1、编辑课件射频消融(RFCA)并发症及处理广东省人民医院 心研所杨平珍编辑课件RFCA并发症及处理并发症及处理 射频导管消融()治疗快速心律失常自1991年引入我国以来，得到了极为迅速的发展与普及。据不完全统计，2000年我国完成射频消融术已逾万例(136家医院)，成功率达到96.6%，复发率和并发症发生率分别为2.8%和0.9%。编辑课件RFCA并发症及处理并发症及处理 急性心脏压塞急性心脏压塞 ：导管操作不当、房间隔穿刺及射频消融等 心脏压塞的原因与预防 1冠状静脉窦电极放置造成 2右心房内用力推送导管导管进入右心耳后头端固定，力量易传导至远端，过分用力推送会导致右心房穿孔。3左心房内操作导
2、管导管经房间隔进入左心耳后头端固定局限，推送导管可导致穿孔。编辑课件RFCA并发症及处理并发症及处理 心脏压塞的原因与预防 4 主动脉根部操作导管：跨主动脉瓣操作时电 极导管经动脉窦穿入心包，这种情况罕见。主主要原因有：要原因有：标测消融导管远端较硬。导管跨主动脉瓣操作时粗暴 用力。5 左室穿孔：大头导管操作不当所致。编辑课件RFCA并发症及处理心脏穿孔的原因1 使用使用SWARTZE长鞘导致心脏穿长鞘导致心脏穿孔：主要导致心房穿孔。孔：主要导致心房穿孔。2 大头导管操作不当大头导管操作不当编辑课件RFCA并发症及处理房间隔穿刺有导致右心房、冠状静脉窦和左心房等部位穿孔的可能。以下导管操作过程
3、会导致穿孔：没有穿过房间隔，回撤并向上腔静脉方向推没有穿过房间隔，回撤并向上腔静脉方向推送穿刺针时穿破右心房：避免的主要方法，撤送穿刺针时穿破右心房：避免的主要方法，撤出穿刺针并通过导丝将房间隔穿刺鞘送至上腔出穿刺针并通过导丝将房间隔穿刺鞘送至上腔静脉，然后重新穿刺。静脉，然后重新穿刺。编辑课件RFCA并发症及处理房间隔穿刺房间隔穿刺有导致右心房、冠状静脉窦和左心房等部位穿孔的可能以下导管操作过程会导致穿孔穿刺针进入左心房，但是鞘管通过房间隔困穿刺针进入左心房，但是鞘管通过房间隔困难，过分用力会因惯性作用进针太深而穿破左难，过分用力会因惯性作用进针太深而穿破左心房顶部心房顶部。避免方法:）更换
4、穿刺点至真正）更换穿刺点至真正卵圆窝，此处阻力小，但是少数情况下间隔较卵圆窝，此处阻力小，但是少数情况下间隔较厚，各处阻力均较大。）保证穿刺针与鞘管厚，各处阻力均较大。）保证穿刺针与鞘管之间匹配好。）鞘管通过房间隔时保留穿刺之间匹配好。）鞘管通过房间隔时保留穿刺针或用导丝引导。针或用导丝引导。编辑课件RFCA并发症及处理消融消融消融导致心脏破裂少见，使用消融导致心脏破裂少见，使用温度控制消融可能有助于减少这种并发温度控制消融可能有助于减少这种并发症。非温度控制消融时根据电极贴靠程症。非温度控制消融时根据电极贴靠程度选择不同功率，当发生焦痂粘连电极度选择不同功率，当发生焦痂粘连电极时不宜过度用力
5、回撤导管，应适当旋转时不宜过度用力回撤导管，应适当旋转导管以解除粘连，然后才能回撤。冷盐导管以解除粘连，然后才能回撤。冷盐水消融导管易导致心脏穿孔水消融导管易导致心脏穿孔。编辑课件RFCA并发症及处理急性心脏压塞临床表现急性心脏压塞临床表现：表表现烦躁、淡漠、面色苍白，心率多为减现烦躁、淡漠、面色苍白，心率多为减慢、血压降低，透视下可见心影增大慢、血压降低，透视下可见心影增大(或或不增大不增大)、搏动减弱或消失；严重者意识、搏动减弱或消失；严重者意识丧失、呼吸心跳停止或电机械分离丧失、呼吸心跳停止或电机械分离。编辑课件RFCA并发症及处理并发症及处理 急性心脏压塞的诊断：急性心脏压塞的诊断：临
