1、经皮肾境碎石取石术经皮肾境碎石取石术的护理查房的护理查房泌尿外科：郑焱查房目的查房目的+一、了解经皮肾镜有关知识，肾结石发生一、了解经皮肾镜有关知识，肾结石发生飞病因、飞病因、+临床表现、发生部位等）临床表现、发生部位等）+二、熟悉二、熟悉PCNL的适应症及禁忌症的适应症及禁忌症+三、掌握三、掌握PCNL术后观察要点术后观察要点 及护理措施及护理措施+四、掌握四、掌握PCNL的并发症及护理的并发症及护理+五、五、PCNL的的 出院指导出院指导经皮肾镜碎石取石术介绍经皮肾镜碎石取石术介绍+经皮肾镜碎石取石术（经皮肾镜碎石取石术（PCNL）是治疗肾、）是治疗肾、肾盂及输尿管上段结石的最佳治疗方法。
2、肾盂及输尿管上段结石的最佳治疗方法。上世纪上世纪80年代开始在欧美国家开展。年代开始在欧美国家开展。1992年国内开始出现。年国内开始出现。+PCNL是腔内泌尿外科手术的一个重要是腔内泌尿外科手术的一个重要部分，在治疗上尿路结石方面，部分，在治疗上尿路结石方面，与输尿管与输尿管镜技术及体外冲击波碎石共同成为现代主镜技术及体外冲击波碎石共同成为现代主要的治疗方法，已切底改变了传统开放手要的治疗方法，已切底改变了传统开放手术的外科治疗方式。术的外科治疗方式。通过经皮肾镜术、尿通过经皮肾镜术、尿管镜技术及体外冲击波碎石等综合处理方管镜技术及体外冲击波碎石等综合处理方法，可以使法，可以使90%以上肾结
3、石免除开放手术。以上肾结石免除开放手术。开放性手术切口与经皮肾镜手术切开放性手术切口与经皮肾镜手术切口比较口比较肾结石概述肾结石概述肾结石概述肾结石概述+肾结石肾结石:+是指发生于肾盏、肾盂及肾盂与输尿管连是指发生于肾盏、肾盂及肾盂与输尿管连接部的结石。接部的结石。+多数位于肾盂、肾盏内，肾实质少见。多数位于肾盂、肾盏内，肾实质少见。+肾是泌尿系形成结石的主要部位，其他任肾是泌尿系形成结石的主要部位，其他任何部位的结石都可发源于肾脏，而且肾结何部位的结石都可发源于肾脏，而且肾结石比其他任何部位的结石更易损伤肾脏，石比其他任何部位的结石更易损伤肾脏，因此早期诊断和治疗非常重要。因此早期诊断和治疗
4、非常重要。术中取出结石的形状术中取出结石的形状发病原因发病原因+肾结石的形成机制未完全清楚，肾结石的肾结石的形成机制未完全清楚，肾结石的人群人群+分布与以下方面有关。分布与以下方面有关。u性别、年龄性别、年龄u职业职业u地理环境和气候地理环境和气候u饮食成分和结构饮食成分和结构u水分摄入、以及遗传性、代谢性疾病等有水分摄入、以及遗传性、代谢性疾病等有关。关。+性别和年龄性别和年龄：+男：女为男：女为3：1；25岁岁-40岁之间。岁之间。+职业职业：+如高温作业的人、飞行员、海员、办公室工作人员等。如高温作业的人、飞行员、海员、办公室工作人员等。+地理环境和气候地理环境和气候：+山区、沙漠和热带
5、地域等患病率高，主要与饮食习惯、温度、山区、沙漠和热带地域等患病率高，主要与饮食习惯、温度、+湿度等有关。湿度等有关。+饮食与营养饮食与营养：+营养状况好，动物蛋白摄入过多时，容易形成。肾结石（主要营养状况好，动物蛋白摄入过多时，容易形成。肾结石（主要+成分草酸钙、磷酸钙）；营养状况差，动物蛋白摄入过少时，成分草酸钙、磷酸钙）；营养状况差，动物蛋白摄入过少时，+尿酸成分增多，膀胱结石增多。尿酸成分增多，膀胱结石增多。+水分摄入水分摄入：+任何破坏水摄入量与损失量平衡的因素如出汗过任何破坏水摄入量与损失量平衡的因素如出汗过多等，多等，+容易形成结石容易形成结石+疾病：疾病：+如：先天性畸形（多囊
