1、幫忙情緒障礙的孩子幫忙情緒障礙的孩子 馬偕兒心主治醫師 臧汝芬2010/12/01情緒障礙兒的特性o 外表顯現症狀:話多或話少o 情緒障礙兒的特性在情緒:不穩定o 表現型:o 焦慮不安o 憂鬱報怨型o 行為:衝動，甚至破壞行為。外表安靜沉默型外表安靜沉默型（ADD）o 外表看來害羞話少o 但一旦熟悉了，事實上並非真正安靜沉默o 在家中可表達需要，有說有笑，在外則不一定o 在情緒表達上，並不理想o 以哭鬧或由他猜測他們的需求來表現真正安靜沉默型真正安靜沉默型（ADDanxiety）o 對外界要求易產生焦慮感o 情緒反彈大o 易表達不悅o 對外界抱怨多o 顯得很難伺候o 有需要，也不會表達，只會先
2、生氣真正活潑好動型真正活潑好動型（ADHD）o 好管閒事，好像他什麼都懂o 好奇心強，許多事都有興趣，極想嘗試新事物o 外表看來話多，愛問東問西o 手愛摸東摸西，別人不敢碰，他手賤一定要碰一下好動又情緒障礙型（好動又情緒障礙型（ADHDADHDODDODD）o 情緒表達較激烈，易發脾氣，情緒敏感、易生氣（irritability）。o 要不到想要的，會想辦法得到，如果得不到，會立即反應。o 不考慮得到的過程，只想要得到，衝動性強。o 常常闖禍，因而被父母責備。o 人際關係上，也因強辯、插嘴或等不及而被排斥。外表活潑外表活潑膽大膽大型（型（ADHDspeech delay？）？）o 外表看來好動
3、、膽大o 但事實上，每次請他表達一些事情的原委時，他又表現得閃避、萎縮，好像不知道缺乏回答能力或直接以不知道回答之。o 情緒表達最讓人捉摸不定情緒障礙情緒障礙?o基因o氣質o父母o發展安全感與情緒障礙安全感與情緒障礙自信/成熟自愛/信心尊重/力量/生命無從選擇/自卑憂鬱/無望焦慮/毀滅/抗拒孩子愛護尊重肯定扶持了解忽略分離誤會失落情緒障礙的另一方面=憂鬱症狀憂鬱症狀情緒低落、不快樂、憂鬱、自情緒低落、不快樂、憂鬱、自覺沒價值、易怒、自殺意覺沒價值、易怒、自殺意念念全身不適、沒體力、容易疲倦、全身不適、沒體力、容易疲倦、沒胃口或者多吃、失眠、沒胃口或者多吃、失眠、易醒、早醒易醒、早醒不專心、沒精
4、神、沒活力、失不專心、沒精神、沒活力、失去興趣、成績退步、不願去興趣、成績退步、不願意上學、自傷行為、自殺意上學、自傷行為、自殺行為行為憂鬱後遺症憂鬱後遺症o 兒童的兒童的低自尊、注意力低自尊、注意力不集中不集中o 無望與無助感無望與無助感o 拒學、逃學、逃家拒學、逃學、逃家o 身體化症狀多，譬如身體化症狀多，譬如動輒頭痛、胸悶、拉動輒頭痛、胸悶、拉肚子肚子情情 緒緒 障障 礙礙 兒兒 童童 青青 少少 年年注意力不足過動症(9%)智能障礙(1%)自閉症(0.01%)特殊發展障礙特殊壓力症候群美國:台灣 ADHD盛行率與就醫率o盛行率:7.8%:5-7%5-7%o就醫率:55%:5%5%oha
5、d ever been treated with medicationo二十多萬的小朋友:尋求正確管道就醫人數僅約1萬人ADHD:身體功能受損性疾病o 美國教育部、國家衛生、國家衛生院以及所有重要醫療及精院以及所有重要醫療及精神治療、心理學與教育團神治療、心理學與教育團體體o 歐美歐美各國兒科醫學會、各國兒科醫學會、兒童青少年精神醫兒童青少年精神醫學學均已均已針對ADHD 制定明確的診斷及治療準則oIf no treatment:oantisocial and criminal behavior(Barkley et al.,2004),oinjuries and accidents(Bark
6、ley,2004),oemployment and marital difficulties,health problemsoteen pregnancies(Barkley et al.,2006)診斷?o 注意力不足型o 過動衝動型o 綜合型過動兒過度診斷其實他們不見得好動!醫師的專業診斷:台灣兒童青少年精神醫學會的臨床診斷標準依美國精神科醫學會DSM-IV的臨床診斷標準過動症的原因過動症的原因:神經影像神經影像oNeuroimage-SPECoPET休息時(SPEC,ant.cingulate and hippcampus)專心時服專心藥時神經化學 病理生理學(Neurochemical
