1、.肠梗阻护理查房肠梗阻护理查房消化科.一一.病例汇报病例汇报1床床 姜智星姜智星 男男 28岁岁 患者因患者因“腹部胀腹部胀痛伴恶心，乏力四天痛伴恶心，乏力四天”来院就诊，门来院就诊，门诊以诊以“肠梗阻肠梗阻”于于2015年年4月月14日日16：30步行收入院步行收入院既往史既往史 于于20天前出现反复恶心呕吐天前出现反复恶心呕吐，以消化道出血就诊于昆仑医院，以消化道出血就诊于昆仑医院，10年前在康乐医院行阑尾切除术，两年年前在康乐医院行阑尾切除术，两年前经常便秘，严重时半月一次大便。前经常便秘，严重时半月一次大便。.查体观察查体观察T36.8 P 98次次/分分 BP105/75mmHg 神
2、神志清精神欠佳，全身皮肤黏膜无黄染及志清精神欠佳，全身皮肤黏膜无黄染及出血点瘀斑，胸廓对称无畸形，右侧胸出血点瘀斑，胸廓对称无畸形，右侧胸背部见见一约背部见见一约15cm手术瘢痕，愈合良好，手术瘢痕，愈合良好，右下腹见一约右下腹见一约8cm手术瘢痕，愈合良好，手术瘢痕，愈合良好，双肺呼吸动度正常，双肺叩诊成清音，双肺呼吸动度正常，双肺叩诊成清音，腹部膨隆腹部膨隆 无腹壁静脉曲张，无腹壁静脉曲张，触诊腹部柔触诊腹部柔韧韧 肝脾区无叩痛，移动性浊音阴性，全肝脾区无叩痛，移动性浊音阴性，全腹压痛阳性腹压痛阳性 无反跳痛无反跳痛 肠鸣音减弱肠鸣音减弱 双下肢双下肢无浮肿。无浮肿。.治疗治疗v 入院后给
3、予内科入院后给予内科2级护理，禁饮食，测体为级护理，禁饮食，测体为36.7摄氏度，脉搏摄氏度，脉搏100次次/分，呼吸分，呼吸20次次/分，血压分，血压100/60mmHg,遵医嘱给予置胃管，持续胃肠减压遵医嘱给予置胃管，持续胃肠减压,减压通畅，引流出黄色液，量约减压通畅，引流出黄色液，量约300ml，给予盐，给予盐水水200ml开塞露开塞露100ml灌肠一次，灌肠一次，10min后患者排后患者排出黄色块状便约出黄色块状便约50g，给予抗炎补液治疗，嘱患，给予抗炎补液治疗，嘱患者温盐水漱口，给予盐水者温盐水漱口，给予盐水200ml开塞露开塞露100ml灌灌肠肠Bid，经以上治疗患者腹痛腹胀情况
4、缓解，经以上治疗患者腹痛腹胀情况缓解.二、肠梗阻的定义：二、肠梗阻的定义：v肠内容物不能正常运行、顺利通过肠道时，肠内容物不能正常运行、顺利通过肠道时，称为肠梗阻称为肠梗阻。不完全性肠梗阻是指肠道还没有被完全阻不完全性肠梗阻是指肠道还没有被完全阻塞，仍有部分水、食物、气体通过。塞，仍有部分水、食物、气体通过。.v按肠梗阻发生的基本原因可分为三类：按肠梗阻发生的基本原因可分为三类：三、病因及分类：三、病因及分类：1、机械性肠梗阻 2、动力性肠梗阻 3、血运性肠梗阻.1、机械性肠梗阻、机械性肠梗阻最常见最常见：主要原因包括：主要原因包括：v（1）肠腔堵塞）肠腔堵塞(蛔虫阻塞蛔虫阻塞).v（2）肠管
5、外受压）肠管外受压（肠扭转、粘连性肠梗阻）（肠扭转、粘连性肠梗阻）.v（3）肠壁病变）肠壁病变(肠套叠肠套叠).2、动力性肠梗阻：、动力性肠梗阻：v神经反射神经反射/毒素刺激毒素刺激肌肉功能紊乱肌肉功能紊乱肠蠕动消失肠蠕动消失/痉挛痉挛 麻痹性 痉挛性 由于神经反射或毒素刺激引起肠壁肌功能紊乱，由于神经反射或毒素刺激引起肠壁肌功能紊乱，使肠蠕动丧失或肠管痉挛，以致肠内容物不能正使肠蠕动丧失或肠管痉挛，以致肠内容物不能正常运行，但无器质性的肠腔狭窄。常见急性弥漫常运行，但无器质性的肠腔狭窄。常见急性弥漫性腹膜炎、腹部手术或感染引起的麻痹性肠梗阻，性腹膜炎、腹部手术或感染引起的麻痹性肠梗阻，痉挛性