6、肾、马蹄肾、如：先天性畸形（多囊肾、马蹄肾、UPJO等）等）+肾结石以草酸钙结石最常见，磷酸盐、尿酸盐、肾结石以草酸钙结石最常见，磷酸盐、尿酸盐、+碳酸盐次之。碳酸盐次之。临床表现临床表现+腰部疼痛：腰部疼痛：+肾绞痛是肾结石的典型症状，通常在运动+后或夜间突然发生一侧腰背部剧烈疼痛，+常形容为“刀割样”。肾绞痛发作时，患+者呈急性面容，蜷曲在床，两手紧压腹部+或腰部，甚至在床上翻滚，呻吟不已。发+作常持续数小时，亦可数分钟即缓解。肾+绞痛严重时，面色苍白，全身出冷汗，脉+细而速，甚至血压降，呈虚脱状态，同时+伴有恶心、呕吐、腹胀、便秘等症状。临床表现临床表现+尿：尿：+约80%的结石患者出现
7、血尿，其中只有一+部分能够肉眼发现尿呈红色，大部分只通+过化验尿能发现。+无症状：无症状：+不少患者在体检时偶然发现结石，没有任何症状。当继发急性肾盂肾炎或肾积脓时可有发当继发急性肾盂肾炎或肾积脓时可有发热、畏寒、寒颤等全身症状。双侧上尿路热、畏寒、寒颤等全身症状。双侧上尿路结石或肾结石完全梗阻时，可导致无尿结石或肾结石完全梗阻时，可导致无尿。PCNL适应症适应症+各种肾、输尿管上段结石，都是经皮肾镜的适应各种肾、输尿管上段结石，都是经皮肾镜的适应证。下证。下+列几种要首选经皮肾镜列几种要首选经皮肾镜:+（1）大于2.5cm肾结石，尤其是铸型结石；+（2）复杂肾结石、有症状的肾盏憩室结石、肾内
8、型肾盂合并连接部狭窄的结石等;+（3）胱氨酸结石、ESWL无效的一种草酸钙结石。+（4）输尿管上段或连接部狭窄。+（5）取肾孟、输尿管上段的异物。PCNL禁忌症禁忌症u不能控制的凝血功能障碍。服用阿司匹林、不能控制的凝血功能障碍。服用阿司匹林、华法令等抗凝药物者，需停药华法令等抗凝药物者，需停药2-4周以上，周以上，复查凝血功能正常才可以进行手术。复查凝血功能正常才可以进行手术。u严重心、肺功能不全、无法承受手术者。严重心、肺功能不全、无法承受手术者。u重度糖尿病和高血压未纠正者。重度糖尿病和高血压未纠正者。u结石合并同侧肿瘤结石合并同侧肿瘤u急性感染或有肾结核者不宜行急性感染或有肾结核者不宜
9、行PCNLu严重慢性肝、肾功能不全者，应注意出血严重慢性肝、肾功能不全者，应注意出血倾向倾向u未控制好的尿路感染。未控制好的尿路感染。+护理查房护理查房病例汇报：一般资料病例汇报：一般资料+患者，邹林清，男，患者，邹林清，男，45岁，以岁，以“反复腰背部疼痛不适反复腰背部疼痛不适10+年，年，+加重一周加重一周”为主诉，于为主诉，于2016-09-20入院。测入院。测T:36.8 P:64次次+分分 R:20 次次分分 BP：100 72mmHg，患者无明显诱因出现腰腹，患者无明显诱因出现腰腹+部疼痛，以左侧为主，呈阵发性胀痛不适，院外口服部疼痛，以左侧为主，呈阵发性胀痛不适，院外口服“止痛止
