1、异位妊娠异位妊娠1定义 异位妊娠是指受精卵在子宫体腔以外着床，习惯称宫外孕，但实际异位妊娠比宫外孕范围要大，因宫外孕不包括宫角妊娠及子宫瘢痕处妊娠。异位妊娠是妇产科比较常见的急腹症，发病率约2%，是孕产妇死亡原因之一。近些年，由于辅助生殖技术的发展，宫外孕的几率略有增长。2分类 异位妊娠依受精卵的种植部位不同分为：输卵管妊娠，卵巢妊娠，腹腔妊娠，阔韧带妊娠，宫颈妊娠，子宫残角妊娠及子宫瘢痕处妊娠。3输卵管妊娠 输卵管妊娠占异位妊娠95%左右，其中壶腹部妊娠最多见，约占78%，其次是峡部、伞部，间质部妊娠比较少见。4病因 1.输卵管炎症输卵管炎症可分为输卵管黏膜炎和输卵管周围炎，两者均为输卵管妊
2、娠的常见病因。输卵管黏膜炎严重者可引起管腔完全阻塞而致不孕，轻者输卵管黏膜黏连和纤毛缺损，影响受精卵的运行受阻而在该处着床。淋菌及沙眼衣原体所致的输卵管炎常累及黏膜，而流产或分娩后感染往往引起输卵管周围炎 2.输卵管手术史输卵管手术史输卵管绝育术后若形成输卵管再通或瘘管，均有导致输卵管妊娠可能，尤其是腹腔镜下电凝输卵管绝育及硅胶环套术；因不孕接受过输卵管分离黏连术、输卵管成形术，如输卵管吻合术、输卵管开口术等，再次输卵管妊娠的发生率为10%20%。5 3.输卵管妊娠史输卵管妊娠史曾有输卵管妊娠史，无论是经过保守治疗后自然吸收还是接受输卵管保守性手术治疗，再次妊娠复发的几率高达约10%左右。4.
3、输卵管发育不良或功能异常输卵管发育不良或功能异常输卵管发育不良常表现为输卵管过长，肌层发育差，黏膜纤毛缺乏。其他还有双输卵管、憩室或有副伞等，均可成为输卵管妊娠的原因。若雌孕激素分泌失常，可影响受精卵的正常运行。此外，精神因素也可引起输卵管痉挛和蠕动异常，干扰受精卵的运送。5.受精卵游走受精卵游走卵子在一侧输卵管受精，受精卵经宫腔或腹腔进入对侧输卵管，称受精卵游走。移行时间过长，受精卵发育增大，即可在对侧输卵管内着床形成输卵管妊娠。6 5.辅助生育技术辅助生育技术从最早的人工授精到目前常用促排卵药物的应用，以及体外受精胚胎移植（1VFET）或配子输卵管内移植（GIFT）等，均有异位妊娠发生，且
4、发生率为5%左右，比一般原因异位妊娠发生率为高。其相。、盆腔手术史、移植胚胎的技术因素、置入胚胎的数量和质量、激素环境、胚胎移植时移植液过多等。5.避孕失败避孕失败包括宫内节育器避孕失败、口服紧急避孕药失败，发生异位妊娠的机会很大。6.其他其他输卵管因周围肿瘤，如子宫肌瘤或卵巢肿瘤的压迫，特别是子宫内膜异位症引起输卵管、卵巢周围组织的黏连，也可影响输卵管管腔通畅，使受精卵运行受阻。也有研究认为，胚胎本身的缺陷、人工流产、吸烟等也与异位妊娠的发病有关7输卵管妊娠结局 1.输卵管妊娠流产输卵管妊娠流产：多见于妊娠8-12周输卵管壶腹部妊娠。2.输卵管妊娠破裂：输卵管妊娠破裂：多见于妊娠6周左右输卵
5、管峡部妊娠。3.陈旧性宫外孕陈旧性宫外孕：多见于输卵管妊娠流产或破裂。4.继发性腹腔妊娠：继发性腹腔妊娠：无论输卵管妊娠流产或破裂，胚胎从输卵管排入腹腔内或阔韧带。8临床表现 1.停经停经 除输卵管间质部妊娠停经时间较长外，多有68周停经。有20%30%患者无明显停经史，或月经仅过期两三日。2.阴道出血阴道出血 胚胎死亡后，常有不规则阴道出血，色黯红，量少，一般不超过月经量。少数患者阴道流血量较多，类似月经，阴道流血可伴有蜕膜碎片排出。3.晕厥与休克晕厥与休克 由于腹腔急性内出血及剧烈腹痛，轻者出现晕厥，严重者出现失血性休克。出血越多越快，症状出现也越迅速越严重，但与阴道流血量不成正比。9 4