6、床表现+排除迷走反射(静脉应用阿托品和多巴胺不缓解)即可初步诊断，辅以X线影像或/和心脏超声诊断可确诊。急性心脏压塞处理：急性心脏压塞处理：对怀疑心脏压塞动学尚稳定者(动脉收缩压8090)，可在超声检查后再行处理。而对于血流动力学不稳定者应立即行心包穿刺术，切忌犹豫不决、等待超声诊断或直接外科处理，以致延误时机，使脑缺氧时间过长或心脏停跳导致不可逆损伤。编辑课件RFCA并发症及处理并发症及处理 急性心脏压塞处理：急性心脏压塞处理：血动学不稳定者应立即进行心包穿刺引流。与慢性心包积液发生的心脏压塞不同，介入治疗时发生的心脏压塞积液量较少，一般心包穿刺法较难保证安全有效，而需持续的心包引流。线透视
7、和造影剂指示下心包穿刺引流术快速、可靠。多数患者一次引流便可完全缓解，并可继续完成治疗。编辑课件RFCA并发症及处理排除迷走反射符合以上临床符合以上临床特征者多为心脏压塞，少数有迷走特征者多为心脏压塞，少数有迷走反射可能，静脉应用阿托品反射可能，静脉应用阿托品12后症状消失者是迷走反射引起，后症状消失者是迷走反射引起，否则应按心脏压塞处理。否则应按心脏压塞处理。编辑课件RFCA并发症及处理并发症及处理 心脏压塞导致死亡原因分析：心脏压塞导致死亡原因分析：未及时诊断-心脏介入治疗过程中或治疗后出现的意识模糊、血压低、心率慢等首先应想到心脏压塞。-高压力部位破裂或心脏不易闭合部位破裂,心脏压塞速度
8、快、症状重，并迅速出现呼吸心跳停止。编辑课件RFCA并发症及处理并发症及处理 心脏压塞导致死亡原因分析：心脏压塞导致死亡原因分析：-未能进行有效的心包穿刺引流。一般与术者的水平和经验有关。-外科手术修补条件不具备。编辑课件RFCA并发症及处理并发症及处理 急性心脏压塞处理：急性心脏压塞处理：对于穿孔较大、穿孔部位不易闭合者，通过这种引流方法可保持患者血流动力学稳定，为开胸手术治疗提供机会，此时应注意在开胸之前的准备过程中应保证持续有效的引流。编辑课件RFCA并发症及处理心包开窗术：心包穿刺引流术可替心包穿刺引流术可替代该方法。代该方法。开胸手术修补：心包穿刺引流后仍心包穿刺引流后仍“出血不止出
9、血不止”者应采用开胸手术修补。者应采用开胸手术修补。“出血不止出血不止”指从心包完全抽出积血指从心包完全抽出积血(一一般为般为300左右左右)后后1小时内仍可继续小时内仍可继续引流同等量以上的新的积血才能保持血引流同等量以上的新的积血才能保持血流动力学稳定者。流动力学稳定者。编辑课件RFCA并发症及处理并发症及处理 完全性房室阻滞完全性房室阻滞-原因：完全性房室阻滞可见于以下心动过速的消融:间隔部位旁道 游离壁部位旁道 间隔部位房速编辑课件RFCA并发症及处理 完全性房室阻滞完全性房室阻滞-原因：完全性房室阻滞可见于以下心动过速的消融:房扑 室速(消融部位邻近HIS束)导管机械损伤房室结或HI
