1、胃十二指肠疾病胃十二指肠疾病2解剖生理概要解剖生理概要 胃的位置和分区胃的位置和分区v食管和十二指肠之间食管和十二指肠之间,入口为入口为贲门贲门,出口为出口为幽门幽门v食管和胃大弯形成食管和胃大弯形成贲门切贲门切迹迹,其粘膜面形成其粘膜面形成贲门皱襞贲门皱襞,可抗可抗胃内容物反流胃内容物反流v幽门部环状肌增厚幽门部环状肌增厚,浆膜面可见浆膜面可见一环形浅沟一环形浅沟,内内幽门浅静脉幽门浅静脉沿腹侧沿腹侧面下行面下行,为区分胃和十二指肠的解剖为区分胃和十二指肠的解剖标志标志胃小弯和胃小弯和胃大弯各作三等份连线分胃大弯各作三等份连线分区区胃的韧带胃的韧带v胃膈韧带胃膈韧带v肝胃韧带肝胃韧带v脾胃韧
2、带脾胃韧带v胃结肠韧胃结肠韧带带v胃胰韧带胃胰韧带 胃的血管胃的血管v自腹腔动脉干的胃左自腹腔动脉干的胃左A A和自肝固有动脉的胃右动脉形成胃小弯动脉弓和自肝固有动脉的胃右动脉形成胃小弯动脉弓v自脾动脉的胃网膜左自脾动脉的胃网膜左A A和自胃十二指肠动脉的胃网膜右动脉形成胃大和自胃十二指肠动脉的胃网膜右动脉形成胃大弯动脉弓弯动脉弓v脾动脉的数支胃短供应胃底脾动脉的数支胃短供应胃底v胃后胃后A A可一两支可一两支,起于脾动脉起于脾动脉 胃静脉与同名动脉伴行胃静脉与同名动脉伴行胃周胃周16组淋巴结组淋巴结,按淋巴引流方向分四群按淋巴引流方向分四群v腹腔淋巴结群腹腔淋巴结群v幽门上淋巴结群幽门上淋巴
3、结群v幽门下淋巴结群幽门下淋巴结群v胰脾淋巴结群胰脾淋巴结群 胃的神经胃的神经v交感神经伴动脉入胃交感神经伴动脉入胃,抑制胃的分泌和运动抑制胃的分泌和运动,并传出痛觉并传出痛觉v副交感神经来自迷走神经，促进胃的分泌和运动副交感神经来自迷走神经，促进胃的分泌和运动v左迷走神经位前，右迷走神经位后，于食道右后方下行左迷走神经位前，右迷走神经位后，于食道右后方下行v于角切迹处形成于角切迹处形成3-43-4终末支称为鸦爪支，分布于幽门窦终末支称为鸦爪支，分布于幽门窦及幽门管前壁及幽门管前壁,管理排空管理排空胃运动功能调节：胃运动功能调节：v胃排空：胃排空：食物由胃进入十二指肠的过程。食物由胃进入十二指
4、肠的过程。受神经和体受神经和体液因素的调控液因素的调控v胃肠激素：胃肠激素：它们以内分泌、神经内分泌或作为肽能神它们以内分泌、神经内分泌或作为肽能神经递质等方式对胃排空进行精细调节。经递质等方式对胃排空进行精细调节。v自然分泌自然分泌(消化间期分泌消化间期分泌)是指不受食物刺激时的基础是指不受食物刺激时的基础胃液分泌，其量甚小胃液分泌，其量甚小v刺激性分泌刺激性分泌(即消化期分泌即消化期分泌)可以分为三个时相：可以分为三个时相：迷走相或称头相迷走相或称头相：食物经视觉等刺激兴奋大脑神经中食物经视觉等刺激兴奋大脑神经中枢枢 胃相：胃相：指食物进入胃以后引起的胃酸分泌指食物进入胃以后引起的胃酸分泌
5、 肠相肠相：指食物进入小肠后引起的胃酸分泌：指食物进入小肠后引起的胃酸分泌十二指肠的解剖十二指肠的解剖 上部：十二指肠溃疡好发部位上部：十二指肠溃疡好发部位降部：固定于后腹壁，前外侧有腹膜遮盖，胆总降部：固定于后腹壁，前外侧有腹膜遮盖，胆总管和胰管的总开口处即位于其后内侧中部管和胰管的总开口处即位于其后内侧中部水平部：完全固定于腹后壁，肠系膜上动、静脉水平部：完全固定于腹后壁，肠系膜上动、静脉在横部的末端前方下行在横部的末端前方下行升部：由升部：由TreitzTreitz韧带固定，此韧带用来确定空肠韧带固定，此韧带用来确定空肠的起始部的起始部v定义：胃十二指肠局限性圆形或椭圆形的全层粘膜缺损，
