1、Distal humeral fractures and rehabilitation肱骨远端骨折术后康复1 肱骨远端解剖 骨折分类 损伤机制 固定方式 康复方案 常见问题2肱骨远端解剖3Intraarticular fractures 关节面骨折Extraarticular fractures非关节面骨折Single column 单髁骨折Two column双髁骨折Extracapsular 关节囊外骨折Intracapsular 关节囊内骨折Medial condyle内髁骨折T intercondylarT 型髁间骨折Supracondylar髁上骨折Transcondylar经髁骨折
2、Lateral condyle外髁骨折Y intercondylar Y 型髁间骨折M and L epicondylar内外上髁骨折4损伤机制Intraarticular fractures 关节面骨折 主要是肘关节的直接外力暴力 接触点和接触角度的不同造成不同的内外髁的骨折 沿尺骨长轴到达肱骨滑车的暴力造成髁间的劈裂Extraarticular fractures 非关节面骨折（髁上骨折）跌倒时肘关节在微屈或伸直位，手掌先着地，暴力自地面向上经前臂传导至肱骨髁部，将肱骨髁推向后上方，由上而下的身体重力将肱骨干推向前方，而造成伸直型骨折。骨折严重移位时，容易损伤肱动脉和神经。跌倒时肘关节在屈
3、曲位，肘尖先着地，暴力由肘后下方把肱骨髁推向前上方，造成屈曲型骨折，很少并发血管、神经损伤。5肱骨髁上骨折 关节面外关节囊外骨折 常见于儿童 90%伸直型，屈曲型，粉碎型多见于成年人 肿胀加骨折移位易发骨筋膜室综合征 常伴有血管神经损伤 常继发肘内翻畸形 多非手术治疗6肱骨内上髁骨折 关节面外关节囊外骨折 前臂屈肌和旋前肌的起点 因关节囊和旋前肌有撕裂，内侧软组织易形成疤痕，影响肘关节活动 尺神经沟易形成疤痕和骨痂，引起尺神经炎7肱骨髁间骨折 关节面骨折 摔倒时肘关节屈曲，肘后直接着地，鹰嘴突冲入两髁之间，造成劈裂骨折 分为Y型和T型 常伴有关节囊和软组织大面积撕裂，极易关节僵硬，对康复造成挑
4、战8治疗目标手术目标 关节面的复位（提携角，防止创伤性关节炎）骨折复位后关节的稳定性康复治疗目标 关节活动度(肩肘关节活动度和提携角）关节附近肌肉肌力 保持病人基本生活自理motionnormalfunctionFlexion13090Extention0 -5滞后20-30Pronation9050supination90509骨折恢复预期时间 8到12周 当开放骨折或行切开复位内固定术后，骨折愈合时间将延迟康复需介入时间 12到24周10不同的骨折固定治疗方式 Cast or posterior splint石膏夹板固定 Percutaneous pinning with cast or
5、splint 克氏针固定后石膏夹板固定 Open reduction and internal flxation 切开复位内固定 External fixation外固定 Skeletal traction骨牵引11Cast or posterior splint石膏夹板固定 适用于无移位骨折或复位后稳定骨折 保留提携角 于屈肘90正中位用颈腕带悬吊固定 无移位骨折固定3周后在指导下行rom锻炼4-6周 复位后固定需4-6周制动，x-ray复查骨枷形成后才可开始康复锻炼12Percutaneous pinning with cast or splint 克氏针固定后石膏夹板固定 用在儿童骨折患
6、者多于成人 适用于肱骨远端非关节面骨折 克氏针固定4-6周 取针后影像学证实骨折牢固后可在指导下康复锻炼13Open reduction and internal flxation 切开复位内固定 提供应力遮挡 骨折一期愈合 适用于关节面内骨折和关节面外骨折复位后不稳定者 如植入物固定在尺神经沟处需做尺神经移位术14External fixation外固定 伤口开放严重污染时 Skeletal traction骨牵引 当复位后不能取得良好复位 为手术前争取正常骨长度和排列 高于头顶位固定 牵引后需再石膏夹板固定15骨折后特殊问题关节活动度的丧失复位不全骨化性肌炎（早期prom？）疤痕年龄老年人
