1、胆瘘患者的护理查房十五病区张爱娟定义：定义：胆汁或者含有胆汁的液体持续通过非正常途径流出称为胆瘘.oc胆瘘发生率为0.1%0.5%Lc胆瘘发生率为0.2%3.4%胆瘘的常见原因：胆瘘的常见原因：1.手术原因（1）人工造瘘（2）胆囊切除术（3）腹腔镜胆囊切除术（4）胆总管探察（5）胆肠吻合术后（6）肝脏损伤和肝脏手术后（7）肝移植术后2疾病原因（1）肝包虫病（2）胆道肿瘤（3）坏疽性胆囊炎（4）炎症性疾病临床表现1.腹部体征：腹胀、腹痛、压痛（+）、腹膜炎体征2.发热：呼吸急促、心率快3.引流管：腹腔引流管有胆汁治疗方法治疗方法对单纯胆囊切除术后发生胆漏者，如无明显腹膜炎表现，右上腹腔已置有引流
2、管者，可行保守治疗。对因肝床毛细胆管或细小副肝管损伤所致的胆漏，一般经3 7 d 的引流，漏胆量可逐渐减少以至愈合。需注意：?（1）患者取半卧位，以防胆汁积聚于膈下。?（2）给予禁食，加强抗感染。?（3）严密观察腹部体征，并动态 B 超观察腹腔内积液量，如积液量较多，引流不畅时，也可在 B 超引导下重新穿刺置管引流。必要时还可经内镜作鼻胆管胆道引流。LC在不能完全排除胆道损伤的情况下，术毕应在胆囊床附近放置引流管，起到引流液体和病情观察的作用，以便及时发现问题。如引流出棕色胆汁样液体,24h引流量100ml,甚至超过500ml,则提示胆漏,当24h 引流量仅为3050ml,与血性液相混,使引流
3、液呈红棕色,与LC术后正常引流情况相似,容易忽视.出现胆瘘时,指导患者取半卧位,并适当限制活动。?对T管早期滑脱与术后 2周以上拔管出现胆漏者应区别对待。前者一般在 T管周围尚未有明显瘘道形成，胆漏易扩散致腹膜炎与腹腔内感染，此时多需再次手术治疗。后者瘘道虽然形成不完全或不牢固，但腹腔内已有粘连，且胆漏部位大多发生在瘘道腹壁交界处，应立即以带有侧孔的导尿管经原瘘道插入约6 8 cm 处接负压球吸引引流。经过引流之后，原漏口会很快闭合，引流的胆汁逐渐减少至无，再经B超证实无腹腔积液时可予拔管。经内镜鼻胆管引流术经内镜鼻胆管引流术经内镜鼻胆管引流术（ENBD）是在诊断性逆行胆管造影（ERCP）技术
4、的基础上建立起来的，是较为常用的内镜胆道引流方法。它采用一细长的塑料管在内镜下经十二指肠乳头插入胆管中，另一端经十二指肠、胃、食管、咽等从鼻孔引出体外，建立胆汁的体外引流途经。ENBD是简便有效的解除胆道梗阻的方法，通过引流达到减压、减黄、消炎的目的。适应症适应症?1急性化脓性梗阻性胆管炎；?2ERCP后或碎石后预防结石嵌顿及胆管感染；?3原发或转移性良、恶性肿瘤所致的胆管梗阻；?4肝胆管结石所致的胆管梗阻；?5急性胆源性胰腺炎；?6创伤性或医源性胆管狭窄或胆瘘?7临床须重复胆管造影或采集胆汁进行生化和细菌学检查；?8胆管结石须灌注药物溶石治疗；硬化性胆管炎行药物灌注治疗；胆管癌的腔内化学治疗
5、等禁忌症禁忌症?1.急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性发作。?2.急性胃炎，急性胆道感染。?3.对碘过敏，某些不能用抗胆碱药物者。?4.心肺功能不全，频发心绞痛；食管或贲门狭窄，内窥镜不能通过者。?5.胆总管空肠吻合术后，无法将内窥镜送至吻合处。?6.有重度食管静脉曲张并有出血倾向者。?1.心理护理出现胆漏，将延长住院时间，病人难免会出现焦虑、恐惧的心理，严重者不配合治疗，影响其恢复。我们应经常深入病房，与病人谈心，融恰护患关系，让其诉说担心的问题，耐心解释，讲解治疗的方法和其他胆漏病例的良好治疗效果，让他们对治疗充满信心，消除其紧张、恐惧的心理，使患者以良好的心态主动配合治疗。?2.病情观察注意患者
