1、 在在屋顶上的小孩屋顶上的小孩这本书的这本书的故事中，你最喜欢哪一个人物？理故事中，你最喜欢哪一个人物？理由是什么？由是什么？思思 考：考：内容简介内容简介 清晨，住在派蒂姨妈家的薇拉和她的小妹爬上了清晨，住在派蒂姨妈家的薇拉和她的小妹爬上了屋顶，此时此刻，两个女孩的心情沉闷，神情忧郁。屋顶，此时此刻，两个女孩的心情沉闷，神情忧郁。自从薇拉最小的妹妹夭折后，他们全家就陷入了深深自从薇拉最小的妹妹夭折后，他们全家就陷入了深深的悲痛之中，而且难以自拔。小妹从此不再开口说话，的悲痛之中，而且难以自拔。小妹从此不再开口说话，家中一片混乱。热心的派蒂姨妈为了使她们全家早日家中一片混乱。热心的派蒂姨妈为了
2、使她们全家早日恢复正常的生活，决定趁着假期将薇拉和小妹接到自恢复正常的生活，决定趁着假期将薇拉和小妹接到自己家住一段时间，好让她们心力交瘁的妈妈休养一下。己家住一段时间，好让她们心力交瘁的妈妈休养一下。派蒂姨妈万万没有想到，这两个女孩居然与她格格不派蒂姨妈万万没有想到，这两个女孩居然与她格格不入，这令她感到非常气恼和无奈。好在有宽厚温和的入，这令她感到非常气恼和无奈。好在有宽厚温和的霍伯姨丈巧妙地周旋在姨妈和两个孩子之间，才使得霍伯姨丈巧妙地周旋在姨妈和两个孩子之间，才使得原已火药味儿十足的紧张气氛得以缓解。派蒂姨妈终原已火药味儿十足的紧张气氛得以缓解。派蒂姨妈终于读懂了两个孩子的心，而这两个
3、孩于读懂了两个孩子的心，而这两个孩子也不再怨恨她们的姨妈了。小妹又开口说话了。姊子也不再怨恨她们的姨妈了。小妹又开口说话了。姊妹俩盼望着早日回到妈妈的怀抱，而这一天已经到来。妹俩盼望着早日回到妈妈的怀抱，而这一天已经到来。主要人物特点：薇拉：家中的大小姐，和小妹住在姨妈家，性薇拉：家中的大小姐，和小妹住在姨妈家，性格固执倔强。格固执倔强。小妹子：突然失语，整天跟在姐姐薇拉身后的小妹子：突然失语，整天跟在姐姐薇拉身后的小跟班。小跟班。派蒂姨妈：操纵欲强、爱唠叨、过于注重细节，派蒂姨妈：操纵欲强、爱唠叨、过于注重细节，是薇拉的母亲诺琳的姐姐。是薇拉的母亲诺琳的姐姐。霍伯姨丈：性格温和，和小孩子相处
4、有自已的霍伯姨丈：性格温和，和小孩子相处有自已的一套，孩子们都很喜欢他。一套，孩子们都很喜欢他。妈妈：画家，在失去幼女之后一度消沉，最后妈妈：画家，在失去幼女之后一度消沉，最后振作了起来。振作了起来。第七章第七章 气血津液辨证气血津液辨证运用气血津液理论，去辨别、分析、判断、综合病人的病情资料，从而确定其气、血、津液的具体病机、证型的思维过程和辨证方法，就是气血津液辨证。第一节第一节 气病辨证气病辨证l气的病变常先于精、血、津液的病变而出现，具有致病广泛、多变并常引起血、津液、精髓病变等特点。气病的证型，归纳起来，不外以下七类，其中，气虚证和气滞证分别是其虚证和实证的基础证型。一、气虚证一、气
5、虚证l【基本概念】气虚证是人体之气不足导致气的基本功能气的(推动、温煦、固摄、防御、气化功能)减退的虚弱证候。这里的“气”，指全身的元气，也涵盖各脏腑、组织之气。l 【临床表现】神疲乏力，气短息弱，声低懒言，或面白少华，头晕，自汗，易感冒，活动后诸症加重，舌淡嫩，脉虚弱。各脏腑、组织的气虚证还有各自特定的表现。分析分析l形成原因：常由久病、重病或劳累过度，而使元气耗损；或因先天不足、后天饮食失调，而使元气生成匮乏；或因年老体弱，脏腑功能衰退而元气自衰等，均可导致气虚。l 由于元气不足，脏腑功能衰退，故出现少气懒言、疲倦乏力；气虚不能上荣，则头晕目眩。l 卫气虚弱，不能固护肌表，故为自汗。劳则气
6、耗，所以活动劳累时诸症加重。l 营气虚不能上承于舌，故舌淡嫩。l 气虚鼓动血行之力不足，故脉细无力。辨证要点辨证要点l以神疲乏力、气短息弱、声低懒言、动则加重为辨证要点。二、气陷证二、气陷证l 【基本概念】气陷证是因气虚而升举乏力、清阳下陷所表现的虚弱证候。气陷证多由气虚证发展而来。l 【临床表现】腰腹气坠感，久泻久痢不止，便意频频，白浊带下，或胃、肾下垂，脱肛，阴挺，头晕眼花，面色晄白，耳鸣，气短不能接续，及气虚证的其它表现。分析分析l 原因：本证常是气虚证的发展，凡劳倦用力过度、久病失养、形体消瘦等因素均可导致。l 气虚而机能衰减，故气短倦怠。l 清阳之气不能上升，所以头目眩晕。l 脾气不