10、痛”+药，既往有药，既往有“左肾切开取石手术史左肾切开取石手术史“。查体：左肾叩击痛阳性，彩超示：左肾结石（多发）查体：左肾叩击痛阳性，彩超示：左肾结石（多发）双肾局限双肾局限 性积液；考虑：性积液；考虑：1、左肾啊多发结石、左肾啊多发结石 2、双肾积水，、双肾积水，其余常其余常 规检查未见明显异常。规检查未见明显异常。+诊断为：诊断为：1、左侧泌尿系结石伴左肾重度积液、左侧泌尿系结石伴左肾重度积液 2、双肾积水、双肾积水术前检查术前检查+常规准备常规准备u血、尿血、尿 常规、肝功、生化常规、肝功、生化u心脏彩超心脏彩超u心电图心电图u胸片、胸片、CT等检查等检查 专科检查专科检查+1、腹部平
11、片，静脉尿路造影（、腹部平片，静脉尿路造影（IVU)，了了解肾脏结构形态和结石的关系，确定经皮解肾脏结构形态和结石的关系，确定经皮肾穿刺肾盏的途径，以利穿刺点和经皮肾肾穿刺肾盏的途径，以利穿刺点和经皮肾通道的设计和选择。通道的设计和选择。+2、控制尿路感染：若尿培养有细菌存在，、控制尿路感染：若尿培养有细菌存在，选择敏感抗生素治疗。即使尿培养阴性，选择敏感抗生素治疗。即使尿培养阴性，术前也应预防使用抗生素。术前也应预防使用抗生素。术前准备术前准备+根据手术需要，进行术区备皮，清洁、根据手术需要，进行术区备皮，清洁、洗澡、更衣洗澡、更衣.+术前备悬浮红细胞术前备悬浮红细胞4u,新鲜冰冻血浆新鲜冰
12、冻血浆400ml.+术前术前12小时禁饮禁食，术前晚给通便灌小时禁饮禁食，术前晚给通便灌肠，对入睡困难者，可根据情况适当给镇肠，对入睡困难者，可根据情况适当给镇静安眠药，以保证病人的睡眠静安眠药，以保证病人的睡眠护理措施护理措施+完善有关术前检查后，于完善有关术前检查后，于9月月22日日10:30分分 在全麻下行经皮肾镜左肾结石碎石取石术、在全麻下行经皮肾镜左肾结石碎石取石术、右侧输尿管镜检查术，放置肾造瘘管及尿右侧输尿管镜检查术，放置肾造瘘管及尿管，置入输尿管镜，术中所见管，置入输尿管镜，术中所见:左肾肾盂、左肾肾盂、肾盏有大小不等结石。用肾盏有大小不等结石。用0.55mm钬激光光钬激光光纤
13、对准并击碎结石并冲洗出。纤对准并击碎结石并冲洗出。13:45分术毕分术毕返回病房。返回病房。护理措施护理措施 术后：一级护理，禁食水，测生命体征正术后：一级护理，禁食水，测生命体征正常，持续心电监护，窦性心律，率齐，持常，持续心电监护，窦性心律，率齐，持续双鼻管吸氧续双鼻管吸氧2升升分分，留置左肾造瘘管在，留置左肾造瘘管在位，引流出血性液，留置尿管在位通畅，位，引流出血性液，留置尿管在位通畅，引出淡红色尿液。予以（头孢呋辛钠）抗引出淡红色尿液。予以（头孢呋辛钠）抗感染感染、（白眉蛇毒血凝酶）止血、（维生、（白眉蛇毒血凝酶）止血、（维生素素C、平衡液）补液等对症治疗。嘱患者卧、平衡液）补液等对症
14、治疗。嘱患者卧床休息床休息7-10天。天。2022-12-28护理措施护理措施 术后第一天，患者神志清楚，精神、睡眠、饮食欠佳，肛门已排气未排便，患者诉左腰部疼痛不适，无畏寒、发热，无咳嗽、咳痰。肾造瘘管引流通畅，引流出少量淡红色液体，18h45分引流量：890ml。尿管引流通畅，引流出淡红色尿液。嘱患者进流质饮食，继续予以抗感染、止血、补液等对症支持治疗，密切观察病情变化。术后观察要点密切密切观察病情变化密切密切观察病情变化+全麻清醒后返回病房，去枕平卧8小时，头偏向一侧，以防呕吐物引起窒息。及时向手术医生了解术中肾脏穿刺部位及出血情况，出血量多者应绝对卧床休息。24h内心电监护仪应用严密观