7、易关节僵直关节炎使得内固定牢度降低创伤性关节炎愈合不良异常成角恢复易损伤神经关节脱位或韧带损伤肱骨滑车脊骨折=脱位常合并韧带和关节囊损伤开放骨折软组织需更久恢复康复治疗更久尺骨鹰嘴骨切割后延迟或不愈合张力带或螺钉内固定张力带提供压应力避免单独螺钉内固定16合并损伤神经损伤 尺神经损伤最常见 手术必须小心处理 手术后造成的神经症状需立即探查血管损伤 肱动脉损伤常见于髁上和双髁骨折 继发缺血性肌萎缩17术后不同时期的康复18两周内 注意疼痛，肿胀，感觉异常，手指活动 术后4天仍肿胀需取下夹板 防止骨筋膜室综合症 避免负重 手指和掌指关节主动活动 肩部钟摆运动，避免肩内外旋 手指的屈伸外展内收肌力练
8、习 上肢悬吊 健侧手负责日常生活 避免PROM以防止骨化性肌炎Bone healing骨膜和韧带替代骨性稳定性清创术，血肿和炎症吸收无骨痂19两周内石膏夹板固定/克氏针固定 避免肘关节活动 手指主动活动，肩部钟摆，避免肩内外旋切开复位内固定 3-5天后，各关节主动活动（固定牢固）锻炼后支具和后侧石膏加以保护 避免肩内外旋 如骨质不好，需固定，但易发关节僵直202-3周 注意疼痛，肿胀，感觉异常，手指活动 持续的肿胀易发压迫性神经肿胀 手指和掌指关节主动活动 肩部钟摆运动，避免肩内外旋 如手指肿胀增加向心性按摩 增加手指肌力练习 避免负重 避免PROM以防止骨化性肌炎Bone healing早期
9、骨痂形成开始自身修复微弱的骨性稳定212-3周石膏夹板固定/克氏针固定 如稳定骨折，肘关节可耐受Arom（2-3周）如复位骨折，肘后保护下练习大于90屈肘 避免肩膀与前臂旋转 伸型的髁上骨折需绝对制动切开复位内固定 增加AROM避免关节僵直 避免PROM以防止骨化性肌炎224-6周 检查肘关节rom和关节僵硬程度 前臂的等长运动，肩部钟摆运动 避免肩内外旋 增加抓握肌力练习 指导患者回家后继续锻炼 避免负重 避免PROM以防止骨化性肌炎Bone healing骨痂形成增加骨性稳定薄层骨形成骨痂连接明显234-6周石膏夹板固定=克氏针固定 X-ray显示骨折复位牢固，开始监护下ROM练习 克氏针
10、去除，除锻炼外需佩戴护具切开复位内固定 各关节主动活动（固定牢固）锻炼前热疗改善关节僵硬 增加屈伸练习避免关节僵直248-12周 检查肘关节rom和关节僵硬程度 开始部分负重，3个月后可全部负重 PROM结合AROM PROM引起骨化性肌炎的可能性减小 关节僵硬可增加热疗 ADL功能性锻炼 当X-ray显示骨折愈合，去除支具Bone healing骨性稳定编织骨形成骨折线逐渐消失25骨折后遗留问题 无论关节面或非关节面骨折，ROM的丧失都是常见的。原因有关节囊挛缩和骨化性肌炎等 伸直受限较屈曲受限更容易被忽略 关节囊挛缩和骨化性肌炎都需要再次手术松解切除。骨化性肌炎在一年左右成熟后才能再次手术
11、 关节活动受限后往往很难再达到良好ROM 术后适当的康复治疗是防止以上问题的最好办法26Olecranon Fracturesand Rehabilitation尺骨鹰嘴骨折术后康复27 分为横向，斜向，粉碎，稳定和不稳定 关节面内外骨折，骨折是否脱位 尺骨鹰嘴骨折后影响伸肘机制 常合并喙突骨折、肘关节脱位 关节面骨折大量渗出和严重血肿 老年人多非关节面骨折28损伤机制 尺骨鹰嘴皮下无保护 摔倒时肘关节屈曲撞击，肱三头肌猛烈收缩 高能量直接暴力 高能量外力撞击常伴发桡骨头骨折，肘关节脱位29治疗重点 准确复位 固定强度要大，允许早期活动 早期活动，骨痂在生长中塑型，关节面光滑防止创伤性关节炎
