1、诊断病理学的本质是诊断与鉴别诊断，诊断病理学的本质是诊断与鉴别诊断，是什么疾病但不是什么疾病的问题是什么疾病但不是什么疾病的问题基本问题基本问题是炎症性疾病还是肿瘤性疾病？（何种细是炎症性疾病还是肿瘤性疾病？（何种细胞增生，炎性修复性增生还是肿瘤性增生）胞增生，炎性修复性增生还是肿瘤性增生）炎症性疾病中上皮是否存在或存在何种程炎症性疾病中上皮是否存在或存在何种程度不典型增生？度不典型增生？肿瘤性疾病是良性肿瘤还是恶性肿瘤？肿瘤性疾病是良性肿瘤还是恶性肿瘤？正常组织的识别正常组织的识别n重要参考，判读病变与正常组织的关系重要参考，判读病变与正常组织的关系是炎症性疾病还是肿瘤性疾病是炎症性疾病还是
2、肿瘤性疾病n混杂增生病变时考虑炎症性疾病混杂增生病变时考虑炎症性疾病n单一增生病变时考虑肿瘤性疾病单一增生病变时考虑肿瘤性疾病诊断病理中多见慢性炎症性疾病诊断病理中多见慢性炎症性疾病n混杂形态，下述三种成分不同程度的增生混杂形态，下述三种成分不同程度的增生n慢性炎细胞浸润慢性炎细胞浸润n间质成分增生间质成分增生n实质成分增生实质成分增生慢性炎细胞浸润慢性炎细胞浸润n淋巴细胞和浆细胞淋巴细胞和浆细胞n组织细胞（巨噬细胞）组织细胞（巨噬细胞）w散在（癌细胞？）散在（癌细胞？）w成片（癌细胞？）成片（癌细胞？）w成结节（肉芽肿）（癌细胞巢？）成结节（肉芽肿）（癌细胞巢？）胞浆透明的组织细胞胞浆透明的
3、组织细胞间质成分增生间质成分增生n活化的纤维母细胞（癌细胞？）增生活化的纤维母细胞（癌细胞？）增生n静止的纤维母细胞和胶原静止的纤维母细胞和胶原n血管内皮细胞（癌细胞？）和血管增生血管内皮细胞（癌细胞？）和血管增生实质成分增生实质成分增生n上皮组织（鳞状上皮和腺上皮）上皮组织（鳞状上皮和腺上皮）n上皮成分可从普通增生到不典型增生到原位上皮成分可从普通增生到不典型增生到原位癌（体现炎症性疾病和肿瘤性疾病的关系）癌（体现炎症性疾病和肿瘤性疾病的关系）癌？癌？不典型增生不典型增生n结构异型（如增生程度，极性）结构异型（如增生程度，极性）n细胞异型（细胞核大小、核浆比、核染色质、细胞异型（细胞核大小、
4、核浆比、核染色质、核仁）核仁）肿瘤性疾病肿瘤性疾病n单一成分增生、缺乏炎症相关成分单一成分增生、缺乏炎症相关成分n克隆性增生克隆性增生良性肿瘤与恶性肿瘤的区别良性肿瘤与恶性肿瘤的区别n浸润性生长浸润性生长w浸润脉管、神经浸润脉管、神经w浸润正常组织浸润正常组织w促结缔组织增生（幼稚纤维母细胞、粘液间质）促结缔组织增生（幼稚纤维母细胞、粘液间质）n异型异型w结构异型结构异型w细胞异型细胞异型原位癌与浸润癌原位癌与浸润癌n是否突破基底膜？是否突破基底膜？胆囊和肝外胆管疾病病理胆囊和肝外胆管疾病病理胆囊和肝外胆管的形态与功能胆囊和肝外胆管的形态与功能胆囊和肝外胆管疾病胆囊和肝外胆管疾病n结石和炎症结
5、石和炎症n良性上皮性肿瘤（腺瘤）良性上皮性肿瘤（腺瘤）n不典型增生不典型增生n恶性上皮性肿瘤（癌）恶性上皮性肿瘤（癌）解剖学解剖学n左、右肝管左、右肝管n肝总管肝总管n胆囊胆囊n胆囊管胆囊管n胆总管胆总管n（胰管）（胰管）nVater壶腹壶腹n十二指肠大乳头十二指肠大乳头解剖学解剖学n胆囊窝内胆囊窝内n10cm4cmn40-60mln底、体、颈底、体、颈功能功能n储存胆汁储存胆汁n浓缩胆汁浓缩胆汁组织学组织学n粘膜层（上粘膜层（上皮和固有层）皮和固有层）n肌层肌层n外膜层外膜层n粘膜有折叠粘膜有折叠n高柱状上皮高柱状上皮左右肝管（左右肝管（1cm）、肝总管（）、肝总管（2cm）、）、胆囊胆囊管
