1、妊娠时限异常之妊娠时限异常之-自然流产自然流产 1妊娠不足妊娠不足28周、胎儿体重不到周、胎儿体重不到1000g而而终止者，称为流产。终止者，称为流产。在妊娠在妊娠12周前者称为早期流产，在妊周前者称为早期流产，在妊娠娠12周或之后终止者称为晚期流产。周或之后终止者称为晚期流产。流产分为自然流产和人工流产流产分为自然流产和人工流产自然流产(占全部妊娠31%，其中80%为早期流产，早期流产中2/3为隐性流产，即发生在月经期前的流产，也称生化流产。)4足月足月妊娠妊娠流产流产WHO一项研究表明：在临床所有可辨认的妊娠中和一项研究表明：在临床所有可辨认的妊娠中和自然流产的胚胎中各有自然流产的胚胎中各
2、有15%和和50%-60%染色体异常。染色体异常。空孕囊、空孕囊、退化胚胎退化胚胎畸形、缺畸形、缺陷陷2 2 母体因素母体因素 v(1)(1)全身性疾病：全身性疾病：严重感染、严重感染、高热高热高热高热子宫收缩子宫收缩细菌毒素细菌毒素病毒病毒胎儿死亡胎儿死亡严重贫血心衰严重贫血心衰血栓性疾病血栓性疾病胎儿缺氧胎儿缺氧慢性消耗性疾病、慢慢性消耗性疾病、慢性肝肾疾病或高血压性肝肾疾病或高血压胎盘发生胎盘发生梗死梗死自然流产自然流产7子宫腺肌病子宫腺肌病宫腔粘连宫腔粘连2 2 母体因素母体因素v(2)(2)生殖器官异常：生殖器官异常：子宫畸形子宫畸形子宫肌瘤子宫肌瘤宫颈口重度裂伤宫颈口重度裂伤宫颈部
3、分或全部切宫颈部分或全部切除除宫颈内口松弛宫颈内口松弛影响胚胎着床和发育影响胚胎着床和发育宫颈功能不全宫颈功能不全导致胎膜早破导致胎膜早破晚期晚期自然自然流产流产早期自早期自然流产然流产82 2 母体因素母体因素(3)(3)内分泌异常：内分泌异常：女性内分泌功能异常女性内分泌功能异常（如黄体功能不全等）甲状腺功能减退、（如黄体功能不全等）甲状腺功能减退、糖尿病血糖控制不良等；糖尿病血糖控制不良等；(4)(4)强烈应激与不良习惯：强烈应激与不良习惯：严重躯体或严重躯体或心理的不良刺激、过量吸烟、酗酒、饮心理的不良刺激、过量吸烟、酗酒、饮咖啡及吸毒等；咖啡及吸毒等；92 2 母体因素母体因素（5
4、5）免疫功能异常免疫功能异常n精子染色体异常可导致流产精子染色体异常可导致流产n精子畸形率异常增高者是否与自然流产有关，目精子畸形率异常增高者是否与自然流产有关，目前导致流产证据不足。前导致流产证据不足。3 3 父亲因素父亲因素4 4 环境因素环境因素l可导致流产的有毒物质有砷、镉、可导致流产的有毒物质有砷、镉、铅、甲酫、苯、氯丁二烯、氧化乙铅、甲酫、苯、氯丁二烯、氧化乙烯、有机汞、烯、有机汞、DDT及其他放射性及其他放射性物质均可以造成流产。物质均可以造成流产。12二、病理二、病理 孕孕8 8周前的早期流产，周前的早期流产，胚胎胚胎多先多先死亡死亡，随后发生底蜕，随后发生底蜕膜出血，并与胚胎
5、绒毛分离。分离后的胚胎组织膜出血，并与胚胎绒毛分离。分离后的胚胎组织如异物引起子宫收缩妊娠物多能完全排出。此时，如异物引起子宫收缩妊娠物多能完全排出。此时，胎盘绒毛发育不成熟，易分离，出血不多。胎盘绒毛发育不成熟，易分离，出血不多。排出早期流产时胚胎发育异常分两类：排出早期流产时胚胎发育异常分两类：1.1.全胚发育异常全胚发育异常2.2.特殊发育异常特殊发育异常13早期妊娠子宫蜕膜与早期妊娠子宫蜕膜与胚胎绒毛胚胎绒毛早期妊娠时，胎早期妊娠时，胎盘绒毛发育不成盘绒毛发育不成熟，与子宫蜕膜熟，与子宫蜕膜联系不牢固，易联系不牢固，易与底蜕膜分离，与底蜕膜分离，故流产时妊娠物故流产时妊娠物易从子宫壁剥