6、肠梗阻甚少见。痉挛性肠梗阻甚少见。.3、血运性肠梗阻：、血运性肠梗阻：肠管血运障碍肠管血运障碍肠失去蠕动能力肠失去蠕动能力v由于肠系膜血管栓塞或血栓形成，使肠管血运障由于肠系膜血管栓塞或血栓形成，使肠管血运障碍，继发肠麻痹而使肠内容物不能运行。碍，继发肠麻痹而使肠内容物不能运行。.又可按肠壁有无血运障碍，分为又可按肠壁有无血运障碍，分为:（1）、单纯性肠梗阻 （2）、绞窄性肠梗阻.v还可按部位分为高位、低位两种。根据梗阻程度还可按部位分为高位、低位两种。根据梗阻程度分为完全性和不完全性。分为完全性和不完全性。v 按发展过程的快慢可分为急性和慢性。按发展过程的快慢可分为急性和慢性。v（1）、单纯
7、性肠梗阻：是肠内容物通过受阻，）、单纯性肠梗阻：是肠内容物通过受阻，而无肠管血运障碍而无肠管血运障碍v（2）、绞窄性肠梗阻：是因肠系膜血管受压，）、绞窄性肠梗阻：是因肠系膜血管受压，血栓形成或栓塞等引起血栓形成或栓塞等引起.四、肠梗阻的临床表现：四、肠梗阻的临床表现：共有表现共有表现:v腹痛腹痛v呕吐呕吐v腹胀腹胀v停止排气排便停止排气排便.1、腹痛：、腹痛：v表现为阵发性绞痛，疼痛多在腹中部也可偏于梗表现为阵发性绞痛，疼痛多在腹中部也可偏于梗阻所在部位，腹部发作时可伴有肠鸣音，自觉有阻所在部位，腹部发作时可伴有肠鸣音，自觉有“气块气块”在腹中窜动并受阻于某一部位。在腹中窜动并受阻于某一部位。
8、.2、呕吐、呕吐：v肠梗阻早期呕吐成反射性，吐出食物或胃液。高肠梗阻早期呕吐成反射性，吐出食物或胃液。高位梗阻时呕吐频繁吐出物主要为胃及十二指肠内位梗阻时呕吐频繁吐出物主要为胃及十二指肠内容物，低位梗阻时呕吐出现迟而少，吐出物可成容物，低位梗阻时呕吐出现迟而少，吐出物可成粪样。结肠梗阻时呕吐到晚期才出现。麻痹性肠粪样。结肠梗阻时呕吐到晚期才出现。麻痹性肠梗阻时，呕吐多呈溢出样。梗阻时，呕吐多呈溢出样。.3、腹胀、腹胀：v高位肠梗阻腹胀不明显，但有时可见胃型。低位高位肠梗阻腹胀不明显，但有时可见胃型。低位肠梗阻及麻痹性肠梗阻腹胀显著，遍及全腹。腹肠梗阻及麻痹性肠梗阻腹胀显著，遍及全腹。腹部隆起不
9、对称，是肠扭转等闭袢性肠梗阻的特点部隆起不对称，是肠扭转等闭袢性肠梗阻的特点.4、停止自肛门排气排便：、停止自肛门排气排便：v完全性肠梗阻发生后，病人多不再排气排便，但完全性肠梗阻发生后，病人多不再排气排便，但梗阻早期，尤其是高位肠梗阻，可因梗阻以下肠梗阻早期，尤其是高位肠梗阻，可因梗阻以下肠内尚残存的粪便和气体，仍可自行或在灌肠后排内尚残存的粪便和气体，仍可自行或在灌肠后排出，不能因此而否定肠梗阻的存在。出，不能因此而否定肠梗阻的存在。.五、辅助检查：五、辅助检查：实验室检查：肠梗阻后期，因脱水和血液浓缩而使血红蛋白值及红细胞压积升高。合并电解质酸碱失衡时可有血钠、钾、氯及血气分析值的变化。
10、.v 2.X线的检查：一般在肠梗阻发生线的检查：一般在肠梗阻发生4-6小时后，立小时后，立位或侧卧位位或侧卧位X线平片可见胀气肠袢及数个阶梯状线平片可见胀气肠袢及数个阶梯状排列的气液平面。绞排列的气液平面。绞.窄性肠梗阻时，可见孤立、窄性肠梗阻时，可见孤立、突出、胀大的肠袢，其位置不受体位、时间的影突出、胀大的肠袢，其位置不受体位、时间的影响而改变。响而改变。.治疗原则治疗原则v治疗原则是解除梗阻和矫正全身生理紊乱。治疗原则是解除梗阻和矫正全身生理紊乱。v非手术治疗适用于非手术治疗适用于粘连性肠梗阻、麻痹性或痉挛性肠梗阻、蛔虫或粪块堵塞引起的肠梗阻以及肠套叠早期病人，其基本方法包括：禁食禁饮、