10、S束 原有束支阻滞，因消融或机械损伤导致另一束支阻滞 编辑课件RFCA并发症及处理并发症及处理 永久起搏植入的时机永久起搏植入的时机射频消融导致完全房室阻滞后，恢复传导的可能性和时间均无大样本文献报道。一般认为射频消融导致完全房室阻滞在术后两周即应考虑永久起搏治疗（消融导致完全房室阻滞后一般应马上安装临时起搏器）。会议交流资料显示最长有6个月后恢复正常传导。因此对无严重心动过缓者(无心脏停搏3或清醒时逸搏心率40次/分)可延长观察时间。编辑课件RFCA并发症及处理并发症及处理 肺栓塞：肺栓塞：肺动脉栓塞主要发生在解除卧位开始活动时。栓塞范围小者症状轻、恢复快，大的栓塞很快导致呼吸心跳停止而丧失
11、抢救机会，因此预防血栓形成很重要。预防方法：预防方法：缩短卧床时间，仅穿刺股静脉者下肢限制活动不超过6，穿刺股动脉者不超过12。有深静脉血栓高危因素者如高龄、静脉曲张、栓塞史、肥胖、口服避孕药物等可在血管包扎2后应用肝素预防血栓形成。编辑课件RFCA并发症及处理并发症及处理 迷走反射 纵隔血肿 血/气胸 血肿、动静脉瘘、假性动脉瘤 损伤左冠状动脉主干 严重过敏反应 动脉夹层、血栓形成及栓塞编辑课件迷走反射迷走反射可发生于术中和术后，表现为意识模糊、血压低、心率慢、甚至会有心影搏动消失，严重者会有呼吸心跳骤停。处理静脉注射阿托品12mg、补充血容量、升压药物如多巴胺应用。预防避免空腹时间太长 补
12、充足够的血容量 避免疼痛RFCA并发症及处理并发症及处理编辑课件RFCA并发症及处理与血管穿刺有关的并发症误穿锁骨下动脉避免穿刺锁骨避免穿刺锁骨下动脉，已经穿刺者避免扩张，已下动脉，已经穿刺者避免扩张，已经扩张者经扩张者（鞘管（鞘管7F）应手术切开应手术切开后直视下拔除鞘管。后直视下拔除鞘管。编辑课件RFCA并发症及处理并发症及处理纵隔血肿纵隔血肿不影响循环和呼吸者不影响循环和呼吸者可继续观察，否则应开胸处理，但可继续观察，否则应开胸处理，但开胸之前应经螺旋和开胸之前应经螺旋和/或磁共或磁共振成像明确诊断。振成像明确诊断。编辑课件RFCA并发症及处理血/气胸患者对小的气胸患者对小的气胸(压缩程
13、压缩程度度30%)耐受较好耐受较好,尤其是对肺功能好的尤其是对肺功能好的年轻患者不需穿刺引流，较大的气胸经年轻患者不需穿刺引流，较大的气胸经过及时穿刺引流一般也不会造成严重后过及时穿刺引流一般也不会造成严重后果。果。编辑课件RFCA并发症及处理血血/气胸气胸对于肺功能本来就有严重对于肺功能本来就有严重障碍者，发生大气胸时未及时识别也会障碍者，发生大气胸时未及时识别也会导致死亡。对于一侧颈内动脉或锁骨下导致死亡。对于一侧颈内动脉或锁骨下静脉穿刺失败并且明确穿刺入肺者静脉穿刺失败并且明确穿刺入肺者(抽出抽出空气空气)不宜同次在对侧穿刺，以免出现双不宜同次在对侧穿刺，以免出现双侧气胸。侧气胸。编辑课
14、件单纯血胸：单纯血胸：1）损伤锁骨下动脉）损伤锁骨下动脉2）心包引流）心包引流3）肺静脉破裂）肺静脉破裂RFCA并发症及处理编辑课件RFCA并发症及处理血肿、动静脉瘘、假性动脉瘤小小血肿多可自行吸收恢复，巨大血肿血肿多可自行吸收恢复，巨大血肿需切开引流减压；动静脉瘘和假性需切开引流减压；动静脉瘘和假性动脉瘤可在超声指导下压迫治愈。动脉瘤可在超声指导下压迫治愈。编辑课件RFCA并发症及处理动脉夹层、血栓形成及栓塞动脉夹层、血栓形成及栓塞对有对有髂动脉迂曲者，在动脉内操作导管旋转幅度要髂动脉迂曲者，在动脉内操作导管旋转幅度要小，另外可使用长鞘。对左侧旁道可采用穿刺小，另外可使用长鞘。对左侧旁道可采