6、定义：胃十二指肠局限性圆形或椭圆形的全层粘膜缺损，因形成同胃酸蛋白酶的消化作用有关，也称消化性溃因形成同胃酸蛋白酶的消化作用有关，也称消化性溃疡疡v胃溃疡多发于胃小弯，以胃角最多见胃溃疡多发于胃小弯，以胃角最多见v十二指肠溃疡多发于球部，发生于球部以下的溃疡称球十二指肠溃疡多发于球部，发生于球部以下的溃疡称球后溃疡，球部前后壁或大小弯同时见到的溃疡称对吻溃后溃疡，球部前后壁或大小弯同时见到的溃疡称对吻溃疡疡对吻溃疡对吻溃疡病因和发病机制病因和发病机制A.发病因素：发病因素：v幽门螺杆菌感染幽门螺杆菌感染v胃酸分泌过多是胃十二指肠溃疡的病理生理基础胃酸分泌过多是胃十二指肠溃疡的病理生理基础v非甾
7、体类抗炎药与粘膜屏障损害非甾体类抗炎药与粘膜屏障损害B.多因素综合作用的结果：多因素综合作用的结果：v侵害因素增强，保护因素减弱，最终导致溃疡侵害因素增强，保护因素减弱，最终导致溃疡v十二指肠溃疡者胃酸分泌过多起重要作用十二指肠溃疡者胃酸分泌过多起重要作用v胃肠溃疡者粘膜屏障破坏是重要原因胃肠溃疡者粘膜屏障破坏是重要原因vHP感染和感染和NSAID是影响粘膜屏障防御机制的外源因素是影响粘膜屏障防御机制的外源因素v其他因素：胃窦肌纤维、神经节变性；十二指肠液反流；其他因素：胃窦肌纤维、神经节变性；十二指肠液反流；解剖生理因素等解剖生理因素等型胃溃疡（复合性溃疡）：型胃溃疡（复合性溃疡）：常与十二
8、指肠溃疡合并存在常与十二指肠溃疡合并存在(继发于后者继发于后者)，溃疡常紧，溃疡常紧靠幽门，癌变可能性小，胃酸分泌量高靠幽门，癌变可能性小，胃酸分泌量高型胃溃疡：型胃溃疡：约占约占2020，高胃酸，多见于胃窦区或幽，高胃酸，多见于胃窦区或幽门管，常系非甾体类抗炎药物长期使用所致门管，常系非甾体类抗炎药物长期使用所致型胃溃疡（高位胃溃疡）：型胃溃疡（高位胃溃疡）：v溃疡近侧缘居胃小弯高位且距贲门溃疡近侧缘居胃小弯高位且距贲门4cm4cm以内以内v胃酸分泌低，常为穿透性溃疡，易并发出血和再出胃酸分泌低，常为穿透性溃疡，易并发出血和再出血，或并发穿孔血，或并发穿孔v病人血型多为病人血型多为“O”O”
9、型型v无严重并发症的胃十二指肠溃疡一般采用内科治无严重并发症的胃十二指肠溃疡一般采用内科治疗疗v外科手术治疗主要是针对胃十二指肠溃疡的严重外科手术治疗主要是针对胃十二指肠溃疡的严重并发症并发症1 1内科治疗无效：经应用抑酸药，抗幽门杆菌药物在内科治疗无效：经应用抑酸药，抗幽门杆菌药物在内的正规内科治疗，停药内的正规内科治疗，停药4 4周后经纤维胃镜复查溃疡周后经纤维胃镜复查溃疡未愈者，应按上述方法重复治疗，共经三疗程治疗未愈者，应按上述方法重复治疗，共经三疗程治疗溃疡仍不愈合者溃疡仍不愈合者 2.2.有严重的并发症：穿孔、大出血、瘢痕性幽门梗阻；有严重的并发症：穿孔、大出血、瘢痕性幽门梗阻；及
10、溃疡已经穿透至胃壁以外及溃疡已经穿透至胃壁以外3 3溃疡巨大（直径溃疡巨大（直径2.5cm2.5cm）或高位溃疡）或高位溃疡4 4胃十二指肠复合性溃疡胃十二指肠复合性溃疡5 5溃疡不能排除恶变或已经恶变溃疡不能排除恶变或已经恶变1 1胃症状较轻，内科治疗胃症状较轻，内科治疗效果较好效果较好2 2十二指肠溃疡多见于年青人，症状不严重时十二指肠溃疡多见于年青人，症状不严重时手术治疗往往不满意手术治疗往往不满意3 3十二指肠溃疡一般不会恶变十二指肠溃疡一般不会恶变v起病急，病情重，变化快，发病率趋上升，趋高龄起病急，病情重，变化快，发病率趋上升，趋高龄v十二指肠溃疡穿孔男性多见，胃溃疡穿孔多见老年女