7、 Pathophysiology)of ADHD藉由 1)阻斷多巴胺及正腎上腺素被再吸收 2)增加神經末梢結節釋放多巴胺和正腎上腺素多巴胺和正腎上腺素提高神經突觸前多巴胺和正腎上腺素的量(Wilens&Spencer,2000)ADHD 是生理上的疾病 必需接受治療!o 造成造成ADHD:腦部額葉的功能異常腦部額葉的功能異常 o ADHD的患者葡萄糖代謝活性明顯降低的患者葡萄糖代謝活性明顯降低（白、紅及橘色區域表示活性較高）治療治療:效果最佳效果最佳 o 80%80%的的患者能藉由藥物治療改善症狀o 研究發現，正確的藥物治療能避免ADHD患者日後產生日後產生 藥物藥物/毒物濫用的現象毒物濫用的
8、現象 掌握黃金治療期，基礎打穩，儘早讓孩子建立 正向的人生觀正向的人生觀及良好的學習模式良好的學習模式註：MTA study是一項由美國國家心理衛生研究院（the National Institute of Mental Health）與教育部（Department of Education）支援下所進行的一項公正大型的權威性研究。藥物治療不會成癮藥物治療不會成癮o動物研究發現用藥反而對海洛因沒興趣 (Volkow ND,Wang GJ,Fowler JS et al.,Nature,1997)o 作用:o 增加神經傳導物質o 多巴安(Dopamine)與o (Norepinephrin)正腎
9、上腺素注意力不足過動症注意力不足過動症的共病率的共病率(other)(other)o 合併出現(Learning disability)之比率:10-92%o 合併托雷氏症候群之比率:60%o 合併邊緣性之比率:25%注意力不足過動症注意力不足過動症的後遺症的後遺症o 學習障礙o 情緒與人格異常o 處理不當時,許多會出現反社會型人格異常(Antisocial Personality Disorder)o 藥物濫用者(Substance abuse)藥藥 物物 治治 療療o對:過動 不注意 衝動 敵意 社會關係 成績表現,包括寫字效果很明顯 o 短效利他能(Ritalin):作用時間:3-5 小
10、時o 長效益專思達(Concerta):12 hours利他能的副作用利他能的副作用:o胃口差胃口差o體重降低體重降低o噁心噁心o失眠失眠o頭痛頭痛、肚子痛等、肚子痛等 專思達專思達 o 短效利他能胃口差胃口差,25%o 長效專思達胃口差胃口差,4-7%o 一天一次,方便ADHD 必需接受治療!多元化治療模式研究多元化治療模式研究(MTA)Multimodal Treatment Study of Children with ADHD單用密集行為單用密集行為治療組治療組145人人受試者共受試者共579人人單用藥物單用藥物治療組治療組145例行性例行性社區照護社區照護144l 由美國國家精神衛生
11、研究院和教育部共同主持的大型中立研究由美國國家精神衛生研究院和教育部共同主持的大型中立研究。l 目的為確認行為治療以及藥物治療的效果目的為確認行為治療以及藥物治療的效果，是否一定要用藥？行為治療是否有用？是否一定要用藥？行為治療是否有用？l 長達長達14個月個月，多中心多中心，分成，分成四組比較四組比較。單用藥物單用藥物治療組治療組(Tid-12hrs)145人人145例行性例行性社區社區照護組照護組(Bid-8hrs)144人人藥物藥物、行為行為合併治療組合併治療組145人人MTA Study X 例行性社區照護 單用密集行為治療 單用藥物治療 合併治療MTA Study 發現發現過動衝動症
