肿性间质疾病：、肉芽肿性间质疾病：2、非炎性非肿瘤性疾病：、非炎性非肿瘤性疾病：3、非特异性炎症：、非特异性炎症：4、无机粉尘吸入性疾病、无机粉尘吸入性疾病5、增生及肿瘤性病变：、增生及肿瘤性病变：6、肺间质纤维化及蜂窝肺、肺间质纤维化及蜂窝肺：一、胸部影像学检查一、胸部影像学检查1 1、磨玻璃样影、磨玻璃样影2 2、播散型结节影、播散型结节影3 3、异常线状影、异常线状影4 4、斑片影斑片影5 5、网状或网状结节影、蜂窝肺、网状或网状结节影、蜂窝
5、肺6 6、病变多为肺的周边部、病变多为肺的周边部7 7、可有胸膜的损伤、可有胸膜的损伤 1、磨玻璃样改变、磨玻璃样改变 2、线条影或网格影、线条影或网格影 3、小结节影、片状实变影、小结节影、片状实变影 4、密度减低影、密度减低影囊状影或蜂窝样囊状影或蜂窝样 改变改变高分辨高分辨 CT 呈现为呈现为 蜂窝肺蜂窝肺限制性通气功能障碍限制性通气功能障碍弥散功能降低弥散功能降低二、肺功能二、肺功能淋巴细胞百分比增多淋巴细胞百分比增多 中性粒细胞百分比增多中性粒细胞百分比增多对分型有帮助对分型有帮助对预后有帮助对预后有帮助可排除肿瘤和感染性疾病可排除肿瘤和感染性疾病 支气管支气管-肺泡灌洗检查肺泡灌洗
6、检查肺活检肺活检纤支镜肺活检（纤支镜肺活检（TBLBTBLB）开胸肺活检（开胸肺活检（OLBOLB）胸腔镜肺活检（胸腔镜肺活检（TGLTGL）确切发病机制尚不清楚确切发病机制尚不清楚 可能是自身免疫性病可能是自身免疫性病 与遗传因素有关与遗传因素有关O2 OH H2O2 iNOIL-8 LTB-4肺症肺症泡反泡反炎应炎应抗氧化剂抗氧化剂致致病病因因素素LY克隆性增生克隆性增生肺特异性肺特异性免疫反应免疫反应肺泡炎症反应肺泡炎症反应肺特异性免疫肺特异性免疫损伤损伤 修复修复 成纤维细胞成纤维细胞胶原胶原(晚期晚期)胶原胶原(早期早期)/比增加比增加蜂窝肺蜂窝肺信息信息肺泡炎、肺泡壁炎细胞浸润，肺
7、泡炎、肺泡壁炎细胞浸润，弥漫性增厚弥漫性增厚肺泡结构破坏、间质纤维化肺肺泡结构破坏、间质纤维化肺 泡数量减少，变形，闭锁泡数量减少，变形，闭锁细支气管代偿，扩张成蜂窝肺细支气管代偿，扩张成蜂窝肺 Liebow 1975l寻常型间质性肺炎（寻常型间质性肺炎（UIP）l脱屑性间质性肺炎（脱屑性间质性肺炎（DIP）l细支气管炎性间质性肺炎细支气管炎性间质性肺炎（BIPOR/BOOP）l淋巴细胞间质性肺炎（淋巴细胞间质性肺炎（LIP）l巨细胞性间质性肺炎（巨细胞性间质性肺炎（GIP）Katzenstein 1998l寻常型间质性肺炎寻常型间质性肺炎=特发性肺特发性肺纤维化（纤维化（UIP=IPF)l脱
8、屑性肺炎脱屑性肺炎/呼吸性细支气管呼吸性细支气管炎炎ILD（RBILD）l急性间质性肺炎（急性间质性肺炎（AIP）l非特异性间质性肺炎（非特异性间质性肺炎（NSIP）特发性间质性肺炎的组织病理学和临床分类特发性间质性肺炎的组织病理学和临床分类（ATS/ERS2002ATS/ERS2002）普通性间质性肺炎普通性间质性肺炎(UIPUIP）非特异性间质性肺炎非特异性间质性肺炎(NSIPNSIP）机化性肺炎机化性肺炎(OPOP）弥漫性肺泡损伤（弥漫性肺泡损伤（DADDAD）呼吸性细支气管炎（呼吸性细支气管炎（RBRB）脱屑性间质性肺炎（脱屑性间质性肺炎（DIPDIP）淋巴细胞性间质性肺炎淋巴细胞性间
9、质性肺炎(LIPLIP）特发性肺纤维化特发性肺纤维化(IPFIPF）/隐原性致纤维化肺泡炎（隐原性致纤维化肺泡炎（CFA CFA）非特异性间质性肺炎（非特异性间质性肺炎（NSIPNSIP暂定）暂定）+隐源性机化性肺炎（隐源性机化性肺炎（COPCOP）+急性间质性肺炎（急性间质性肺炎（AIPAIP）呼吸性细支气管炎间质性肺疾病呼吸性细支气管炎间质性肺疾病(RBILDRBILD）脱屑性间质性肺炎（脱屑性间质性肺炎（DIPDIP）淋巴细胞性间质性肺炎（淋巴细胞性间质性肺炎（LIPLIP）+组织病理学类型组织病理学类型临床临床-放射学放射学-病理学诊断病理学诊断发病年龄：发病年龄：儿童和老年人均可患此
