1、头痛头晕失眠与焦虑抑郁上海交通大学附属第六人民医院神经内科 付剑亮1神经科疾病主诉特点：躯体症状多疲劳头痛头晕睡眠障碍消化问题胸闷腹痛背部疼痛昏厥心悸抑郁心情对平日感兴趣的活动丧失兴趣或愉快感精力不足或易疲劳主动诉说躯体症状较少诉说的情绪问题 2头痛患者的精神和心理障碍需要关注郎森阳.中国现代神经疾病杂志.2005;5:229-232抑郁焦虑头痛头痛是抑郁焦虑患者最常见的躯体症状慢性原发性头痛患者常伴随抑郁焦虑3头痛/头晕是抑郁焦虑患者常见躯体症状核心症状心理症状群躯体症状群抑郁焦虑躯体症状群：睡眠紊乱 食欲紊乱 性功能减退 精力丧失 晨重夜轻 非特异性躯体症状 头痛或全身疼痛、头晕、周身不适
2、、胃肠道功能紊乱、心慌气短乃至胸前区痛、尿频、尿急等1.沈渔邨,等.精神病学(第五版).人民卫生出版社2.Trivedi MH.J Clin Psychiatry.2006;67 Suppl 6:27-323.Novick D,et al.J Affect Disord.2013;149(1-3):182-1884头痛头晕是抑郁/焦虑障碍患者就诊时最常见的主诉N=2456头痛头晕心悸胸闷腹胀经期紊乱情绪不稳腹痛EPI Study.Data on file,Wyeth Pharmaceutical Inc.5焦虑也可导致患者出现头痛/头晕胃肠道口干、吞咽困难、上腹不适、过度胀气、频繁大便或腹泻呼
3、吸胸部紧缩感、吸气困难心血管心悸、胸部不适、意识到心跳脱漏泌尿生殖尿频或尿急、勃起障碍、月经不适、停经睡眠紊乱失眠、夜惊过度换气头晕、手足刺痛感、感到不能呼吸肌紧张震颤、头痛、肌痛牛津精神病学教科书(第五版,中文版),四川大学出版社6头痛常与焦虑抑郁共病流行病学数据显示，与无头痛者相比，偏头痛患者共病抑郁症、心境恶劣和双相障碍的风险增加4-5倍共病广泛性焦虑障碍的风险增加4-5倍2头痛(尤其是偏头痛和慢性日常性头痛)与心境障碍和焦虑障碍的共病率较高1 121.James L,et al.Headache 2006;46(Suppl 3):S133-S1412.Maizels M,et al.H
4、eadache 2006;46(Suppl 3):S98-S1097头痛共病抑郁的临床特征头痛共病抑郁的临床特征慢性病程几乎每日持续，但可有早上或下午加重的特点头痛性质、部位等表现多变对阿司匹林、NSAID、曲坦类止痛剂反应不佳多伴躯体症状：失眠、纳差、乏力、疼痛、记忆差等多有情感问题；多将抑郁归因为头痛且对抑郁的治疗不合作 8抑郁症和偏头痛互为风险因素p基线有抑郁的患者，2年随访9.3%新发偏头痛；相比基线无抑郁的患者偏头痛发生风险升高3.4倍。p 基线有偏头痛的患者，2年随访10.5%新发抑郁；相比基线无头痛的患者抑郁发生风险升高5.8倍。25岁到55岁偏头痛患者496名或其他相同严重程度
5、头痛患者151名539名对照组的患者2年随访分析偏头痛与抑郁症之间的风险关系Neurology.2003 Apr 22;60(8):1308-12.91234增加医疗健康资源的消耗和患者的医疗费用1约50%偏头痛患者在抑郁发作后头痛症状恶化3抑郁共病偏头痛对患者的生活质量有不良影响2,3抑郁使头痛症状更顽固，发作更频繁3头痛与抑郁/焦虑共病危害大1.Smitherman TA,et al.Headache 2008;48:45-502.Maizels M,et al.Headache 2006;46(Suppl 3):S98-S1093.Hung CI,et al.Headache.2006;
6、46(3):469-4771001030204头晕是最为常见的主诉之一，在普通人群中的患病率为20%-30%罹患眩晕和平衡障碍的患者共病精神障碍的比例高达30%-50%患者常共病精神障碍，包括焦虑障碍、抑郁症和躯体形式障碍等主观性头晕患者常罹患心境障碍和焦虑障碍头晕常共病其他精神疾病 Struup M et al.Dtsch Arztebl Int 2008;105(10):173-80；Wiltink J et al.Journal of Psychosomatic Research 2009;66:417-424Eckhardt-Henn A et al.Anxiety Disorders
7、 2003;17:369-388；Jacob RG et al.Curr Opin Neurol 2001;14:41-4611焦虑障碍在头晕患者中的患病率头晕患者，其头晕患者，其焦虑障碍和恐惧症的共病率为焦虑障碍和恐惧症的共病率为45%;一项社一项社区人群调查的结果显示头晕的患病率为区人群调查的结果显示头晕的患病率为23.3%，头晕患者，头晕患者中焦虑的患病率为中焦虑的患病率为46%不同耳神经综合征患者，其不同耳神经综合征患者，其共病焦虑障碍的比例为共病焦虑障碍的比例为41%;多项研究显示，前庭功能障碍患者中，焦虑障碍的患病率多项研究显示，前庭功能障碍患者中，焦虑障碍的患病率为为3%-41%
