1、莆田学院附属解放军第莆田学院附属解放军第9595医院医院12学习目标 掌掌 握握1.1.胆道系统解剖与生理功能胆道系统解剖与生理功能2 2.胆石病病人的临床表现胆石病病人的临床表现3.T3.T管引流的目的和护理管引流的目的和护理 熟熟 悉悉1.1.胆石病的病因、病理生理、处理原则胆石病的病因、病理生理、处理原则2.2.常用胆道检查方法及护理常用胆道检查方法及护理 运运 用用运用护理程序为胆石症的病人制定护理计划运用护理程序为胆石症的病人制定护理计划3主要内容1 1、解剖生理、解剖生理4 4、处理原则、处理原则6 6、健康教育、健康教育2 2、辅助检查、辅助检查3 3、临床表现、临床表现5 5、
2、护理措施、护理措施（T T型引流管护理）型引流管护理）4解剖和生理概要一、解剖肝外左、右肝管、肝总管胆囊、胆囊管胆总管5 约约8585的人主胰管与胆总管汇合形成的人主胰管与胆总管汇合形成共同通路并膨大形成胆胰壶腹共同通路并膨大形成胆胰壶腹（VaterVater壶腹），壶腹），开口于十二指肠开口于十二指肠乳头乳头（OddiOddi括约肌）括约肌）6二、生理功能胆 汁：由肝细胞、胆管分泌，800-1200ml/d成 分：胆盐、胆固醇、卵磷脂生理功能：乳化脂肪、刺激肠蠕动、中和胃酸 71.浓缩、储存胆汁：浓缩5-10倍2.排出胆汁3.分泌粘性物质：白胆汁8三、胆石的分类结石分类结石分类胆固醇结石胆固
3、醇结石胆色素结石胆色素结石混合性结石混合性结石好发部位好发部位80%80%发生于发生于胆囊胆囊75%75%发生于发生于胆管胆管 胆色素胆固醇钙胆色素胆固醇钙盐等盐等颜色颜色黄色、白黄或淡灰黄黄色、白黄或淡灰黄棕黑色、棕褐色棕黑色、棕褐色 不同的形状颜色不同的形状颜色质地形状质地形状质硬多面体圆形椭圆形质硬多面体圆形椭圆形质松软表面光滑质松软表面光滑粒状长条状粒状长条状 9四、辅助检查 实验室检查实验室检查u血血RtRt：WBCWBC数及中性粒比例升数及中性粒比例升高高u尿胆红素升高尿胆红素升高,尿胆原降低尿胆原降低u粪便中尿胆原减少粪便中尿胆原减少u血胆红素、转氨酶升高血胆红素、转氨酶升高 1
4、0四、辅助检查 特殊检查特殊检查(超超声、声、放射学）放射学）uB B型超声检查型超声检查 （诊断金标准）（诊断金标准）uC CT T 、磁共振磁共振(MRI)(MRI)u经皮肝穿刺胆管造影经皮肝穿刺胆管造影(PT(PTC)C)u内镜逆行胰胆管造影（内镜逆行胰胆管造影（ERCPERCP）u术中、术后胆管造影术中、术后胆管造影u纤维胆道镜检查纤维胆道镜检查11一、胆囊结石 指发生在胆囊内的结石，主要为胆固醇结石和以胆固醇为主的混合性结石 主要见于成年女性，男女之比1:312（一）病因1.胆汁中胆固醇过度饱和2.胆固醇成核过程异常3.胆囊收缩排空功能减退4.其他：结石易感基因、雌激素水平等13（二
5、）病理生理胆囊强烈收缩所致胆绞痛胆绞痛常见诱发因素：饱餐及进食油腻食物、体位改变时结石嵌顿继发性胆管结石、胆源性胰腺炎、胆石性肠梗阻继发性胆管结石、胆源性胰腺炎、胆石性肠梗阻胆囊癌胆囊癌14（三）临床表现 1.胆绞痛-典型症状：表现为突发的右上腹阵发性剧烈绞痛，可向右肩背部放射，常发生于饱餐、进食油腻食物或睡眠中体位改变时静止性结石静止性结石无症状无症状有症状型有症状型 2.消化道症状：恶心、呕吐、腹胀等151 1、墨菲氏征阳性墨菲氏征阳性 将左手平放于右肋部,拇指置于右腹直肌外缘与肋弓交界处,嘱缓慢深吸气使肝脏下移,若因拇指触及肿大胆囊引起疼痛而使病人突然屏气。临床体征162.2.黄疸黄疸临
