1、各种原因所引起的胃粘膜的急、慢性炎症各种原因所引起的胃粘膜的急、慢性炎症十分常见，发病率居各种十分常见，发病率居各种胃病之首，是门诊就诊率胃病之首，是门诊就诊率最高的疾病。最高的疾病。胃粘膜炎症胃粘膜炎症 变质变质 渗出渗出 增生增生粘膜糜烂粘膜糜烂腺体破坏腺体破坏炎细胞增生浸润炎细胞增生浸润上皮修复上皮修复化生化生炎细胞渗出炎细胞渗出红、肿、热、痛红、肿、热、痛内镜表现内镜表现临床表现临床表现关于粘膜糜烂关于粘膜糜烂胃糜烂胃糜烂粘膜层的缺损粘膜层的缺损胃溃疡胃溃疡深达粘膜下层的缺损深达粘膜下层的缺损关于炎细胞浸润关于炎细胞浸润胃炎是指胃炎是指“胃粘膜炎细胞浸润胃粘膜炎细胞浸润”淋巴细胞淋巴细
2、胞浆细胞浆细胞中性粒细胞中性粒细胞中性粒细胞中性粒细胞淋巴细胞淋巴细胞浆细胞浆细胞炎细胞种类不同代表的意义不同炎细胞种类不同代表的意义不同胃炎的分类 急性胃炎急性胃炎 慢性胃炎慢性胃炎急性发病急性发病多有明确的诱因多有明确的诱因多以突发的上消化道出血主要表现多以突发的上消化道出血主要表现急性胃粘膜病变急性胃粘膜病变急性糜烂性胃炎急性糜烂性胃炎急性化脓性胃炎急性化脓性胃炎急性腐蚀性胃炎急性腐蚀性胃炎q 急性胃炎急性胃炎26岁，男性，上腹痛伴黑便岁，男性，上腹痛伴黑便3天就诊。天就诊。4天前因发热天前因发热自服感冒药物。胃镜检查示胃窦及胃体充血、水肿自服感冒药物。胃镜检查示胃窦及胃体充血、水肿、多
3、发糜烂，伴血痂粘附。、多发糜烂，伴血痂粘附。68岁，男性，脑瘤手术后岁，男性，脑瘤手术后1周突发黑便，粪潜血试验阳性。周突发黑便，粪潜血试验阳性。胃镜检查示胃窦及胃体充血、水肿、多发糜烂。胃镜检查示胃窦及胃体充血、水肿、多发糜烂。42岁，男性，突发上腹疼痛岁，男性，突发上腹疼痛伴黑便伴黑便3天，发病前有大量饮天，发病前有大量饮酒病史。胃镜检查示胃粘膜酒病史。胃镜检查示胃粘膜明显肿胀、多发糜烂及溃疡明显肿胀、多发糜烂及溃疡形成。病理活检示胃粘膜大形成。病理活检示胃粘膜大量中性粒细胞浸润伴多发小量中性粒细胞浸润伴多发小脓肿形成。脓肿形成。抑制胃酸分泌：制酸就是止血抑制胃酸分泌：制酸就是止血保护胃粘
4、膜保护胃粘膜治疗原发病和诱因治疗原发病和诱因治疗要点制酸就能止血制酸就能止血止血首先要形成凝血块止血首先要形成凝血块不同不同pHpH下血小板的聚集率下血小板的聚集率Green FW,et al,197801324770204060801007.36.86.15.9血小板聚集率（血小板聚集率（%）pHpH与人胃蛋白酶活性与人胃蛋白酶活性pH 14之间之间 可溶解纤维蛋白血栓可溶解纤维蛋白血栓 pH=4时时 活性明显降低活性明显降低 pH 6时时 活性完全丧失活性完全丧失Adapted from Berstad 1970020406080100胃蛋白酶最大活性%1234胃液 pH止血过程对止血过程
5、对pH反应高度敏感反应高度敏感 酸性环境不利止血酸性环境不利止血pH 7.0 止血反应正常止血反应正常 pH 6.8 以下以下 止血反应异常止血反应异常 pH 6.0 以下以下 血小板解聚血小板解聚 CT延长延长4倍以上倍以上 pH 5.4 以下以下 血小板聚集及凝血不能血小板聚集及凝血不能 pH 4.0 以下以下 纤维蛋白血栓溶解纤维蛋白血栓溶解胃内胃内pHpH对止血过程的影响对止血过程的影响急性发病急性发病多有明确的诱因多有明确的诱因多以突发的上消化道出血主要表现多以突发的上消化道出血主要表现q 急性胃炎急性胃炎治疗要点治疗要点抑制胃酸分泌：制酸就是止血抑制胃酸分泌：制酸就是止血保护胃粘膜