6、离易从子宫壁剥离完整排出，出血完整排出，出血不多。不多。14妊娠妊娠812周时，胎盘绒毛已发育周时，胎盘绒毛已发育良好，与底蜕膜联系牢固，流产良好，与底蜕膜联系牢固，流产时妊娠物不易完全排出，部分妊时妊娠物不易完全排出，部分妊娠物滞留在宫腔内，影响子宫收娠物滞留在宫腔内，影响子宫收缩，致出血量多。缩，致出血量多。三、临床表现三、临床表现v主要症状是：主要症状是：停经后停经后腹痛腹痛阴道流血阴道流血出现的顺序在早期流产和晚期流产不同出现的顺序在早期流产和晚期流产不同17早期流产早期流产时，开始时绒毛与蜕膜分离，时，开始时绒毛与蜕膜分离，血窦开放，出现血窦开放，出现阴道流血阴道流血；剥离的胚胎及血
7、液刺激子宫收缩，排出剥离的胚胎及血液刺激子宫收缩，排出胚胎及其他妊娠物，产生阵发性下胚胎及其他妊娠物，产生阵发性下腹痛腹痛胚胎及其附属物完全排出后，子宫收缩，胚胎及其附属物完全排出后，子宫收缩，血窦闭合，出血停止。血窦闭合，出血停止。三、临床表现三、临床表现18早期流产的临床过程表早期流产的临床过程表现为先出现阴道流血，后出现现为先出现阴道流血，后出现腹痛。晚期流产的临床过程表腹痛。晚期流产的临床过程表现为先出现腹痛（子宫收缩），现为先出现腹痛（子宫收缩），后出现阴道流血。后出现阴道流血。三、临床表现流产时腹痛系流产时腹痛系阵发性阵发性宫缩样疼痛宫缩样疼痛。先先后后早期早期流产流产阴道流血阴道
8、流血腹痛腹痛晚期晚期流产流产腹痛腹痛阴道流血阴道流血20根据妊娠周数及根据妊娠周数及流产过程不同而流产过程不同而异。异。四、临床类型及其特征四、临床类型及其特征按自然流产发展的不同阶段，按自然流产发展的不同阶段，流产可分为流产可分为先兆流产、难免流先兆流产、难免流产、不全流产、完全流产产、不全流产、完全流产以及以及特殊类型的流产。前四种类型，特殊类型的流产。前四种类型，实际是一般流产的发展过程。实际是一般流产的发展过程。此外，流产有此外，流产有3 3种特殊情况。种特殊情况。22四、临床分类及其特征四、临床分类及其特征四、临床分类及其特征四、临床分类及其特征四、临床分类及其特征四、临床分类及其特
9、征自然流产发生过程自然流产发生过程先兆流产先兆流产继续妊娠继续妊娠难免流产难免流产完全流产完全流产不全流产不全流产27先兆流产先兆流产难免流产难免流产不全流产不全流产完全流产完全流产28四、临床分类及其特征之四、临床分类及其特征之（五）特殊类型的流产（五）特殊类型的流产四、临床分类及其特征之四、临床分类及其特征之（五）特殊类型的流产（五）特殊类型的流产 复发性流产指同一性伴侣自然流产连续产复发性流产指同一性伴侣自然流产连续产生生3 3次或以上者，但大多数专家认为连续次或以上者，但大多数专家认为连续2 2次应重次应重视、评估。视、评估。多为早期流产多为早期流产早期的原因有染色体异常、免疫功能异常