7、健，清阳下陷，则见大便溏泄。l 气虚无力，失其升举之能，以致腹内脏器不能维持其固有位置，故见腹部坠胀，或见脱肛、子宫下垂等内脏下垂的现象。l 舌淡、脉弱等，为气虚的指征。【辨证要点】【辨证要点】l以腰腹气坠感、久泻久痢不止及脏器下垂，加上气虚证的一般表现为辨证的着眼点。三、气虚不固证三、气虚不固证l 【基本概念】气虚不固证是因气虚而导致气对精、血、津液的固摄功能减退所表现的虚弱证候。本证多从气虚证发展而来。l 【临床表现】自汗不止，尿频清长，尿后余沥不尽，遗尿，二便失禁，涎唾、涕、泪清稀量多；各种慢性出血症；滑精早泄，月经、白带过多，滑胎；气虚证的一般表现。【证候分析】【证候分析】l气虚不能固
8、摄津液，津液外泄于腠理，则自汗不止；气化无力，津液失固于前阴窍，则尿频清长，尿后余沥不尽，遗尿，二便失禁；津液失摄于眼、鼻、口舌，则泪、涕、涎唾过多而清稀。气虚不能统摄血行，则血溢脉外，而见多种慢性失血症。气虚不能固藏肾精，则肾精过度耗泄，男子可见滑精早泄，女子可见月经、白带过多或滑胎。本证由气虚证发展而来，因此兼有一般气虚的表现。【辨证要点】【辨证要点】l凡津液、血、精三者之一过度耗泄的症状，如汗多、二便失摄、慢性出血、滑精、滑胎之类，再加上一般气虚的表现，便是诊断本证的主要凭据。四、气脱证四、气脱证l 【基本概念】气脱证是元气衰极而气欲外脱的危急证候。气脱乃全身功能极度衰竭的病理变化，若未
9、能及时抢救，便会气绝而死亡。本证可由前述三证恶化形成，也可在大汗、大泻、大失血、急性中毒、严重外伤等情况下迅速出现。l 【临床表现】呼吸微弱而不规则，神情淡漠或昏愦无知，大汗不止，口开目合，手撒身软，二便失禁，面色苍白，脉微欲绝等。【证候分析】【证候分析】l肺主气司呼吸，肺气衰竭，则呼吸微弱而不规则；心主血脉、主神明，其华在面，在液为汗，心气衰极，则脉微欲绝，神情异常，面色苍白，大汗不止；脾主肌肉、四肢，开窍于口，肝藏血主筋，开窍于目，二脏共司肢体运动，今脾、肝脏气衰竭，故口开目合，手撒身软；肾藏精，开窍于二阴而司二便，肾气衰弱，则二便失禁。【辨证要点】【辨证要点】l气脱证出现于疾病晚期或急症
10、的生命垂危阶段，一般以呼吸、脉搏的极度微弱、神识昏愦、二便失禁、脉微欲绝等作为辨证的基本点。五、气滞证五、气滞证l【基本概念】气滞证是指人体局部或全身的气机不畅乃至停滞不行所表现的证候。气滞在古代又称气郁，宋元以后，气郁证多限定为情志不遂引起的肝郁气滞证，因而现代气郁证的范围变小，仅是气滞证的一个类型。气滞证属实证。l【临床表现】以局部或全身胀满、痞闷、胀痛等自觉症状为主症，且症状时轻时重，走窜不定，按之无形，叩之如鼓，常因不良情绪而诱发或加重，常随心情好转或太息、嗳气、矢气而减轻，脉象多弦，舌象可无明显改变。分析分析l形成原因：如情志不舒，饮食失调，感受外邪，或用力闪挫等原因，均可引起气机失
11、调；痰饮、瘀血、食积等病理产物的阻塞，也可使气的运行发生障碍而致气滞。阳气虚弱，阴寒凝滞，亦可使脏腑经络之气机不畅，而成气滞。l1 气的运行发生障碍而不通，不通则痛，故气滞以胀闷疼痛为主要临床表现。l2 由于气机阻滞，故疼痛表现为胀痛、窜痛、攻痛的性质；由于嗳气、矢气可使气机暂时得到通畅，故胀、痛等症可缓解。l3 情志不舒常可导致或加重气滞，症之轻重，每随情绪活动而改变。l4 脉弦为气机不利，脉气不舒之象。【辨证要点】【辨证要点】l胀满、痞闷或胀痛、窜痛，触之无形可征；同时，其症状时发时止，时轻时重，部位不定，常因情志不舒而诱发或加重，因情志舒畅或太息、嗳气或矢气而减轻。六、气逆证六、气逆证l
12、【基本概念】是体内气机应降反升或升发太过所表现的证候。人体脏腑、经络的气机可因病邪侵入或气滞加剧而紊乱，如果这种紊乱表现为气机异常的上逆，便形成气逆证。本证多属实证，也有虚实兼夹证 l【临床表现】咳嗽，气喘，咯痰，为肺气上逆；恶心，呕吐，嗳气，呃逆，为胃气上逆；头目胀痛，眩晕耳鸣，面红目赤，吐血衄血，甚至晕厥，为肝气上逆；奔豚气，妇女倒经衄血，妊娠恶阻或胸闷、气急、喉哽等，为冲任气逆。分析分析l 肺气宜肃降，若因感受外邪，或痰浊壅滞，使肺气不得清肃宣降，故上逆而出现咳嗽、气喘。l 胃气以和降为顺，因寒饮、痰浊、食积等停留于胃，或外邪侵犯胃腑，或其它脏腑（如肝、肠）的气机不调等，使胃气失于和降而
13、反逆，出现呃逆、嗳气、恶心、呕吐等证。l 肝气上逆，多因郁怒伤肝，肝气升发太过，气火上逆而见头痛、眩晕、昏厥、呕血等症；或因郁怒惊恐，使肝经气机不调而逆乱，则可见气从少腹上冲胸咽之症。【辨证要点】【辨证要点】l不同脏腑、经脉的气逆证各有其特定的表现，其总的临床特点为呼吸道、上消化道有逆气上冲经口鼻而出，或头面气血过度充盈、淤滞的症状。七、气闭证七、气闭证l 【基本概念】气闭证是指人体某些脏腑及其管窍的气机闭塞不通所引起的危急证候。气闭证比气滞、气逆证严重，因为本证中瘀血、痰浊、结石、蛔虫等实邪内侵已导致心、脑、肺、胆等重要脏腑的络脉、管窍堵塞，气机完全不通，以至病势危急而有生命危险。l 【临床
