1、.1.2胆石症胆石症是指发生在是指发生在胆囊胆囊和和胆管胆管的结石，是胆道系统的常的结石，是胆道系统的常见病、多发病。胆囊结石的发病率高于胆管结石；见病、多发病。胆囊结石的发病率高于胆管结石；胆固醇结石多于胆色素结石；女性发病率高于男胆固醇结石多于胆色素结石；女性发病率高于男性。胆固醇结石以城市高于农村，胆管结石则是性。胆固醇结石以城市高于农村，胆管结石则是农村高于城市。农村高于城市。.31 1、胆道感染：胆汁、胆道感染：胆汁瘀滞瘀滞、细菌和寄生虫入侵、细菌和寄生虫入侵2 2、胆管异物：虫卵和成虫尸体，促发结石形成、胆管异物：虫卵和成虫尸体，促发结石形成3 3、胆道梗阻：引起胆汁、胆道梗阻：引
2、起胆汁瘀滞，胆汁在胆色素的瘀滞，胆汁在胆色素的细菌作用下分解为非结合胆红素，形成胆色素细菌作用下分解为非结合胆红素，形成胆色素4 4、代谢因素：脂类代谢异常引起胆汁成分和理、代谢因素：脂类代谢异常引起胆汁成分和理化性质，使胆固醇过饱状态并析出、沉淀、结晶化性质，使胆固醇过饱状态并析出、沉淀、结晶而形成结石而形成结石5 5、胆囊功能异常、胆囊功能异常6 6、其他因素：如肥胖、妊娠、三高、肝硬化、其他因素：如肥胖、妊娠、三高、肝硬化、糖尿病等等糖尿病等等.4按结石成分按结石成分:1 1、胆固醇结石、胆固醇结石：占结石总数的：占结石总数的50%50%，其中，其中80%80%在胆囊内。在胆囊内。外观为
3、白黄、灰黄或黄色、质硬，形状和大小不一，呈多外观为白黄、灰黄或黄色、质硬，形状和大小不一，呈多面体、圆形或椭圆形。面体、圆形或椭圆形。2 2、胆色素结石、胆色素结石 含胆色素为主，占结石总数的含胆色素为主，占结石总数的37%37%，其中，其中75%75%在胆管内。外观为棕黑色或棕黑色，大小不一，形状在胆管内。外观为棕黑色或棕黑色，大小不一，形状为粒状、线条，质地松软易碎，可有或无核心。为粒状、线条，质地松软易碎，可有或无核心。3 3、混合型结石、混合型结石 占结石总数的占结石总数的6%6%，其中，其中60%60%在胆囊内。主在胆囊内。主要是由胆红素、胆固醇、钙盐等混合而成。要是由胆红素、胆固醇
4、、钙盐等混合而成。.5按部位分胆囊结石胆管结石 肝内胆管 肝外胆管.6.7无症状（静止型胆囊结石），无症状（静止型胆囊结石），20%50%20%50%消化道症状消化道症状胆绞痛：右上腹或剑突下刀割样疼痛，右肩胆绞痛：右上腹或剑突下刀割样疼痛，右肩放射痛放射痛胆囊积液：触及胆囊胆囊积液：触及胆囊其他：继发性胆管结石，胆源性胰腺炎，十其他：继发性胆管结石，胆源性胰腺炎，十二指肠瘘，胆囊癌变等二指肠瘘，胆囊癌变等临床表现临床表现.8Charcot三联征：1、腹痛：右上腹和剑突下阵发性疼痛2、寒战高热：体温高达39-40的弛张热3、黄疸：胆管堵塞后，胆红素逆流入血 .9.10胆囊结石主要是以手术治疗为
5、主，它的治疗原则是切除胆囊、取净结石、解除梗阻，甚至要修补胆管的缺损，通畅胆道引流，避免胆道的损伤。非手术治疗是手术治疗的术前准备，如禁食、禁饮、使用抗生素、维持水，电解质及酸碱平衡、解痉止痛药物等对症处理。对于部分无症状的胆囊结石，可试用溶石治疗或严密观察病情。.11适应症：1.胆囊结石反复发作，有临床症状2.嵌顿在胆囊颈部或胆囊管处，可致急性发作3.胆囊炎或胆囊坏疽穿孔4.慢性胆囊炎可使胆囊萎缩，胆囊无功能，5.长期炎症刺激还可导致胆囊癌6.结石充满胆囊，胆囊已无功能.12开腹胆囊切除术（开腹胆囊切除术（OCOC）腹腔镜胆囊切除术（腹腔镜胆囊切除术（LCLC）小切口保胆取石法小切口保胆取石
6、法.13是指在电视腹腔镜窥视下，通过腹壁3-4个小戳孔，将腹腔镜手术器插入腹腔行胆囊切除术。优点：创伤小、恢复快、瘢痕小缺点：手术费用较高 不能完全代替开腹.141、非手术2、手术治疗：胆总管切开取石术、T管引流术 胆肠吻合术.151、胆管切开取石术2、胆肠吻合术3、肝切除术4、术中的辅助措施5、残留结石的处理.16a、心理护理：要向患者介绍腹腔镜胆囊切除术的优点，手术取得的效果及术后的注意事项，解除患者的顾虑，取得病人的信任和主动配合。b、完善术前检查：查血常规、血型、出凝血时间肝、肾功能化验，作心电图、胸片，了解心肺功能有无异常，做B超，了解腹部情况。七、护理七、护理.17 c、皮肤准备：