6、保护胃粘膜治疗原发病和诱因治疗原发病和诱因u慢性胃炎指各种病因引起的胃粘膜慢性炎症病变慢性胃炎指各种病因引起的胃粘膜慢性炎症病变u临床上表现为上腹慢性疼痛或不适等征侯群临床上表现为上腹慢性疼痛或不适等征侯群u是消化门诊就诊率最高的疾病是消化门诊就诊率最高的疾病u诊断必须是基于胃镜检查或病理组织学检查诊断必须是基于胃镜检查或病理组织学检查慢性上腹隐痛、饱胀不适、嗳气、泛酸、呕吐慢性上腹隐痛、饱胀不适、嗳气、泛酸、呕吐慢性胃炎慢性胃炎功能性消化不良功能性消化不良胃食管反流病胃食管反流病胆胰、心肺、腹腔其他疾病胆胰、心肺、腹腔其他疾病正常体检人群正常体检人群胃镜检查：胃镜检查：慢性浅表性胃炎慢性浅表
7、性胃炎慢性浅表性胃炎？慢性浅表性胃炎？按内镜与组织学特征：慢性萎缩性胃炎：u引起引起90%以上的以上的B型胃型胃炎和十二指肠球部溃疡；炎和十二指肠球部溃疡；u是胃癌和胃粘膜相关淋是胃癌和胃粘膜相关淋巴样组织淋巴瘤（巴样组织淋巴瘤（MALT）发生的危险因子；发生的危险因子；u是世界卫生组织公布的是世界卫生组织公布的两种致癌微生物（乙肝病两种致癌微生物（乙肝病毒）之一。毒）之一。幽门螺杆菌（Hp）感染Warren和和Marshall（澳大利亚，（澳大利亚，1983）获获2005年诺贝尔医学奖年诺贝尔医学奖透射及扫描电镜示透射及扫描电镜示Hp呈呈螺旋状位于粘液深层粘附螺旋状位于粘液深层粘附胃粘膜表面
8、胃粘膜表面十二指肠液反流十二指肠液反流病因自身免疫机制和遗传因素自身免疫机制和遗传因素 A A型萎缩性胃炎型萎缩性胃炎自身免疫性胃炎自身免疫性胃炎 壁细胞抗体（壁细胞抗体（PCAPCA）内因子抗体（内因子抗体（IFAIFA）病因1.1.大多无症状大多无症状2.2.消化不良症状消化不良症状 3.3.贫血和消耗症状贫血和消耗症状 4.4.体征多不明显体征多不明显 慢性胃炎的诊断必须基于胃镜检查和病理组织学检查内镜基本病变粘膜粗糙不平粘膜变薄内镜基本病变内镜基本病变粘膜糜烂内镜基本病变粘膜糜烂粘膜粗糙不平内镜检查内镜检查 红斑（点状、片状、条状）充血水肿，平红斑（点状、片状、条状）充血水肿，平坦或痘
9、疹样糜烂、出血点坦或痘疹样糜烂、出血点/斑。斑。的诊断依据：的诊断依据：粘膜呈颗粒样，粘膜呈颗粒样，粗糙不平，黏膜变薄、血管显露，色泽灰粗糙不平，黏膜变薄、血管显露，色泽灰暗，皱襞细小。暗，皱襞细小。正常胃粘膜？每高倍视野单个核细胞不超过个，但如数量略超过正常而内镜下粘膜无明显异常，可诊断基本正常腺上皮固有层如何诊断慢性胃炎如何诊断慢性胃炎粘膜分区：粘膜分区：胃小凹腺体区胃小凹腺体区固有腺体区固有腺体区非萎缩性胃窦炎非萎缩性胃窦炎慢性浅表性胃炎慢性浅表性胃炎固有腺体固有腺体胃小凹上皮胃小凹上皮炎症观察区域粘膜肌层粘膜肌层固有腺体固有腺体胃小凹上皮胃小凹上皮固有腺体减少肌纤维组织增生萎缩观察区域
