1、胃癌的姑息化疗胃癌的姑息化疗a什么是姑息化疗？VS.辅助化疗、新辅助化疗What?aWhy?l体力状况好的进展期胃癌患者，胃癌可以从化疗中获益；l同时，化疗并不降低患者生活质量(QOL)。Progress in the treatment of advanced GC(Median Survival)Best supportive care5-FU monotherapyFAMFAMTXECF34 months45 months45 months68 months89 monthsaWhen？1.不可手术切除的局限期胃癌（肿瘤原因、患者原因）2.晚期转移性胃癌3.复发转移性胃癌aHow？手头上
2、有什么武器？19701980199020002010老药，传统方案新药，新方案BSC5-Fu/DDPFAMFAMTX,ECF,ELF,EAPS1TaxanesOxaliplatinCapecitabineIrinotecan分子靶向治疗，免疫治疗a晚期胃癌的管理live longer，live happier lTAX325lREAL2lML17032lSPIRISTl客观缓解率提高l肿瘤进展时间延长l生存期延长l耐受性好V325 研究确认了紫杉类药物在胃癌中的地位*3-4级毒性包括：81的非血液学毒性反应75的血液学毒性反应中30伴有中性粒细胞减少性发热例数例数总体缓解总体缓解疾病进展时间疾
3、病进展时间(月月)总生存期总生存期(月月)3-4级毒性级毒性DCF221/22737%5.69.2腹泻，感染，腹泻，感染，中性粒细胞减少症中性粒细胞减少症*p=0.01p=0.0004p=0.02CF224/23025%3.78.6胃炎，肾毒性胃炎，肾毒性Moiseyenko VM,et al,2005 ASCO Abstract 4002.Van Cutsem E,et al.J Clin Oncol 2006;24:4991-4997.三药三药1.00.80.60.40.200612182139151.00.80.60.40.20012243661830时间时间(月月)时间时间(月月)DC
4、F(n=199)中位中位5.6个月个月CF(n=195)中位中位3.7个月个月P 0.001DCF(n=199)中位中位9.2个月个月CF(n=195)中位中位8.6个月个月P=0.02PFSOSDCF：75mg/m2,d1 C:75mg/m2,d1 5-FU:750mg/m2/d,d1-5CF:C:100mg/m2,d1 5-FU:1g/m2/d,d1-5“China V325”比较mDCF与CF一线治疗的III期研究三药三药Shen L,et al.2012 ESMO Abstract 1970.DCF(n=119)多西他赛多西他赛 60mg/m2 d1顺铂顺铂 60mgm2 d15-FU
5、 600mg/m2/d 5dq3wCF(n=115)顺铂顺铂 75mg/m2 d15FU 600mg/m2/d 5dq3w 治疗直至治疗直至PD或或出现不可耐受的毒性出现不可耐受的毒性或患者退出知情同意或患者退出知情同意 晚期胃腺癌晚期胃腺癌 (包括包括EGJ腺癌腺癌)既往未接受姑息治疗既往未接受姑息治疗RN=241分层因素：分层因素：可测量或可评估病灶可测量或可评估病灶肝脏累及肝脏累及(是是/否否)体重减轻体重减轻 5%(是是/否否)KPS 80(是是/否否既往手术史既往手术史(有有/无无)研究中心研究中心主要终点：主要终点：PFS次要终点：次要终点：OS、ORR、TTF、缓解持续时间、安全
6、性、生活质量、临床获益、缓解持续时间、安全性、生活质量、临床获益DCF一线治疗中国晚期胃癌患者较CF显著改善转归Shen L,et al.2012 ESMO Abstract 1970.三药三药DCF较较CF显著提高客观缓解率显著提高客观缓解率(48.7%vs.33.9%;P=0.0244)1.00.80.60.40.20.006121824301.00.80.60.40.20.00612182430时间时间(月月)时间时间(月月)DCF(n=119)中位中位7.16个月个月CF(n=115)中位中位4.93个月个月P=0.0018DCF(n=119)中位中位10.15个月个月CF(n=115