8、Wiltink J et al.Journal of Psychosomatic Research 2009;66:417-424Eckhardt-Henn A et al.Anxiety Disorders 2003;17:369-38812共病患者的痛苦体验和功能损害更为严重无共病组无共病组共病组共病组平均值平均值(S.D.)平均值平均值(S.D.)平均差异平均差异(95%CI)眩晕相关症状量表眩晕相关症状量表0.25(0.27)0.41(0.31)0.16(0.07-0.25)躯体性焦虑和觉醒躯体性焦虑和觉醒0.72(0.49)1.19(0.62)0.47(0.30-0.64)日常功能损
9、害日常功能损害*0.82(0.79)1.36(0.98)0.53(0.24-0.83)与家人、朋友和邻居与家人、朋友和邻居的交际功能损害的交际功能损害*0.44(0.72)0.95(0.96)0.50(0.22-0.79)注：注：*P0.001 与无共病组比较与无共病组比较;VER=眩晕和相关症状量表眩晕和相关症状量表;AA=自主觉醒自主觉醒Wiltink J et al.Journal of Psychosomatic Research 2009;66:417-42413有越来越多的资料显示，眩晕与抑郁症之间具有相关性，但两者之间的方向性尚未明确头晕与抑郁症之间存在共同的生物学病因，如脑血管
10、病等器质性疾病后抑郁。PSD发病率高，没有被临床医生重视心境障碍常不会直接引起头晕或步态失衡，但其常与躯体疾病或焦虑障碍共病。抑郁障碍与头晕Teggi R et al.The Journal of Laryngology&Otology 2010;124:285-290Staab JP et al.Otolaryngologic Clinics of North America 2000;33(3):617-63514头晕患者常罹患焦虑障碍、抑郁症；心境障碍患者常伴有主观性头晕1123在精神源性+器质性头晕患者中患病率为15.5%；在精神源性头晕患者中，抑郁症的患病率为28%3流行病学数据显示
11、，头晕患者中，抑郁症的患病率为6%-62%2抑郁障碍在头晕患者中的患病率1 Jacob RG et al.Current Opinion in Neurology 2001;14:41-46；2 Eckhardt-Henn A et al.Anxiety Disorders 2003;17:369-3883 Staab JP et al.Otolaryngologic Clinics of North America 2000;33(3):617-63515失眠与抑郁/焦虑密切的双向的关系20%失眠患者存在抑郁症状1入睡困难型失眠患者中焦虑症状非常常见2抑郁或抑郁症状可能是导致失眠的最大危险因
12、素1焦虑症状可预测未来的失眠3伴有失眠的抑郁焦虑障碍的患者社会工作功能受损更明显1.Staner L.Sleep Med Rev.2010 Feb;14(1):35-46；2.Taylor DJ,et al.Sleep 2005 Nov 1;28(11):1457-642.Rachel Manber,Current Psychiatry Reports 2009,11:437-44216失眠是焦虑、抑郁主要的躯体症状抑郁 过度担忧 头晕、震颤 大汗 口干 坐立不安 呼吸急促 焦虑 抑郁心境 没有快乐感 自卑自责 无价值感 罪恶感 自杀观念 睡眠障碍 食欲改变 心血管系统 消化系症状 疲倦 各种
13、疼痛 月经紊乱 性功能障碍躯体症状1.Depression and Anxiety,2001;13:57-712.J Clin Psychiatry 1995;56(Suppl 2):101317失眠患者易患抑郁和焦虑障碍焦虑抑郁无失眠失眠9.82倍17.35倍Taylor DJ,et al.Sleep 2005 Nov 1;28(11):1457-6418失眠引起抑郁症患病率的上升05101540203525300510154020352530P=0.0005失眠 是 否 总人数 例数 137 23887 76抑郁症累积患病率(%)Chang PP,et al.Am J Epidemiol.