6、床体征17（四）处理原则胆囊切除是治疗胆囊结石首选方法传统手术微创手术1.手术治疗2.非手术治疗1819二、胆管结石指发生在胆管内的结石分 类据发病原因分：原发性、继发性据所在部位分：肝内、肝外20 （一）病因 主要与胆道感染、胆汁淤滞和胆道异物、胆道解剖变异、营养不良等有关。21（二）病理生理胆道不同程度的梗阻胆道不同程度的梗阻梗阻+感染胆管炎AOSC 脓毒 血症胆道大出血 肝细胞损伤、坏死、肝脓肿胆汁 性肝硬化和门脉高压胆源性胰腺炎胆源性胰腺炎221、肝外胆管结石CharcotCharcot三联症三联症腹痛寒战、高热黄疸（三）临床表现2 2、雷诺氏五联症、雷诺氏五联症(Reynolds)(
7、Reynolds)23（四）处理原则（1 1）非手术治疗）非手术治疗（2 2）手术治疗为主）手术治疗为主胆总管切开取石加T管引流术 胆肠吻合术（胆肠内引流术）Oddi括约肌成形术 经内镜Oddi括约肌切开取石术胆总管切开取石术胆总管切开取石术24 健康史健康史 身体状况身体状况 心理心理-社会状况社会状况 皮肤准备皮肤准备 术前评估25手术情况：手术情况：麻醉、手术方式、术中、麻醉、手术方式、术中、是否留置引流管，管道种类等是否留置引流管，管道种类等身体情况：身体情况：生命体征、手术切口情况、引流情况等生命体征、手术切口情况、引流情况等 认知认知-心理状况心理状况术后评估26护理目标:【常见护
8、理诊断/问题】1.1.疼痛疼痛2.2.体温过高体温过高 3.3.营养失调营养失调4.4.皮肤完整性受损的危险皮肤完整性受损的危险 5.5.潜在并发症潜在并发症1.1.病人自诉疼痛缓解或得到病人自诉疼痛缓解或得到控制控制2.2.病人感染得到有效控制，体温恢复正常病人感染得到有效控制，体温恢复正常3.3.病人营养失调得到改善或维持病人营养失调得到改善或维持4.4.病人皮肤黏膜无破损和感染病人皮肤黏膜无破损和感染5.5.病人并发症得到预防或及时被发现和处理病人并发症得到预防或及时被发现和处理27【护理措施】1.1.减轻或控制疼痛减轻或控制疼痛 （1 1）协助取舒适体位卧床休息协助取舒适体位卧床休息,
9、指导放指导放松松技术以技术以减轻疼痛减轻疼痛 （2 2）病情严重者禁食病情严重者禁食和和胃肠减压胃肠减压，以减以减轻腹胀和腹痛轻腹胀和腹痛 （3 3）药物止痛药物止痛:诊断明确可给予消炎利诊断明确可给予消炎利胆、解胆、解痉痉或止痛药或止痛药28【护理措施】2.2.降温降温 （1 1）应用足量有效抗生素）应用足量有效抗生素,有效控制感有效控制感染染,减轻全身中毒症状减轻全身中毒症状 （2 2）体温过高者）体温过高者,及时采取物理降温或及时采取物理降温或药物降温，尽快恢复正常体温。同时加强基药物降温，尽快恢复正常体温。同时加强基础护理，预防并发症础护理，预防并发症29【护理措施】3.3.加强营养支
10、持加强营养支持 （1 1）梗阻未解除的禁食病人或进食不足）梗阻未解除的禁食病人或进食不足者，通过静脉补充足够液体及营养素者，通过静脉补充足够液体及营养素 （2 2）能进食者，应指导和鼓励病人进食）能进食者，应指导和鼓励病人进食低脂、适当蛋白、高热量、高维生素、易消低脂、适当蛋白、高热量、高维生素、易消化饮食化饮食30【护理措施】4.4.防止皮肤受损防止皮肤受损 （1 1）讲解原因）讲解原因,勿抓挠防皮肤受损勿抓挠防皮肤受损 （2 2）温水擦洗）温水擦洗,保持清洁保持清洁,减轻瘙痒减轻瘙痒 （3 3）加强引流管周围皮肤护理）加强引流管周围皮肤护理:周围有周围有渗出及时清除并更换敷料渗出及时清除并
11、更换敷料,涂氧化锌软膏涂氧化锌软膏,防防止胆汁剌激损伤皮肤止胆汁剌激损伤皮肤 （4 4）瘙痒剧烈者可外用药物）瘙痒剧烈者可外用药物31【护理措施】5.5.并发症的预防和护理并发症的预防和护理（1 1）出血出血 卧床休息卧床休息:肝部分切除术后卧床肝部分切除术后卧床3-53-5天天,防过早活动肝断面出血防过早活动肝断面出血 常规维生素常规维生素K K肌内注射肌内注射 加强观察：术后早期腹腔引流血性液加强观察：术后早期腹腔引流血性液每小时超过每小时超过l00ml,l00ml,持续持续3 3小时以上或出现腹小时以上或出现腹胀伴面色苍白、脉搏细数、血压下降等胀伴面色苍白、脉搏细数、血压下降等,提提示可