14、表现】突然昏仆或神昏，喘急窒息，头、胸、腰、腹等处剧痛或绞痛，四肢厥冷，胸闷腹胀，二便不通，舌暗苔厚，脉沉实或涩、伏。【证候分析】【证候分析】l心、脑络脉、窍道被邪气侵入，则神明受蒙蔽，故突然昏仆、神昏；肺气闭塞，息道不通，故喘急、窒息；经络或管腔被有形之邪完全堵塞，气血不通，故发生剧痛、绞痛，脉沉实或涩；阴阳格拒，气机不相顺接，则四肢厥冷而脉伏；脏腑气闭，则传导、气化不行，故胸闷腹胀，二便不通；舌暗苔厚亦为实邪内阻之象。【辨证要点】【辨证要点】l发病突然，常以突然昏仆、窒息、绞痛、肢冷、二便不通为主症，病程较短，病情重笃而危急。第二节第二节 血病辨证血病辨证l血是人体维持生命活动最宝贵的营养
15、物质，它必须有规律地在脉管内循环运行而布散周身。血的基本病机，不外乎血液不足和血行失常两方面。本节把血病分为血虚证、血瘀证、血热证和血寒证四类分别加以论述。一、血虚证一、血虚证l【基本概念】血虚证是血液不足导致脏腑、组织、器官失去濡养所表现的虚损证候。所谓血液不足，意味着血液的量和质任何一方面或两方面低于健康时的水平。形成血虚的机理，一是生血不够，二是耗血过多。l【临床表现】面白无华或萎黄，唇、爪、眼睑色淡，头晕眼花，心悸健忘，失眠多梦，手足发麻，四肢拘急不利，妇女月经后期、量少、色淡，乃至闭经，舌质淡，脉细无力。l 证候分析证候分析 l引起原因：失血过多，新血一时未及补充。l生血不足，如脾胃
16、运化功能减退，食物精微缺乏，以致生血无源。l劳神思虑太过，以致阴血暗耗。l瘀血阻塞脉络，引起新血化生障碍。l久病、大病等，伤精耗气，化血之源枯竭。l血 血不荣于上头晕眼花，唇、舌色淡，面色淡白 或萎黄。l液 血不养心、神 心悸多梦。l亏 肌肤失养 手足发麻、肤涩、指甲色淡。l虚 冲任失充 妇女月经量少、色淡、经迟或经闭。l 脉道失充 脉细无力。二、血瘀证二、血瘀证l【基本概念】血瘀证是指脉管内血液运行迟滞，或血溢脉外而停蓄体内所引起的证候。凡脉管内运行迟滞之血，或已从脉管溢出而仍停于体内之血，都是瘀血。因此，瘀血是常见的病理产物，属于内生的病邪；血瘀是血液瘀滞的病理状态，属于病机的范畴；而血瘀
17、证，则是瘀血引起的证候，或处于血瘀状态所表现的证候。l离经之血l瘀血血瘀证l不畅之血【临床表现】【临床表现】l疼痛，以刺痛为主，痛处不移而拒按，常夜间加重；肿块，质地较硬，浅表者色青紫而突起，在腹内者可触及其形且推之不移；出血，色紫暗而质粘稠，夹血块，或大便色黑如柏油；色泽改变，面色紫暗或黧黑，唇、舌、爪甲紫暗，或皮下、舌上有瘀点瘀斑，舌下络脉粗胀青紫，或腹部青筋暴露，或皮肤丝状血缕，或肌肤甲错。妇女可见痛经、经闭或崩漏。脉象细涩，或结代，或无脉。此外，还可见失眠、怔忡、健忘、痴呆、狂乱等神志症状，以及发热、麻木、瘫痪、疮疡等。分析分析l 气血不通 疼痛（刺痛、固定不移、拒按、夜重）l 外：皮
18、下瘀紫肿块。l瘀 瘀积不散 肿 l血 内：腹内肿块坚硬不消。l内 血不行经 血（出血，血凝）。l 血行障碍 面色黧黑、口唇、舌体、指甲青紫色。l阻l 血液亏少 肤糙干涩，状如鳞甲。l 血行艰涩 丝状红缕、脉细涩。l 冲行不通 经闭。【辨证要点】【辨证要点】l血瘀证起病较缓，病程较长，常以局部刺痛拒按、肿块质硬及面、唇、舌的色泽改变等为辨证着眼点。三、血热证三、血热证l【基本概念】血热证是指热（火）邪侵入血分而迫血妄行所表现的证候。所谓血分，相对于气分而言病势较深，且有动血、耗血的病理倾向及其临床表现。本证的热（火）邪，既可是外感的暑、热之邪或其它淫邪转化之热邪，也可是情志过激、食积等化生之内热
19、。l 【临床表现】咳血、吐血、鼻衄、齿衄、尿血、便血、肌衄、月经过多、崩漏等急性出血症，血色鲜红质稠，身热夜甚，面红目赤，口干而饮水不多，尿短黄，或烦躁狂乱，神昏谵语，或皮疹紫红密集，或疮疡红肿热痛，舌质红绛，脉滑数或弦数。分析分析l l 咳血、吐血、衄血。l 迫血妄行出血证 l 便血、尿知、崩漏。l火热内炽l侵迫血分l 扰神 心烦。l 邪热内扰热象伤津 身热口渴。l 斥脉 舌红绛、脉数。l 灼血腐肉 红肿灼痛。【辨证要点】【辨证要点】l血热证以出血势急、量多而色鲜红，或疮疡红肿热痛，伴烦躁、狂乱、舌红绛、脉数有力等为辨证要点。四、血寒证四、血寒证l【基本概念】血寒证是指寒邪客于血脉，凝滞气血