11、胃肠减压、解痉止痛、矫正体液失调、抗生素的应用、中医中药、针灸、v手术治疗适用于手术治疗适用于绞窄性肠梗阻、非手术治疗无效的肠梗阻、或必须用手术解除梗阻的肠梗阻（如肿瘤、肠畸形等）.护理诊断及预期目标护理诊断及预期目标 腹痛腹胀：与梗阻的肠内容物不能运行或通过腹痛腹胀：与梗阻的肠内容物不能运行或通过障碍，肠蠕动增强有关。障碍，肠蠕动增强有关。预期目标：病人自诉疼痛减轻。预期目标：病人自诉疼痛减轻。潜在并发症：肠坏死、腹膜炎。潜在并发症：肠坏死、腹膜炎。预期目标：护理人员密切观察病情变化，能够预期目标：护理人员密切观察病情变化，能够早期发现异常并协助医师采取处理措施。早期发现异常并协助医师采取处
12、理措施。.体液不足：与禁食、呕吐、第三间隙积液造成血容体液不足：与禁食、呕吐、第三间隙积液造成血容量不足有关。量不足有关。预期目标：病人体液不足得到纠正和改善。预期目标：病人体液不足得到纠正和改善。体温升高：体温升高：与肠腔内细菌繁殖有关与肠腔内细菌繁殖有关 预期目标：病人体温恢复正常预期目标：病人体温恢复正常.有窒息的危险：与呕吐胃内容物有关有窒息的危险：与呕吐胃内容物有关.首优护理措施首优护理措施禁食、胃肠减压禁食、胃肠减压：生命体征稳定者应生命体征稳定者应采取半卧位，禁食采取半卧位，禁食禁饮，胃肠减压，禁饮，胃肠减压，待病情好转，梗阻待病情好转，梗阻解除解除12小时后可进小时后可进流质、
13、流质、48小时后试小时后试进半流质饮食。观进半流质饮食。观察记录引流液的量察记录引流液的量、颜色、性状，如、颜色、性状，如有血性应考虑有绞有血性应考虑有绞窄性肠梗阻。窄性肠梗阻。.首优护理措施首优护理措施解痉止痛解痉止痛：单单纯性肠梗阻可注纯性肠梗阻可注射阿托品解痉止射阿托品解痉止痛，禁用吗啡、痛，禁用吗啡、哌替啶等止痛药哌替啶等止痛药，以免掩盖病情，以免掩盖病情。.中优护理措施中优护理措施输液输液：保证液体的：保证液体的补充，纠正水电解补充，纠正水电解质紊乱和酸碱平衡质紊乱和酸碱平衡是极为重要的措施是极为重要的措施，要确保液体量的，要确保液体量的补充，输液过程中补充，输液过程中应严密观察和准
14、确应严密观察和准确记录出入液体的量记录出入液体的量。.中优护理措施中优护理措施遵医嘱使用抗生遵医嘱使用抗生素，防治感染和素，防治感染和毒血症。毒血症。.次优护理措施次优护理措施5、严密观察病情严密观察病情：定时测量生命体：定时测量生命体征，观察腹痛、腹胀、呕吐及腹部体征，观察腹痛、腹胀、呕吐及腹部体征，及时发现绞窄性肠梗阻症状。征，及时发现绞窄性肠梗阻症状。呕吐时坐起或头偏向一侧，呕吐后呕吐时坐起或头偏向一侧，呕吐后给予漱口，观察和记录呕吐物颜色、给予漱口，观察和记录呕吐物颜色、性状和性状和量量.护理评价护理评价1.腹痛程度减轻腹痛程度减轻2.脱水得到纠正，电解质维持在正常脱水得到纠正，电解质
15、维持在正常 范围范围3.未发生肠粘连、腹腔内感染、肠瘘等未发生肠粘连、腹腔内感染、肠瘘等 并发症。并发症。4体温在正常范围内体温在正常范围内5.未发生窒息未发生窒息.八、肠梗阻患者如出现以下表现，八、肠梗阻患者如出现以下表现，应考虑绞窄性肠梗阻的发生：应考虑绞窄性肠梗阻的发生：1、腹痛发作急骤，起始即为持续性剧烈疼痛，或在阵发性加重之间 仍有持续性疼痛，呕吐出现早、频繁而剧烈。2、病情发展迅速，早期出现休克，抗休克治疗后症状改善不显著。4、有明显的腹膜刺激征，体温上升、脉率增快、白细胞计数增高。6、经积极非手术治疗 症状体征无明显改善。7、腹部X线检查见孤立、胀大的肠袢，且不因体位、时间而改变
