1、胆囊癌的诊断和治疗指南兰大一院普外三科1 我国胆囊癌发病率占同期胆道疾病的0.4%3.8%，位列消化道肿瘤发病率第 6 位，5 年总生存率仅为 5%。2流行病学危险因素及病因胆囊结石 约 85%的胆囊癌患者合并胆囊结石。胆囊结石患者患胆囊癌的风险是无胆囊结石人群的 13.7 倍，在胆囊结石患者中，单个结石直径 3 cm 者患胆囊癌的风险是直径 1 cm 者的 10 倍。3流行病学危险因素及病因胆囊慢性炎症 胆囊慢性炎症伴有黏膜腺体内的不均匀钙化、点状钙化或多个细小钙化被认为是癌前病变。胆囊壁因钙化而形成质硬、易碎和呈淡蓝色的瓷性胆囊，约 25%瓷性胆囊与胆囊癌高度相关。4流行病学危险因素及病因
2、胆囊息肉 胆囊息肉具有恶变倾向的特征如下：(1)息肉直径10 mm(约 1/4 发生恶变)；(2)息肉直径 10 mm 合并胆囊结石、胆囊炎；(3)单发息肉或无蒂息肉，且迅速增大者(增长速度 3 mm/6 个月)。年龄 50 岁胆囊息肉患者，恶变倾向增高，需动态观察。5流行病学危险因素及病因胰胆管汇合异常 胰胆管汇合异常是一种先天性畸形，胰管在十二指肠壁外汇合入胆总管，丧失 Oddi 括约肌控制功能，胰液逆流入胆囊，引起黏膜恶变，在组织学上多表现为乳头状癌。约 10%的胆囊癌患者合并胰胆管汇合异常。6流行病学危险因素及病因 遗传学 遗传因素是胆囊癌的常见危险因素，有胆囊癌家族史者，其发病风险增
3、加。有胆囊结石家族史者，胆囊癌发病风险亦增加。7流行病学危险因素及病因 胆道系统感染 慢性细菌性胆管炎明显增加了胆管黏膜上皮组织恶变的风险。常见的致病菌是沙门氏菌(如伤寒沙门氏菌、副伤寒沙门氏菌)和幽门螺杆菌。8流行病学危险因素及病因 肥胖症和糖尿病 肥胖症者(BMI 30 kg/m2)可明显增加胆囊癌发病率，其 BMI 每增加 5 kg/m2，女性患胆囊癌风险增加 1.59 倍，男性增加 1.09 倍。肥胖症引起的代谢综合征可增加患胆囊癌的风险，如糖尿病是形成结石的危险因素，糖尿病与结石协同促进胆囊癌的发生。9流行病学危险因素及病因 年龄和性别 胆囊癌发病率随年龄增加呈上升趋势 女性发病率较
4、男性高 2 6 倍10预防胆囊癌之胆囊切除指征(1)直径 3 cm 的胆囊结石；(2)合并有胆囊壁不均匀钙化、点状钙化或者多个细小钙化的胆囊炎以及瓷性胆囊；(3)胆囊息肉直径 10 mm；胆囊息肉直径 10 mm 合并胆囊结石、胆囊炎；单发或无蒂息肉且迅速增大者(增长速度 3 mm/6 个月)；11预防胆囊癌之胆囊切除指征(4)合并胆囊结石、胆囊炎的胆囊腺肌症；(5)胰胆管汇合异常合并胆囊占位性病变；(6)胆囊结石合并糖尿病。12出现下列情况时，建议间隔 6 12 个月行超声动态检查胆囊：(1)胆囊息肉；(2)年龄 50 岁，特别是女性；(3)肥胖症；(4)有胆石症或胆囊癌家族史。13胆囊癌的
5、 TNM 分期14胆囊癌的诊断依据超声检查内镜超声(endoscopic ultrasonography，EUS)检查 CT检查磁共振成像(MI)检查 PETCT检查15胆囊癌的诊断依据 彩色多普勒超声检查常作为胆囊癌的首选筛查手段；CT 和(或)MI、EUS 检查可进一步判断瘤浸润程度和肝脏、血管受累情况，以及是否有淋巴结转移及远处转移。16胆囊癌的病情评估包括 T 分期评估淋巴结转移评估术中再次分期评估可切除性评估17胆囊癌的病情评估经临床和超声检查怀疑胆囊癌的患者，应常规行肝脏 CT 和(或)MI 检查，以准确评估肿瘤侵袭范围和淋巴结转移情况。胆囊癌术中应常规行胰头后上方(13a 组)或