20、，而致血行受阻所表现的证候。本证之寒，主要来自外感的阴寒，多属实寒证，也有部分兼有阳虚的虚寒病机。l 【临床表现】手足、颜面、耳垂等处冷痛、麻木、肿胀、青紫甚至溃烂，或关节、巅顶、胸、腹等处冷痛、拘急或剧痛难忍，或痛经而小腹剧痛冷痛，得温则减，遇寒加重，月经愆期，经色紫暗夹血块，恶寒肢凉，面唇青紫，舌淡紫苔白滑，脉沉迟或弦涩。分析分析 l 寒邪客于血脉，气机凝滞 故手足、少腹冷痛。l 寒则泣不能流 故遇寒痛增。l 血气者，喜温而恶寒 l 温则消而去之 故得温痛减。l 寒凝胎官，冲任阻滞 故妇女少腹冷痛、经期推迟，l 经暗有块，甚或经闭l 寒滞血脉，气血不畅 四肢厥冷、肢端青紫、舌暗、l 脉沉而
21、涩。【辨证要点】【辨证要点】l本证以局部冷痛、剧痛或肿胀、青紫，得温则减，舌淡紫苔白滑，脉沉迟或弦涩等为辨证要点。第三节第三节 津液病辨证津液病辨证l津液是体内一切正常水液的总称，具有重要的的生理功能，津液的化生、输布和排泄是维持人体生命不可缺少的代谢活动。因此，津液的不足和津液输布、排泄的失常，便属于基本的病理变化之列。l津液的代谢过程，是在五脏六腑功能的共同参与、密切配合下完成的，其中，肾的化气行水、脾的运化津液和肺的通调水道功能起着主导作用。津液的病变，无论虚证或实证，都分别与脏腑，尤其是肾、脾、肺三脏的功能失调密切相关。一、津液亏虚证一、津液亏虚证l【基本概念】津液亏虚证是体内津液不足
22、，导致脏腑、组织、孔窍失去润养所表现的证候。津液不足，必然造成人体水分缺乏而干燥，因而又称为“内燥”，它同六淫中燥邪所致的“外燥”有虚实之异。津液亏虚证的形成，一由水分摄入不足，二因津液消耗过多。l 【临床表现】口唇、鼻咽、皮肤干燥或皲裂，毛发干枯，口渴喜饮，小便短少，大便干结，干咳无痰，或痰少而粘难于咯出，神疲乏力，苔黄而干，脉细等，称为津亏证。若目眶深陷，皮肤松弛失去弹性，两目干涩，啼哭无泪，尿量极少甚至无尿，精神萎靡或烦躁不宁，面色枯槁无华，骨瘦如柴，舌红绛而干瘦，少苔或无苔，脉细数劲急，称为液脱证。证候分析证候分析l机体内而脏腑，外至肌肤，均有赖于津液的濡养。津液损伤程度轻者，一般称为
23、伤津、津亏；津液损伤程度较重者，一般称为脱液、液耗。多由高热、大汗、大吐、大泻、多尿以及燥热灼伤津液所致，亦可因饮水过少、脏气虚衰，津液生化不足而形成。l津不上承渴（渴欲饮水，咽干，舌干，少津，眼眶凹陷）l 燥（口燥、皮肤干燥、唇焦、大便燥结）l津液亏虚 失其濡润l 裂（苔裂、皮裂）l 尿无化源 干（尿少而黄）【辨证要点】【辨证要点】l津液亏虚证以肌肤、官窍的干燥枯涩症状及尿量大减、肌肤干瘪无弹性、慢性消瘦为辨证着眼点。二、津液内停证二、津液内停证l津液的输布、排泄障碍，就会导致津液内停而变生痰、饮、水、湿等病理产物，进而形成痰证、饮证、水证及内湿证。痰、饮、水、湿四邪同源异形，既可相互转化，
24、又可结合致病，并无严格区分，因而常连称，如痰饮、水湿、痰湿、水饮之类。鉴于内湿证和六淫中湿邪引起的外湿证基本一致，为避免重复，下面仅介绍痰、饮、水三证。（一）痰证（一）痰证l【基本概念】痰是体内津液停聚所形成的稠浊而粘滞的病理产物，流动性小而难以消散，可停聚于人体的任何部位，但每一部位的范围较局限。可分为有形之痰和无形之痰，常与体内其它病邪结合，致病具有多样性和奇异性，故有“百病多因痰作祟”和“痰多怪症”之说。凡由痰邪引起的证候统称痰证。l 【临床表现】咳喘咯痰，痰质粘稠，喉中痰鸣，呕吐痰涎；痰核，瘿瘤，瘰疬，乳癖，关节肿痛而屈伸不利；眩晕心悸，胸闷脘痞，肢体麻木，半身不遂，舌强言謇；失眠，神
25、识迷蒙或昏仆，癫，狂，痫，痴，梅核气；形体肥胖，白带量多而不孕；苔腻，脉滑。证候分析证候分析l“肺为贮痰之器”，说明痰易停聚于肺，而见咳嗽、胸闷、咯痰等症；l 脘痞、纳呆、泛恶欲呕等，是痰湿中阻，气机不畅的表现；l 痰质粘稠，流动性小而难以消散，故痰停积于局部，则可见瘰疬、瘿瘤、乳癖、痰核等症；l 痰亦可随气而流窜全身，痰浊蒙蔽清窍，清阳不升，则头晕目眩；l 痰浊蒙蔽心神，则神昏而痰鸣，或发为癫、狂、痴、痫等病；苔腻、脉滑，为痰浊内阻的表现。【辨证要点】【辨证要点】l有形之痰，有物可见、有声可听或有形可触；无形之痰，则可据上述特定症状，加上苔腻脉滑，推断而定。（二）饮证（二）饮证l【基本概念】