7、)中位中位8.48个月个月P=0.0985OSPFSCunningham D,et al.N Engl J Med 2008;358:36-46.REAL-2：ECF的改良主要终点：对卡培他滨和5-FU、奥沙利铂和DDP进行非劣性比较表柔比星表柔比星+顺铂顺铂+5-FU(ECF)表柔比星表柔比星+顺铂顺铂+卡培他滨卡培他滨(ECX)表柔比星表柔比星+奥沙利铂奥沙利铂+5-FU (EOF)表柔比星表柔比星+奥沙利铂奥沙利铂+卡培他滨卡培他滨(EOX)随随机机化化未经治疗的未经治疗的,胃癌胃癌-食管食管癌癌 或胃癌或胃癌(n=1002)三药三药REAL-2：卡培他滨组的总生存与5-FU组相当EOX
8、组的总生存明显高于ECF组Cunningham D,et al.N Engl J Med 2008;358:36-46.奥沙利铂可替代顺铂，卡培他滨可替代奥沙利铂可替代顺铂，卡培他滨可替代5-FU,EOX较较ECF提高生存提高生存三药三药1.00.80.60.40.20.001224361.00.80.60.40.20.00122436时间时间(月月)时间时间(月月)OSOS卡培他滨卡培他滨(n=480)中位中位10.9个月个月5-FU(n=484)中位中位9.6个月个月HR=0.8695%CI:0.80-0.99非劣效性界值非劣效性界值1.23EOX(n=244)中位中位11.2个月个月EC
9、F(n=263)中位中位9.9个月个月HR=0.8095%CI:0.66-0.97P=0.02ML17032：XP vs.FP一线治疗晚期胃癌主要终点：XP方案的无进展生存期(PFS)不亚于FP方案Kang YK,et al.Ann Oncol 2009;20:666-673.XP卡培他滨卡培他滨 2 000mg/m2/d分两次口服，分两次口服，D1-14 q3w顺铂顺铂80mg/m2 静脉输注静脉输注3小时小时FP5-FU c.i.v800mg/m2 d1-5 q3w顺铂顺铂80mg/m2 静脉输注静脉输注3小时小时n=156 n=160 KPS 70%18-75 岁岁 进展期进展期/转移性
10、转移性胃癌胃癌(AGC)1 可测量的转移灶可测量的转移灶 既往未因既往未因AGC接受治接受治疗疗 316例患者例患者R两药两药ML17032：XP vs.FP DFS/OSKang YK,et al.Ann Oncol 2009;20:666-673.OSXP(n=139)：中位：中位10.7个月个月FP(n=137)：中位：中位9.5个月个月HR=0.8995%CI:0.68-1.17非劣效性比较：非劣效性比较：P=0.0008246810 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 3201.00.80.60.40.20.0OS时间时间(月月)26XP(n=139)：中位：
11、中位5.6个月个月FP(n=137)：中位：中位5.0个月个月HR=0.8195%CI:0.63-1.05Vs.HR上限上限1.25,P=0.0008PFS时间时间(月月)246810 12 14 16 18 20 22 2401.00.80.60.40.20.0PFS两药两药REAL-2&ML17032荟萃分析：卡培他滨显示生存获益Okines AFC,et al.Ann Oncol 2009;20:1529-1534.局部进展期局部进展期0.400.600.801.001.201.40PS 0-1PS 2年龄年龄 60岁岁年龄年龄60岁岁转移性疾病转移性疾病HR总体疗效总体疗效HR=0.8
12、7(95%CI:0.77-0.98)p=0.02卡培他滨更好卡培他滨更好5-FU更好更好卡培他滨为基础的方案比较卡培他滨为基础的方案比较5-FU为基础的方案死亡风险为基础的方案死亡风险下降下降13%两药两药局部晚期局部晚期/转移转移性性胃癌初治患者胃癌初治患者(N=298)随随机机分分组组Arm B顺铂顺铂 60 mg/m2 D8替吉奥替吉奥40-60mg bid 21天天 q5wArm A替吉奥替吉奥 40-60 mg bid 28天天 q6wKoizumi W,et al.Lancet Oncol 2008;9:215-221.SPIRITS：替吉奥联合顺铂的一线治疗主要终点：OS次要终点