12、狀過動衝動症狀焦慮、憂鬱症狀焦慮、憂鬱症狀整體社交技巧整體社交技巧親子衝突親子衝突合併療法及單用藥物治療效果最佳合併療法及單用藥物治療效最能改善焦慮、憂鬱症狀合併療法最能提升孩童整體社交技巧合併療法最能降低親子衝突治治 療療中樞神經興奮劑 (56%,MTA 研究)行為制約 (24%)雙管齊下(combined,68%)o 治療核心症狀（注意力不足治療核心症狀（注意力不足/過動過動/衝動）方面衝動）方面:n 單用藥物治療組單用藥物治療組及及藥物、行為合併治療組藥物、行為合併治療組明顯優於明顯優於單用密集行為治療組和例行性社區照護組單用密集行為治療組和例行性社區照護組n 合併治療組治療組 =單用藥
13、物治療組單用藥物治療組 治療ADHD核心症狀，藥物是絕對必要的o 治療非核心症狀治療非核心症狀（社交技巧、親子關係社交技巧、親子關係）方面：方面：n 合併療法療法提供相當程度的幫助提供相當程度的幫助 MTA Study 結論結論治療ADHD的第一線用藥:Methylphenidate(MPH)o 安全性安全性:1996:1996前前,已有已有133133篇關於篇關於MPHMPH的研究證實其療效及的研究證實其療效及安全安全性性 1-使用超過使用超過5050年年,證實長期治療的安全性oNICE,SIGN,AAP,AACAP and European guidelines 均支持MPH為第一線用藥1
14、.American Academy of Clinical and Adolescent Psychiatry Official Action.J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2002;41(Suppl 2);26S49S及時發現及時發現、早期治療早期治療幫助孩子發揮應有的潛能幫助孩子發揮應有的潛能o 用藥能幫助孩子用藥能幫助孩子 控制核心症狀 改善在校行為、人際關係 改善親子關係o MTA Study 亦發現，用藥次數方面：亦發現，用藥次數方面：一天三次一天三次(12hrs)(12hrs)單用藥物治療組的效果最好，單用藥物治療組的效果最好，且呈現良好的耐
15、受性o 不錯失黃金治療期不錯失黃金治療期 早期建立良好的的學習和生活習慣 從小培養自信心及責任感自信心及責任感 認知行為治療認知行為治療o 如何確認自己的不合如何確認自己的不合理、扭曲的想法理、扭曲的想法o 注意力不足過動症的錯誤認知 o 問題互動關係的處理 o 父母管教o 如何處理問題行為學校生活o特殊教育 o教室規範o教室行為制約-資源班 -社交技巧訓練 -計劃與組織能力訓練 -生氣控制 -自信心培養o 發佈指令之原則n分節動作(分成四塊)n把時間切開(一次一小段工作)n具體(看得到最好)n簡單指令n一次一個指令n配合孩子意願o 父母先預期接下來10分鐘，孩子無聊時可能會作的話o 先安排轉
16、移能量的活動o 避免孩子自己安排自己或自己無聊減少衝突的步驟o 改善硬體大環境避免吵雜聲音書桌只留鉛筆與橡皮擦房間擺設整齊o 增加信心的語言o 增加信心的小要求或小工作o 孩子的好行為，必給予嘉獎肯定如何幫助情障兒o 製定活動時間表(平時)譬如:寫字寫2小時 打招呼 玩具 A 吃點心 外出時外出時,先約好先約好結構化大環境平時1.了解喜好2.挪走不喜歡的非要執行時-先作演練-再要求並限定選擇 (只能由 2-3 項中選一項)o 生氣時、作生氣控制父母情緒控制認知行為治療認知行為治療o自我控制議題自我控制議題o 生活習慣改變生活習慣改變o 改變親子互動改變親子互動o 如何確認自己的不合理、扭曲的想
17、法如何確認自己的不合理、扭曲的想法o 先認出錯誤的想法先認出錯誤的想法o 改變錯誤想法，訓練成為改變錯誤想法，訓練成為合理合理 正向正向積極積極 思想。思想。父母做功課父母做功課o 社交技巧訓練社交技巧訓練Social Skill Training Social Skill Training 示範示範o 教導指示教導指示o 象徵性的遊戲象徵性的遊戲o 角色轉換角色轉換o 行為演練行為演練 孩子人格發展成熟o 了解並滿足:n 生理需求n 安全感需求n 被尊重需求情緒障礙的心理發展過程情緒障礙的心理發展過程成績關係人際氣質低成就逃避憂鬱Thank you for your attention敬請指教敬請指教