26、饮是体内津液内停所形成的较清稀而易流动的病理产物，属有形之邪，常停蓄于肺、心、胃、肠及胸胁等处，每一处的病变范围相对较大。饮为阴邪而兼寒象。凡由饮邪引起的证候均称为饮证。l【临床表现】呕吐清稀涎水，脘痞腹胀，胃脘振水音，肠鸣漉漉，大便泄泻，称为痰饮；咳嗽痰白、量多而清稀，气喘息涌，张口抬肩，不能平卧，胸膈胀闷，背心恶寒，或伴哮鸣，称为支饮；胸胁饱满胀痛，按之有波动感，咳唾、转侧则痛剧，称为悬饮；眩晕心悸，畏寒肢冷，口不渴或渴喜热饮，小便不利，称为饮邪凌心。舌淡胖苔白滑，脉沉弦。证候分析证候分析l金匮要略根据饮邪停聚机体部位的不同，而将饮分为四种。即痰饮、悬饮、支饮、溢饮。l饮停胃肠（痰饮）脘腹
27、痞胀、水声漉漉、时吐清水。l饮饮停胸胁（悬饮）胸胁饱满，咳嗽时牵引作痛。l邪饮停心肺（支饮）咳嗽吐痰多而清稀。ll停饮停四肢肌肤（溢饮）肢体浮肿、沉重酸痛小便不利l聚饮阻清阳 故头晕目眩。饮阻气机 则脉弦。【辨证要点】【辨证要点】l饮证以咳痰清稀量多、呕吐清涎、胃脘振水音和肠鸣音、胸胁积水征及舌淡、苔滑、脉弦等为辨证依据。痰饮痰饮l痰和饮，是由水液停积凝聚而形成的病理产物，可以为病多端。由痰饮停聚所致的病症，称为痰饮证。临床分为痰证、饮证两大类。水液停聚凝结，质地稠厚者为痰。痰阻于局部或流泛全身而为病者，是为痰证。饮为水液停聚凝结，而质地较痰清稀的病理产物。由饮邪停积于胃肠、心肺、胸胁间、组织
28、间等处所致的病证，即为饮证。（三）水证（三）水证l【基本概念】水邪又称水气，是体内津液内停所形成的最清稀而善流动的病理产物，虽属有形之邪，但易于渗透到肌肤、腠理等组织间隙及停蓄于空腔中，导致全身或局部水肿及腹腔积水等。凡由水邪引起的证候统称为水证。l 【临床表现】水肿，按之肌肤凹陷而不能即起，小便短少，或腹部胀大，按之有波动感如水囊，叩之音浊，舌胖苔润，脉濡缓。若浮肿先见于眼睑、颜面，迅速遍及全身肌肤，伴发热恶风，头痛身疼，咽喉不利或肿痛，咳嗽，小便黄赤，舌暗苔腻，脉浮数，为阳水；若水肿先见于足胫、下肢，逐渐发展至全身，伴脘痞腹胀，恶心呕吐，食少纳呆，神疲乏力，畏寒肢冷，或伴气喘不能平卧，眩晕
29、心悸，大便溏薄，舌淡苔白滑，脉沉细，为阴水。【证候分析】【证候分析】l水邪内停，泛溢肌肤，则局部或全身浮肿；水为有形之邪，充溢于肌肤腠理而使其失去弹性，故按之窅而不起；津液渗溢肌肤则下注量少，故小便短少；水邪蓄积于腹腔，故腹部胀大，按之如水囊，叩之音浊；舌胖脉濡，乃水湿内停之征。阳水乃风邪（多为风热）侵犯肺卫，故见发热恶风、头痛身疼、咽喉不利、脉浮数等表证之象；风性轻扬、升散，善行数变，风水相搏，故浮肿先见于头面，迅速遍及全身。阴水多因脾肾阳气内伤，气化失司，水湿渐积而成，故水肿先见于下肢，逐渐发展至全身；脾失运化，则食少纳呆，脘痞腹胀，大便溏薄；水邪阻肺，则喘不得卧；水邪凌心，则眩晕心悸；水
30、邪犯胃，则恶心呕吐；阳气虚衰而水湿停聚，故神疲乏力，畏寒肢冷，舌淡胖苔白滑，脉沉缓。【辨证要点】【辨证要点】l以全身或局部水肿，尤其是颜、睑、足胫浮肿，按之窅而不起，小便不利，或有腹水为辨证着眼点。其中，阳水发病急骤，进展迅速，初期兼表证；阴水多逐渐起病，进展缓慢，以里证、虚证、寒证为主。4 内湿证内湿证l概念：内湿脾失健运，津液内聚所产生的病理产物，属无形之邪。其特点呈弥漫，渗透状，易停留于脾、胃、肠、胸腹膛，流注于肌肉、关节、阴窍，阻碍气机。由内湿阻碍气机而产生病证称为内湿证。l证候：第四节第四节 气、血、津液兼病辨证气、血、津液兼病辨证l气属阳，血、津液属阴，气和血、津液之间存在着阴阳既
31、对立又统一的辩证关系。血和津液同属阴，二者生理上互相补充和转化，病理上彼此累及和影响。因此，在疾病过程中，气、血、津液的病变既可互为因果，亦常兼挟并见，形成多种兼病证型。一、气血两虚证一、气血两虚证l【基本概念】气血两虚证是气虚证和血虚证同时存在的复合证候。l【临床表现】面色淡白无华或萎黄，气短懒言，眩晕心悸，神疲乏力，失眠健忘，唇爪色淡，或食少无味，形体消瘦，或手足麻木，肢体痠困，舌淡苔薄白，脉细弱。证候分析证候分析l气血两虚证，以气虚与血虚的证候共见为审证依据。l 少气懒言、乏力、自汗、脉弱 为气虚主要表现。l 面白或萎黄、舌淡、脉细等 为血虚症状。l 心悸、神疲、多梦、头晕眼花 为气血亏
