1、.多胎妊娠多胎妊娠多胎妊娠多胎妊娠 河北医科大学第三医院妇产科郭影.多胎妊娠多胎妊娠 一次妊娠宫腔内同时有两个或两个以上胎儿一次妊娠宫腔内同时有两个或两个以上胎儿称为多胎妊娠（称为多胎妊娠（）。.多胎妊娠多胎妊娠1.1.双卵双胎双卵双胎2.2.单卵双胎：单卵双胎：双羊膜双绒毛膜单卵双胎双羊膜双绒毛膜单卵双胎双羊膜单绒毛膜单卵双胎双羊膜单绒毛膜单卵双胎单羊膜单绒毛膜单卵双胎单羊膜单绒毛膜单卵双胎连体双胎连体双胎 .多胎妊娠多胎妊娠双卵双胎 DC dizygotic twins机理：由两个受精卵同时发育而成。特点：性别相同或不同；相貌、体态同普通兄弟姐妹；各有独立的胎膜和胎盘；.多胎妊娠多胎妊娠.
2、多胎妊娠多胎妊娠一个受精卵发育出两个胚泡，分别植入。两个胎儿有各自独立的绒毛膜、羊膜和胎盘。单卵双胎形成机理之一.多胎妊娠多胎妊娠.多胎妊娠多胎妊娠 病史：家族史，辅助生殖应用史 症状：早孕反应，体重，腹围，压迫症状 产科检查：子宫大于孕周，两个胎心 B型超声：可确诊及明确胎位 绒毛膜性：妊娠6至10周判断.多胎妊娠多胎妊娠 妊娠期高血压疾病 妊娠期肝内胆汁淤积症 贫血 羊水过多 胎膜早破 宫缩乏力 胎盘早剥 产后出血.多胎妊娠多胎妊娠 与多胎妊娠相关的胎儿风险死产和新生儿死亡死产和新生儿死亡随着胎儿数增加而增加随着胎儿数增加而增加双胎中一胎死亡双胎中一胎死亡单卵双胎多于双卵双胎单卵双胎多于双
3、卵双胎3倍，母体倍，母体DIC 8W早产早产双胎早产率双胎早产率3050，三胎，三胎80FGR发生率发生率2530，围产儿病率，围产儿病率先天畸形先天畸形发生率发生率4.9%，联体双胎，双胎一胎无心畸形，联体双胎，双胎一胎无心畸形，TTTS联体双胎联体双胎200例单卵双胎中发生例单卵双胎中发生1例例脐带意外脐带意外早产，胎膜早破，胎位不正，羊水过多早产，胎膜早破，胎位不正，羊水过多.多胎妊娠多胎妊娠 与多胎妊娠相关的胎儿风险单羊膜腔单羊膜腔与双羊膜腔比死亡率与双羊膜腔比死亡率，联体双胎，联体双胎，TTTS,先天畸形，一先天畸形，一胎胎死宫内，羊水过多胎胎死宫内，羊水过多羊水过多羊水过多TTTS
4、，胎儿畸形（消化道，心脏），早产胎儿畸形（消化道，心脏），早产双胎输血综双胎输血综合征合征发生单卵，双羊膜囊中，动静脉吻合支多，且较大的血发生单卵，双羊膜囊中，动静脉吻合支多，且较大的血管间有吻合后管间有吻合后 510新生儿窒息新生儿窒息是单胎是单胎45倍，倍，FGR，脐带脱垂，羊水过多脐带脱垂，羊水过多双头交锁双头交锁好发于单羊膜腔，一臀一头（好发于单羊膜腔，一臀一头（817：1）脑瘫脑瘫三胎是单胎的三胎是单胎的47倍，双胎是单胎的倍，双胎是单胎的8倍，多与早产有关倍，多与早产有关手术产率手术产率尤其第二胎儿（臀，内倒转等）尤其第二胎儿（臀，内倒转等）.多胎妊娠多胎妊娠与多胎妊娠相关的母体风
5、险早孕症状增加早孕症状增加激素水平激素水平流产风险增加流产风险增加多胎是单胎的多胎是单胎的2倍（单胎倍（单胎2）妊娠期轻微不适妊娠期轻微不适行走不便，压力问题（静脉曲张），呼行走不便，压力问题（静脉曲张），呼吸困难吸困难贫血贫血血容量血容量 ，叶酸需求，叶酸需求早产早产发生率发生率43.6%（单胎（单胎5.6%）高血压高血压是单胎的是单胎的510倍倍.多胎妊娠多胎妊娠 与多胎妊娠相关的母体风险产前出血产前出血前置胎盘前置胎盘，胎盘早剥，胎盘早剥羊水过多羊水过多12以上以上，多与，多与TTTS有关有关产前住院几率产前住院几率早产，高血压，早产，高血压，FGR，TTTS阴道手术风险阴道手术风险助产
6、术（臀位，产钳，内倒转）助产术（臀位，产钳，内倒转）剖宫产率剖宫产率三胎以上更多见三胎以上更多见产后出血产后出血宫缩乏力宫缩乏力产后其他问题产后其他问题产后抑郁产后抑郁（失去胎儿），增加产后负担（失去胎儿），增加产后负担母亲死亡率母亲死亡率合并症合并症，是单胎的，是单胎的2倍倍.多胎妊娠多胎妊娠 双胎输血综合征 选择性胎儿宫内生长受限 一胎无心畸形（动脉反向灌注序列）单绒毛膜单羊膜囊双胎.多胎妊娠多胎妊娠 补充足够营养 防治早产 及时防治妊娠期并发症 监护胎儿生长发育情况及胎位变化.多胎妊娠多胎妊娠 合并急性羊水过多 胎儿畸形 母亲有严重并发症 已到预产期尚未临产，胎盘功能减退者.多胎妊娠多胎