10、病，绝大多数发生儿童和老年人均可患此病，绝大多数发生在在40-5040-50岁，男性居多。岁，男性居多。平均病程平均病程5 56 6年，最长年，最长1515年。最短年。最短1-41-4个月个月症状：症状：进行性呼吸困难、干咳、可有乏力、食欲进行性呼吸困难、干咳、可有乏力、食欲不振、体重减轻。不振、体重减轻。体体 症：症：早期可正常；早期可正常；典型病例两肺可闻及爆裂音，严重典型病例两肺可闻及爆裂音，严重 者可有紫绀、杵状指（趾）；者可有紫绀、杵状指（趾）；并发症：并发症：型呼吸衰竭型呼吸衰竭 肺心病及右心衰竭肺心病及右心衰竭 肺部感染肺部感染 气胸气胸 胸腔积液胸腔积液 血沉增快，血沉增快，类
11、风湿因子或抗核抗体弱阳性。类风湿因子或抗核抗体弱阳性。免疫球蛋白升高。免疫球蛋白升高。血气分析血气分析:PHPH正常或升高，正常或升高，PaCO2PaCO2正常或降低，正常或降低，PaO2 PaO2降低。降低。肺肺 功功 能能:限制性通气功能障碍，弥散功能限制性通气功能障碍，弥散功能胸部胸部 X X线线:早期正常或毛玻璃样，早期正常或毛玻璃样，中期呈弥漫性网状或结节影，中期呈弥漫性网状或结节影，后期呈蜂窝状后期呈蜂窝状。主要指标1、排除其它引起间质性肺病、排除其它引起间质性肺病的原因的原因2、肺功能异常、肺功能异常限制性通限制性通气障碍及气体交换障碍气障碍及气体交换障碍3、高分辨度、高分辨度C
12、T（HRCT）显显示双肺网状及轻度毛玻璃状示双肺网状及轻度毛玻璃状阴影阴影4、经纤支镜活检或肺泡灌洗、经纤支镜活检或肺泡灌洗液检排除其它诊断液检排除其它诊断次要指标年龄年龄50岁岁 不能解释的进行性呼吸困难不能解释的进行性呼吸困难疾病时间疾病时间3个月个月双下吸气相细罗音（干性或双下吸气相细罗音（干性或Vecro 音）音）特发性肺纤维化的治疗强的松或强的松加硫唑嘌呤强的松或强的松加硫唑嘌呤强的松强的松0.5mg/d2-3周评价耐受性周评价耐受性3个月后再评价耐受性个月后再评价耐受性改善并稳定改善并稳定恶化或不能耐受恶化或不能耐受强的松强的松0.125mg/d至少一年至少一年强的松减至强的松减至
13、10mg qd 或或加加硫唑嘌呤硫唑嘌呤1-3mg/kg.d -1 干扰素干扰素(Ziesche N Engl J Med 1999)-1 干扰素干扰素200 g q3d强的松强的松 7.5mg8/9气促缓解气促缓解 PaO2 10mmHg Perfenidone(Raghu AJRCCM 1999)II 期临床期临床 54例晚期例晚期IPF气促改善气促改善 （抑制（抑制TGF 活性）活性）N-乙乙酰半胱胺酸酰半胱胺酸（IFIGENIA study 2000)激素冲击疗法激素冲击疗法 甲强龙甲强龙 加用免疫抑制剂如加用免疫抑制剂如 环磷酰胺、环孢素、环磷酰胺、环孢素、硫唑嘌呤等硫唑嘌呤等胸片胸
14、片肺功能肺功能生活质量生活质量肺泡灌洗液肺泡灌洗液运动实验运动实验临床临床影象影象生理功能评分生理功能评分 外源性过敏性肺泡炎吸入外界有机粉尘，引起过外源性过敏性肺泡炎吸入外界有机粉尘，引起过敏性泡炎。敏性泡炎。原原 因：植物或动物的粉尘（养鸽、鸟肺，空调机肺）因：植物或动物的粉尘（养鸽、鸟肺，空调机肺）发病机制：发病机制：1、属、属III型：特异性型：特异性IgG及免疫复合物已被发现。及免疫复合物已被发现。2、为为I型变态反应，型变态反应，病理表现病理表现,初期初期淋巴细胞浸润淋巴细胞浸润后期后期肉芽肿；肉芽肿；鸽子排泄物可使淋巴细胞转化淋巴母细胞并有移鸽子排泄物可使淋巴细胞转化淋巴母细胞并
15、有移动抑制因子产生提示有细胞免疫参与动抑制因子产生提示有细胞免疫参与临床表现临床表现：急性型：急性型：4-8小时可发病，接触抗原后小时可发病，接触抗原后 进行性呼吸困难干咳、发绀进行性呼吸困难干咳、发绀 可伴无力、寒战、发热可伴无力、寒战、发热 亚急性：由急性发展而来亚急性：由急性发展而来慢性型：发病缓慢、轻咳、进行性呼慢性型：发病缓慢、轻咳、进行性呼 吸困难吸困难-肺纤维化。肺纤维化。l胸部胸部X线线l肺功能肺功能l特异性抗体特异性抗体lBALF治治 疗：脱离过敏源环境，泼尼松疗：脱离过敏源环境，泼尼松30-30-60 60mg/d 2-4mg/d 2-4周。周。EAA IPF EAA IPF 过敏接触史 +血清沉淀抗体 +杵 状 指（趾）无或轻微 多有 组织病理 肉芽肿 UIF 环境诱发 +BALF 淋巴细胞增多 中性粒细胞增多 报告完毕报告完毕 S T P CC