11、十二指肠溃疡穿孔男性多见，胃溃疡穿孔多见老年女性性v90%十二指肠溃疡穿孔发生于球部前壁十二指肠溃疡穿孔发生于球部前壁,60%胃溃疡穿胃溃疡穿孔发生于胃小弯孔发生于胃小弯1 1较长时间的溃疡史，较长时间的溃疡史，穿孔前有溃疡加重，暴饮暴食、情绪激动，过度穿孔前有溃疡加重，暴饮暴食、情绪激动，过度疲劳等诱因，疲劳等诱因，1010无溃疡病史无溃疡病史2 2突然刀割样上腹痛突然刀割样上腹痛迅速蔓延及全腹，右下腹痛迅速蔓延及全腹，右下腹痛3 3恶心、呕吐，休克恶心、呕吐，休克征象征象4 4从化学性腹膜炎从化学性腹膜炎细菌性腹膜炎中间有一段腹痛的缓解期细菌性腹膜炎中间有一段腹痛的缓解期5 5卷曲卧位，板
12、状腹，卷曲卧位，板状腹，腹膜刺激征腹膜刺激征6 6气腹征，移动性浊音气腹征，移动性浊音（）（）7 7肠鸣音减弱或消失，肠鸣音减弱或消失，腹胀，肠麻痹腹胀，肠麻痹8 8X X 线游离气体，腹穿线游离气体，腹穿有消化液，有消化液，8080游离气体游离气体v溃疡病史溃疡病史v突然发生的持续性上腹剧烈疼痛，并很快转为全腹痛突然发生的持续性上腹剧烈疼痛，并很快转为全腹痛v体检有腹膜刺激征，肝浊音界缩小，肠鸣音减弱或消体检有腹膜刺激征，肝浊音界缩小，肠鸣音减弱或消失失vX X线检查见有膈下游离气体线检查见有膈下游离气体v腹腔穿刺腹腔穿刺膈下游离气体膈下游离气体1.1.急性胰腺炎急性胰腺炎 左上腹痛，向腰背
13、部放射，左上腹痛，向腰背部放射，X X线检查无膈线检查无膈下游离气体，血清淀粉酶超过下游离气体，血清淀粉酶超过500500索氏单位索氏单位2.2.急性胆囊炎急性胆囊炎 右上腹剧烈绞痛或持续痛阵发性加剧，右上腹剧烈绞痛或持续痛阵发性加剧，向右肩放射，伴畏寒发热。右上腹压痛和反跳痛，触向右肩放射，伴畏寒发热。右上腹压痛和反跳痛，触及肿大胆囊，莫菲征阳性，及肿大胆囊，莫菲征阳性，B B超提示胆囊炎、胆囊结超提示胆囊炎、胆囊结石石3.3.急性阑尾炎急性阑尾炎 一般症状没有溃疡穿孔那么严重，也没一般症状没有溃疡穿孔那么严重，也没有气腹。右下腹固定压痛有气腹。右下腹固定压痛 治疗治疗 一一.非手术治疗非手
14、术治疗适应征：适应征：症状轻，空腹，一般情况好的单纯性穿孔症状轻，空腹，一般情况好的单纯性穿孔穿孔超过穿孔超过24h24h，腹膜炎已局限，无感染现象或休克，腹膜炎已局限，无感染现象或休克经造影剂检查证实穿孔已封闭经造影剂检查证实穿孔已封闭v持续胃肠减压持续胃肠减压v维持水、电解质平衡，给予营养支持维持水、电解质平衡，给予营养支持v抗生素使用抗生素使用v制酸制酸非手术治疗措施非手术治疗措施单纯穿孔缝合术单纯穿孔缝合术适应证：适应证：1.1.治疗治疗6 68 8小时观察症状加重者。腹腔内感染及炎症小时观察症状加重者。腹腔内感染及炎症水肿严重，有大量脓性渗出液水肿严重，有大量脓性渗出液2.2.无溃疡