13、：PFS,TTF,有效率,安全性两药两药SPIRITS：替吉奥+顺铂较替吉奥单药显著延长OS，降低死亡风险替吉奥联合顺铂组较替吉奥单药组显著提高客观缓解率(54%vs.31%,P=0.002)替吉奥联合顺铂较替吉奥单药降低23%死亡风险Koizumi W,et al.Lancet Oncol 2008;9:215-221.485406121824303642020406080100生存率生存率(%)时间时间(月月)替吉奥替吉奥+顺铂顺铂(n=148)替吉奥替吉奥(n=150)HR=0.7795%CI:0.61-0.98P=0.0413.011.023%两药两药SPIRITS：替吉奥+顺铂较替吉
14、奥单药显著延长PFS，降低进展风险替吉奥联合顺铂较替吉奥单药降低43%进展风险Koizumi W,et al.Lancet Oncol 2008;9:215-221.061218243036424854020406080100无进展生存率无进展生存率(%)时间时间(月月)43%6.04.0替吉奥替吉奥+顺铂顺铂(n=148)替吉奥替吉奥(n=150)HR=0.5795%CI:0.44-0.73P0.0001两药两药a胃癌常用一线胃癌常用一线化化疗疗方案方案1.以氟尿嘧啶类为基础的方案：以氟尿嘧啶类为基础的方案：氟尿嘧啶类氟尿嘧啶类+顺铂：顺铂：PF、XP、SP（I类证据）类证据）氟尿嘧啶类氟尿
15、嘧啶类+奥沙利铂：奥沙利铂：FOLFOX、CapeOX、SOX 氟尿嘧啶氟尿嘧啶+伊立替康：伊立替康：FOLFIRI2.以紫衫类以紫衫类为为基础基础 紫杉醇紫杉醇+顺铂顺铂/卡铂卡铂 多西紫杉醇多西紫杉醇+顺铂顺铂3.三药联合方案：三药联合方案：DCF及其改良版：多西他赛及其改良版：多西他赛+顺铂顺铂/卡铂卡铂/奥沙利铂奥沙利铂+5-Fu ECF及其改良版：表柔比星及其改良版：表柔比星+顺铂顺铂/奥沙利奥沙利铂铂+5-Fu/卡培他滨卡培他滨4.单单药方案：药方案：氟尿嘧啶类（氟尿嘧啶类（5-Fu、卡培他滨卡培他滨、S1），紫杉醇），紫杉醇/多西紫杉醇，伊立多西紫杉醇，伊立替康替康a两药和三药两
16、药和三药两药方案毒性较低，可优两药方案毒性较低，可优先考虑先考虑对于体力状态评分较高的对于体力状态评分较高的患者，患者，可考虑三药方案可考虑三药方案 氟氟尿嘧啶联合顺铂为尿嘧啶联合顺铂为1类证类证据据(改良改良)DCF和和(改良改良)ECF均均为为2B类证据类证据a如何选择二线化疗方案如何选择二线化疗方案 根据患者基础疾病、体力状况根据患者基础疾病、体力状况 选择与一线方案作用机制不同的药物选择与一线方案作用机制不同的药物 二线治疗有效率低，更加注意维持患者二线治疗有效率低，更加注意维持患者QOL 可选方案：单药多西紫杉醇、紫杉醇或伊立替康可选方案：单药多西紫杉醇、紫杉醇或伊立替康（1类证据）
17、类证据）FOLFIRI（一线未曾使用）（一线未曾使用）三线选择三线选择 阿帕替尼（阿帕替尼（1类证据）类证据）临床研究临床研究晚期胃癌生存期不断延长14.4月月13.8月月13月月10.5月月10月月9.4月月9.2月月6.7月月4-5月月4-5月月3-4月月1年年平均生存时间平均生存时间(月月)BSC5-FUFAMFAMTXDCF(V325)ECF奥沙利铂奥沙利铂+亚叶酸钙亚叶酸钙XP(ML17032)EOX(Real 2)替吉奥替吉奥单药治疗单药治疗替吉奥替吉奥+顺铂顺铂(SPIRITS)H+CF(ToGA)替吉奥替吉奥+顺铂顺铂(SC101)11.4月月11.2月月 胃癌的姑息化疗：小结一线治疗 两药 vs 三药（主流：氟尿嘧啶类+铂类)Her-2过表达：曲妥珠单抗联合化疗二线治疗 参考一线已使用过药物及PS评分（IRI、Taxanes）二线后治疗 临床研究 最佳支持治疗发展发展目标：目标：多多学科学科MDT，个体化个体化Thanks