6、腹主动脉旁(16 组)淋巴结活组织检查，以准确判断淋巴结转移情况及决定淋巴结清扫范围。18胆囊癌的病情评估对于可能需联合大范围肝切除的患者，术前应常规行预留肝脏结构评估和预留肝脏体积量化评估，以准确判断患者的必需功能性肝体积和预留功能性肝体积。19胆囊癌的治疗外科治疗原则一、肝切除范围 根据不同 T 分期的肿瘤入侵肝脏途径和范围确定肝切除范围，包括肝楔形(距胆囊床 2 cm)切除、肝 S4b+S5切除、右半肝或右三肝切除。20胆囊癌的治疗(1)Tis 或 T1a 期胆囊癌侵犯胆囊黏膜固有层。此期多为隐匿性胆囊癌，行单纯胆囊切除术后 5 年生存率可达 100%，不需再行肝切除术或二次手术。21胆
7、囊癌的治疗(2)T1b 期胆囊癌侵犯胆囊肌层，需行距胆囊床2 cm以上的肝楔形切除术。22胆囊癌的治疗(3)T2 期胆囊癌侵犯胆囊肌层周围结缔组织，未突破浆膜层或未侵犯肝脏，至少行肝 S4b+S5 切除术。23胆囊癌的治疗(4)T3 期胆囊癌突破胆囊浆膜层，和(或)直接侵犯肝脏，和(或)侵犯肝外 1 个相邻的脏器或组织。治疗方法包括：对于 T3N0 期肝床受累 2 cm 的胆囊癌，行肝 S4b+S5 切除即可达到 0 切除；对于肝床受累 2 cm、肿瘤位于胆囊颈部、侵犯胆囊三角或合并肝十二指肠韧带淋巴结转移者(T3N1 期)，需行右半肝或右三肝切除术。24胆囊癌的治疗(5)T4 期胆囊癌侵犯门
8、静脉主干或肝动脉，或 2 个以上的肝外脏器或组织。对 T4N01M0 期胆囊癌患者行联合脏器切除的扩大根治术仍可能达到 0 切除，可改善患者预后。肝切除范围为右半肝或右三肝切除。25外科治疗原则淋巴结清扫范围 术中根据13a 组和 16 组淋巴结活检结果，选择肝十二指肠韧带淋巴结(12 组、8 组)清扫术或扩大淋巴结(12 组、8 组、9 组、13组)清扫术。26外科治疗原则肝外胆管处理 术中根据胆囊管切缘活组织检查结果，阳性需联合肝外胆管切除，范围从胰头后上方至第一肝门部，行胆管空肠 ouxenY 吻合。27肝外胆管处理(1)Tis 期或 T1a 期胆囊癌：单纯胆囊切除即可达 0 切除。(2
9、)T1b 期胆囊癌：胆囊管切缘活组织检查结果为阴性，无需切除肝外胆管；活组织检查结果为阳性，需行联合肝外胆管切除术。28肝外胆管处理(3)T2 期胆囊癌：胆囊管切缘阴性者，不建议常规行肝外胆管切除术。(4)T3 期胆囊癌：此期胆囊管未受侵犯时，不建议行常规肝外胆管切除术，建议术中行胆囊管切缘活组织检查。29肝外胆管处理(5)T4 期胆囊癌：对于无远处转移(T4N0 1M0 期)的胆囊癌，可根据患者情况行联合肝外胆管切除术。3031胆囊癌腹腔镜手术 Tis 期或 T1a 期胆囊癌，行腹腔镜胆囊切除术即可达 0 切除；T1b 期或 T2 期胆囊癌，腹腔镜手术仅作为探索性研究 T2 期胆囊癌，建议行开腹手术；对术前怀疑有远处转移者可行诊断性腹腔镜探查，以避免不必要的开腹手术。32胆囊癌姑息性治疗失去根治性手术机会的晚期胆囊癌患者，可行经内镜胆道塑料支架内引流术、经内镜鼻胆管引流术、经皮经肝胆管引流术、胃空肠吻合术等。33胆囊癌非手术治疗对于 T1N0 期患者，0 切除后无需化疗或放疗；对于T2 期，1 切除或淋巴结阳性，建议术后化疗和(或)放疗；对于无法切除的局部晚期患者或远处转移患者，可酌情选择姑息性化疗和(或)放疗。34谢谢！谢谢！35