15、病史，或溃疡未经正规内科治疗，无出血、无溃疡病史，或溃疡未经正规内科治疗，无出血、梗阻并发症，特别十二指肠溃疡病人梗阻并发症，特别十二指肠溃疡病人3.3.其他系统器质性疾病不能耐受彻底手术其他系统器质性疾病不能耐受彻底手术对于所有胃溃疡穿孔的病人，需做活检或快速病理排对于所有胃溃疡穿孔的病人，需做活检或快速病理排除胃癌除胃癌彻底的溃疡手术：彻底的溃疡手术：v适应适应：1.1.病人一般情况好病人一般情况好,穿孔时间在穿孔时间在8 8小时以内，腹腔内炎症小时以内，腹腔内炎症和胃十二指肠水肿轻和胃十二指肠水肿轻;2.2.慢性溃疡特别是胃溃疡者，经内科治疗或治疗期间穿慢性溃疡特别是胃溃疡者，经内科治疗
16、或治疗期间穿孔；孔；3.3.有幽门梗阻或出血史或再出血病史有幽门梗阻或出血史或再出血病史v手术方式手术方式：胃大部切除术；对十二指肠穿孔者包括：胃大部切除术；对十二指肠穿孔者包括：迷走神经切断胃窦切除术；迷走神经切断胃窦切除术；缝合穿孔后迷走神经切断胃空肠吻合术缝合穿孔后迷走神经切断胃空肠吻合术 缝合穿孔后高选迷切缝合穿孔后高选迷切v大呕血或柏油样黑便，引起红细胞、血红蛋白、血细大呕血或柏油样黑便，引起红细胞、血红蛋白、血细胞比容均急剧下降，脉率加快，血压下降，发生休克胞比容均急剧下降，脉率加快，血压下降，发生休克前期症状或休克前期症状或休克,称溃疡大出血称溃疡大出血v是上消化道大出血中最常见
17、的原因是上消化道大出血中最常见的原因,占占50%50%以上以上v约约5 51010的胃十二指肠溃疡大出血需外科手术治的胃十二指肠溃疡大出血需外科手术治疗疗 v多为动脉性出血，不易自行停止多为动脉性出血，不易自行停止v胃溃疡可因侵蚀基底的胃左、右动脉分支的侧壁而胃溃疡可因侵蚀基底的胃左、右动脉分支的侧壁而破裂大出血，多在胃小弯破裂大出血，多在胃小弯v十二指肠溃疡多为球部后壁，可侵蚀胰十二指肠上十二指肠溃疡多为球部后壁，可侵蚀胰十二指肠上动脉或胃十二指肠动脉及其分支引起动脉破裂大出动脉或胃十二指肠动脉及其分支引起动脉破裂大出血血v与幽门螺杆菌关系也很密切与幽门螺杆菌关系也很密切v大出血，导致肝的血
18、流量显著减少，肝血流量不足大出血，导致肝的血流量显著减少，肝血流量不足诱发低氧症，加重出血性休克诱发低氧症，加重出血性休克 胃十二指肠溃疡大出血胃十二指肠溃疡大出血临床表现取决于出血量和出血速度临床表现取决于出血量和出血速度1 1有典型溃疡病史，有典型溃疡病史，当出血当出血400ml400ml，有循环代偿表现有循环代偿表现2 2出血前常有上腹部出血前常有上腹部不适，疼痛，泛酸，恶心，烦躁不适，疼痛，泛酸，恶心，烦躁3 3呕血：暗红或鲜血，呕血：暗红或鲜血，常混合有食物残渣常混合有食物残渣4 4便血：血在胃停留便血：血在胃停留时间长经胃液作用而成柏油色时间长经胃液作用而成柏油色5 5失血失血80
19、0ml800ml，失血性，失血性休克的表现：焦虑不安、四肢湿冷、脉搏细速、呼休克的表现：焦虑不安、四肢湿冷、脉搏细速、呼吸急促、血压下降吸急促、血压下降红细胞比容红细胞比容30%1000ml1000ml才能维持血压和红细胞压积才能维持血压和红细胞压积者者;2.2.病人年龄在病人年龄在6060岁以上或有动岁以上或有动脉硬化的大出血；脉硬化的大出血；3 3不久以前曾有类似的大出不久以前曾有类似的大出血血4 4内科治疗期间并发出血者；内科治疗期间并发出血者；5 5纤维胃镜检查发现动脉搏纤维胃镜检查发现动脉搏动性出血，或溃疡底部血管显露，再出血危险很大动性出血，或溃疡底部血管显露，再出血危险很大 胃溃