15、用穿刺房间隔途径消融，避免对大动脉的损伤及血栓房间隔途径消融，避免对大动脉的损伤及血栓形成。有下肢动脉血栓形成和栓塞者可采用动形成。有下肢动脉血栓形成和栓塞者可采用动脉内溶栓或手术处理脉内溶栓或手术处理。编辑课件RFCA并发症及处理损伤左冠状动脉损伤左冠状动损伤左冠状动脉主干可导致患者死亡，脉主干可导致患者死亡，主要与以下操主要与以下操作有关作有关跨主动脉瓣操作时电极进入左冠状动脉主干：跨主动脉瓣操作时电极进入左冠状动脉主干：对正常左主干这种操作一般不会造成损伤，但对正常左主干这种操作一般不会造成损伤，但是当左主干有病变时会导致损伤甚至闭塞。因是当左主干有病变时会导致损伤甚至闭塞。因此应避免进
16、入左主干，尤其是对于老年患者。此应避免进入左主干，尤其是对于老年患者。编辑课件RFCA并发症及处理损伤左冠状动脉主干损伤左冠状动脉主干损伤左冠状损伤左冠状动脉主干可导致患者死亡，主要与以下操作有动脉主干可导致患者死亡，主要与以下操作有关关误在左冠状动脉开口处消融：误在左冠状动脉开口处消融：部分左室部分左室流出道室早或室速起源部位在主动脉窦内或左流出道室早或室速起源部位在主动脉窦内或左冠状动脉开口旁，误在左冠状动脉口放电。预冠状动脉开口旁，误在左冠状动脉口放电。预防措施是同时行冠状动脉造影确定左主干开口防措施是同时行冠状动脉造影确定左主干开口位置位置。编辑课件RFCA并发症及处理严重过敏反应严重
17、过敏反应严重过敏反应导致喉严重过敏反应导致喉痉挛者，一般情况下经过吸氧、阿托品和镇静痉挛者，一般情况下经过吸氧、阿托品和镇静剂应用后数分钟可缓解。不缓解者应气管切开，剂应用后数分钟可缓解。不缓解者应气管切开，病情紧急外科医师不到位时，介入医生可直接病情紧急外科医师不到位时，介入医生可直接切开环甲膜，能够迅速缓解症状。过敏性休克切开环甲膜，能够迅速缓解症状。过敏性休克或以心脏骤停为表现者则按心脏骤停处理原则或以心脏骤停为表现者则按心脏骤停处理原则进行。进行。编辑课件RFCA并发症及处理死亡死亡率死亡率0.1%左右，导致死亡左右，导致死亡的可能原因有心脏压塞、肺栓塞、损伤的可能原因有心脏压塞、肺栓
18、塞、损伤左冠状动脉主干、完全性房室阻滞、血左冠状动脉主干、完全性房室阻滞、血气胸、过敏反应、心室颤动而导管室除气胸、过敏反应、心室颤动而导管室除颤器故障等；另外严重合并症如脑血管颤器故障等；另外严重合并症如脑血管意外、心肌梗死等也会导致死亡。意外、心肌梗死等也会导致死亡。编辑课件RFCA并发症及处理1)电极导管断裂2)电极导管嵌顿编辑课件RFCA特殊问题及处理瓣膜病及先天性心脏病对射频消融瓣膜病及先天性心脏病对射频消融的影响的影响主动脉瓣换瓣术后主要影响左室起主要影响左室起源的心动过速的射频消融，如对左侧旁道和左源的心动过速的射频消融，如对左侧旁道和左室室速不能采用经动脉逆行途径消融，前者需室
19、室速不能采用经动脉逆行途径消融，前者需要经房间隔途径消融，后者在适应证强烈时也要经房间隔途径消融，后者在适应证强烈时也可经穿间隔途径消融。可经穿间隔途径消融。编辑课件RFCA特殊问题及处理主动脉瓣换瓣术后主动脉换瓣术主动脉换瓣术后患者长期用华法令抗凝治疗，穿刺房间隔或后患者长期用华法令抗凝治疗，穿刺房间隔或其他操作导致心脏穿孔并发症需手术治疗时无其他操作导致心脏穿孔并发症需手术治疗时无特异性对抗药物，因此行射频消融之前应停用特异性对抗药物，因此行射频消融之前应停用华法令华法令35天天，并静脉用肝素替代。，并静脉用肝素替代。二尖瓣换瓣术后二尖瓣换瓣术后主要影响左侧旁道主要影响左侧旁道消融，可经房