7、妊娠 多数能经阴道分娩 剖宫产指征n 第一胎儿为肩先露、臀先露n 宫缩乏力致产程延长，经保守治疗效果不佳n 胎儿窘迫，短时间内不能经阴道结束分娩n 联体双胎孕周26周n 严重妊娠并发症需尽快终止妊娠.多胎妊娠多胎妊娠诊断：超声l早孕期早孕期(约约7 9 7 9 孕周孕周)主要通过妊娠囊计数判断绒毛膜性。两个主要通过妊娠囊计数判断绒毛膜性。两个妊娠囊且各自有单个胚芽提示妊娠囊且各自有单个胚芽提示DCDA DCDA。一个妊娠囊其内含有两个分。一个妊娠囊其内含有两个分开的羊膜腔开的羊膜腔,腔内分别可见胚芽腔内分别可见胚芽,提示提示MCDAMCDA。.多胎妊娠多胎妊娠诊断：超声一个孕囊内仅有一个羊膜腔
8、一个孕囊内仅有一个羊膜腔,腔内含有两个胚芽腔内含有两个胚芽,提提示示MCMAMCMA.多胎妊娠多胎妊娠诊断3：超声 1014 1014 孕周孕周,主要通过双胎峰征主要通过双胎峰征(twin-peak sign)(twin-peak sign)来判断绒毛膜性。在两胎来判断绒毛膜性。在两胎盘的连接处盘的连接处,见一个见一个A A字结构向羊膜腔方向突起字结构向羊膜腔方向突起,并与分隔膜延续并与分隔膜延续,提示提示DCDADCDA 敏感性敏感性97.4%97.4%，特异性，特异性100%100%.多胎妊娠多胎妊娠诊断3：超声 不存在双胎峰征不存在双胎峰征,分分隔膜与胎盘连接处显示隔膜与胎盘连接处显示为
9、为T T字形结构，提示字形结构，提示MCDAMCDA。两胎儿间无分隔膜两胎儿间无分隔膜,仅有一个胎盘者提示仅有一个胎盘者提示MCMAMCMA。敏感性敏感性100%100%，特异性，特异性98.2%98.2%.多胎妊娠多胎妊娠诊断：超声l中孕期中孕期 两胎儿间有分隔膜且有两个不连接的胎盘或胎两胎儿间有分隔膜且有两个不连接的胎盘或胎儿性别不一致者提示儿性别不一致者提示DCDA DCDA 两胎儿间无分隔膜两胎儿间无分隔膜,仅有一个胎盘提示仅有一个胎盘提示MCMAMCMA.多胎妊娠多胎妊娠诊断：超声l中孕期中孕期 l只有一个胎盘且两胎儿间有分隔膜只有一个胎盘且两胎儿间有分隔膜,重点观察胎盘重点观察胎盘
10、-分隔膜连接处分隔膜连接处,连接处呈双胎峰征改变连接处呈双胎峰征改变,且分隔膜较且分隔膜较厚厚,大于大于1.5 mm,1.5 mm,提示提示DCDA,DCDA,连接处见连接处见T T字征字征,且分且分隔膜菲薄隔膜菲薄,提示提示MCDAMCDA。l留取胎盘留取胎盘-分隔膜连接的图像分隔膜连接的图像.多胎妊娠多胎妊娠诊断：超声DCDAMCDA.多胎妊娠多胎妊娠诊断3：超声l晚孕期晚孕期 的判断方法同中孕期的判断方法同中孕期l但由于胎儿较大但由于胎儿较大,特别是后壁胎盘特别是后壁胎盘,胎盘胎盘-分分隔膜连接处显示困难隔膜连接处显示困难,无法准确判断绒毛膜性无法准确判断绒毛膜性,可根据两胎儿间有无分隔
11、膜判断羊膜性。可根据两胎儿间有无分隔膜判断羊膜性。.多胎妊娠多胎妊娠判断绒毛膜性的意义l单胎妊娠结局优于双胎单胎妊娠结局优于双胎l绒毛膜性是影响双胎结局最主要因素绒毛膜性是影响双胎结局最主要因素lMCMC围产期死亡率为围产期死亡率为DCDC的的3-53-5倍倍l双胎绒毛膜性的诊断为讨论双胎产前诊断的前双胎绒毛膜性的诊断为讨论双胎产前诊断的前提提.多胎妊娠多胎妊娠判断绒毛膜性的意义lMCMC新生儿平均体重明显低于新生儿平均体重明显低于DCDC。lMCMC流产率、早产率、围产儿总死亡率及双胎之流产率、早产率、围产儿总死亡率及双胎之一新生儿窒息率明显高于一新生儿窒息率明显高于DCDC。lMCMC双胎
12、发育不一致、双胎之一死亡、双胎均死双胎发育不一致、双胎之一死亡、双胎均死亡及胎儿生长受限发生率明显高于亡及胎儿生长受限发生率明显高于DCDC。lTTTSTTTS多发生于多发生于MCDAMCDA。lMCMC、DCDC在对妊娠母体的影响相似，在妊娠并发在对妊娠母体的影响相似，在妊娠并发症方面大致相同。症方面大致相同。.多胎妊娠多胎妊娠双胎妊娠的产前筛查l双胎至少一胎染色体异常的发生率为同年龄组单胎双胎至少一胎染色体异常的发生率为同年龄组单胎1.51.5倍倍l单卵双胎为双卵双胎胎儿畸形发生率的单卵双胎为双卵双胎胎儿畸形发生率的2-32-3倍倍l筛查必要性筛查必要性lDS&NTDDS&NTD.多胎妊娠
13、多胎妊娠DS的筛查年龄年龄 双卵双胎的母亲年龄相关患双卵双胎的母亲年龄相关患DSDS的风险明显高于双胎的风险明显高于双胎 单卵双胎的母亲年龄相关的而风险与单胎相似单卵双胎的母亲年龄相关的而风险与单胎相似 把双卵双胎母亲年龄超过把双卵双胎母亲年龄超过3131岁作为产前诊断的指征岁作为产前诊断的指征孕早期孕早期NTNT NT NT是目前双胎最有效的筛查指标是目前双胎最有效的筛查指标 与单胎敏感性相似与单胎敏感性相似 75%75%MC MC取平均值，取平均值，DCDC取较大的取较大的NTNT值作为筛查指标值作为筛查指标 .多胎妊娠多胎妊娠DS的筛查l孕早期生化指标孕早期生化指标l 妊娠相关蛋白妊娠相