6、.腹痛腹痛 腹痛是输卵管妊娠患者的主要症状，约占95%。输卵管妊娠发生流产或破裂之前，由于胚胎在输卵管内逐渐增大，常表现为一侧下腹隐痛或酸胀感。当发生流产或者破裂时，突感一侧下腹部撕裂样疼痛，常伴有恶心、呕吐。若腹腔内出血时，血液积聚在直肠子宫陷凹内，常可出现肛门坠胀感。10 体征体征 1.一般情况：当腹腔内出血不多时，机体多可代偿，出现血压代偿性增高，当腹腔内出血较多时，可出现面色苍白、脉速及血压下降等休克表现。2.腹部检查：下腹部可有明显压痛及反跳痛，尤以患侧为著，但腹肌紧张一般较轻微，出血较多时可有移动性浊音阳性。腹部包块有些病人触不到。3.盆腔检查：当腹腔内有出血时，血液积聚在直肠子宫
7、陷凹内，妇科检查时常有阴道后穹窿饱满感，宫颈抬举痛或摇摆痛阳性。内出血较多时，检查子宫可有漂浮感，需警惕。11诊断诊断1.HCG测定：是目前早期诊断异位妊娠的重要方法。2.孕酮测定：异位妊娠的血清P水平偏低，但在孕510周时相对稳定，单次测定即有较大的诊断价值。尽管正常和异常妊娠血清P水平存在交叉重叠，难以确定它们之间的绝对临界值，但血清P水平低于10ng/m1（放免测定），常提示异常妊娠，其准确率在90%左右。3.超声诊断：B型超声检查对异位妊娠的诊断尤为常用，阴道B超检查较腹部B起程检查准确性更高。4.诊断性刮宫：在不能排除异位妊娠时，可行诊断性刮宫术，获取子宫内膜进行病理检查。但异位妊娠
8、的子宫内膜变化并无特征性，可表现为蜕膜组织，高度分泌相伴或不伴AS反应，分泌相及增生相多种。子宫内膜变化与患者有无阴道流血及阴道流血时间长短有关。因而单靠诊断性刮宫对异位妊娠的诊断有很大的局限性。12 6.腹腔镜检查：大多情况下，异位妊娠患者经病史、妇科检查、血HCG测定、B超检查后即可对早期异位妊娠作出诊断，但对部分诊断比较困难的病例，在腹腔镜直视下进行检查，可及时明确诊断，并可同时手术治疗。7.其他生化标记：有报道，异位妊娠者血清AFP水平升高，E2水平低下，两者与血清HCG、孕酮联合测定，在异位妊娠检测中优于单项测定。近年来还有将检测血清CA125与HCG结合，发现血清CA125水平有随
9、着HCG水平降低而升高的趋势，可用于异位妊娠有无流产、胚胎是否死亡的鉴别。13鉴别诊断鉴别诊断 1.早期妊娠先兆流产 先兆流产腹痛一般较轻，子宫大小与妊娠月份基本相符，阴道出血量少，无内出血表现。B超可鉴别。2.卵巢黄体破裂出血 黄体破裂多发生在黄体期，或月经期。但有时也难与异位妊娠鉴别，特别是无明显停经史，阴道有不规则出血的患者，常需结合HCG进行诊断。3.卵巢囊肿蒂扭转 患者月经正常，无内出血征象，一般有附件包块病史，囊肿蒂部可有明显压痛。经妇科检查结合B超即可明确诊断。14 4.卵巢巧克力囊肿破裂出血 患者有子宫内膜异位症病史，常发生在经前或经期，疼痛比较剧烈，可伴明显的肛门坠胀。经阴道
10、后穹隆穿刺可抽出巧克力样液体可确诊，若破裂处伤及血管，可出现内出血征象。5.急性盆腔炎 急性或亚急性炎症时，一般无停经史，腹痛常伴发热，血象、血沉多升高，B超可探及附件包块或盆腔积液，尿HCG可协助诊断，尤其经抗炎治疗后，腹痛、发热等炎性表现可逐渐减轻或消失。6.外科情况 急性阑尾炎，常有明显转移性右下腹疼痛，多伴发热、恶心呕吐、血象增高。输尿管结石，下腹一侧疼痛常呈绞痛，伴同侧腰痛，常有血尿。结合B超和X线检查可确诊。1516预防与治疗1.药物治疗：采用化学药物治疗，主要适用于早期输卵管妊娠、要求保存生育能力的年轻患者。应用药物治疗需满足以下几个条件：无药物治疗的禁忌症；输卵管妊娠未发生破裂
11、；妊娠囊直径4cm；血hCG2000IU/L；无明显内出血。主要禁忌症为：生命体征不稳定；异位妊娠破裂；妊娠囊直径4cm或3.5cm伴胎心搏动。17 化疗一般采用全身用药，局部用药也可以。常用药物为甲氨蝶呤（MTX），治疗机制为抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胚胎组织坏死、脱落及吸收。治疗方案较多，0.4mg/（kgd），肌内注射，5天为一疗程；单次肌内注射50mg/m2，治疗第4天及第7天测血hCG水平，若治疗后第4-7天血hCG下降3000 IU/L或持续升高、有胎心搏动、附件区大包块等）；随诊不可靠者；药物治疗禁忌症或无效者。输卵管间质部妊娠应争取在发生破裂前手术，避免造成可能威胁生命的大