10、nH.pylori感染感染n慢性炎症慢性炎症n炎症活动度炎症活动度n腺体萎缩腺体萎缩n肠上皮化生肠上皮化生n不典型增生不典型增生胃粘膜活检不仅要求进行慢性胃炎分类而且要对观察指标进行分级评价组织学表现：组织学表现：以淋巴细胞和浆细胞为以淋巴细胞和浆细胞为主的炎性浸润。腺体可出现萎缩、肠主的炎性浸润。腺体可出现萎缩、肠上皮化生及不典型增生。上皮化生及不典型增生。普通的甲苯胺蓝和吉姆萨染色均容易观察到胃小凹上皮表面和固有腺体中的细菌。HpHp主要位于表面粘主要位于表面粘液中，如果腺体内液中，如果腺体内出现出现HPHP提示其侵袭提示其侵袭性，为重度性，为重度HpHp感染感染H.pylori感染感染分
11、级的标准分级的标准观察粘液层、表面上皮、小凹上皮和腺管上皮表现的观察粘液层、表面上皮、小凹上皮和腺管上皮表现的Hp轻度轻度:偶见或小于标本全长偶见或小于标本全长1/3，有少数，有少数Hp中度中度:Hp分布超过全长分布超过全长1/3，而未达全长，而未达全长2/3者，或者，或 似连续性、薄而稀疏地存在于表面上皮似连续性、薄而稀疏地存在于表面上皮重度重度:Hp成堆存在，基本分布于标本全长成堆存在，基本分布于标本全长正常正常轻度轻度中度中度重度重度反应的是粘膜慢性炎症程度反应的是粘膜慢性炎症程度以淋巴以淋巴-浆细胞浸润为特征浆细胞浸润为特征指粘膜急性炎反应指粘膜急性炎反应以中性粒细胞浸润为特征以中性粒
12、细胞浸润为特征粘膜慢性炎症，粘膜慢性炎症，浸润的炎症细胞多呈圆形裸核；浸润的炎症细胞多呈圆形裸核；活动性炎症活动性炎症浸润的炎症细胞多可见分叶或碎裂状。浸润的炎症细胞多可见分叶或碎裂状。淋巴细胞浸润淋巴细胞浸润腺上皮腺上皮中性粒细胞浸中性粒细胞浸润腺上皮润腺上皮HpHp所致的胃粘膜炎症是慢性炎基础上的急性炎反应即活动性炎症所致的胃粘膜炎症是慢性炎基础上的急性炎反应即活动性炎症关于粘膜萎缩与肠化关于粘膜萎缩与肠化萎缩性胃炎粘膜变薄，血管透见萎缩的重要组织学特征n固有腺体减少固有腺体减少n肌纤维组织增生肌纤维组织增生n肠上皮化生肠上皮化生泌酸腺体泌酸腺体肠化腺体肠化腺体正常柱状上皮轻度异型性重度异
13、型性核占细胞2/5核占细胞约1/2核占细胞全层腺体紊乱筛状结构共壁排列无无腺体结构的不完整腺体结构的不完整检测 慢性上腹痛慢性上腹痛慢性胃炎症状上常与慢性胃炎症状上常与FDFD重叠，有时两者为重叠，有时两者为“同义词同义词”但慢性胃炎强调胃黏病变但慢性胃炎强调胃黏病变 器质性病变器质性病变而而FDFD强调临床症状强调临床症状 功能性病变功能性病变l餐后饱胀餐后饱胀l早饱早饱l上腹痛上腹痛l上腹部烧灼感上腹部烧灼感FD Hp、肠液返流、药物等、肠液返流、药物等主要致病因素主要致病因素：幽门螺杆菌(Hp)感染主要发病机制：主要发病机制：粘膜屏障损害和/或伴有动力异常粘液中有大量粘液中有大量HP粘膜
14、上皮层粘膜上皮层根除根除HP可以治疗胃炎。可以治疗胃炎。可溶性粘液层可溶性粘液层粘液凝胶层粘液凝胶层表层粘液细胞表层粘液细胞壁细胞壁细胞颈粘液细胞颈粘液细胞主细胞主细胞胃粘膜屏障：一线防御，粘膜表面粘液；二线防御，粘膜上皮层；三线防御，粘膜微循环；四线防御，粘膜免疫细胞；五线防御，黏膜自身修复机能胃酸(“雨”)幽门螺杆菌粘膜屏障屋顶漏理论屋顶漏理论Hp损伤胃粘膜屏障致胃损伤胃粘膜屏障致胃酸浸透造成损伤酸浸透造成损伤保护胃粘膜可以治疗胃炎。保护胃粘膜可以治疗胃炎。HPHP感染感染胃窦胃窦D D细胞细胞 G G细胞细胞 生长抑素生长抑素 胃泌素胃泌素胃酸分泌胃酸分泌 胃蛋白酶活性胃蛋白酶活性 某种