6、（管（2cm）、胆总管（、胆总管（5cm）、）、Vater壶腹，壶腹，十二指肠乳头解剖学和组织学特点十二指肠乳头解剖学和组织学特点n粘膜层：柱状上皮、杯状细胞粘膜层：柱状上皮、杯状细胞n肌层：结缔组织和平滑肌不同程度混杂，内有腺体肌层：结缔组织和平滑肌不同程度混杂，内有腺体（误诊为癌）（误诊为癌）n外膜层外膜层功能：胆汁通路功能：胆汁通路n癌？癌？n无异型性无异型性 Vater壶腹，十二指肠乳头壶腹，十二指肠乳头胆石症胆石症胆固醇性（混合性）胆固醇性（混合性）n胆固醇过饱和胆固醇过饱和n中年，女性多见于男性，肥胖中年，女性多见于男性，肥胖n黄白色（随碳酸钙、胆红素钙增加而变色）黄白色（随碳酸钙
7、、胆红素钙增加而变色）胆色素性胆色素性n胆道感染胆道感染n胆红素钙盐胆红素钙盐n黑色或棕色黑色或棕色临床特征临床特征n相当部分无症状相当部分无症状n右上腹疼痛（伴胆囊炎）右上腹疼痛（伴胆囊炎）n结石并发症（积脓、积水、穿孔、瘘管）结石并发症（积脓、积水、穿孔、瘘管）n胆管内结石（胆管炎，胰腺炎）胆管内结石（胆管炎，胰腺炎）胆固醇沉积症胆固醇沉积症黄白色条纹（草莓胆囊）黄白色条纹（草莓胆囊）泡沫细胞泡沫细胞胆固醇性息肉胆固醇性息肉单发或多发，有蒂，单发或多发，有蒂，1cm血管结缔组织蒂，绒毛，泡沫细胞血管结缔组织蒂，绒毛，泡沫细胞急性胆囊炎急性胆囊炎急性结石性胆囊炎急性结石性胆囊炎急性无结石性胆
8、囊炎急性无结石性胆囊炎n少见，与败血症等有关少见，与败血症等有关发病机制发病机制n结石梗阻，溶血卵磷脂的产生结石梗阻，溶血卵磷脂的产生n可以合并细菌感染可以合并细菌感染临床特征临床特征n发作性右上腹痛（胆绞痛）发作性右上腹痛（胆绞痛）n胆囊切除（标本胆囊切除（标本10%左右）左右）壁厚（充血，水肿）壁厚（充血，水肿）明显的渗出为特征明显的渗出为特征浆膜渗出浆膜渗出粘膜坏死脱落，出血粘膜坏死脱落，出血壁厚，充血水肿，可见大量中性粒细胞壁厚，充血水肿，可见大量中性粒细胞壁坏死（坏疽）壁坏死（坏疽）（穿孔、胆囊周围脓肿、胆囊肠瘘）（穿孔、胆囊周围脓肿、胆囊肠瘘）坏疽坏疽慢性胆囊炎慢性胆囊炎发病机制发
9、病机制n结石的慢性刺激结石的慢性刺激临床特征临床特征n反复右上腹痛，可急性发作反复右上腹痛，可急性发作n胆囊切除（大部分标本）胆囊切除（大部分标本）胆囊壁厚（纤维化）和胆囊缩小胆囊壁厚（纤维化）和胆囊缩小瓷器胆囊瓷器胆囊纤维化和单个核细胞浸润纤维化和单个核细胞浸润上皮增生与幽门腺化生或肠上皮化生上皮增生与幽门腺化生或肠上皮化生（杯状细胞和潘氏细胞）（杯状细胞和潘氏细胞）R-A窦（误认为癌）、腺肌瘤、黄色瘤窦（误认为癌）、腺肌瘤、黄色瘤样胆囊炎样胆囊炎上皮增生至不典型增生至原位癌上皮增生至不典型增生至原位癌黄色肉芽肿性胆囊炎，大量慢性炎细胞、黄色肉芽肿性胆囊炎，大量慢性炎细胞、泡沫状组织细胞和纤
10、维母细胞泡沫状组织细胞和纤维母细胞其他类型的胆囊炎其他类型的胆囊炎n滤泡性胆囊炎滤泡性胆囊炎n弥漫淋巴浆细胞性胆囊炎弥漫淋巴浆细胞性胆囊炎n嗜酸性胆囊炎嗜酸性胆囊炎n软斑（组织细胞胞浆内可见软斑（组织细胞胞浆内可见M-G小体）小体）胆囊和肝外胆管非肿瘤性息肉胆囊和肝外胆管非肿瘤性息肉炎症相关性息肉（腺体和纤维组织增生）炎症相关性息肉（腺体和纤维组织增生）n增生增生/化生性息肉（实质腺体增生）化生性息肉（实质腺体增生）n肉芽组织性息肉（间质增生）肉芽组织性息肉（间质增生）n纤维性息肉（间质增生且老化）纤维性息肉（间质增生且老化）n淋巴性息肉（明显淋巴细胞浸润）淋巴性息肉（明显淋巴细胞浸润）n混合