20、间隔途径消融，抗凝药替代方法消融，可经房间隔途径消融，抗凝药替代方法同上同上。编辑课件RFCA特殊问题及处理合并主动脉瓣狭窄合并主动脉瓣狭窄对合并左侧旁道者对合并左侧旁道者,应采用穿间隔途径消融。应采用穿间隔途径消融。合并二尖瓣狭窄合并左侧旁道时可同次完合并左侧旁道时可同次完成二尖瓣球囊成形术，先行二尖瓣球囊成形术，然后经成二尖瓣球囊成形术，先行二尖瓣球囊成形术，然后经房间隔途径进行射频消融。二尖瓣狭窄时经主动脉逆行房间隔途径进行射频消融。二尖瓣狭窄时经主动脉逆行法在二尖瓣环心室侧操作导管法在二尖瓣环心室侧操作导管难度较大难度较大，因此对合并二，因此对合并二尖瓣狭窄的左侧旁道应首选经房间隔途径
21、消融尖瓣狭窄的左侧旁道应首选经房间隔途径消融。编辑课件RFCA特殊问题及处理合并先天性心脏病合并先天性心脏病心脏畸形尤其是心脏畸形尤其是复杂畸形时会使射频消融难度增加，消融之前复杂畸形时会使射频消融难度增加，消融之前必须认真了解畸形的解剖特征及其对消融途径必须认真了解畸形的解剖特征及其对消融途径的影响。对手术时能同时切除心动过速关键部的影响。对手术时能同时切除心动过速关键部位者不需射频消融。否则，最好在手术矫正先位者不需射频消融。否则，最好在手术矫正先天畸形前行射频消融。电生理检查和射频消融天畸形前行射频消融。电生理检查和射频消融时必须行时必须行心腔造影和明确心腔造影和明确HIS束位置束位置，
22、以免误，以免误损伤损伤HIS束。束。编辑课件RFCARFCA特殊问题及处理特殊问题及处理小儿术前准备、术中监护与防护和术后处理小儿术前准备、术中监护与防护和术后处理 不同年龄小儿的解剖生理特点不同，穿刺困难易误伤动脉，导致血管急性闭塞，心肌壁薄更易导致心脏穿孔，用药及剂量也互有差异。编辑课件术前准备 术前禁食812。向患儿家长详细交待手术事宜及术中可能发生的并发症，取得家长的理解并签字。术前洗澡，特别注意仔细清洗两侧腹股沟和颈胸部，必要时备皮。RFCA特殊问题及处理特殊问题及处理编辑课件麻麻 醉醉 对于9岁但精神紧张不能充分合作的患儿，术中予以静脉镇静麻醉药，应选择对心脏传导系统无影响的药物。
23、手术要在麻醉医师配合下进行。导管室须配备经皮血氧监测仪、麻醉机和适合于小儿的除颤器。RFCA特殊问题及处理特殊问题及处理编辑课件抗抗 凝凝 如涉及左心导管及婴幼儿的右心导管操作，常规使用肝素。放入动脉鞘管后即静脉给予肝素50/(最大量2000)，之后操作每延长1，追加肝素首次量的半量。术后口服肠溶阿司匹林2/，每日1次，连服13个月。RFCA特殊问题及处理特殊问题及处理编辑课件控制放射线控制放射线照射量照射量 儿童正处于生长发育阶段，与成人相比,放射线对其具有更高的危害性。术中应在患儿身体下方(视机器球管设置部位)放置甲状腺、性腺防护套或铅衣以加强对甲状腺和性腺的保护。线曝光时间严格掌握在60min以内，一般不应超过40min。RFCA特殊问题及处理特殊问题及处理编辑课件