32、虚。【辨证要点】【辨证要点】l必兼有气虚证和血虚证的基本表现，以面色淡白或萎黄、心悸气短、眩晕乏力为辨证要点。二、气虚血瘀证二、气虚血瘀证l【基本概念】气虚血瘀证是气虚运血无力导致血液瘀滞于体内所产生的证候，属本虚标实证。l【临床表现】面色淡白无华或晦滞青灰，神疲乏力，气短懒言，食少纳呆，或局部青紫、肿胀、刺痛不移而拒按，或肢体瘫痪、麻木，或可触及肿块而质硬，舌淡紫或有瘀点瘀斑，脉细涩。证候分析证候分析l本证虚中夹实，以气虚和血瘀的证候表现为诊断依据。l脏腑气衰（气虚）无血无力 血行不畅（血瘀）l l身倦乏力 胸胁刺痛l少气懒言 拒按不移l自汗、舌淡 舌紫暗脉涩l脉博无力 【辨证要点】【辨证要
33、点】l必兼有气虚证和血瘀证的表现。临床上，以神疲、乏力、气短而兼见局部肿硬、刺痛或瘫痪，舌淡紫或有瘀点瘀斑为辨证着眼点。三、气不摄血证三、气不摄血证l【基本概念】气不摄血证是气虚摄血无力导致血液溢于脉外的证候。本证气虚为因，血溢为果，虽可视为气血兼病，然而也可视为第一节中“气虚不固证”的一个方面。l【临床表现】吐血、便血、尿血、齿衄、肌衄、崩漏等慢性出血，面白无华，气短懒言，神疲乏力，头晕心悸，食少纳呆，腹胀便溏，舌淡嫩苔薄白，脉弱或芤。【证候分析】【证候分析】l气对于血具有统摄功能，今气虚则统摄无权，血不归经而溢于脉外，遂见多种慢性出血症状；同时，元气虚则生命机能衰减，则表现为气短懒言，神疲
34、乏力；气虚则行血无力，络脉不充，心脑失养，故头晕心悸，面白无华，舌淡嫩，脉弱；脾气虚而运化失司，则食少纳呆，腹胀便溏；失血日久量多，则可见芤脉。【辨证要点】【辨证要点】l本证以慢性出血，尤其是便血、肌衄、崩漏及面白气短、神疲乏力、舌淡脉弱等为主要依据。气不摄血证与血热证鉴别表气不摄血证与血热证鉴别表l l证候 病程 性质 血色 舌象 脉象l气不摄血 多见慢性 虚证 淡而质薄 淡 细弱l血热妄行 多见急性 实证 鲜红质稠 红绛 弦数四、气随血脱证四、气随血脱证l【基本概念】气随血脱证是由于大失血而引起气脱的危重证候。本证大失血（也称血脱证）为因，血为气母，血亏则气无所附，终致气脱的严重后果。l【
35、临床表现】大量出血（如吐血、鼻衄、咯血、便血、崩漏、产后大出血、创伤出血等）的同时，出现面色苍白，气少息微，大汗淋漓，四肢厥冷，神情淡漠或昏愦，二便失禁，舌淡而枯瘦，脉微欲绝或浮数无根。【证候分析】【证候分析】l血为气母，血以载气，因此，大出血的同时，气亦随之耗逸。而一旦气虚达到某一严重程度时，便可引发气脱证。肺气衰竭，则气少息微；心气衰竭，则面色苍白，大汗淋漓，神情淡漠或昏愦，脉微欲绝；肾气衰竭，则二便失禁；阳气散越大虚，则四肢厥冷，脉浮数无根。本证虽起于失血，但气脱证表明生命已至垂危关头，故诊断和治疗应以气脱证为先为急，此即所谓“有形之血不能速生，无形之气所当急固”的本意。【辨证要点】【辨
36、证要点】l大出血的同时，出现气少息微、大汗淋漓、神情淡漠或昏愦等气脱征象。五、气滞血瘀证五、气滞血瘀证l【基本概念】气滞血瘀证是由于气机郁滞而导致血行瘀阻的复合证候。本证常气滞在先为因，血瘀在后为果；然而也有先血瘀而致气滞者。l【临床表现】身体局部痞满、胀痛、窜痛，继之出现刺痛、拒按而不移；或肿块坚硬，局部青紫肿胀；或情志抑郁，急躁易怒，健忘失眠，甚则狂乱；或面色晦暗青紫，皮肤青筋暴露或见丝状血缕，肌肤甲错；或妇女乳胀、痛经、闭经、产后恶露不尽，血色紫暗夹血块；舌紫暗或有瘀点瘀斑，脉弦涩或结代。证候分析证候分析l本证以病程较长和肝脏经脉部位出现的疼痛痞块为审证要点。l l气机郁滞肝气郁滞胸胁胀
37、痛、抑郁、急躁。l ll瘀血内停胁下痞块疼痛拒按，舌紫脉涩。ll血行障碍ll血行不畅经闭、痛经，乳胀、经质色暗有l块，乳房胀痛等症。【辨证要点】【辨证要点】l本证兼有气滞证和血瘀证的表现，临床上以局部胀满、刺痛、拒按，面色晦暗，舌紫或有瘀斑，脉弦涩为辨证要点。六、气虚津泄证六、气虚津泄证l【基本概念】气虚津泄证是气虚不能固摄津液而导致津液过度外泄的证候。津液与精、血皆由气统摄，因而本证也可视为第一节所述“气虚不固证”的一个方面。l【临床表现】气短息弱，声低懒言，神疲乏力，自汗不止，或尿频清长、遗尿或尿后余沥不尽，或咯吐大量清稀痰涎，大便溏薄或久泻，或妇女带下清稀量多，或涕泪清稀量多，舌淡苔薄白
38、，脉缓弱。【证候分析】【证候分析】l津液的常规排泄物包括汗、尿、唾、涕、泪、白带、大便等，其排泄活动主要由脏气所控制。因此，脏气虚弱则固摄津液的功能减退，以致排泄过多、过频而质地清稀。若肺卫气虚，则自汗不止，鼻流清涕，咳吐大量稀痰；脾胃气虚，则呕吐清涎，便溏或久泻，带下清稀量多；肾气虚，则尿频清长，遗尿或尿后余沥不尽，甚则小便失禁。而气短息弱、声低懒言、神疲乏力、舌淡苔薄白、脉缓弱，均属一般气虚的表现。【辨证要点】【辨证要点】l本证以一般气虚症状加上汗、尿、涎、白带等任何一方面排泄过多而清稀为辨证基本依据。七、气随津脱证七、气随津脱证l【基本概念】气随津脱证是因津液严重外泄导致气脱的危重证候。