14、关蛋白A Al 游离游离-hCG-hCG 故早孕期采用三联指标故早孕期采用三联指标(母龄母龄+NT+NT+血清生化）进血清生化）进行产前筛查，检出率行产前筛查，检出率72%-80%72%-80%，假阳性率，假阳性率5-9%5-9%MC MC合并合并TTTSTTTS时时NTNT异常增高增加了假阳性率。异常增高增加了假阳性率。.多胎妊娠多胎妊娠DS的筛查l孕中期血清生化指标孕中期血清生化指标l 甲胎蛋白甲胎蛋白l -hCG -hCGl 游离雌三醇游离雌三醇l 抑制素抑制素A Al 较单胎的不同较单胎的不同l 不能鉴别双胎中胎儿特异性不能鉴别双胎中胎儿特异性l MC MCl DC DC.多胎妊娠多胎
15、妊娠DS的筛查l有报道比较二联（母龄有报道比较二联（母龄+NT+NT）、三联（母龄）、三联（母龄+NT+NT+孕孕早期生化）、四联（母龄早期生化）、四联（母龄+NT+NT+孕早期生化孕早期生化+孕中期孕中期生化）生化）l假阳性率固定于假阳性率固定于5%5%，检出率分别为，检出率分别为69%69%、72%72%、80%80%lMCMC检出率高于检出率高于DCDCl鼻骨缺失鼻骨缺失.多胎妊娠多胎妊娠NTD筛查l超声筛查超声筛查l孕中期甲胎蛋白：检出率较低孕中期甲胎蛋白：检出率较低.多胎妊娠多胎妊娠 双胎妊娠产前诊断有一个或两个胎儿在超声或血清学筛查时异常，就应对两个胎儿进行侵入性产前诊断CVSAC
16、脐静脉穿刺脐静脉穿刺优点优点早期诊断，及早终止、减胎准确率高，标本交叉污染低在胎儿存在宫内感染、水肿等，可使用缺点缺点易两次活检同一胎儿或标本交叉污染局部胎盘嵌合不能早期诊断中期减胎并发症多，流产率高减胎后早产率高孕晚期脐带难分辨，技术要求高时间时间9-12W16-20W孕晚期少用于双胎的产前诊断.多胎妊娠多胎妊娠处理原则 尽早确诊；尽早确诊；做好监护；做好监护；减少并发症；减少并发症；了解胎儿生长发育；了解胎儿生长发育；减少早产；减少早产；选择合适分娩方式。选择合适分娩方式。.多胎妊娠多胎妊娠妊娠期处理营养：足够热量、蛋白质，预防贫血营养：足够热量、蛋白质，预防贫血预防妊高症预防妊高症严密监
17、视胎儿生长情况严密监视胎儿生长情况防止早产：休息，保胎，促胎肺成熟防止早产：休息，保胎，促胎肺成熟加强监护加强监护.多胎妊娠多胎妊娠l双胎输血综合征（双胎输血综合征（twin to twin to twin transfusion twin transfusion syndromesyndrome，TTTS)TTTS).多胎妊娠多胎妊娠TTTS双胎输血综合征 l定义：定义：双胎输血是指双胎妊娠（或多胎妊娠）时，胎儿在双胎输血是指双胎妊娠（或多胎妊娠）时，胎儿在子宫内通过胎盘血管双方血液相互交换，只发生于单绒毛膜子宫内通过胎盘血管双方血液相互交换，只发生于单绒毛膜双胎妊娠。这种输血在孕期相当常见
18、，双方血量交换保持平双胎妊娠。这种输血在孕期相当常见，双方血量交换保持平衡，因此，一方胎儿在某一时刻可能作为献血儿（衡，因此，一方胎儿在某一时刻可能作为献血儿（），在另一时刻又作为受血儿（）。），在另一时刻又作为受血儿（）。但当两个胎儿之间血液交换失去平衡，某一胎儿血液源源不但当两个胎儿之间血液交换失去平衡，某一胎儿血液源源不断地输向另一胎儿而又得不到对方补偿时，便会出现一系列断地输向另一胎儿而又得不到对方补偿时，便会出现一系列临床表现，称双胎输血综合征临床表现，称双胎输血综合征 .多胎妊娠多胎妊娠双胎输血综合征（TTTS）孕孕18-2618-26周周TTTSTTTS胎儿死亡率胎儿死亡率79%
19、-100%79%-100%。多见于双羊膜囊单绒毛膜单卵双胎妊娠多见于双羊膜囊单绒毛膜单卵双胎妊娠 机理：胎盘间存在动静脉吻合机理：胎盘间存在动静脉吻合两个胎儿间两个胎儿间动动-静脉血液沟通不平衡静脉血液沟通不平衡胎儿间血液发生转胎儿间血液发生转移。移。40供血儿供血儿胎盘胎盘 受血儿受血儿体重轻体重轻贫血贫血脱水脱水羊水少羊水少死亡死亡体重增长快体重增长快心脏肥大、肝肾增大、充血性心衰心脏肥大、肝肾增大、充血性心衰胎儿水肿胎儿水肿羊水过多羊水过多.多胎妊娠多胎妊娠双胎输血综合征（TTTS）大多大多B B超确诊超确诊 下五项中出现两项可辅助诊断下五项中出现两项可辅助诊断l同性胎儿，同性胎儿，BP