7、皮肤准备范围在右、中腹，彻底清洗病人脐部，污垢可用松节油或液状石蜡清洁。d、肠道准备：患者术前1天禁食易产气食物，如牛奶、豆类等，术前常规禁食812 h，禁水46 h。e、术前有吸烟史者应戒烟，准备胃管术中备用。.181.体位:去枕平卧6小时,头转向一侧，保持呼吸道通畅,防止呕吐物误吸入呼吸道。血压平稳后改半卧位，有利于腹腔引流和减少对横隔的压迫，改善呼吸。2、持续低流量吸氧及心电监测,关注生命体征情况、腹部体征、敷料有无渗液。3、饮食:术后暂时禁食禁饮。后第二天待肠蠕动恢复后可进食少量流质，以后进半流质，普食。饮食要低脂、高蛋白、高维生素、易消化，少量多餐，避免暴饮暴食，保持大便通畅。4、引
8、流管的护理:宣教引流管的目的及注意事项，保持引流通畅，固定妥当，保持有效地负压，记录引流液的色、量、性质。.195、活动:告知患者早期活动的重要性。术后第一天在床上活动上下肢及做翻身活动；术后第二天可实行下床活动，以促进肠蠕动，以防肠粘连6、指导患者深呼吸、有效咳嗽咳痰。7、疼痛的护理.8、心理护理。.20 八、术后并发症有哪些？八、术后并发症有哪些？.211、恶心、呕吐2、腹腔内出血3、胆汁漏4、皮下气肿及肩背部酸痛5、高碳酸血症6、感染.221 1恶心、呕吐恶心、呕吐 恶心呕吐是LC术后最常见的并发症。一般是由于LC术常规施行全麻和牵拉胆囊，其术后更易引起胃肠反应，但是，术前焦虑引起术后恶
9、心、呕吐也不容忽视。如：担心术后疼痛，手术安全性，切除胆囊后是否影响生活质量，术后恢复等，都易使患者产生焦虑。我们应针对术前产生焦虑的原因进行心理护理。如：提供有关手术的必要信息，对手术的安全性恰当解释；微创手术与传统手术相比，大大降低了术后的疼痛；.23 如果腹腔内出血，我们观察的要点有哪些？.242 2、出血、出血：术后发生出血的原因多为术中生物夹位置不妥或脱落，胆囊床渗血等。a、严密观察患者有无出血征象，术后68h测血压1次h，若血压平稳则延长测量间隔时问，同时注意脉搏变化。b、还应注意敷料色泽的变化，若腹腔内有引流管的患者，尤其注意腹腔引流液的流量及颜色，若引流液呈鲜红色或短期内引流量
10、突然增多，同时伴有面色苍白，脉搏增快、细弱、血压下降，应及时报告医生。必要时做好急诊术前准备。.25由于缝合技术的缺陷、肝胆管细薄或部位深而吻合困难、术中结扎不彻底、结扎的胆管断端由于胆道内压升高而脱落等，一般发生在术后510d。表现为切口有胆汁性液体渗出，腹腔引流出胆汁性液体，严重者可出现发热、腹痛等胆汁性腹膜炎症状，应立即通知医生处理。妥善固定T管和腹腔引流管，每1-2h挤捏引流管1次，以免血凝块或脱落组织阻塞引流管，引起胆管内压升高。.26严密观察引流液的量、颜色、性质，T管引流一般术后10d内，每日排出胆汁300400ml，呈黄褐色。腹腔引流一般术后3d内引流出淡血性或略带一点胆汁样液
11、，以后逐渐减少。如果引流量减少，而引流管周围或切口有胆汁性液体渗出，或腹腔引流出胆汁性液体，应考虑胆汁漏，应及时换药更换敷料，及时置管做到充分引流。注意观察有无黄疸加重、发热、剧烈腹痛等胆汁性腹膜炎症状及时对症处理。.27 由于LC术采取二氧化碳气腹，若术中气腹压力过高，二氧化碳气体向皮下软组织扩散可引起皮下气肿。观察腰部、颈部皮肤有无肿胀，捻发音、有无气腹，皮下气肿发生。一般少量气体可自行吸收、消失，故术后观察呼吸频率变化情况及有无咳嗽、胸闷、胸痛等，若术后8 h出现呼吸频率增快，浅促、咳嗽、胸痛，应考虑皮下气肿，应给予低流量间断吸氧改半坐卧位，做好心理护理，不需特殊处理，一般可自行消失。肩