39、本证与气虚津泄证的因果关系相反，津液的急剧或长期丢失为因，气脱为果。l【临床表现】在大汗不止、尿频清长、暴泻久泻或反复呕吐等病程中，出现面色苍白，气息微弱，神情淡漠或昏愦，四肢厥冷，全身软瘫，舌淡瘦而干，脉微欲绝或芤。【证候分析】【证候分析】l津液能化气、载气，因此，津液大量、急速的耗失，可引起气的暴脱而发生气脱证。长期大量的出汗、排尿、呕吐或泄泻等皆是津液急剧耗损的途径，而气息微弱、大汗淋漓、神情淡漠或昏愦、四肢厥冷、全身软瘫、脉微欲绝等皆是气脱证的表现。舌淡瘦而干、脉芤，为气津两伤之征。气脱为死亡的前奏，应看作本证的主要矛盾而予优先考虑，此时津液外泄反而处于次要地位。【辨证要点】【辨证要点
40、】l伴随津液外泄的症状出现了气脱证的主要表现，如气息微弱、神情淡漠和昏愦、脉微欲绝等，是本证的辨证要点。八、气滞津停证八、气滞津停证l【基本概念】气滞津停证是指气机阻滞导致津液内停的复合证候。本证气滞证先见为因，津液内停所形成的痰证、饮证、水证、湿证为果。l【临床表现】由气滞证和津液内停证结合组成。前者主要表现为胀满、痞闷、胀痛；后者的表现，分别参阅上节的痰证、饮证、水证及第七章第一节的外湿证。【证候分析】【证候分析】l气的推动和气化功能是津液运行输布和排泄地动力和前提，故气行则津行，气滞则津停，并转化为痰、饮、水、湿等内生病邪，进而分别形成痰证、饮证、水证及内湿证。具体的证候分析可参阅上节“
41、津液内停证”的相关内容。一般来说，本证的表现以津液内停的表现为主，而气滞的表现则为次要方面。【辨证要点】【辨证要点】l津液内停证和气滞证并见，其中，尤以头身困重或浮肿、咳喘痰多、呕恶纳呆、脘痞腹胀、小便不利、苔滑腻、脉弦滑为辨证着眼点。九、津血俱亏证九、津血俱亏证l【基本概念】津血俱亏证是津液亏虚证和血虚证同时存在的复合证候。人体内津、血互化、互补，故津亏可致血虚，反之，血虚亦可致津亏，最终形成津血俱亏证。l【临床表现】口唇、鼻腔、咽喉、皮肤干燥或燥裂，毛发干枯，口渴喜饮，小便短少，大便干结，面、唇、爪甲淡白无华，头晕眼花，心悸怔忡，心烦失眠，手足麻木，四肢拘急，形体消瘦，舌淡嫩而干瘦，脉细数
42、无力。【证候分析】【证候分析】l津液亏损，则肌肤、孔窍失于濡润，故口唇、鼻腔、咽喉、舌苔、皮肤干燥，甚至干裂，毛发干枯，形体消瘦；脏腑缺乏津液的润养，则口渴，尿少，便结。血液亏虚，头脑、心脏失养而心神不安，则面唇淡白无华，头晕眼花，心悸怔忡，心烦失眠；肌肤、筋脉得不到足够津、血的濡养，则手足麻木，四肢拘急。舌淡瘦、脉细数无力，均为津血不足之征。若津亏导致血虚，以津亏证为主；若血虚导致津亏，则以血虚证为主。【辨证要点】【辨证要点】l以孔窍干燥、尿少渴饮和面唇淡白、眩晕心悸、舌淡脉细为辨证要点。十、痰瘀互结证十、痰瘀互结证l【基本概念】痰瘀互结证是指痰浊和瘀血互结而停滞于人体某一部位所引起的复合证
43、候。痰瘀互结的常见部位为心、脑、肺、肝、胃、肠及关节等。l【临床表现】起病缓慢，病情顽固，病势缠绵，或肿块坚硬难消，或肢体麻木、偏瘫，或局部持续性胀痛、刺痛、闷痛，痛处拒按不移，或痴呆癫狂，或胸闷脘痞，喉中痰鸣，或关节肿大变形，面色晦暗无华，舌淡紫、紫暗或有瘀斑，苔厚腻，脉弦滑或沉涩。上述症状多出现于一些疑难重病之中，如胸痹、中风、痴呆、瘿瘤、癥积、尫痹等。【证候分析】【证候分析】l痰为津聚的产物，瘀为血滞的产物，二者俱属阴邪，在一定条件下，痰阻可致血瘀，瘀阻也可致痰聚，或者痰、瘀二邪在体内相遇而胶结难解，故病情顽固，病势缠绵。痰瘀结于心脑，则心胸闷痛、绞痛，或头目胀痛，痴呆，癫狂，偏瘫；痰瘀
44、结于肺，则胸闷、胸痛，咳喘，喉中痰鸣；痰瘀结于腹中，则腹部癥积坚硬难消，刺痛拒按；痰瘀结于经络、关节，则见瘿瘤，关节肿大变形，肢体麻木；而面色晦暗无华，舌淡紫、紫暗或有瘀斑，苔厚腻，脉弦滑或沉涩，俱属痰浊、瘀血内停之象。【辨证要点】【辨证要点】l本证兼有痰证和血瘀证的基本表现，而以起病缓慢、缠绵难愈、持续性疼痛而拒按不移、肿块坚硬难消、舌紫暗苔厚腻、脉弦滑为辨证要点。2.如何正确理解水、湿、痰、饮在形质、如何正确理解水、湿、痰、饮在形质、流动性、证候表现上的异同，以及四者流动性、证候表现上的异同，以及四者之间的关系。之间的关系。l四者均属体内水液停聚所形成的病理产物，其形成均常与肺、脾、肾等脏