10、、黄体早期的原因有染色体异常、免疫功能异常、黄体功能不全、甲状腺功能低下等功能不全、甲状腺功能低下等晚期的原因为子宫解剖异常、自身免疫异常、血晚期的原因为子宫解剖异常、自身免疫异常、血栓前状态等栓前状态等每次流产多发生于同一妊娠月份，其临床特征与每次流产多发生于同一妊娠月份，其临床特征与一般流产相同。一般流产相同。31五、诊断五、诊断n（一）病史（一）病史 n（二）体格检查（二）体格检查 n（三）辅助检查（三）辅助检查n（四）宫颈功能不全的诊断（四）宫颈功能不全的诊断33五、诊断五、诊断w（一）病史必须询问患者有无（一）病史必须询问患者有无停经史停经史和和反复流产反复流产的病史。的病史。首先判
11、断首先判断有无怀孕，有无怀孕，其次判断其次判断有无自然流产表现：有无自然流产表现：1.1.阴道流血阴道流血:如有阴道流血，应追问流血如有阴道流血，应追问流血量及其持续时间；阴道有无水样排液及量及其持续时间；阴道有无水样排液及妊娠物排出。妊娠物排出。2.2.腹痛：腹痛的部位、性质、程度腹痛：腹痛的部位、性质、程度3.3.了解有无发热、阴道分泌物性状及有无了解有无发热、阴道分泌物性状及有无臭味可协助诊断流产合并感染。臭味可协助诊断流产合并感染。34五、诊断五、诊断 o 1 1B B超检查超检查 疑先兆流产者，据妊娠囊形态、有无胎疑先兆流产者，据妊娠囊形态、有无胎心搏动确定胚胎或胎儿是否存活，指导治
12、疗。妊娠囊心搏动确定胚胎或胎儿是否存活，指导治疗。妊娠囊形态异常或位置下移，预后不良。鉴别不全流产及稽形态异常或位置下移，预后不良。鉴别不全流产及稽留流产。留流产。o 2妊娠试验：用尿早早孕诊断试纸条法，诊断妊娠；妊娠试验：用尿早早孕诊断试纸条法，诊断妊娠；而后用放射免疫法进行血而后用放射免疫法进行血-hCG的定量测定，进一步的定量测定，进一步了解流产的预后，正常了解流产的预后，正常6-8周妊娠，每日应增长周妊娠，每日应增长66%，48小时增长速度小时增长速度66%，提示妊娠预后不良，提示妊娠预后不良o 3.孕激素测定：测定血孕酮水平，能协助判断先兆流孕激素测定：测定血孕酮水平，能协助判断先兆
13、流产的预后。产的预后。（三）辅助检查（三）辅助检查36四四 宫颈功能不全的诊断宫颈功能不全的诊断o 1.有不明原因的晚期流产、早产、或未足月胎膜早破史，且分娩前或破膜前无明显宫缩，胎儿存活，应怀疑宫颈功能不全。o 2.非孕期，妇科检查发现宫颈外口松弛明显，宫颈扩张器探查宫颈管时，宫颈内口可顺利通过8号扩张器。o 3.妊娠期，无明显腹痛而宫颈内口开大2cm以上，宫颈管缩短并软化，此外B型超声测量宫颈内口宽度15mm均有助于诊断。五、诊断五、诊断3737六、各种类型流产的鉴别诊断六、各种类型流产的鉴别诊断流产流产类型类型病史病史妇科检查妇科检查出血量出血量下腹痛下腹痛组织排出组织排出宫颈口宫颈口子
14、宫大小子宫大小先兆先兆流产流产少少无或轻无或轻无无闭闭与妊娠周数相符与妊娠周数相符 难免难免流产流产中中多多加剧加剧无无扩张扩张相符或略小相符或略小 不全不全流产流产少少多多减轻减轻部分排出部分排出扩张或有组织扩张或有组织物堵塞物堵塞小于妊娠周数小于妊娠周数完全完全流产流产少少无无无无全排出全排出闭闭正常或略大正常或略大38七、处理七、处理流产是妇产科常见病，首先应重视流产是妇产科常见病，首先应重视孕期保健与卫生，预防流产的发生。孕期保健与卫生，预防流产的发生。一旦出现流产的症状，则应根据流一旦出现流产的症状，则应根据流产的不同类型，进行相应处理。产的不同类型，进行相应处理。39七、处理七、处