15、察患者生命体征变化，监测患者血压、呼吸、脉搏及血氧饱和度，并做好详细记录。当患者出现进行性血压下降，心率增快时，应调快输液速度，及时通知医生。遵医嘱给予，吸氧，妥善固定各引流管，保持引流通畅，防滑脱、受压。密切观察引流液的颜色、性质和量，发现异常及时通知医生。基础护理基础护理+术后回病房后平卧8h后取半坐卧位，有利于肾造瘘管引流，8h后每2h翻身及按摩受压皮肤1次，以防止褥疮。术后绝对卧床休息6-8天，以防止过早活动引起术区出血，注意造瘘口周围皮肤清洁干燥，观察有无尿液外漏，如有浸湿，应及时更换，以免刺激造瘘处周围皮肤。同时还应该保持床单位清洁干燥，患者衣裤应该经常更换，为患者做皮肤按摩，让患
16、者保持清洁舒适，促进康复。饮食护理饮食护理+患者术后第一天肠蠕动恢复后进流质饮食。如菜汤、肉汤、黑鱼汤等；如进食流质后胃肠道无不适，第二天可进半流质饮食，如稀饭、蒸蛋米汤等；第三天进食营养丰富、高热量、高蛋白质软食。患者术后忌食牛奶、豆浆等易产气类食物，以免引起胃肠道胀气。可适当摄入水果蔬菜，无糖尿病的患者可多食香蕉和蜂蜜，以促进胃肠道的蠕动。心理护理心理护理+掌握患者术后的心理变化，在经历了手术后，患者会因疼痛和不适而产生新的焦虑与不安，护士应根据需要对患者进行疏导和心理护理，使其积极配合术后治疗和护理。安慰患者，创造安静、舒适的环境，让病人能得到充分休息，合理安排睡眠时间，有利于疾病的康复
17、。肾造瘘管的护理肾造瘘管的护理+肾，术后瘘管是取石的重要通道，术后常规放置16F肾造瘘管1-2根，用于引流尿液及压迫止血，可预防局部水肿、粘连、狭窄，便于引流、防止肾积水。尤其是需要期取石的患者，妥善固定，严防脱落，保持通畅。+术后5-7天拔除，如术后出现血尿或有残留结石则保留管道5-10天，或再次复查B超后决定拔管时间。+肾造瘘管的护理肾造瘘管的护理+肾造瘘管应妥善固定、引流通畅、定时挤压，防止小血块和残余结石堵塞肾造瘘管；必要时，用生理盐水5-10ml小剂量低压冲洗，保持引流通畅。+严格记录24h肾造瘘管引流量，严密观察引流物液的颜色、性状。+定时更换引流袋。+拔管前夹管24-48h，观察
18、有无腹胀不适。+拔管后应健侧卧位，观察敷料，必要时及时更换，保持好皮肤。留置导尿的护理留置导尿的护理+术后常规留置导尿管，注意导尿管引流的颜色和保持导尿管的通畅，如有凝血块堵塞应及时冲洗疏通或更换导尿管。尿道口每天用0.5%碘伏棉球擦拭2-3次，及时清除尿道外口的分泌物，一般术后4-6天拔除导尿管。血尿：与扩张通道时损伤肾皮质内的血管、碎石过程中损伤了粘膜血管等有关，一般在2-3天内逐渐转清。可嘱患者多饮水，加强会阴部护理，给予止血、抗炎、补液的治疗后，大部分血尿症状可消失。如出现鲜红色血尿应报告医生处理，同时监测血压、脉搏情况，严密观察肾造瘘管及保留尿管引流液的量、色、性状，并做好记录。手术
19、后7-10天易出现继发性出血，主要是感染、假性动脉瘤或炎性肉芽肿所引发。术后积极止血和抗炎对一般出血可以控制，对活动性出血可夹闭造瘘管2h再开放，多数患者可以止血，仍有活动性出血可再行夹闭4-6h再开，对反复出血可行肾动脉栓塞治疗。术后的并发症及护理术后的并发症及护理术后的并发症及护理术后的并发症及护理+全身或肾周感染：应观察体温有无发热，遵医嘱及时查血、尿常规，注意尿液引流的量、色、性状的观察。+水、电解质失衡：是由于术中灌注液吸引所致，易引起心脏前负荷加重。年老体弱且手术持续时间长者术后要注意观察有无血容量增加引起的急性左心衰症状，有无电解质紊乱的临床表现。术后的并发症及护理术后的并发症及