45、对水液的气化失常有关。水质清稀为液态，流动性大，以水肿为主症；湿无明显形质可见而呈汽态，弥漫性大，以肢体闷重酸困等为主要表现；痰的质地稠浊而粘，常呈半凝固乳胶状态，流动性小，多停于肺，但可随气流窜全身，见症复杂，一般有吐痰多的主症。饮是一种较水浊而较痰稀的液态病理产物，常停聚于某些腔隙及胃肠，以停聚处的症状为主要表现；由于水、湿、痰、饮本属一类，其间难以截然划分，且可互相转化、兼并，故常互相通称。病案病案1l王某，男，54岁，农民。1979年10月20日初诊。l 主诉：咳嗽8年气喘、少痰、气短、声低4年。l 病史：1971年底“冬修水利”后患咳嗽8年，经医院检查诊断为“慢性支气管炎、肺气肿”。
46、近4年来长期咳喘，几无间断，吐少许稀痰，精神疲乏，劳累时则气短、汗出。检查：形体消瘦，面色无华，语言声低。舌质浅淡，舌苔薄白。脉虚弱。l思考讨论题：l（1）本病例以气血津液辨证属何证型？l（2）该病证主要病变在何脏腑？为什么？l（3）请用气血津液辨证理论解释各症。病案病案2l王某某，男，44岁，教师。1985年10月8日初诊。l主诉：头晕、纳少、腹胀、肛门下坠1年。l病史：平素头晕，气短中神疲乏力，食少腹胀。近1年来讲课过多，纳食更少，自觉肛门坠胀，大便稀薄，且有便意未尽之感，努挣过久则有痔核脱出，须用手托送方能回纳。既往有胃下垂、肺结核等病史。检查：体瘦，面色晦暗，舌质淡红，苔少，脉弱。l思
47、考讨论题：l（1）本案属何证？辨证依据是什么？l（2）本病证的主要病变在何脏腑？为什么？l（3）试分析本案的病因病机。病案病案3l李某，24岁，技术员。1978年5月16日初诊。l主诉：胸胁胀闷1个月、右胁疼痛15天。l病史：上月中旬开始两胁胀闷不舒，本月初又添右胁胀痛，叹气后觉舒，伴头晕、失眠、不欲食、口微苦、大便欠爽、精神不振。自以为患肝炎，经检查肝功能正常，服“维生素1”、“消炎痛”等药品无效。此前有因失恋而致情志抑郁病史。检查：舌苔薄白，脉弦。l思考讨论题：l（1）本病例以气血津液辨证属何证型？l（2）导致疾病的病因是什么？病变主要在哪一脏？l（3）请用脏腑学说及气血津液辨证理论分析其
48、病因病机。病案病案4l王某，女，41岁，农民。1985年6月20日初诊。l主诉：胃脘胀闷，呃逆15天。l病史：近15天来觉胃脘胀闷不适，食少纳呆，复因情志抑郁、遂感胸闷不舒，腹胀，时发呃逆。自昨晚起呃逆不止，不能入睡。检查：表情痛苦，呃声连连，舌尖红，苔黄腻，脉弦数。l思考讨论题：l （1）此病例属何证型？l （2）本例患者的主要病位何在？为什么？l （3）请用气血津液辨证理论为主解释各症。l （4）气机不调与哪一脏腑关系最为密切？为什么？病案病案1l车某，女，31岁，工人。L977年4月6日初诊。l主诉：头晕6个月，加重1个月。l病史：6个月前因难产出血较多，此后经常觉头晕。上月月经复潮，但
49、量少，质稀色淡，且头晕加重，并伴神疲、食少，有时感手足麻木、心悸等，以致不能坚持工作。检查：面色淡白，唇甲色淡。血常规检查：红细胞2.91012升，血红蛋白80克升。l思考讨论题：l（1）本病例以气血津液辨证属何证型？l（2）该证型的基本特征是什么？l（3）试用示意图归纳本例患者的病因病机.病案病案2l袁某，男，57岁，干部。1978年11月25日初诊。l主诉：胸痛、心悸反复发作6个月，加重1个月。l病史：反复发作胸痛、心悸已6个月。近1个月来频繁发病,心悸难以人睡，心胸刺痛，痛甚时出冷汗，不能动，但疼痛持续时间不长，并感舌尖发麻，胸部紧闷，头晕眼花，面色紫暗。某医院做血脂测定、心电图等检查，
50、诊断为“冠心病”。服“潘生丁”、“硝酸甘油”等西药，虽能暂时缓解症状，但仍反复发作。检查：舌质稍淡，边有瘀斑，苔薄白，脉细涩。l思考讨论题：l（1）本案属什么证？请找出瘀血的症状与体征。l（2）请用气血津液辨证理论为主解释各症。l（3）导致血瘀的原因有哪些？本案是何原因引起？病案病案3l郭某，女，27岁，农民。L976年12月5日初诊。l主诉：月经提前，量多色红3个月。l病史：3个月前因上环后出现月经提前，20天左右l次，经量多，血色深红。伴心烦，口苦，口渴不多饮，夜间身热，腰痛。白带少，小便短黄，面色较红，既往月经正常。l检查：舌色深红，苔薄黄，脉细数有力。l思考讨论题：l（1）本病例以气血