20、DBPD差别差别55mm,HCmm,HC差别差别5%,5%,ACAC差别差别2020mm,mm,胎儿紧贴宫壁或胎盘胎儿紧贴宫壁或胎盘l两羊膜囊大小明显差异，小胎儿羊水过少，膀胱不两羊膜囊大小明显差异，小胎儿羊水过少，膀胱不充盈；大胎儿羊水过多，膀胱充盈充盈；大胎儿羊水过多，膀胱充盈l两脐带直径及血管数有差异两脐带直径及血管数有差异 l两脐带连接的胎盘小叶大小有差异两脐带连接的胎盘小叶大小有差异1)1)一胎儿有水肿一胎儿有水肿.多胎妊娠多胎妊娠.多胎妊娠多胎妊娠双胎输血综合征（TTTS）l欧盟标准欧盟标准:l确诊为单绒毛膜确诊为单绒毛膜;l妊娠周数小于妊娠周数小于2626周周;l受血儿羊水过多受
21、血儿羊水过多,小于小于2020周时周时,羊水最大垂直羊水最大垂直暗区暗区8 cm;218 cm;212626周时羊水最大垂直暗区周时羊水最大垂直暗区10 10 cmcm且有胀大膀胱且有胀大膀胱;供血儿羊水少供血儿羊水少,羊水最大垂直羊水最大垂直暗区暗区2.0 cm7 7 mm),mm),而一胎儿膀胱不显示而一胎儿膀胱不显示,则预示可能发生则预示可能发生TTTSTTTSl11111414周孕两胎儿颈项透明层厚度出现不一致周孕两胎儿颈项透明层厚度出现不一致,增增厚大于正常范围上限的厚大于正常范围上限的95%,95%,进展为严重进展为严重TTTSTTTS风险风险增加增加4 4倍倍l11111414周
22、孕阴道超声能准确判断脐带附着位置周孕阴道超声能准确判断脐带附着位置,脐脐带帆状附着或边缘附着可作为预测带帆状附着或边缘附着可作为预测TTTSTTTS发生的一发生的一项指标项指标.多胎妊娠多胎妊娠双胎输血综合征（TTTS）早期预测l15151717孕周孕周,约约30%30%出现隔膜皱褶出现隔膜皱褶,其中一半进展为其中一半进展为严重严重TTTSTTTSl受血儿静脉导管出现异常多普勒血流频谱受血儿静脉导管出现异常多普勒血流频谱,心房收心房收缩波缩波a a波反向波反向,预示两胎儿出现不平衡血流预示两胎儿出现不平衡血流l产前超声可以判断单绒毛膜双胎胎盘的胎儿面有产前超声可以判断单绒毛膜双胎胎盘的胎儿面有
23、无无A-AA-A吻合存在吻合存在,预测其预后。无预测其预后。无A-AA-A吻合者吻合者TTTSTTTS发发病率较有病率较有A-AA-A吻合高吻合高8 8倍倍.多胎妊娠多胎妊娠.多胎妊娠多胎妊娠双胎输血综合征（TTTS）预 后lTTTSTTTS严重程度的分级和分娩时孕周是决定围产严重程度的分级和分娩时孕周是决定围产儿预后的重要因素儿预后的重要因素l治疗后的胎儿存活率由不足治疗后的胎儿存活率由不足20%20%上升至上升至60%60%70%70%l远期神经系统发育异常和心血管系统并发症几远期神经系统发育异常和心血管系统并发症几率高率高.多胎妊娠多胎妊娠预后l供血儿治疗前脐动脉舒张末期血流消失并不代表
24、明显的预供血儿治疗前脐动脉舒张末期血流消失并不代表明显的预后差后差,但治疗前存在但治疗前存在,治疗后消失则预后很差治疗后消失则预后很差l受血儿治疗前后受血儿治疗前后,无论脐动脉舒张末期血流消失均表示预无论脐动脉舒张末期血流消失均表示预后差。后差。l级有级有A-AA-A吻合者较吻合者较级无级无A-AA-A吻合者存活率高吻合者存活率高l多普勒超声监测到多普勒超声监测到A-AA-A吻合是唯一有别于吻合是唯一有别于QuinteroQuintero分级的分级的能预测围产儿存活率的因素能预测围产儿存活率的因素l水肿水肿.多胎妊娠多胎妊娠双胎输血综合征（TTTS）治 疗l保守治疗包括严密的产前监测和药物保守
25、治疗包括严密的产前监测和药物l口服药物如消炎痛和地高辛等口服药物如消炎痛和地高辛等,可通过减少羊可通过减少羊水量及胎盘血液循环水量及胎盘血液循环,改善受血儿心功能改善受血儿心功能,缓解缓解TTTSTTTS症状症状l效果不明显效果不明显.多胎妊娠多胎妊娠双胎输血综合征（TTTS）治 疗l羊水减量羊水减量l在在B B超引导下穿刺超引导下穿刺,使羊水多的羊膜腔内放出部分羊使羊水多的羊膜腔内放出部分羊水以恢复两羊膜腔内羊水比例的平衡水以恢复两羊膜腔内羊水比例的平衡l羊水减量可能是因为排出过多的羊水降低了胎膜早羊水减量可能是因为排出过多的羊水降低了胎膜早破和早产的危险破和早产的危险,减轻了胎盘和脐带所受