20、护理+肾盂穿孔及邻近脏器损伤：主要是因为穿刺点选择不当，进针角度不当或进针过深等因素引起，术后应严密观察腹部体征及有无气促、紫绀等气胸体征，如确诊有肾盂穿孔或邻近脏器的损伤，应积极配合医生进行处理。出院指导出院指导+1、专科指导：嘱患者多饮水，养成及时排尿的习惯。患者出院后定期复查B超或腹部X线平片，3个月内避免重体力劳动和剧烈运动。+2、饮食指导：向患者讲解饮食结构与尿路结石的形成有着重要的关系，注意饮食调护，多食富含维生素B6的食物，每日动物蛋白质摄入量不超过100g，减少脂肪和 糖的摄入，每日食盐总量不超过5g，少食含草酸多的食物，如菠菜、土豆等，避免饮咖啡、茶和酒。+谢谢！谢谢！规范化
21、护理查房+护理查房护理查房 通过病案的讨论、学习等形式，来提高护理人员业务水平及护理质量，其内容包括护理措施的落实情况、专科疾病护理内容、心理护理、技术操作、护理制度的落实等。护理查房目的与意义护理查房目的与意义+通过案例学习，促进护士的学习积极性，提高教学质量+解决临床护理工作中的实际问题+评价护理措施的落实与效果，确保护理工作质量、护理安全+提高护理实习生及带教老师的综合素质护理查房的基本要求护理查房的基本要求+要有目的性+做好查房前的准备：病人、资料、主持人、参加者、带教老师、实习生、物品等+体现以病人为中心+遵守保护性医疗制度+注重护理查房的实效性+实习查房注重指导老师的 自身素质我院
22、护理查房的几种常用方式我院护理查房的几种常用方式护理教学查房护理疑难病例查房危重病人查房新技术查房实习教学查房按护理能级分类按护理能级分类 护理处（科护士长）主持查房病例选择：目前护理上存在问题/困难的危重、疑难、大手术等特殊病例目标：1.检查病人护理措施的落 实与效果2.对存在问题提出改进措施3.解决病人的实际问题4.提高科室护理工作质量按护理能级分类按护理能级分类护士长主持查房：病例选择：疑难、危重、大手术病人、新技术开展项目等目标：1.掌握病人的护理要点、重点、难点 2.解决病人实际问题 3.提高护士业务能力及科室护理质量按护理能级分类按护理能级分类带教老师（高级责任护士）主持查房:病例
23、选择：以典型病例为主目标：1.提高带教老师（高级责任护士）的业务能力2.掌握基础与专科护理知识、护理操作技能3.解决病人实际问题 4.完成教学大纲要求护理查房的流程护理查房的流程主查人说明查房目的主查人说明查房目的汇报病历汇报病历体查与指导体查与指导讨论、教学讨论、教学评价、总结评价、总结护理查房的实施护理查房的实施 查房准备与要求：1、查房前准备：提前2-3天确定病人、明确查房目标、查阅相关资料2、物品准备：车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、快速手消毒液、手电筒、专科物品等3、查房人员：要求科内护士参加护理查房的实施护理查房的实施查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由主查人说明本次查