14、1997;146:105-114.19抑郁障碍中的失眠特点睡眠紊乱 睡眠障碍是抑郁障碍的躯体症状，是抑郁障碍诊断标准(CCMD-3)中九大症状标准之一1。65%抑郁患者出现睡眠困难2，41%抑郁患者符合DSM-IV失眠障碍诊断标准3嗜睡1 40%的青年抑郁障碍患者和10%的老年抑郁障碍患者伴有睡眠过度4 1.Brenes GA,et al.Am J Geriatr Psychiatry 2009 Jun;17(6):465-722.Mellman TA.Psychiatr Clin North Am.2006 Dec;29(4):1047-5820抑郁障碍中失眠的特征失眠出现于抑郁障碍之前29
15、%失眠与抑郁障碍同时出现29%失眠出现于抑郁障碍之后41%Rachel Manber,et al.Current Psychiatry Reports 2009,11:43744221失眠患者的焦虑障碍共病率高P0.0001P=0.0144P0.0001P0.0001%Sunderajan P,et al.CNS spectrums.2010;15(6):394-404.强迫症创伤后心理障碍广泛性焦虑症22焦虑障碍中的失眠特点失眠在焦虑障碍患者中常见 75%广泛性焦虑患者存在失眠1 特殊及社交恐惧患者所体验的预期焦虑可能影响其睡眠2 惊恐发作患者通常会出现入睡及睡眠维持的问题2 失眠往往是急性
16、创伤后应激反应的特征2广泛性焦虑患者睡眠障碍常见的类型为1 入睡困难 睡眠维持困难 睡不安稳1.Brenes GA,et al.Am J Geriatr Psychiatry 2009 Jun;17(6):465-722.Mellman TA.Psychiatr Clin North Am.2006 Dec;29(4):1047-5823焦虑障碍中失眠的特征失眠出现于焦虑障碍之前39%失眠与焦虑障碍同时出现44%失眠出现于焦虑障碍之后18%Brenes GA,Am J Geriatr Psychiatry 2009 Jun;17(6):465-7224共同的发病机制25病例26 患者58岁女性
17、，因“发作性头晕伴心悸三年余”就诊。患者三年前活动后反复出现头晕，伴有心悸、胸闷，偶有视物旋转，无恶心、呕吐，无肢体乏力、麻木，休息后逐渐缓解。曾于当地医院就诊，诊断为“椎基底动脉供血不足”，给予活血化瘀、神经营养等药物治疗。三年来上述症状反复发作。现病史27神经科查体：无阳性体征。辅助检查：头颅MR示双侧额顶叶皮层下及海马区少许缺血灶。诊断：椎基底动脉供血不足。28 患者三年前开始无明显诱因渐感到头部发麻、头晕，症状时轻时重，高兴不起来，不愿意做家务，人也比以前急躁了，容易因为小事而发火，经常感到忐忑不安，曾服用抗焦虑抑郁药物治疗，之后感到乏力、恶心，遂自行停药，但乏力症状无改善，以双下肢显著，且不敢独自行走，需要家人搀扶，觉得自己的病好不了还连累家人，又害怕自己会变残废。三年来食欲差、夜间睡眠不佳。精神科病史采集29 精神检查：情绪低落、兴趣减退、精力下降、焦虑显著，存在躯体化症状，自知力不全。量表评估：HAMD-24项 31分。诊断：抑郁发作精神科病史采集3031