20、疡再出血高胃溃疡再出血高3 3倍，应及早手术。倍，应及早手术。分成三种分成三种 痉挛性；瘢痕性；水肿性。痉挛性；瘢痕性；水肿性。病生理改变：病生理改变：胃潴留：呕吐；胃粘膜慢性炎症和萎缩；胃酸胃潴留：呕吐；胃粘膜慢性炎症和萎缩；胃酸 低蛋白血症：氮质血症；酮血症；酮尿症。低蛋白血症：氮质血症；酮血症；酮尿症。低氯、低钾性硷中毒、镁钙亦可低氯、低钾性硷中毒、镁钙亦可，抽搐。，抽搐。v腹痛、腹胀腹痛、腹胀:伴随梗阻的发生，逐渐转变为广泛性上腹膨胀不适伴随梗阻的发生，逐渐转变为广泛性上腹膨胀不适及阵发性胃收缩痛，随即出现暖气、恶心、反胃及阵发性胃收缩痛，随即出现暖气、恶心、反胃v呕吐呕吐:含隔餐甚至
21、隔日所进食物，呕吐量大，常一次可达含隔餐甚至隔日所进食物，呕吐量大，常一次可达l000l0002000ml2000ml，不含胆汁，有腐败酸臭味，呕吐后自不含胆汁，有腐败酸臭味，呕吐后自觉胃部舒适觉胃部舒适 v体检：体检：见上腹隆起，有时有自左向右的胃蠕动波，手拍见上腹隆起，有时有自左向右的胃蠕动波，手拍上腹部可闻水振荡声。上腹部可闻水振荡声。梗阻严重者，有营养不良、消瘦、贫血及失水表梗阻严重者，有营养不良、消瘦、贫血及失水表现现一一.胃大部切除术胃大部切除术胃大部切除治疗溃疡的机理：胃大部切除治疗溃疡的机理：切除胃窦部，消除由于胃泌素引起的胃酸分泌切除胃窦部，消除由于胃泌素引起的胃酸分泌切除大
22、部分胃体，减少分泌胃酸、胃蛋白酶的壁细切除大部分胃体，减少分泌胃酸、胃蛋白酶的壁细胞、主细胞数，既阻断了胃相胃酸分泌，又消除了胞、主细胞数，既阻断了胃相胃酸分泌，又消除了大部分头相胃酸分泌的靶器官大部分头相胃酸分泌的靶器官切除了溃疡的好发部位切除了溃疡的好发部位切除了溃疡本身切除了溃疡本身 1 1胃溃疡：首胃溃疡：首选毕选毕I I 式胃大部切除术式胃大部切除术2 2十二指肠溃疡：十二指肠溃疡：高选迷切或选择性迷走神经切断术：列为首选高选迷切或选择性迷走神经切断术：列为首选毕毕式胃大部切除术：亦广泛应用式胃大部切除术：亦广泛应用3.3.参照因素：参照因素：病人情况：年龄、溃疡的病理变化和部位、并
23、发病人情况：年龄、溃疡的病理变化和部位、并发症等。症等。手术医师对该项手术的熟悉掌握程度。手术医师对该项手术的熟悉掌握程度。共同症状是大量呕吐（含胆汁或不含胆共同症状是大量呕吐（含胆汁或不含胆汁）、不能进食汁）、不能进食肠型胃癌，分化好，局限生长肠型胃癌，分化好，局限生长弥漫型，分化差，浸润生长弥漫型，分化差，浸润生长其他型其他型2 2芬兰芬兰LaurenLauren分类法分类法 肝十二指肠韧带内肝十二指肠韧带内 胰头十二指肠后胰头十二指肠后 肠系膜血管根部肠系膜血管根部 结肠中动脉旁结肠中动脉旁 腹主动脉旁腹主动脉旁T1T2T3T4M1 手术手术:按照分期及个体化原则制订治疗方案按照分期及个体化原则制订治疗方案中晚期胃癌中晚期胃癌:辅以术前、后的化疗、放疗及免疫治疗等综辅以术前、后的化疗、放疗及免疫治疗等综合治疗以提高疗效；治疗方法应根据胃癌的病期、生物学合治疗以提高疗效；治疗方法应根据胃癌的病期、生物学特性以及病人的全身状况选择特性以及病人的全身状况选择晚期或主要脏器有严重合并症而不能作根治性切除，作原晚期或主要脏器有严重合并症而不能作根治性切除，作原发灶的姑息性切除，以利进行综合治疗发灶的姑息性切除，以利进行综合治疗无法切除的晚期胃癌，采用综合治疗，取得改善症状、延无法切除的晚期胃癌，采用综合治疗，取得改善症状、延长生命的效果长生命的效果