12、强调恢复伸肘力量30治疗目标 关节活动度 肌力，尤其是伸肘肌力 即使存在伸肘障碍，日常生活可以自理motionnormalfunctionFlexion15090Extention-50滞后20-30Pronation9050supination905031 骨折恢复预期时间 10到12周康复需介入时间 10到12周32不同的骨折固定治疗方式 Cast or posterior splint石膏夹板固定 Open reduction and internal flxation 切开复位内固定 Excision and Triceps advancement and reattachment鹰嘴
13、突骨折碎片切除术33Cast or posterior splint石膏夹板固定 适用于无移位骨折或复位后稳定骨折 于屈肘90用颈腕带悬吊固定4周 当固定不牢固时必须切开手术 影像检查34Open reduction and internal flxation 切开复位内固定 提供应力分担 骨折二期愈合 适用于关节面内骨折和关节面外骨折复位后不稳定者 8字弹力带内固定最常用 粉碎性骨折适合钢板内固定 允许早期关节活动35Excision and Triceps advancement and reattachment鹰嘴突切除重建术 骨折不连接可能性完全消除 创伤性关节炎可能性降低 但仅限于骨
14、折小和冠状突没有骨折的老年患者36骨折后特殊问题年龄 手术方式对老年人非常重要 关节炎使得内固定牢度降低 鹰嘴突切除重建术更适合老年患者关节面 关节面不平整将影响愈后 疼痛和关节受限是主要问题 手术治疗尽量恢复解剖复位37合并损伤 尺神经损伤发生率为2-10%手术中要保护尺神经 如尺神经症状无改善，立即行神经减压术 如喙突和MCL损伤，术中需修复，不然将引起关节不稳定38术后不同时期的康复39一周内 注意疼痛，肿胀，感觉异常，手指活动 防止骨筋膜室综合症 避免负重 肩，手指和掌指关节主动活动 手腕等长运动 如手指肿胀增加向心性按摩 健侧手负责日常生活Bone healing炎症期清创术，血肿和
15、炎症吸收无骨痂40一周内石膏夹板固定 避免肘关节活动 手指主动活动，肩部钟摆，避免肩内外旋切开复位内固定 3-5天后，肘关节主动活动0-90（固定牢固）鹰嘴突切除重建术 邻近关节主动活动，肘关节制动413-4周 注意石膏夹板没有特别的压力点 影像检查有无移位 防止骨筋膜室综合症 避免负重 肩部，手指和腕关节主动活动 腕关节和肱二头肌等长肌力练习 健侧手负责日常生活Bone healing骨膜和韧带替代骨性稳定性清创术，血肿和炎症吸收早期骨痂形成423-4周石膏夹板固定 支具固定，等长屈肘 肩部，手指主动活动 避免锻炼伸肘切开复位内固定 去除固定支具 肘关节主动屈肘鹰嘴突切除重建术 邻近关节主动
16、活动，肘关节制动 佩戴后侧支具434-6周 注意异位骨化 避免负重，使用接触面积大的手杖 手指和掌指关节主动活动 肱二肱三头肌等长收缩 主动或助动活动关节 避免肘关节PROMBone healing骨痂形成增加骨性稳定薄层骨形成骨痂连接明显444-6周石膏夹板固定 肘关节等长收缩切开复位内固定 肘关节主动屈肘 开始逐渐主动伸肘鹰嘴突切除重建术 邻近关节主动活动，肘关节制动457-8周 检查肘关节rom和关节僵硬程度 如果尺神经麻痹持续，关节镜探查 肘屈伸抗阻肌力训练 开始部分负重功能性锻炼 康复训练较之前没有变化Bone healing骨性稳定编织骨形成骨折线逐渐消失468-12周 完全负重