15、因子某种因子胃底腺主细胞胃底腺主细胞胃蛋白酶原分泌胃蛋白酶原分泌 70%70%有慢性胃炎消化不良患者有胃肠动力障碍有慢性胃炎消化不良患者有胃肠动力障碍J.R Malagelada J.R Malagelada 博士使用压力传感器测定有慢性胃炎博士使用压力传感器测定有慢性胃炎消化不良症状的患者，消化不良症状的患者，70%70%与胃肠动力障碍有关。与胃肠动力障碍有关。30%30%40%40%30%30%胃窦动力异常胃窦动力异常正常正常胃窦十二指肠协调异常胃窦十二指肠协调异常改善胃动力可以治疗胃炎。改善胃动力可以治疗胃炎。方方 案案组组 成成用用 法法质子泵抑制剂（质子泵抑制剂（PPI）+两种抗生素
16、两种抗生素PPI标准剂量标准剂量克拉霉素克拉霉素500mg阿莫西林阿莫西林1000mg每日每日2次次1周周PPI标准剂量标准剂量阿莫西林阿莫西林1000mg甲硝唑甲硝唑400mg每日每日2次次1周周PPI标准剂量标准剂量克拉霉素克拉霉素500mg甲硝唑甲硝唑400mg每日每日2次次1周周说明：说明：上述方案中甲硝唑可用替硝唑上述方案中甲硝唑可用替硝唑500mg代替，或用耐药代替，或用耐药率较低的呋喃唑酮率较低的呋喃唑酮100mg代替代替根除根除HpHp方案方案抗菌治疗前抗菌治疗前抗菌治疗后抗菌治疗后抑酸剂在慢性胃炎中的应用抑酸剂在慢性胃炎中的应用制酸就是止痛制酸就是止痛提高抗菌效果提高抗菌效果
17、v 胃酸直接作用胃酸直接作用神经末梢神经末梢临床上常用的制酸剂临床上常用的制酸剂3H+H H2 2 受体体拮抗剂剂受体体拮抗剂剂西米替丁西米替丁(泰胃胃美泰胃胃美 )雷尼替丁雷尼替丁(ZantacZantac )法莫替丁法莫替丁(GasterGaster )尼扎替丁尼扎替丁(AxidAxid )埃索美拉唑 2000上市 临床上常用的制酸剂临床上常用的制酸剂胃胃酸酸+胃蛋白酶胃蛋白酶攻击因子攻击因子胃粘膜血流胃粘膜血流3 3抑制前列腺素，抑制前列腺素，降低胃粘膜血流降低胃粘膜血流上皮细胞层上皮细胞层2 2抑制上皮细胞更新抑制上皮细胞更新粘粘液液-碳酸氢盐层碳酸氢盐层1 1干干扰粘液糖蛋白合成扰粘
18、液糖蛋白合成Seager&Hawkey,BMJ 2001;323:12369.替普瑞酮替普瑞酮(施维舒胶囊施维舒胶囊)瑞巴派特瑞巴派特(膜固思达膜固思达)铝碳酸镁铝碳酸镁(达喜达喜)麦滋林麦滋林-S颗粒颗粒 硫糖铝硫糖铝 安胃疡安胃疡多巴胺是中枢神经递质，主要分布在胃壁上，神经末梢释放多巴胺，与受体结合，促使胃松驰，抑制胃蠕动。吗丁啉可拮抗多巴胺从而调节胃蠕动。神经末梢神经末梢多巴胺受体多巴胺受体胃壁神经细胞胃壁神经细胞吗丁啉吗丁啉胃动力药物胃动力药物由于莫沙必利是由于莫沙必利是5HT45HT4受体激动剂，受体激动剂，通过增加乙酰胆碱的释放，促进胃通过增加乙酰胆碱的释放，促进胃肠蠕动，加速胃排空。肠蠕动，加速胃排空。与吗丁啉联与吗丁啉联合可加强改善胃动力效果。合可加强改善胃动力效果。