11、性息肉混合性息肉n腺体无或低级别不典型增生腺体无或低级别不典型增生胆囊和肝外胆管良性上皮性肿瘤胆囊和肝外胆管良性上皮性肿瘤腺瘤（管状、乳头状或管状乳头状）腺瘤（管状、乳头状或管状乳头状）n幽门腺型（多见，胆囊）幽门腺型（多见，胆囊）n肠型（胆管）肠型（胆管）n胆囊型（罕见）胆囊型（罕见）息肉状，有蒂或无蒂息肉状，有蒂或无蒂按定义，至少存在低级别不典型增生按定义，至少存在低级别不典型增生部分视为癌前病变（可恶变）（高级别不典型部分视为癌前病变（可恶变）（高级别不典型增生）增生）囊腺瘤囊腺瘤n肝内和胆囊或肝外胆管内发生肝内和胆囊或肝外胆管内发生n（与胰腺黏液性囊腺瘤相似）（与胰腺黏液性囊腺瘤相似）
12、n多囊，粘液上皮和卵巢型间质多囊，粘液上皮和卵巢型间质乳头状瘤病乳头状瘤病n胆管内多发（肝内，肝外，胆囊，胆道）胆管内多发（肝内，肝外，胆囊，胆道）n常伴不典型增生，可合并原位癌常伴不典型增生，可合并原位癌n复发，恶变常见复发，恶变常见上皮内瘤变上皮内瘤变多数胆囊癌历经肠化生、多数胆囊癌历经肠化生、不典型增生、原位癌不典型增生、原位癌、浸润癌的过程浸润癌的过程显微镜下诊断显微镜下诊断扁平（多见）和乳头状（轴心短）扁平（多见）和乳头状（轴心短）核改变包括假复层、缺乏极性、大、高染色核改变包括假复层、缺乏极性、大、高染色可延伸至可延伸至R-A窦（可误认为浸润癌）窦（可误认为浸润癌）区分炎性修复性增
13、生（多形）区分炎性修复性增生（多形）胆囊癌胆囊癌发病学发病学n胆石胆石n慢性胆囊炎尤其瓷器胆囊慢性胆囊炎尤其瓷器胆囊临床特征临床特征n女性多见女性多见n50岁岁n右上腹痛（与胆囊炎相似）和厌食右上腹痛（与胆囊炎相似）和厌食大体大体n底底体体颈颈n息肉状息肉状n弥漫浸润（有时与胆囊炎难于区别，易遗漏）弥漫浸润（有时与胆囊炎难于区别，易遗漏）高分化腺癌高分化腺癌n腺管形成良好、腺体内细胞异型性大小不一（同一腺管形成良好、腺体内细胞异型性大小不一（同一腺管内核相差四倍大小）腺管内核相差四倍大小）n促结缔组织反应（细胞性间质同心圆围绕肿瘤性腺促结缔组织反应（细胞性间质同心圆围绕肿瘤性腺体）和神经侵犯常
14、见体）和神经侵犯常见中低分化腺癌中低分化腺癌 注意异型性注意异型性 注意间质反应注意间质反应 注意间质反应注意间质反应 神经侵犯神经侵犯其它类型其它类型n乳头状腺癌乳头状腺癌n肠型腺癌肠型腺癌n黏液腺癌和印戒细胞癌黏液腺癌和印戒细胞癌n透明细胞癌透明细胞癌n鳞癌鳞癌n腺鳞癌腺鳞癌n囊腺癌囊腺癌n未分化癌（梭形和巨细胞、含破骨巨细胞、小细胞、结节）未分化癌（梭形和巨细胞、含破骨巨细胞、小细胞、结节）n小细胞癌小细胞癌n淋巴上皮样癌淋巴上皮样癌n癌肉瘤癌肉瘤n混合性癌混合性癌肝外胆管癌肝外胆管癌发病学发病学n溃疡性结肠炎和硬化性胆管炎溃疡性结肠炎和硬化性胆管炎n华枝睾吸虫感染华枝睾吸虫感染n先天畸形（胰胆管连接异常）先天畸形（胰胆管连接异常）临床特征临床特征n男女发生率相当男女发生率相当n60岁以上岁以上n90%出现黄疸出现黄疸n上上1/3（肝门部）最多见，远端次之（肝门部）最多见，远端次之大体大体n结节状或硬化多见，伴壁内浸润结节状或硬化多见，伴壁内浸润n也可为息肉状或表浅生长也可为息肉状或表浅生长镜下镜下n胆囊癌相似胆囊癌相似n神经侵犯多见神经侵犯多见壶腹部癌壶腹部癌胆总管和主胰管汇合十二指肠之处胆总管和主胰管汇合十二指肠之处壶腹内型、壶腹周型、混合型壶腹内型、壶腹周型、混合型组织学与肝外胆管发生相似组织学与肝外胆管发生相似