12、出血发生。手术应做子宫角部楔形切除及患侧输卵管切除，必要时切除子宫。20预防与治疗1.怀孕以及正确避孕怀孕以及正确避孕选择双方心情和身体状况俱佳的时机怀孕。如暂不考虑做母亲，就要做好避孕。良好的避孕从根本上杜绝了宫外孕的发生。2.及时治疗生殖系统疾病及时治疗生殖系统疾病炎症是造成输卵管狭窄的罪魁祸首，人工流产等宫腔操作更是增加了炎症和子宫内膜进入输卵管的几率，进而导致输卵管粘连狭窄，增加了宫外孕的可能性。子宫肌瘤、子宫内膜异位症等生殖系统疾病也都可能改变输卵管的形态和功能。及时治疗这些疾病都可以减少宫外孕的发生。3.尝试体外受孕尝试体外受孕如果曾经有过一次宫外孕，那么再次出现宫外孕的可能性足以
13、摧毁女人做母亲的信心。可以选择体外受孕。精子和卵子在体外顺利“成亲”之后，受精卵可以被送回到母体的子宫安全孕育。4.注意经期、产期和产褥期的卫生，防止生殖系统的感染。停注意经期、产期和产褥期的卫生，防止生殖系统的感染。停经后尽早明确妊娠位置，及时发现异位妊娠。经后尽早明确妊娠位置，及时发现异位妊娠。21其他部位的异位妊娠其他部位的异位妊娠 包括卵巢妊娠、腹腔妊娠、宫颈妊娠、子宫残角妊娠及剖宫产瘢痕部位妊娠。22卵巢妊娠卵巢妊娠 卵巢妊娠发生率为1:7000-1:5000。诊断标准为：双侧输卵管正常；胚泡位于卵巢组织内；卵巢及胚泡以卵巢固有韧带与子宫相连；胚泡壁上有卵巢组织。卵巢妊娠与输卵管妊娠
14、极为相似，常常容易误诊，卵巢妊娠绝大多数在早期发生破裂，极少数可妊娠至足月，甚至胎儿存活。破裂后可引起腹腔内大量出血，甚至休克。治疗方法为手术治疗，手术范围根据病灶范围做卵巢部分切除、卵巢楔形切除、卵巢切除或患侧附件切除术。23腹腔妊娠腹腔妊娠 腹腔妊娠是指胎儿或者胚胎位于输卵管、卵巢及阔韧带以外的腹腔内，发生率约为1:15000，母体死亡率约为5%，胎儿存活率仅为1%。腹腔妊娠分为原发性和继发性，继发性往往发生于输卵管妊娠流产或破裂后。腹腔妊娠胎盘附着异常，血液供应不足，胎儿不易存活至足月。腹腔妊娠确诊后，应立即剖腹取出胎儿，术前评估和准备非常重要，包括术前血管造影栓塞术、子宫动脉插管、输尿
15、管插管、肠道准备、充分备血等。24宫颈妊娠宫颈妊娠 受精卵在宫颈管内着床和发育者称为宫颈妊娠，极罕见。多见于经产妇，有停经及早孕反应，但由于着床于以纤维组织为主的宫颈部，故妊娠一般很少维持至20周。诊断标准为：妇科检查发现在膨大的宫颈上方为正常大小的子宫；妊娠产物完全在宫颈管内；分段刮宫，宫腔内未发现任何妊娠产物。宫颈妊娠确诊后可行搔刮宫颈管术或行吸刮宫颈管术，术前做好输血准备或于术前行子宫动脉栓塞术。25子宫残角妊娠子宫残角妊娠 子宫残角妊娠是指受精卵于子宫残角内着床并生长发育，多发生于初产妇。残角子宫为子宫先天发育畸形，表现为除正常子宫外，尚可见一较小子宫，宫腔内有时可见内膜线。残角子宫肌
16、壁多发育不良，不能承受胎儿生长发育，多数于妊娠14-20周发生肌层完全破裂或不完全破裂，引起严重内出血，症状与输卵管间质部妊娠相似。子宫残角妊娠确诊后应及早手术，切除残角子宫，若为活胎，应先行剖宫产，然后切除残角子宫。26剖宫产瘢痕部位妊娠剖宫产瘢痕部位妊娠 近年来由于剖宫产率的上升，此病的发生率也呈上升趋势。临床表现为既往有剖宫产史，此次停经后伴不规则阴道出血，临床上常常被误诊为宫颈妊娠、难免流产或不全流产。剖宫产瘢痕部位妊娠（CSP）在流产或刮宫时可发生致命的大出血，早期诊断可避免子宫大出血及子宫破裂等并发症的发生。经阴道B超是诊断CSP的主要手段。一旦确诊必须立即住院治疗，治疗方案依据个体化的原则。27生命无价，珍爱健康生命无价，珍爱健康谢谢！谢谢！28