15、理（一）先兆流产（一）先兆流产O一般治疗：卧床休息，禁止性生活一般治疗：卧床休息，禁止性生活l必要时酌情使用对胎儿危害小的镇静药物。必要时酌情使用对胎儿危害小的镇静药物。l黄体功能不全的患者，应用黄体酮黄体功能不全的患者，应用黄体酮101020mg20mg肌注，肌注，qdqd或或qodqod。口服维生素。口服维生素E E也可保胎也可保胎l甲状腺功能减退者每日口服甲状腺素片甲状腺功能减退者每日口服甲状腺素片0.030.030.06g0.06g。40七、处理七、处理经两周治疗经两周治疗流血停止B超示胚胎存活症状加重症状加重B超示胚胎发育不良超示胚胎发育不良-HCG 或或 继续继续妊娠妊娠终止终止妊
16、娠妊娠稳定情绪，增加信心稳定情绪，增加信心41w（四）完全流产（四）完全流产 一般不需特殊处理一般不需特殊处理七、处理七、处理44七、处理七、处理o（六）复发性流产（六）复发性流产q染色体异常夫妇应于孕前进行遗传咨询，确定染色体异常夫妇应于孕前进行遗传咨询，确定是否可以妊娠。是否可以妊娠。o 夫妇中有染色体异常者，应在孕中期行产前诊夫妇中有染色体异常者，应在孕中期行产前诊断。女方子宫肌瘤、子宫中隔、宫腔粘连应行断。女方子宫肌瘤、子宫中隔、宫腔粘连应行相应处理。相应处理。o 抗磷脂抗体阳性患者可在确定妊娠以后使用小抗磷脂抗体阳性患者可在确定妊娠以后使用小剂量阿斯匹林剂量阿斯匹林50-75mg/d
17、50-75mg/d，或低分子肝素，或低分子肝素5000IU,qd5000IU,qd或或q12hq12h，皮下注射，皮下注射47q宫颈内口松弛者，应在妊娠前行宫颈内口修宫颈内口松弛者，应在妊娠前行宫颈内口修补术，或妊娠补术，或妊娠12-18周行宫颈内口环扎术。周行宫颈内口环扎术。注意分娩前及时拆除缝线；若环扎后仍有流注意分娩前及时拆除缝线；若环扎后仍有流产征象，亦应及时拆除缝线。产征象，亦应及时拆除缝线。q按黄体功能不全者给以黄体酮按黄体功能不全者给以黄体酮202040mg/d40mg/d，imim；或口服黄体酮，或使用黄体酮阴道制剂；或口服黄体酮，或使用黄体酮阴道制剂 妊娠后继续用药至妊娠妊娠
18、后继续用药至妊娠12周。周。o甲状腺功能低下者在孕前及整个孕期补充甲甲状腺功能低下者在孕前及整个孕期补充甲状腺素状腺素七、处理七、处理（六）复发性流产（六）复发性流产48七、处理七、处理（六）复发性流产（六）复发性流产o 原因不明的复发性流产，怀疑同种免疫性流原因不明的复发性流产，怀疑同种免疫性流产者可行淋巴细胞主动免疫或静脉免疫球蛋产者可行淋巴细胞主动免疫或静脉免疫球蛋白治疗：白治疗：o 取丈夫淋巴细胞在女方前臂内侧或臀部多点取丈夫淋巴细胞在女方前臂内侧或臀部多点皮内注射，妊娠前皮内注射，妊娠前24次，妊娠早期次，妊娠早期13次，妊娠成功率次，妊娠成功率86%以上。以上。o 这点仍存在争议。这点仍存在争议。49七、处理七、处理p（七）流产合并感染（七）流产合并感染w治疗原则是控制感染的同时尽快清除治疗原则是控制感染的同时尽快清除宫腔内残留组织。宫腔内残留组织。w流血不多者，可先用广谱抗生素流血不多者，可先用广谱抗生素2-32-3日，待控制感染后再行刮宫日，待控制感染后再行刮宫50谢谢谢谢52