26、压力减轻了胎盘和脐带所受压力,改善改善了血流循环了血流循环,改变了胎儿生存环境改变了胎儿生存环境l羊水减量的疗效取决于羊膜腔穿刺次数和羊水复长羊水减量的疗效取决于羊膜腔穿刺次数和羊水复长速度速度 .多胎妊娠多胎妊娠双胎输血综合征（TTTS）治 疗l胎儿镜激光凝固治疗术胎儿镜激光凝固治疗术(fetoscopic laser occlusion of(fetoscopic laser occlusion of chorioangiopagous vessels,FLOC)chorioangiopagous vessels,FLOC)lB B超检测下胎儿镜经腹进入羊水过多的羊膜腔内超检测下胎儿镜经腹
27、进入羊水过多的羊膜腔内l直视下找到胎盘血管吻合支直视下找到胎盘血管吻合支l激光纤维选择适当的功率激光纤维选择适当的功率(30(3060 W)60 W)l使血流动力学失衡逆转使血流动力学失衡逆转,供血儿低血容量得以改善供血儿低血容量得以改善,受血儿受血儿右心高负荷状态进行性改善右心高负荷状态进行性改善l手术时机一般选择在手术时机一般选择在16162626周周.多胎妊娠多胎妊娠.多胎妊娠多胎妊娠双胎输血综合征（TTTS）治 疗l进行多中心随机对照实验进行多中心随机对照实验,报道证实报道证实FLOCFLOC治疗者分娩孕周和胎儿存治疗者分娩孕周和胎儿存活率显著高于反复羊水减量治疗者。活率显著高于反复羊
28、水减量治疗者。lFLOCFLOC治疗在功能上使一个整体胎盘变成两个独立的亚单位治疗在功能上使一个整体胎盘变成两个独立的亚单位,如果两如果两个亚单位不能满足胎儿生长需要个亚单位不能满足胎儿生长需要,则可能导致胎儿生长受限则可能导致胎儿生长受限,故手故手术效果评估和术后胎儿状态监护非常重要。术效果评估和术后胎儿状态监护非常重要。lFLOCFLOC更适宜用于更适宜用于/级的级的TTTSTTTS患者患者,保守治疗的保守治疗的/级级TTTSTTTS患者患者与与FLOCFLOC治疗治疗TTTSTTTS的患者相比的患者相比,他们的单胎或双胎存活率并没有明显他们的单胎或双胎存活率并没有明显降低。降低。.多胎妊
29、娠多胎妊娠双胎输血综合征（TTTS）治 疗l羊膜中隔穿孔羊膜中隔穿孔l19951995年年saadesaade首先报道首先报道l用穿刺针在两羊膜腔之间隔用穿刺针在两羊膜腔之间隔羊膜上羊膜上 穿穿11几个小孔几个小孔l水压梯度，羊水由过多的受水压梯度，羊水由过多的受血胎流向过少的供血胎血胎流向过少的供血胎l2 2个羊膜腔羊水量相等，压个羊膜腔羊水量相等，压力相等力相等12/29/2022.62NoImageTHANK YOUSUCCESS.多胎妊娠多胎妊娠胎儿镜下脐带结扎.多胎妊娠多胎妊娠双胎输血综合征（TTTS）治 疗供血儿：供血儿：往往贫血严重时可出现休克表现往往贫血严重时可出现休克表现 如
30、；面色苍白、贫血貌、反应低下等，应对症如；面色苍白、贫血貌、反应低下等，应对症及支持疗法，必要时输血疗法。及支持疗法，必要时输血疗法。受血儿：受血儿：红细胞增多症，高胆红素血症，多脏红细胞增多症，高胆红素血症，多脏器充血，心力衰竭等，应严密监护，如出现临器充血，心力衰竭等，应严密监护，如出现临床表现，积极采取治疗措施必要时行部分换血床表现，积极采取治疗措施必要时行部分换血术。术。.多胎妊娠多胎妊娠 双胎妊娠一胎宫内死亡(single intrauterine fetal demise,sIUFD).多胎妊娠多胎妊娠 双胎妊娠一胎宫内死亡(sIUFD)l双胎双胎sIUFD sIUFD 在双胎妊娠
31、中的发生率为在双胎妊娠中的发生率为3.3.5%24.8%5%24.8%lsIUFD sIUFD 发生率单卵双胎多于双卵双胎发生率单卵双胎多于双卵双胎.多胎妊娠多胎妊娠双胎妊娠一胎宫内死亡(sIUFD)原 因l脐带脐带:脐带帆状附着脐带帆状附着,脐带扭转脐带扭转,脐带死结脐带死结,脐带过细脐带过细l胎盘胎盘lTTTSTTTSl胎儿畸形胎儿畸形l宫内感染宫内感染l母体疾病母体疾病.多胎妊娠多胎妊娠双胎妊娠一胎宫内死亡(sIUFD)对母体凝血功能的影响l从死胎释放促凝血物质会致母体弥漫性血管内凝血的发生从死胎释放促凝血物质会致母体弥漫性血管内凝血的发生l双胎妊娠一胎胎死宫内进行期待治疗超过双胎妊娠一