17、去除支具固定 肘关节各方向活动 肘关节伸直受限时被动牵张练习 鹰嘴突切除重建术患者开始主动关节活动练习Bone healing骨性稳定薄层骨形成骨折线逐渐消失47骨折后遗留问题 屈肘对于日常生活更重要，所以伸肘受限可以忍受 移位骨化将直接导致肘关节活动受限 骨化性肌炎在一年左右成熟后才能再次手术48Radial Head Fractureand Rehabilitation桡骨头骨折康复4950 桡骨小头上微凹的关节面与肱骨小头形成肱桡关节 桡骨小头与尺骨桡切迹形成尺桡关节 参与屈伸肘和前臂旋转 桡骨小头碎裂后，关节面不平整，影响ROM，易发骨关节炎 常伴发肱骨远端骨折51分型1.稳定无移位骨
18、折2.桡骨小头关节面骨折，或成角断裂3.桡骨小头脱位4.肘关节脱位合并以上骨折52损伤机制 桡骨小头与肱骨小头产生外翻挤压力 前臂旋前、微屈或伸直时最易发生53治疗目标 关节复位，保持提携角 桡骨小头防止肘关节外翻，骨折后易造成外翻畸形 维持日常生活功能活动motionnormalfunctionFlexion15090Extention-50滞后20-30Pronation9050supination905054骨性愈合预期时间 关节面骨折，愈合慢，需6-8周康复需要时间 骨性稳定非常重要 越早康复，功能恢复越快55治疗方法 Aspiration，early range of motion，
19、sling 减压后悬吊 Excision of fracture fragments or entire radial head 桡骨头切除或桡骨头置换 Open reduction and internal flxation 切开复位内固定56Aspiration，early range of motion，sling 提供应力分担，二期愈合 减压，悬吊和支具固定仅限于无移位骨折 悬吊5-7天后去除支具，可耐受下肌力和活动度练习57Excision of fracture fragments or entire radial head 支具提供应力分担，二期愈合 最近研究建议修复骨折端，提供
20、关节稳定性 如术后关节不稳需再次手术58Open reduction and internal flxation 应力遮挡，一期愈合 当二型骨折伴有移位2-3mm，25%-30%涉及关节面 螺钉内固定，微型或T型接骨板应修复环状韧带59骨折后特殊问题 年轻病人和运动员必须切开复位内固定以获得关节稳定 老年病人关节僵硬多发 粉碎性骨折愈合慢，活动度丧失严重 三联症（桡骨头骨折，喙突骨折，内侧韧带断裂）术中关节重获稳定性非常重要 四型（关节脱位合并骨折）愈后握力差，腕痛，关节不稳，易发滑膜炎 易发生血管神经损伤，肱肌肌腱也可能损伤 术前应探查神经损伤 术后4-6周部分负重 保守治疗4周后部分负重6
21、0一周内 注意疼痛，肿胀，感觉异常，手指活动 避免负重 固定3-4天后可AROM 健侧手负责日常生活 如主动活动可以，避免PROM 锻炼后需悬吊Bone healing炎症期减压术，血肿和炎症吸收无骨痂613-4周 检查固定没有特别的压力点 影像检查有无移位 防止异位骨化 避免负重 三角肌，肱二头肌，肱三头肌等长收缩 健侧手负责日常生活 AROM 努力在锻炼时去除支具吊带Bone healing修复期血肿和炎症吸收无骨痂形成624-6周 易发生再次脱位 保守治疗可部分负重，手术治疗不能负重 主动或助动活动关节，需达到功能性活动度 如AROM受限，需要PROM 大部分时间可以去除支具，6周后可以完全去除Bone healing骨痂形成增加骨性稳定薄层骨形成骨痂连接明显638-12周 检查肘关节rom和关节僵硬程度 如骨化性肌炎发生，一年后松解 渐进性抗阻肌力训练 保守治疗开始完全负重功能性锻炼 ROM丧失可开始牵伸训练，高频和热疗可改善 不再使用支具固定 避免推或抬重物Bone healing骨性稳定编织骨形成骨折线逐渐消失64男46岁,电动车摔到时左肘撑地,左肘关节脱位,桡骨小头骨折脱位,急诊手法复位石膏固定,复诊发现桡骨小头复位不佳,行桡骨小头置换术,术后石膏固定四周,石膏拆除当天开始康复训练.至今一个半月.65 肘关节的骨化性肌炎？术后PROM？ROM受限，疤痕，挛缩？66