6、全身情况的观察，严密观察生命体征的变化，耐心倾听患者的诉说，了解腹部疼痛的部位、性质，并注意疼痛的轻重变化。如发现腹痛，压痛、反跳痛明显且有弥漫全腹趋势，提示弥漫性胆汁性腹膜炎，应及时通知医生。?3.引流管的观察及护理?确诊胆漏之后，向病人讲明引流管的重要性。妥善固定引流管，避免压迫或过度牵拉，防止引流管脱出。?定时挤压引流管，保持引流通畅及有效引流，每日观察并记录引流液的性状及量?引流管周围伤口皮肤应每天更换敷料并注意是否有胆汁外渗。一般引流量达高峰后，随着瘘口逐渐愈合，胆漏量亦逐渐减少。如果引流量骤减，往往示引流不畅，可能原因为引流管堵塞或移位，应立即挤压引流管，观察引流管处敷料并换药，看
7、有无引流管脱出，并报告医师作相应处置?每天更换引流袋时注意无菌操作。?4.预防控制感染腹腔内感染主要是由于术中胃肠、胆道细菌感染所致，并且与患者的抵抗力有关系。胆漏患者应警惕胆汁性腹膜炎，胆汁是厌氧菌的良好培养基，患者极易合并严重腹腔内感染。护理操作中，严格遵照医嘱，及时准确用药，保证抗生素有效应用，维持血药浓度。在治疗护理工作中，严格无菌操作。更换引流袋时，严防逆行性感染。病史简介病史简介?患者王君 女47岁?主诉：外院确诊胆漏12天，来我院继续治疗?现病史：患者于7月31日在我院行LC术，手术顺利，术后患者出现腹胀，肛门排气不畅，予腹部理疗，腹胀有所缓解后患者出院。回家后再次出现腹胀加重，
8、赴合肥武警105医院就诊，经检查后明确诊断为：胆漏，予腹腔引流，鼻胆管引流，并对症治疗，经治疗后患者腹痛、腹胀缓解，各引流管量减少，病情平稳后出院。予 9月2日来我院继续治疗。?化验室检查：?血常规检查示：WBC 5.48109/L中性粒细胞：88.4%?小生化示：谷丙转氨酶 110U/L,谷草转氨酶96U/L,谷酰胺转肽酶389U/L，碱性磷酸酶566U/L，白蛋白34.2g/L,总胆红素21.96umol/L，直接胆红素 10.74umol/L,C 反应蛋白41.63mg/L?9月3日患者体温38.5，医嘱予0.9%NS100ml+头孢哌酮钠2.0gVgtt Q12h 奥硝唑氯化钠100m
9、lVgtt Q12h?9月4日患者体温正常疼痛护理诊断01焦虑与恐惧02舒适度的改变03有体液不足的可能04有感染的可能05护理诊断与措施：护理诊断与措施：?1.疼痛与腹膜炎症状有关及放置引流管引起疼痛有关?护理措施：?1.多倾听患者的主诉?2.妥善固定各引流管，保持引流通畅，避免引流管移动牵拉引起疼痛?3.疼痛分级知识的宣教，指导患者用数字表达疼痛的程度?4.必要时使用止痛药物?评价：患者未诉明显疼痛?2.焦虑和恐惧：与病人对疾病的恐惧、担心治疗效果和预后有关?护理措施：?1.向患者解释疾病的发病机制及治疗方法，消除患者疑虑?2.告知患者鼻胆管及腹腔引流管的作用,护士每日给予引流管护理?评价
10、：患者对该疾病有所了解，焦虑减少?3.舒适度的改变：与留置鼻肠管与腹腔引流管有关?护理措施:?1.卧床休息,保持病室安静，提供充足的休息时间?2.妥善固定各引流管,防止牵拉引起不适?3.给予口腔护理,保持口腔清洁舒适?4.加强基础护理?评价：患者住院期间不适感有所减轻?4.有体液不足的可能：与疾病消耗及进食减少有关?护理措施:?1.指导患者进高热量、高维生素、优质蛋白饮食,如新鲜鱼、瘦肉、牛奶、蔬菜、水果等?2.定期复查小生化?3.必要时可静脉补充能量?评价：患者住院期间营养适当?5.有感染的可能 与腹膜炎及放置引流管有关?护理措施?1.指导患者注意保暖，观察体温的变化?2.每日更换引流管，引流管放置位置应低于穿刺部位，防止引流液逆流?3.定期更换切口敷料?4.定期复查血常规?评价：9月3日患者体温38.5，医嘱予头孢哌酮+奥硝唑静脉使用，9月4日患者体温恢复正常?胆囊疾病为普外科最常见的疾病之一，胆漏是胆囊手术后的常见并发症。?一旦出现会给患者带来经济损失及精神的压力，处理不当会危及患者的生命。?胆漏发生后要做到早期处理，密切观察病情变化，保持引流管通畅，预防控制感染，加强营养支持，提供有效的心理支持，使病人积极主动配合治疗。观