32、胎胎死宫内进行期待治疗超过4-54-5周时，弥漫性血管周时，弥漫性血管内凝血的发生率可达内凝血的发生率可达33%33%。l期待治疗期待治疗1 81 8周周,多数超过多数超过3 3周，双胎周，双胎sIUFD sIUFD 很少或几乎不影很少或几乎不影响母体的凝血功能响母体的凝血功能l l应严密监测母亲的凝血功能及胎儿情况应严密监测母亲的凝血功能及胎儿情况,积极促进胎肺成熟积极促进胎肺成熟,至胎儿成熟或母儿出现异常情况时至胎儿成熟或母儿出现异常情况时,及时终止妊娠。及时终止妊娠。.多胎妊娠多胎妊娠双胎妊娠一胎宫内死亡(sIUFD)对存活儿的影响l双绒毛膜双胎活胎预后较单绒毛膜双胎预后好双绒毛膜双胎活
33、胎预后较单绒毛膜双胎预后好l原因：原因：促凝血蛋白促凝血蛋白 血液灌注血液灌注-低血压低血压&贫血贫血l早孕期发生一胎胎死宫内，可使早产和流产的比率增高，但存活胎儿预后通常早孕期发生一胎胎死宫内，可使早产和流产的比率增高，但存活胎儿预后通常较好较好l单绒毛膜双胎妊娠，孕中晚期发生一胎胎死宫内后，存活胎儿的死亡率为单绒毛膜双胎妊娠，孕中晚期发生一胎胎死宫内后，存活胎儿的死亡率为16.7%16.7%血流动力学的突然改变血流动力学的突然改变l双绒毛膜双胎妊娠，新生儿的存活率与胎死宫内发生的时间呈反比双绒毛膜双胎妊娠，新生儿的存活率与胎死宫内发生的时间呈反比早产早产.多胎妊娠多胎妊娠双胎妊娠一胎宫内死
34、亡(sIUFD)对存活儿的影响l宫内死亡宫内死亡 l脑瘫脑瘫l畸形畸形 l早产早产l梗阻性难产梗阻性难产.多胎妊娠多胎妊娠双胎妊娠一胎宫内死亡(sIUFD)对存活儿的影响l宫内死亡宫内死亡 MC 12%MC 12%DC 4%DC 4%l病理改变病理改变 血流动力学波动：活胎放血，血压降低，受血流动力学波动：活胎放血，血压降低，受血胎由红细胞增多变为急性贫血，脑缺血，多血胎由红细胞增多变为急性贫血，脑缺血，多囊性脑软化（脑白质缺血性改变）囊性脑软化（脑白质缺血性改变）-绒毛间栓塞和凝血功能障碍绒毛间栓塞和凝血功能障碍.多胎妊娠多胎妊娠双胎妊娠一胎宫内死亡(sIUFD)对存活儿的影响神经系统后遗症
35、神经系统后遗症多囊性脑软化（脑白质缺血性改变）多囊性脑软化（脑白质缺血性改变）MC 12%MC 12%DC 4%DC 4%病理改变病理改变血栓性物质血栓性物质血流动力学改变（低灌注，低血压，失血性贫血）血流动力学改变（低灌注，低血压，失血性贫血）早产早产.多胎妊娠多胎妊娠双胎妊娠一胎宫内死亡(sIUFD)预 防l警惕高危因素警惕高危因素l胎儿监测胎儿监测 胎动胎动NST qwNST qw彩色多普勒超声彩色多普勒超声 q2wq2wl第一胎死亡前（预防另一胎死亡的最佳时机）第一胎死亡前（预防另一胎死亡的最佳时机）终止妊娠终止妊娠选择性减胎选择性减胎.多胎妊娠多胎妊娠双胎妊娠一胎宫内死亡(sIUFD
36、)处 理l期待治疗期待治疗l加强胎儿监护加强胎儿监护&凝血功能凝血功能l胎儿大脑中动脉血流胎儿大脑中动脉血流l新生儿颅脑彩超新生儿颅脑彩超.多胎妊娠多胎妊娠双胎妊娠一胎宫内死亡(sIUFD)终止妊娠的时机l孕孕3434周前安胎治疗周前安胎治疗l孕孕3737周终止妊娠（孕周终止妊娠（孕3737周后发生的一胎死亡立周后发生的一胎死亡立即终止妊娠）即终止妊娠）-MC-MC孕孕3232周终止妊娠周终止妊娠-DC-DC孕孕34353435周终止妊娠周终止妊娠l如有其他产科指征须提前终止妊娠如有其他产科指征须提前终止妊娠胎儿窘迫胎儿窘迫胎盘早剥胎盘早剥.多胎妊娠多胎妊娠双胎妊娠一胎宫内死亡(sIUFD)治
37、 疗 原 则l个体化的治疗方案个体化的治疗方案l判断绒毛膜类型判断绒毛膜类型l排除存活胎儿畸形排除存活胎儿畸形l存活胎儿监测存活胎儿监测 q12w NST q12w NST 多普勒多普勒l凝血功能的监测凝血功能的监测 q4wq4wl孕孕3434周前安胎治疗周前安胎治疗l促胎儿肺成熟促胎儿肺成熟.多胎妊娠多胎妊娠双胎妊娠一胎宫内死亡(sIUFD)治疗原则l终止妊娠的方式终止妊娠的方式 非剖宫产指征，首选阴道分娩，剖宫产不能减非剖宫产指征，首选阴道分娩，剖宫产不能减低围产儿死亡率和发病率低围产儿死亡率和发病率l死胎尸解死胎尸解l胎盘病理胎盘病理l儿科评估和长期追踪儿科评估和长期追踪.多胎妊娠多胎妊
38、娠双胎妊娠一胎宫内死亡(sIUFD)小 结l分娩孕周和胎盘病理决定预后分娩孕周和胎盘病理决定预后l单绒毛膜双胎预后较差单绒毛膜双胎预后较差l孕早期判断绒毛膜性质非常重要孕早期判断绒毛膜性质非常重要l保守治疗是可行的保守治疗是可行的l综合评估早产与继发死胎的风险综合评估早产与继发死胎的风险.多胎妊娠多胎妊娠双胎生长不一致(discordant growth twin）l双绒毛膜双胎双绒毛膜双胎&单绒毛膜双胎的生长不一致。单绒毛膜双胎的生长不一致。l可以表现为两个适于孕龄胎儿可以表现为两个适于孕龄胎儿(AGA)(AGA)的不一致的不一致生长，也可以是两个小于孕龄胎儿生长，也可以是两个小于孕龄胎儿(