24、房的目的，责任护士汇报，然后由责任组长补充病例汇报重点：（1）病人基本情况（2）病人采取的治疗方法及效果（3）病人目前存在的主要护理诊断及依据，采取的护理措施护理查房的实施护理查房的实施 进出病房顺序责任护士责任护士护士长护士长中级责任护士中级责任护士高级责任护士高级责任护士初级责任护士初级责任护士实习护士实习护士护理查房的实施护理查房的实施查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）病人右侧：主查人病人左侧：责任护士-责任组长-护士长（护理处人员）-护师-护士-实习护士护理查房的实施护理查房的实施1、护理体查：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）2、高级责任护士指导：
25、应结合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等护理查房的实施护理查房的实施 讨论（在办公室进行）1、责任护士：根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。2、其他人员：补充或提问3、主持者：小结、答疑、评价、总结等（注意：结合本次查房目标及病人实问题）。护理教学查房的形式护理教学查房的形式根据教学查房的内容分1、以病人为中心的护理程序查房：方式：以护理程序为框架进行分析、讨论及补充。以解决患者实际问题的能力。护理教学查房的形式护理教学查房的形式2、以护理技术为中心的操作性查房：方式：有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：呼吸机的使用、PICC置管及维护。重点：操作流
26、程、注意事项及管理方法示教或指导。护理教学查房的形式护理教学查房的形式3、以疾病知识为中心的护理查房：方式：讲解疾病知识作为教学查房内容，如：病因病理、主要检查、治疗方法及新进展、护理。目的：提高护士的疾病理论知识。护理疑难病例讨论的形式护理疑难病例讨论的形式现有临床案例为主，患者在院目的：通过讨论、解决 病人目前存在的 疑难护理问题护理疑难病例讨论的形式护理疑难病例讨论的形式经验性讨论，患者出院或死亡目的：通过护理过的病案，总结经验，为以后类似病例提供护理指导危重患者护理查房危重患者护理查房对象：危重患者、大手术患者等目的：解决患者目前存在或潜在的护理问 题，落实护理措施，使患者度过危险期新
27、技术护理查房新技术护理查房对象：实施医院或科室新开展技术的患者目的：掌握新技术的方法、护理配合，提高护士的专科水平，确保新技术的开展实习教学查房实习教学查房对象：按教学目标选择病案目的：完成教学计划、实习生熟悉查房流程、了解病情、诊断、护理问题、护理措施、康复指导，培养学生思考能力护理查房注意事项护理查房注意事项1.病例的选择：查房对象选临床表现典型、合作病例、专科特点强2.查房时间安排：不超过1个半小时，掌握各程序时间安排，重点是操作指导和临床分析护理查房注意事项护理查房注意事项3.教学：体现实践性、双向性，指导正确、规范，护患及护护讨论互动尽量轻松活跃4.准备：熟悉病人，与患者 及家属沟通好 护士要查阅资料护理查房注意事项护理查房注意事项5.分析讨论：要结合病例实际，运用启发式教育。注意掌握深度、广度，切忌漫无边际（2）分析紧扣查房目的，展开适度，并能体现一定的新进展或应用新成果。6.态度严谨、认真，注意医疗保护性措施护理查房存在的问题1、目标不明确，范围太广，面面具到2、准备不充分：临阵发挥式3、只见疾病不见人，未解决实际问题4、与小讲课、病例分析区分不清5、独唱式6、引导、归纳不到位谢谢！