12、背部酸痛多因残留于腹腔的二氧化碳刺激双膈神经引起，一般术后35天即可消失，无需特殊处理，向患者讲明原因，消除顾虑。.28 5、高碳酸血症 由于腹腔镜手术采取二氧化碳气腹，弥散能力强，若术中气腹压力过高，二氧化碳可大量进入血液，超过肺呼吸排出二氧化碳能力，患者可出现类似呼吸性酸中毒的症状，术后严密观察患者生命体征，监测患者呼吸频率和深度，有无呼吸困难、发绀、胸痛等。及时给予低流量间断吸氧，促进二氧化碳排出，鼓励患者深呼吸，咳嗽、排痰，保持呼吸道通畅。.29 呼吸道感染是由于全麻气管损伤黏膜以及部分患者有慢性咽炎等致使术后呼吸道分泌物增加，应及时采取雾化吸入、翻身、叩背等方式协助患者将痰液及时排出
13、。腹腔感染与手术器械损伤、术中污染、术后渗血、渗液引流不畅有关。切口感染极为少见。术后常规应用抗生素35天能预防感染。泌尿系感染.301、引流残余结石2、引流胆汁，避免胆汁性腹膜炎3、支撑胆道.31妥善固定有效引流评估记录预防感染拔管护理.32妥善固定将T管用缝线固定于腹部皮肤躁动病人应专 人看护,加以适当约束引流管的长度要适宜.33有效引流经常检查引流管是否通畅注意引流袋放置的高度:平卧时不能高于腋中线,站立活动时不能高于腹部切口.34评估记录观察记录胆汁引流的量:正常成人每日分泌胆汁800-1200ml;观察胆汁的颜色和性状:正常胆汁应为黄色或黄绿色,清亮而无杂质.35胆汁的量太多或太少应
14、如何解释?多:肝细胞功能差;炎症感染后 炎性渗出液者;胆肠吻合术后十二指肠液倒流;胆总管下端梗阻少:肝细胞坏死,没有制造胆汁功能;中毒性休克全身血容量低,导致肝血流量减少,胆汁分泌相对减少.36胆汁颜色异常应如何解释?黄绿色:胆红素受到细菌作用或受到胃酸氧化白色:由于长期梗阻,胆色素和胆盐被吸收,由胆囊黏膜、胆管黏膜所分泌的黏性物质所代替红色:胆道内出血脓性及泥沙样混浊:胆道内感染严重及泥沙样残余结石.37预防感染保护好引流管周围皮肤定时更换引流袋严格无菌操作.38拔管护理拔管时间:术后2周左右,在T管腹腔段周围由大网膜等组织包绕粘连形成牢固窦道,此时拔管不会使胆汁漏入腹腔.年老体弱或合并低蛋
15、白血症、糖尿病、长期应用皮质激素的病人应延长拔管时间.39拔管指征1、无腹痛发热,黄疸消失,血象正常;2、胆汁引流量减少至200ml/日、清亮无脓液、结石、沉渣、异物等;3、T管造影显示胆道通畅4、夹管试验无不适:开始时:每日2-3小时,逐步延长时间至全天T管造影后应开放引流2日,使造影剂完全排出,避免逆行感染.40拔管后护理拔管时指导病人与医生配合,避免腹肌紧张拔管后可用凡士林纱布填塞残留窦道,1-2日后可自行闭合.41注意劳逸结合,避免过度活动衣服应宽松柔软,勿使引流管受压用防水贴膜覆盖置管处后可淋浴避免提举重物或过度活动,以免牵拉T管而致其脱落在T管上标明记号,以便观察其是否脱落指导病人
16、自己换药,保持局部清洁干燥指导患者如何记录引流量,以及如可观察引流量、色、性状.42 术后病人该出院了，怎么宣教？.43a、饮食：切除胆囊后2-3个月对脂肪的摄入量要加以限制，饮食指导选择易消化的低脂肪、富含蛋白质的食物，以满足人体新陈代谢的需要，如瘦肉、水产品、豆制品等。多吃富含膳食纤维、维生素的食物，如新鲜水果蔬菜等。养成规律进食的习惯，并且要做到少量多餐。b、活动：患者出院后710天可恢复轻体力工作，术后3周内嘱患者勿提重物，注意劳逸结合。术后2-3个月内，可以进行日常活动，以促进机体的恢复。.44C、注意个人卫生，保持皮肤清洁，避免切口受损。d、定期复查遵医嘱服药并定期到医院复诊，遇有
17、不适应及时就诊。在医生指导下，服用消炎利胆的药物.451、胆绞痛的患者为何禁用吗啡止痛？2、B超检查胆道系统为什么要禁食8小时以上?3、胆囊结石为什么右肩部放射痛?.461、因为吗啡可以引起肝胰壶腹括约肌的痉挛，可引起胆囊和胆道内压增高,可加重疼痛加重病情。.472、人们吃饭时随着吞咽食物可将大量气体一并送入胃肠道，另外某些食物在消化过程中也可产生较多的气体，如牛奶、豆类等。这些气体会干扰超声波的通过，影响图像的清晰度，容易造成误诊或漏诊。而胆囊的生理功能是储存胆汁，正常情况下人进食后胆囊就会收缩，排出胆汁。胆囊内胆汁减少后，超声检查时就不容易看清楚胆囊壁上的病变。.483、胆囊炎症可刺激右膈神经末稍，出现右肩部皮肤放射性疼痛感觉.49