39、SGA)(SGA)的不的不一致生长一致生长;还可以是还可以是AGAAGA与与SGASGA的不一致生长。的不一致生长。.多胎妊娠多胎妊娠双胎生长不一致(discordant growth twin）l胎儿生长差异程度是以胎儿体重差异来表胎儿生长差异程度是以胎儿体重差异来表示示:(A-B):(A-B)100/A100/A。A A为大胎儿体重为大胎儿体重,B,B是小胎儿是小胎儿体重。体重。l产后诊断：新生儿体重之差产后诊断：新生儿体重之差20%20%l产前诊断产前诊断-彩超：两胎间腹围相差彩超：两胎间腹围相差20mm20mm 双顶径差异双顶径差异6mm,6mm,股骨长差异股骨长差异5mm5mm（参考
40、）（参考）.多胎妊娠多胎妊娠原因DCMC染色体不同分裂时在两胚囊间的分裂球分配不等无胎盘间血管吻合（伴发TTTS）*胎盘不等&胎盘种植部位不当胎盘分配不等&胎盘种植部位不当胎盘重量小，绒毛不成熟同前脐带异常（如脐带帆状附着、单脐动脉等）同前胎儿畸形（染色体异常&宫内空间）同前母体疾病及营养同前.多胎妊娠多胎妊娠双胎生长不一致(discordant growth twin）l早孕期超声：确定双胎妊娠的卵性和绒毛膜性，早孕期超声：确定双胎妊娠的卵性和绒毛膜性，了解孕卵种植的位置了解孕卵种植的位置l早孕期发现头臀长度的差异早孕期发现头臀长度的差异,可作为生长不一可作为生长不一致和不良妊娠结局的危险信
41、号致和不良妊娠结局的危险信号lCRLCRL差异差异3mm,3mm,发育小的胚胎流产率发育小的胚胎流产率50%50%.多胎妊娠多胎妊娠双胎生长不一致(discordant growth twin）l孕中期超声显示的胎盘形态、大小孕中期超声显示的胎盘形态、大小,脐带插入脐带插入部位和脐血管数目是有价值的诊断信息部位和脐血管数目是有价值的诊断信息l测定胎儿脐动脉血流比值测定胎儿脐动脉血流比值(S/D)(S/D)间差异间差异15%15%辅辅助诊断助诊断.多胎妊娠多胎妊娠双胎生长不一致(discordant growth twin）l估计胎儿体重差异在估计胎儿体重差异在10%15%,10%15%,要鉴别
42、要鉴别TTTS&TTTS&双双胎生长不一致。胎生长不一致。l胎儿体重差异程度越大越具有临床意义胎儿体重差异程度越大越具有临床意义,尤其尤其在同性别的双胎中胎儿死亡率是随着体重差异在同性别的双胎中胎儿死亡率是随着体重差异的增加而增加的。的增加而增加的。.多胎妊娠多胎妊娠TTTS&双胎生长不一致TTTS双胎生长不一致双胎生长不一致羊水一胎羊水过多无性别同性均可绒毛膜性MC均可胎儿心脏&膀胱一胎心脏肥大、膀胱充盈无.多胎妊娠多胎妊娠双胎生长不一致(discordant growth twin）超声检测l早孕期：早孕期：l 双胎妊娠的卵性和绒毛膜性双胎妊娠的卵性和绒毛膜性,l CRL CRL的差异的差
43、异l 孕卵种植的位置孕卵种植的位置l孕中晚期：孕中晚期：l 胎儿腹围、双顶径、头围、股骨长、羊水量和体重胎儿腹围、双顶径、头围、股骨长、羊水量和体重l 胎盘位置、回声；胎盘分离情况和大小、胎盘位置、回声；胎盘分离情况和大小、l 脐带脐带l 脐动脉血流脐动脉血流S/DS/Dl 缺乏早孕期的超声时要注意双胎性别异同缺乏早孕期的超声时要注意双胎性别异同lMCMC每每2 2周监测周监测1 1次次,DC,DC每月监测每月监测1 1次。次。.多胎妊娠多胎妊娠双胎生长不一致(discordant growth twin）实验室监测l监测母血生化指标及其与胎盘因素影响的分析监测母血生化指标及其与胎盘因素影响的
44、分析l注意凝血纤溶系统异常的检查注意凝血纤溶系统异常的检查,包括包括D-Dimer,D-Dimer,血脂水血脂水平检查平检查l必要时监测自身抗体。必要时监测自身抗体。.多胎妊娠多胎妊娠双胎生长不一致(discordant growth twin）干涉l合理营养合理营养l找出病因找出病因l适时终止妊娠适时终止妊娠l存在胎盘功能障碍时可予抗凝治疗存在胎盘功能障碍时可予抗凝治疗l不仅要尽量校正不仅要尽量校正2 2个胎儿间的体重差异个胎儿间的体重差异,还要避还要避免一胎死亡事件的发生免一胎死亡事件的发生.多胎妊娠多胎妊娠双胎之一畸形的处理l治疗性引产治疗性引产 较普遍，但同时放弃了正常胎儿较普遍，但同