12、能有腹腔内出血示可能有腹腔内出血,应立即处理应立即处理32【护理措施】5.5.并发症的预防和护理并发症的预防和护理（2 2）胆瘘）胆瘘 加强加强T T管护理管护理 观察腹腔引流管及切口处有无胆汁流出观察腹腔引流管及切口处有无胆汁流出33【护理措施】5.5.并发症的预防和护理并发症的预防和护理（3 3）感染）感染 合适卧位：半坐卧位合适卧位：半坐卧位 保持引流通畅保持引流通畅 严格无菌操作严格无菌操作 加强引流管周围皮肤护理加强引流管周围皮肤护理34目的 引流胆汁和减压 引流胆道内残余结石 支撑胆道 经T管溶石或造影等T型引流管的护理35T型引流管的护理 （1 1）妥善固定）妥善固定 （2 2）
13、保持引流通畅）保持引流通畅 （3 3）观察并记录引流液的情况）观察并记录引流液的情况 （4 4）预防感染）预防感染 （5 5）引流管周围皮肤的护理）引流管周围皮肤的护理 36拔管指征 时间：时间：10-1410-14天天 体温体温:正常正常 黄疸消失黄疸消失 无腹痛无腹痛 造影造影 延缓拔管时间人群：延缓拔管时间人群：年老体弱者、年老体弱者、低蛋白血症等低蛋白血症等37 向病人和家属解释T管留置的意义和重要性 病人尽量穿宽松柔软的衣服；避免盆浴 病人避免提举重物或过度活动，防止T管脱出，拉扯伤口【出院病人T管的自我护理】38 指导病人及家属每天同一时间倾倒引流液；观察并记录引流液颜色、性状及量
14、 指导换药：每日换药一次。一旦敷料污染，应马上更换，局部用凡士林或氧化锌软膏涂擦，保持置管处皮肤及伤口清洁干燥 T管若有异常或脱管、突然无液体流出时，应及时就医【出院病人T管的自我护理】39吃早餐吃早餐多饮水多饮水 维生素维生素 植物油植物油 常运动常运动饮食指导饮食指导（五要五要五忌）五忌）40 胆固醇胆固醇高脂肪高脂肪 狂吃狂吃喝喝 食辛辣食辛辣饮食指导饮食指导（五要（五要五忌五忌）烟酒类烟酒类 41护 理 评 价疼痛得到缓解或控制疼痛得到缓解或控制营养需要得到满足，体重得以维持或营养需要得到满足，体重得以维持或增加增加皮肤黏膜无破损和感染皮肤黏膜无破损和感染未发生并发症，或发生后得到及时
15、发现和处理未发生并发症，或发生后得到及时发现和处理1 12 23 34 45 5体温恢复正常感染得到有效控制，体温恢复正常感染得到有效控制，42病例讨论：女性，女性，4545岁，岁，农民，小学文化，已婚农民，小学文化，已婚43病例讨论1.1.本病例的初步诊断是什么？诊断依据？本病例的初步诊断是什么？诊断依据？2.2.如何进行下一步检查？如何进行下一步检查？44病例讨论 一、本病例的初步诊断是什么？诊断依据？一、本病例的初步诊断是什么？诊断依据？1 1、答：初步诊断：答：初步诊断：（1 1）急性梗阻性化脓性胆管炎；）急性梗阻性化脓性胆管炎；（2 2）胆囊结石？）胆囊结石？45病例讨论 一、本病例
16、的初步诊断是什么？诊断依据？一、本病例的初步诊断是什么？诊断依据？2 2、诊断依据：、诊断依据：中年女性中年女性 间歇性右上腹痛，向右肩部放射，不伴畏寒、发热及黄疸间歇性右上腹痛，向右肩部放射，不伴畏寒、发热及黄疸 近期再次出现右上腹痛，向右肩部放射，伴有畏寒、发热及黄疸近期再次出现右上腹痛，向右肩部放射，伴有畏寒、发热及黄疸 休克表现及精神症状休克表现及精神症状 上腹肌紧张，剑突下压痛，肝区有叩击痛上腹肌紧张，剑突下压痛，肝区有叩击痛 血象升高、血清胆红素的升高血象升高、血清胆红素的升高 墨菲氏征阳性墨菲氏征阳性46病例讨论 二、如何进行下一步检查？二、如何进行下一步检查？答：进一步检查：可选择答：进一步检查：可选择B B超检查、超检查、CTCT、MRCPMRCP，可了解肝，可了解肝、胆情况、胆情况 ，尤其是胆囊有无结石及结石大小，注意检查，尤其是胆囊有无结石及结石大小，注意检查胆总管结石，胆总管梗阻情况。胆总管结石，胆总管梗阻情况。4748