16、位置。5、呕吐物、胃肠减压抽出液、肛门排出物 为血性，或腹腔穿刺抽出血性液体。3、腹胀不对称，腹部有局限性隆起或触及有压痛的包块。.十、胃肠减压的目的及注意事项：十、胃肠减压的目的及注意事项：目的：目的：1.解除或缓解肠梗阻所致的症状；2.进行胃肠道手术的 术前准备，以减少胃肠胀气；3.术后吸出胃肠内气体和胃内容物，减轻腹胀，减少缝线张力和伤口疼痛，促进伤口愈合，改善胃肠壁的血液循环，促进消化功能的恢复。4.通过对胃肠减压吸出物的判断，可观察病情变化和协助诊断。.十、胃肠减压的目的及注意事项：十、胃肠减压的目的及注意事项：注意事项：注意事项：1.妥善固定胃肠减压装置，防止变换体位时减重 对咽部
17、的刺激，以及受压、脱出影响减压效果。2.观察引流物的颜色、性质、量，并记录24小时引流总量。3.留置胃管期间应当加强患者的口腔护理。4.胃肠减压期间，注意观察患者水电解质及胃肠功能恢复情况。.十一、口腔护理的目的及注意事项：十一、口腔护理的目的及注意事项：目的：目的：v 保持口腔清洁，预防感染等并发症。保持口腔清洁，预防感染等并发症。v 观察口腔内的变化，提供病情变化的信息。观察口腔内的变化，提供病情变化的信息。v 保证患者舒适。保证患者舒适。.十一、口腔护理的目的及注意事项：十一、口腔护理的目的及注意事项：注意事项：注意事项：v擦洗时动作应轻柔，注意金属钳端碰到牙齿，损擦洗时动作应轻柔，注意
18、金属钳端碰到牙齿，损伤粘膜及牙龈，对凝血功能差的患者，应当特别伤粘膜及牙龈，对凝血功能差的患者，应当特别注意。注意。v对昏迷病人应当注意棉球干湿度，禁止漱口。对昏迷病人应当注意棉球干湿度，禁止漱口。v使用开口器时，从白齿处放入。使用开口器时，从白齿处放入。v擦洗时需用止血钳夹紧棉球，每次一个，防止棉擦洗时需用止血钳夹紧棉球，每次一个，防止棉球遗留在口腔内。球遗留在口腔内。v如有活动义齿应协助取下，再进行操作。如有活动义齿应协助取下，再进行操作。v护士操作前后应清点棉球数量。护士操作前后应清点棉球数量。.十二、健康教育十二、健康教育：v 少食刺激性强的辛辣食物，宜食营养丰富、高维生素、易少食刺激
19、性强的辛辣食物，宜食营养丰富、高维生素、易消化吸收的食物；反复发生粘连性肠梗阻的病人少食粗纤消化吸收的食物；反复发生粘连性肠梗阻的病人少食粗纤维食物；避免暴饮暴食，饭后忌剧烈活动。维食物；避免暴饮暴食，饭后忌剧烈活动。v 注意饮食及个人卫生，饭前、便后洗手，不吃不洁食品。注意饮食及个人卫生，饭前、便后洗手，不吃不洁食品。v 便秘者应注意通过调整饮食、腹部按摩等方法保持大便通便秘者应注意通过调整饮食、腹部按摩等方法保持大便通畅，无效者可适当予以口服缓泻剂，避免用力排便。畅，无效者可适当予以口服缓泻剂，避免用力排便。v 保持心情愉悦，每天进行适量体育锻炼。保持心情愉悦，每天进行适量体育锻炼。v 加
20、强自我监测，若出现腹痛、腹胀、呕吐、停止排便等不加强自我监测，若出现腹痛、腹胀、呕吐、停止排便等不适，及时就诊。适，及时就诊。.十三、肠梗阻的预防：十三、肠梗阻的预防：v依据肠梗阻发生的原因，有针对性采取某些预防，依据肠梗阻发生的原因，有针对性采取某些预防，可有效的防止，减少肠梗阻的发生。可有效的防止，减少肠梗阻的发生。v对患有腹壁疝的病人，应予以及时治疗，避免因对患有腹壁疝的病人，应予以及时治疗，避免因嵌顿、绞窄造成肠梗阻。嵌顿、绞窄造成肠梗阻。v加强卫生宣传、教育，养成良好的卫生习惯，预加强卫生宣传、教育，养成良好的卫生习惯，预防和治疗肠蛔病。防和治疗肠蛔病。v腹部大手术后及腹膜炎患者应很好的胃肠减压，腹部大手术后及腹膜炎患者应很好的胃肠减压，手术操作要以柔，尽力减轻或避免腹腔感染。手术操作要以柔，尽力减轻或避免腹腔感染。v早期发现和治疗肠道肿瘤。早期发现和治疗肠道肿瘤。v腹部手术后早期活动。腹部手术后早期活动。.