45、时放弃了正常胎儿l期待疗法期待疗法l对问题胎儿进行选择性减胎对问题胎儿进行选择性减胎 须考虑致正常胎儿流产及死亡的风险相比照顾残障子女带来负担的可须考虑致正常胎儿流产及死亡的风险相比照顾残障子女带来负担的可能能1616周后进行减胎手术的风险较周后进行减胎手术的风险较1616周前高出周前高出3 3倍倍减胎手术越迟，分娩孕周越早减胎手术越迟，分娩孕周越早如染色体异常或畸形是致死的，最好避免进行选择性减胎如染色体异常或畸形是致死的，最好避免进行选择性减胎 例如一胎例如一胎2121三体，选择性减胎；一胎三体，选择性减胎；一胎1818三体，期待疗法三体，期待疗法.多胎妊娠多胎妊娠多多 胎胎 的的 妊妊
46、娠娠 期期 管管 理理.多胎妊娠多胎妊娠意 义l早孕反应较重早孕反应较重l容易发生缺铁性贫血容易发生缺铁性贫血l还容易并发妊高征、羊水过多，胎儿畸形和前还容易并发妊高征、羊水过多，胎儿畸形和前置胎盘，妊娠晚期容易发生胎膜早破和早产，置胎盘，妊娠晚期容易发生胎膜早破和早产，分娩期容易发生宫缩乏力，难产和产后大出血。分娩期容易发生宫缩乏力，难产和产后大出血。.多胎妊娠多胎妊娠妊娠期管理l1.11.1预防贫血预防贫血 l1.21.2预防妊高征的发生预防妊高征的发生 l1.31.3预防早产预防早产.多胎妊娠多胎妊娠 妊娠期管理 l预防妊高征的发生预防妊高征的发生：发生率是单胎妊娠的：发生率是单胎妊娠的
47、3-53-5倍。特别是初产妇。孕倍。特别是初产妇。孕2424周以后可以每天口服周以后可以每天口服复方乙酰水杨酸复方乙酰水杨酸(复方阿司匹林复方阿司匹林)50mg)50mg或熟大黄或熟大黄以预防其发生以预防其发生 。.多胎妊娠多胎妊娠妊娠期管理l预防早产：预防早产：双胎的子宫过度膨胀，早产的发生双胎的子宫过度膨胀，早产的发生率增高是必然的。据统计双胎的平均孕周为率增高是必然的。据统计双胎的平均孕周为3636周，大约周，大约50%50%的双胎在的双胎在3737周以前分娩。早产是周以前分娩。早产是双胎新生儿死亡率及新生儿患病率增高的主要双胎新生儿死亡率及新生儿患病率增高的主要原因。原因。.多胎妊娠多
48、胎妊娠妊娠期管理预防早产l：卧床休息：卧床休息 卧床休息是预防早产卧床休息是预防早产的一个重要方法。孕的一个重要方法。孕2424周尤其是周尤其是2828周后减周后减少活动，孕少活动，孕3030周后尽量卧床休息，禁性生周后尽量卧床休息，禁性生活，都是减少对子宫的机械刺激，减少子活，都是减少对子宫的机械刺激，减少子宫内压力的变化，对预防及治疗早产都是宫内压力的变化，对预防及治疗早产都是非常有意义的非常有意义的 .多胎妊娠多胎妊娠妊娠期管理预防早产药物的应用l(1)(1)硫酸镁：硫酸镁是钙离子拮抗剂，抑制神经肌肉冲硫酸镁：硫酸镁是钙离子拮抗剂，抑制神经肌肉冲动、松弛平滑肌。孕期用药属于动、松弛平滑肌
49、。孕期用药属于B B类，至今仍是临床广泛类，至今仍是临床广泛应用的宫缩抑制剂。用法：首次应用的宫缩抑制剂。用法：首次16g16g半小时内静脉滴入，半小时内静脉滴入，此后以此后以2g/h2g/h的速度静脉点滴，宫缩抑制后继续维持的速度静脉点滴，宫缩抑制后继续维持4-6h4-6h后改为后改为1g/h1g/h，宫缩消失后继续点滴，宫缩消失后继续点滴12h12h，同时监测呼吸、，同时监测呼吸、心率、尿量、膝健反射，监测血镁浓度。血清镁离子浓心率、尿量、膝健反射，监测血镁浓度。血清镁离子浓度度1.5-2.5mmol/L1.5-2.5mmol/L可抑制宫缩，但血镁浓度过高可抑制呼可抑制宫缩，但血镁浓度过高
50、可抑制呼吸，严重者可使心跳停止。血清镁离子浓度超过吸，严重者可使心跳停止。血清镁离子浓度超过3mmol/L3mmol/L即可发生镁中毒。即可发生镁中毒。.多胎妊娠多胎妊娠妊娠期管理预防早产药物的应用：l2 2）肾上腺素能受体激动剂：利托君刺激子宫及全肾上腺素能受体激动剂：利托君刺激子宫及全身的肾上腺素能身的肾上腺素能受体，降低细胞内钙离子浓度，从受体，降低细胞内钙离子浓度，从而抑制子宫平滑机的收缩。孕期用药属于而抑制子宫平滑机的收缩。孕期用药属于B B类。因其类。因其在母体心血管副作用突出，如心动过速、震颤、心悸、在母体心血管副作用突出，如心动过速、震颤、心悸、心肌缺血等，最严重的副反应之一是
